SEDACIÓN AL FINAL DE LA VIDA

ÍNDICE:
Introducción
1. Usos y abusos
1.1 Usos inadecuados
1.2 Omisiones inadecuadas
1.3 Aplicaciones substandard
1.4 Abusos
2. Algunos criterios éticos
3. Conclusión
Bibliografía
1. Bibliografía general
2. Documentos del Magisterio de la Iglesia

 

 

Introducción

La sedación de los pacientes al final de la vida es una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en Medicina Paliativa. Desde el punto de vista médico, su indicación se reserva para el manejo de síntomas severos y refractarios. Por sus efectos adversos y los potenciales riesgos que lleva aparejados, se considera un recurso terapéutico de uso extremo.

 

Sin embargo, en la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Diversas publicaciones internacionales - y mi propia experiencia clínica - alertan sobre algunas formas de uso inapropiado, de aplicación imprudente y de franco abuso de la sedación al final de la vida (la así llamada ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’). Lamentablemente, este tipo de prácticas parece estar extendiéndose en distintas partes del mundo.

 

Esta constatación ha suscitado un debate (bio)ético internacional. Se discuten hoy el concepto, las definiciones y los términos (sedación paliativa vs. terminal); las indicaciones (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el modo de implementarla (intermitente vs. continua; superficial vs. profunda); etc. No obstante, la controversia más intensa se refiere a los criterios éticos que fundamentan su legitimidad moral. En este contexto, parece importante que podamos ofrecer criterios éticos sólidos que orienten, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familiares en el uso adecuado de la sedación al final de la vida. El respeto por la vida y la dignidad de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.

 

1. Usos y Abusos

El recurso a la sedación, como herramienta terapéutica, no es nuevo en medicina. De hecho, la sedación se utiliza habitualmente para paliar los dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos (como p.ej. la cirugía) y también para el manejo de ‘grandes quemados’.1 Asimismo, en Psiquiatría se suele utilizar en pacientes extremadamente agitados o con severos ataques de pánico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedación para el control de síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad se publicaron a comienzos de los ‘90 y no fue sino en el año 2000 que se acuño el término ‘sedación paliativa’.1 A partir de esa fecha, la sedación pasó a ser considerada una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en la atención de pacientes moribundos (Medicina Paliativa).1-3

 

Entre las definiciones más utilizadas en la literatura médica hoy está la que propone que ‘sedación paliativa’ es “la administración intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.” (Claessens 2008, p. 329)1 Los fármacos que más se utilizan con este propósito son las benzodiacepinas, los anti-psicóticos y los barbitúricos.1-3 Cabe destacar aquí, que los opiodes – conocidos por su poderosa acción analgésica - no tienen un buen efecto sedante, por lo que no se recomienda su uso en este contexto.

 

Durante la última década, los conocimientos médicos relacionados con la práctica de la sedación paliativa han avanzado bastante. Se han publicado diversos estudios clínicos4-8, revisiones sistemáticas9-12 y guías clínicas. 13-21 Sin embargo, la evidencia empírica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. En este sentido, es llamativa la existencia de una enorme dispersión en la prevalencia de las indicaciones de sedación paliativa en los diferentes centros asistenciales, que varía desde menos del 10%, hasta más del 50% de los pacientes.1,4,5,23 Esto sugiere que aún no existe uniformidad en los criterios clínicos aplicados.

 

Sabemos hoy, que entre los síntomas que con mayor frecuencia se comportan como ‘refractarios’ al final de la vida – y que motivan el recurso a la sedación paliativa - están: la agitación, el delirio, la dificultad respiratoria, el dolor severo, las nauseas y/o los vómitos incontrolables; las mioclonías y otros.1-12 Además, algunos paliativistas afirman que los síntomas psico-espirituales - incluyendo el ‘sufrimiento existencial’ que experimentan algunas personas cuando se aproxima su muerte - también deberían ser incluidos entre las indicaciones de sedación paliativa.24-34 Es evidente que esta indicación resulta muy cuestionable.

 

De hecho, este es uno de los numerosos aspectos que hoy se debaten a nivel internacional en torno a la sedación paliativa. Entre los otros puntos de controversia se encuentran: el concepto, las definiciones y la terminología a utilizar (‘sedación paliativa’ vs. ‘sedación terminal’); 23,35,36 los tipos de sedación que se incluyen bajo este término (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clínicas (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el uso concomitante vs. la suspensión de la hidratación y nutrición médicamente asistidas; 1,37-39 etc. Sin embargo, el aspecto que motiva las mayores controversias se relaciona con la fundamentación ética de esta práctica clínica y su diferencia con la eutanasia y el suicidio médicamente asistido.1,12,40-43

 

De hecho, se han publicado datos sobre la existencia de abusos de la sedación en pacientes terminales, denunciados como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’. 12,44,45 Por otro lado, la literatura médica – y mi propia experiencia clínica – nos alertan sobre algunas formas de uso inapropiado y de aplicaciones imprudentes o por debajo de los estándares recomendados por las ‘buenas prácticas clínicas’.12

 

1.1 Usos inadecuados de la sedación paliativa ocurren cuando se administran sedantes a un paciente con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como p.ej., cuando no se ha hecho una cuidadosa evaluación clínica del paciente y se consideran como ‘refractarios’ síntomas que en realidad no lo son; o cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrían corregirse para aliviar esos síntomas, sin necesidad de recurrir a la sedación; etc. Además, se han reportado usos inadecuados de la sedación en caso de médicos que experimentan el síndrome conocido como ‘burn out’ en la atención de pacientes muy complejos o demandantes. 12

 

Por otro lado, cabe destacar que también existen

1.2 omisiones inadecuadas de la sedación paliativa, por ejemplo, cuando el médico dilata innecesariamente la decisión de iniciar la sedación, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados; o cuando los profesionales de la salud optan por no implementar la sedación, evitando así la inversión de tiempo que supone el proceso de entrega de información y el asesoramiento en la toma de decisiones en una materia tan delicada como es ésta; etc. 12

 

1.3 Aplicaciones substandard12 de la sedación ocurren cuando la indicación de la sedación es - en sí misma - adecuada, pero en su implementación no se cuidan los procedimientos exigidos por las ‘buenas prácticas clínicas’ (lex artis). Por ejemplo, cuando no se realizan adecuadamente los proceso de entrega de información y consentimiento informado; cuando no se implementa el debido monitoreo de parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria y oxigenación; o cuando se usan drogas inapropiadas (ej. opiodes); etc.

 

1.4 Abusos de la sedación ocurren cuando un médico seda a un paciente terminal con la intención primaria de acelerar su muerte. Efectivamente, es sabido que entre los riesgos del uso de sedantes en altas dosis están la depresión respiratoria y el compromiso hemodinámico, que pueden causar la muerte del paciente. Por tanto, un médico podría abusar de la sedación al indicar dosis de sedantes ostensiblemente más altas de las que se necesitarían para un adecuado control de síntomas, con la intención encubierta de acelerar la muerte; o cuando recurre a una sedación profunda en caso de pacientes que no presentan síntomas refractarios, con el objetivo oculto de afectar negativamente sus funciones vitales y causarle una muerte anticipada; etc. Como decíamos antes, este tipo de abusos se conocen como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’ y corresponden a actos éticamente inaceptables, que además están penados por la ley en la mayoría de los países del mundo. 12,44,45

 

Sin embargo, es llamativo que – de acuerdo a la literatura - estas formas de abuso de la sedación tiendan a ser más frecuentes precisamente en los países en que la eutanasia o el suicidio médicamente asistido están legalizados. Entre las razones que podrían explicar esta paradoja está que el recurso a la sedación - como método para causar la muerte del paciente - parece ser socialmente mejor aceptado que las actuales técnicas de eutanasia y - por otro lado - permite a los médicos saltarse los trámites legales exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Bélgica y Luxemburgo).1,12

Otro aspecto que suscita polémica en relación a la sedación paliativa – y que es también fuente de potenciales abusos - es que un paciente, a quien se haya inducido una disminución del nivel de conciencia, suele perder la capacidad de ingerir líquidos y nutrientes en forma espontánea. Ello ocurrirá en mayor o menor medida según el nivel de profundidad de la sedación. Surge, entonces, la pregunta por la necesidad de implementar medidas de alimentación e hidratación médicamente asistidas. Algunos autores proponen que la descontinuación de la hidratación y nutrición asistida serían un componente ‘típico’ o ‘esencial’ de la técnica de sedación en etapas finales de la vida.1,37-39 De acuerdo con estos autores, la misma definición de ‘sedación terminal’ incluiría este requisito, pues la conciben como “la administración de drogas para mantener al paciente en sedación profunda o coma hasta la muerte, sin darle nutrición o hidratación artificial” (Rietjens, 2004: 179)37 Aunque esta propuesta no goza de una amplia aceptación entre los especialistas, es indudable que una afirmación de este tipo debería motivar una seria reflexión acerca de sus fundamentos médicos y éticos.

 

 

2. Algunos criterios éticos

Los criterios éticos que habitualmente se invocan para fundamentar la legitimidad moral de la sedación paliativa incluyen – entre otros - el principio del doble efecto (o voluntario indirecto);46-53 el principio terapéutico y de proporcionalidad en las terapias; 1,12,40-42,46 el respeto por la autonomía;1,12,40-42,46 y el respeto por la vida y por la dignidad de las personas moribundas.46-50

 

No obstante, aún siguen existiendo importantes interrogantes éticas relacionadas con el recurso a la sedación al final de la vida. Entre ellas que se encuentran, por ejemplo:54

 

  1. Si existe una diferencia éticamente relevante entre la sedación paliativa y la eutanasia o el suicidio médicamente asistido.
  2. Si el principio del doble efecto encuentra una adecuada aplicación para justificar el recurso a la sedación al final de la vida. 50-53
  3. Si la sedación paliativa puede ser éticamente apropiada para pacientes que no están en etapa de muerte inminente.
  4. Si las decisiones de limitar terapias de soporte vital y de suspender hidratación y nutrición médicamente asistidas son una condición necesaria para indicar la sedación.
  5. Si la sedación es una respuesta apropiada para el manejo de síntomas psico-espirituales, incluyendo el ‘sufrimiento existencial’.
  6. Si se puede utilizar la sedación en pacientes incompetentes, es decir, en personas que no son capaces de prestar un consentimiento informado (ej. pacientes con demencia senil o con deterioro cognitivo de diverso origen).
  7. Si la promulgación de guías clínicas puede ser un instrumento útil para orientar a los profesionales de la salud en el uso adecuado de la sedación paliativa (o si este tipo de herramienta conlleva el riesgo inevitable de sustituir el juicio moral de la persona responsable de tomar las decisiones).

 

3. Conclusión

En la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales – en sí misma buena como recurso terapéutico en situaciones extremas- se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Ello ha llevado en varios países proclives a la legalización y la práctica de la eutanasia, al abuso de la sedación paliativa. Esto es moralmente ilícito.

Ante estas y otros interrogantes éticas relacionadas con el uso de la sedación al final de la vida, parece importante que los estudiosos de la bioética personalista podamos ofrecer algunas respuestas concretas. Se necesitan, hoy, criterios éticos sólidos capaces de orientar, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familias en el uso adecuado de sedación en pacientes terminales.

El respeto por la vida y la dignidad irrenunciable de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bibliografía general

  1. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 310–333.
  2. Cherny N: Palliative sedation. En : Bruera E, Higginson I, Ripamonti C & von Gunten C: Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold, London, 2006. pp. 976 - 987.
  3. Krakauer EL. Sedation in palliative medicine. In: Hanks G, Cherny N, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th edn. Oxford: Oxford University Press, 2009.
  4. Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, et al.: Symptom prevalence and control during cancer patient’s last days of life. J Palliat Care 1990; 6: 7-11.
  5. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M, Bruera E: Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 145-52.
  6. Muller-Busch HC, Andres I, Jehser T: Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care 2003; 2: 2.
  7. Pomerantz SC, Bhatt H, Brodsky NL, Lurie D, Ciesielski J, Cavalieri TA. Physicians’ practices related to the use of terminal sedation: moral and ethical concerns. Palliat Support Care 2004; 2: 15–21.
  8. Moyano J, Zambrano S, Ceballos C, Santacruz CM, Guerrero C. Palliative sedation in Latin America: survey on practices and attitudes. Support Care Cancer 2008; 16:431–435.
  9. Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 447–453.
  10. Engstrom J, Bruno E, Holm B, Hellzen O. Palliative sedation at end of life – a systematic literature review. Eur J Oncol Nurs 2006; 11: 26–35.
  11. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine – definition and review of the literature. Support Care Cancer 2001; 9: 403–407.
  12. Cunningham J. A review of sedation for intractable distress in the dying. Ir Med J 2008; 101: 87–90.
  13. Cherny N & Radbruch L: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009, 23(7): 581–593.
  14. Higgins PC, Altilio T. Palliative sedation: an essential place for clinical excellence. J Soc Work End Life Palliat Care 2007; 3: 3–30.
  15. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, van der Wijk L, van der Heide A, van der Rijt CC. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 228–234.
  16. Levy MH, Cohen SD. Sedation for the relief of refractory symptoms in the imminently dying: a fine intentional line. Semin Oncol 2005; 32: 237–246.
  17. Royal Dutch Medical Association Committee on National Guideline for Palliative Sedation. Guideline for Palliative Sedation 2009. Royal Dutch Medical Association (KNMG); Utrecht, The Netherlands, 2009.
  18. Verkerk M, van Wijlick E, Legemaate J, de Graeff A. A National Guideline for Palliative Sedation in the Netherlands. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 666–670.
  19. National Hospice and Palliative Care Organization. Total Sedation: A Hospice and Palliative Care Resource Guide. Alexandria, VA: NHPCO; 2000.
  20. Braun TC, Hagen NA, Clark T. Development of a clinical practice guideline for palliative sedation. J Palliat Med 2003; 6: 345–350.
  21. Morita T, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y. Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy using the Delphi method. J Palliat Med 2005; 8: 716–729.
  22. Porta J: Aspectos clínicos de la sedación en cuidados paliativos. En: Fundacio Víctor Grífols i Lucas: Ética y sedación al final de la vida. Cuadernos de la Fundacio Víctor Grífols i Lucas (n° 9), Barcelona, 2003, pp. 9 - 28.
  23. Porta-Sales J, Català-Ylla Boré E, Estíbalez Gil A, et al.: Definición y opiniones acerca de la sedación terminal: estudio multicéntrico calano-balear. Med Pal (Madrid) 1999; 6: 108-15.
  24. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17: 189–195.
  25. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 445–450.
  26. Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, et al: Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA, 2000; 284: 2907-11.
  27. Breitbart W, Chochinov HM, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks G & MacDonald N: Oxford Textbook of Palliative Medicine (2nd. Ed.) Oxford University Press, Oxford, 1998, pp. 933-54.
  28. Cherny NI: Commentary: sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 404-6.
  29. Rousseau P: Existential suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical guidelines. Am J Hosp Palliat Care 2001; 18: 151-3.
  30. Shaiova L. Case presentation: ‘terminal sedation’ and existential distress [clinical conference]. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 403–404.
  31. Rousseau P. Existential distress and palliative sedation. Anesth Analg 2005; 101: 611–612.
  32. Taylor BR, McCann RM. Controlled sedation for physical and existential suffering? J Palliat Med 2005; 8: 144–147.
  33. Chater S, Viola R, Paterson J, Jarvis V. Sedation for intractable distress in the dying – a survey of experts. Palliat Med 1998; 12: 255–269.
  34. Bolmsjo I: Existential issues in palliative care – interviews with cancer patients. J Palliat Care 2000; 16: 20-4. Roy DJ: Need they sep before they die? J Palliat Care 1990; 6: 3-4.
  35. Jackson WC: Palliative sedation vs. terminal sedation: what’s in a name? Am J Palliat Care 2002; 19:81-2.
  36. Beel A, McClement SE, harlos M: Palliative sedation therapy: a review of definitions and usages. Int J Palliat Nurs 2002; 8: 190-9.
  37. Rietjens JA, van der Heide A, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Maas PJ, van der Wal G. Physician reports of terminal sedation without hydration or nutrition for patients nearing death in the Netherlands. Ann Intern Med 2004; 141: 178–185.
  38. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 123: 408-14.
  39. Quill TE, Lo B, Broca DW: Palliative options of last resort: a comparison of voluntary stopping eating and drinking, terminal sedation, physician assisted suicide, and voluntary active euthanasia. JAMA 1997; 278: 2099-104.
  40. Fundacio Víctor Grífols i Lucas: Ética y sedación al final de la vida. Cuadernos de la Fundacio Víctor Grífols i Lucas (n° 9), Barcelona, 2003.
  41. Porta-Sales J,Nuñez-Olarte JM, Altisent-Trota R, et al. Aspectos éticos de la sedación en Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 2002; 9:41-6.
  42. Fondras JC : Sedation and ethical contradiction. Eur J Palliat Care 1996;3 : 17-21.
  43. Broekaert B: Palliative sedation defined or why and when terminal sedation is not euthanasia. J Pain Manage 2000; 20 (6): S 58.
  44. Mounjt B: Morphyn Drips, Terminal Sedation, and Slow Euthanasia: Definitions and Facts, Not Anecdotes. J Palliat Care 1996; 12 (4) 31 - 37.
  45. Brody H: Commentary on Billings and Block’s “Slow Euthanasia”. J Palliat Care 1996; 12 (4) 38-41.
  46. Taboada P: Principles of bioethics in palliative care. En: Bruera E, Higginson I, Ripamonti C & von Gunten C: Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold, London, 2006, pp. 85 – 91. National Ethics Committee, Veterans Health Administration. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care 2006; 23: 483–491.
  47. Jansen LA & Sulmasy DP: Sedation, Alimentation; Hydration, and Equivocation: Careful Conversation about Care at the End of Life. Ann Intern Med 2002; 136: 845-849.
  48. Cassell EJ & Rich BA: Intractable End-of-Life Suffering and the Ethics of Palliative Sedation. Pain Med 2010; 11: 435-438.
  49. Jansen LA: Intractable End-of-Life Suffering and the Ethics of Palliative Sedation: A commentary on Cassell and Rich. Pain Med 2010; 11: 440-441.
  50. Boyle J: Medical Ethics and double effect; a case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 52-60.
  51. Bole, T: The theoretical tenability of the doctrine of double effect. J Med Phil 1991; 16: 468-73.
  52. Anscombe E: Action, intention and “double effect”. Proceedings of the American Catholic Philosophical Association 1982: 54: 12-25.
  53. Gómez-Lobo A: Los bienes humanos. Ética de la ley natural. Mediterráneo, Santiago-Chile, 2006.
  54. Veterans Health Administration National Ethics Committee. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care 2006; 23: 483–491.

2. Documentos del Magisterio de la Iglesia

  1. Juan Pablo II:

- Carta apostólica Salvifici Doloris sobre el sentido cristiano del sufrimiento humano. AAS 76 (1984).

- Evangelium Vitae, Ciudad del Vaticano, 1995.

  1. Pío XII, Answers to some relevant questions on resuscitation AAS 49, 24 Noviembre 1957.
  2. Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud: Carta a los Agentes de la Salud. Ciudad del Vaticano, 1995.
  3. Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe: Declaración Iura et Bona (Sobre la Eutanasia), Ciudad del Vaticano, 5 Mayo 1980.

 

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Taboada, Paulina, SEDACIÓN AL FINAL DE LA VIDA: USO Y ABUSO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética, URL:http://enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/133-sedacion-al-final-de-la-vida

 

CAMPUS DE LA UNIVERSIDAD

Buscador de contenidos

Traducir esta página

¿Quién está en línea?

Hay 104 invitados y ningún miembro en línea

Estadísticas

Visitas del artículo
1805287