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Introduzione

Le cure neonatale costituisce oggi uno dei passi piu signifitivi che caratterizza la medicina contemporanea. Si assiste oggi a molti modi tecnocientifici per la rianimazione del neo nato. Vediamo dunque adesso dei rischi etici e suggerimienti che possiamo fare al riguardo.

• La sospensione delle cure

Negli ultimi anni, si è assistito al fiorire di linee-guida per regolare la sospensione delle cure in età neonatale. Le linee-guida più in voga nei paesi occidentali si basano sulla non-rianimazione al di sotto di una certa età dall’ultima mestruazione (età gestazionale – EG), anche se in questo modo vengono lasciati senza rianimazione dei bambini che in teoria avrebbero una rilevante possibilità di sopravvivere. La giustificazione di questa scelta si spiega con il fatto che al di sotto della età gestazionale prescelta il rischio di disabilità è tanto alto da far pensare ad alcuni che la sopravvivenza non costituisca il miglior interesse del neonato.

Questo criterio probabilistico cozza con il criterio di certezza di futilità delle cure che si usa nell’adulto. Inoltre, secondo recenti ricerche (1), molti medici tengono conto non solo dell’interesse del neonato, ma addirittura dell’interesse dei genitori quando si tratta di decidere se rianimare un neonato estremamente prematuro.

Quanto riportato mostra un trattamento differente tra neonati e adulti. Infatti, il criterio per la sospensione delle cure per un adulto riposa su dei punti fondamentali:

• certezza della diagnosi e prognosi
• consenso informato
• prognosi certa di morte 
• inutilità del trattamento
• e, in casi particolari, intollerabilità accertata del trattamento.

Le linee-guida dell’American Lung Association (2), il documento più citato in letteratura per l’orientamento etico in caso di rianimazione del paziente adulto, sono chiare in questo senso.
Nel caso dei neonati, invece, abbiamo l’ingresso di due principi che nell’adulto non si tengono in conto:

l’interesse di “terzi” M. Gross, in un’analisi comparativa dei comportamenti dei medici in quattro Paesi scrive che “c’è un generale consenso verso il neonaticidio subordinato alla valutazione fatta dai genitori del miglior interesse del neonato, considerato in modo largo tanto da comprendere il danno fisico, così come il danno sociale, psicologico o finanziario” si badi bene “ a terzi”. (3); e: un recente studio internazionale sui comportamenti dei neonatologi in sala parto riporta che “[i]n tutti i Paesi la maggioranza dei medici concorda che il peso per la famiglia è un dato rilevante quando si prendono le decisioni sul fine-vita” (1).

• la prognosi probabilistica: si sceglie di rianimare non sulla base di una prognosi accertata, ma probabilistica, quale è la determinazione dello sviluppo del bambino, fatto attraverso la datazione della gravidanza .

Questa differente considerazione etica tra adulto e neonato è ben dimostrata dagli studi di Annie Janvier (4-9), che con serie analisi scientifiche mostra che verso il neonato si ha un atteggiamento ben diverso che verso l’adulto, più pronto a lasciar senza cure il neonato.

Uno degli studi significativamente mostra che il medico è molto più proclive a rianimare un adulto di 50 anni che un neonato prematuro di 24 settimane, nonostante i rischi per la vita e per la disabilità in caso di sopravvivenza siano uguali nei due casi a parità di prognosi (5). E, come dicevamo prima, un quinto dei medici intervistati si dichiara pronto a sospendere la rianimazione che lui giudica nell’interesse del bambino, se richiesto in tal senso dalla famiglia (5). L’autrice scrive che “Il valore attribuito alla vita del neonato, in particolare del prematuro, è inferiore di quanto ci si dovrebbe aspettare dai dati medici oggettivi” (8).

Vari studi inoltre mostrano che la prognosi e la qualità di vita di bambini che potrebbero essere candidati alla sospensione delle cure sono migliori di quanto il medico stesso crede e che gli stessi malati sopravvissuti, hanno su di sé un’impressione di qualità di vita migliore di quella valutata dai loro medici (10). Infine, non possiamo dimenticare quanto pesino i pregiudizi personali nel prendere le decisioni su vita e morte in quest’epoca, come abbiamo mostrato in una recente rassegna(11). Uno studio australiano ha mostrato che i medici che meno sono propensi a rianimare i neonati gravi, sono quelli che più hanno paura della morte. (12). Ma laddove si attua una selezione, gli esiti in percentuale di handicap sono peggiori rispetto ai luoghi dove si dà a tutti i nati una chance (13). Infatti i progressi nella sopravvivenza dei piccoli prematuri sono evidenti a tutti, e ora varie casistiche mostrano la possibilità di sopravvivenza di bambini anche di 22 settimane di gestazione (14) o con malattie considerate mortali fino a pochi anni fa quali la sindrome del cuore sinistro ipoplastico o l’ernia diaframmatica. Infine ricordiamo come al momento della nascita non esistono strumenti prognostici sicuri per sapere se quel bambino è tra quelli che “ce la farà”; e sempre alla nascita, i genitori sono così oberati dalla sofferenza fisica o psicologica da non essere assolutamente liberi di decidere alcunché, tantomeno la vita o la morte del figlio, col quale, oltretutto, possono avere un chiaro conflitto di interessi.

Forse la giustificazione nel diverso trattamento tra adulto sano e neonato sta nel fatto che per molti filosofi quest’ultimo non è una persona (15).

2. Proposta di Guida Etica

Al fine di uscire dal rischio eugenetico o discriminatorio che quanto detto sopra adombra, propongo una guida (tab 1) per l’etica della rianimazione del neonato, che esce da barriere restrittive per la fluidità della medicina, condivisibile con chi non condivide appieno le basi etiche del personalismo, ma vuole agire sempre nel superiore interesse del piccolo paziente.

Tabella 1    Linee-guida per l ´adeguatezza delle cure al neonato

• La rianimazione deve essere tentata per tutti i bambini nati ad un’età gestazionale in cui  la letteratura scientifica mostra possibilità di sopravvivenza (attualmente il limite è di 22 settimane), pur tenendo conto dei limiti legati alle possibilità tecniche locali, che variano tra Nazioni industrializzate e le altre e tra ospedali di terzo livello e gli altri.• La rianimazione può essere negata sotto l’età suddetta, e può essere arrestata se si dimostra inefficace. L’inefficacia si riferisce non alla restituito ad integrum, ma alla restituito ad vitam.• Cure che eccessivamente pesanti per il bambino possono essere sospese, così come quelle che non sono in grado di allontanare significativamente la morte o di migliorare la vita del bambino, a patto che la loro rimozione non affretti la morte.• La previsione di una futura disabilità anche grave non è motivo sufficiente per sospendere le cure salva-vita.• Le cure non possono essere interrotte o negate nell’interesse dei genitori, ma solo nell’interesse del bambino.• Il genitore deve essere sempre informato, e il suo consenso è di norma obbligatorio. Tuttavia nelle scelte di vita/morte, deve prevalere l’oggettività scientifica della possibilità o meno del trattamento per evitare, su richiesta genitoriale affrettata, o povera di conoscenze, o emotivamente basata o egoisticamente motivata, un accanimento insensato o una desistenza che non va nell’interesse del neonato.