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1.  Introducción

En la bioética clínica actual se reconoce que la prestación de los servicios sanitarios se realizan en el contexto de un sistema que abarca la organización sanitaria en sí, su entorno social, político y económico, la red de interacción de diversos profesionales, sin por ello desestimar la centralidad de la vinculación  de cada profesional y su paciente como con sus familia. Así las cosas, se ha de entender la atención girada hacia la calidad ética del sistema en cuanto tal. En vista que no es posible en este artículo abarcar la totalidad del sistema, nos concentramos exclusivamente en la organización hospitalaria en si misma.

La literatura disponible en lengua inglesa evidencia  un intento de promover la transición de la práctica ética institucional del mero cumplimiento en relación a leyes  hacia una responsabilidad consciente de principios éticos de parte de los profesionales individualmente  e interdependientemente y, finalmente, como practica óptima, hacia  la integridad coherente del sistema como expresión y resultado de las responsabilidades compartidas. Para fomentar la integridad ética de la institución, se precisa enfocar la institución como agente moral, articular la consideración estrictamente  ética en cada asunto más allá de un mero conformismo. Es decir, la ética organizativa en instituciones de salud se compromete con fomentar la autónoma y la  integridad personal, no solo como bien individual, sino como servicio a la visión, misión   y principios que identifican el sistema institucional, y ante el cual cada uno se sabe  responsable y orgulloso de promover el bien  y los valores por medio de su excelencia e integridad profesional en la tarea, cualquiera  que sea esta en la institución. Como punto de partida en nuestra exposición definimos lo que se entiende como institución u organización.

2.  Definición de una institución

 El filósofo canadiense, Ch.Taylor,  propone una definición de institución que incluye como requisito el restaurar la consciencia de su propia identidad y de proclamarla públicamente. Para Taylor, una institución es una colectividad de individuos o individuos en comunidad de tarea que son convocados a expresar y desarrollar su identidad en el curso de la implementación de los objetivos que comparten, no solo hacia el interior, sino hacia el exterior. Hacia el exterior la institución ha de asumir una perspectiva o proyección de si en el espacio moral definido por la sociedad, en el momento histórico y contexto cultural en que le corresponde ofrecer su servicio para una población con diferentes concepciones éticas y religiosas, y para lo cual la ley jurídica es esencial. Pero, hacia su interior y, como condición a la proyección exterior explicita y bien definida, debe establecer su visión, misión y principios los que deben facilitar el cumplimiento de su misión y ameritar credibilidad como rasgo básicamente ético.1

3. Visión, misión y principios como acercamiento a la identidad moral de la institución 
 

3.1 La visión expresa el ideal o razón de ser de una institución en su especificidad. La institución sanitaria no es mero contexto que facilita una practica clínica sino una entidad activa que promueve el bienestar total de la persona enferma o vulnerable, llamada a la integridad ideal y operativa en su intento de sanar, cuidar y curar las dolencias, como de promover la salud. La misión, apunta a los objetivos que animan la gestión para aproximarse al ideal o su visión. Los principios o valores regulan a diario los procesos y procedimientos del sistema institucional en interacción con sus subsistemas para facilitar el cumplimiento de su misión tal como expondremos en una próxima sección.

En la instancia de una institución confesional, cristiana o católica por ejemplo, la visión puede aportar a la identidad un sentido evangélico, a saber, promover el reino de Cristo, lo cual presta justificación y motivación a la misión correspondiente, a saber, promover bienes vitales como la libertad, la autenticidad, el altruismo, la benevolencia, la misericordia, la justicia. A su vez los principios regulativos animarían una práctica coherente de reverencia ante la vida humana, en su estadio prenatal como en su etapa terminal, apoyaría la persona en su totalidad con empatía y compasión respetuosa ante el dolor y el sufrimiento, fomentaría la solidaridad reciproca entre los encargados del cuidado. La identidad de esta institución representa una forma peculiar de testimoniar la dignidad inherente a la persona como hijo de Dios vivo, de manifestar la asistencia modelada en el Buen Samaritano y de participar del amor divino que otorga vida nueva  aun ante el dolor y la muerte.

Una  institución sanitaria no ha de ocultar, silenciar o pretender neutralidad ante su concepción de los bienes substanciales (la vida, dolor, sufrimiento, salud, muerte o bienes correspondientes al ser persona) ya que al hacerlo pone el peligro su identidad, debilita la fuerza de su compromiso social, queda a la merced de las presiones económica y políticas y de las pretensiones de una técnica desvinculada del bien integral del ser persona. Quedaría la institución incapacitada internamente para reconocer su conciencia colectiva y para responsablemente ejercer el derecho a la objeción.

3.2 Es ampliamente conocida la perspectiva de E. Pellegrino y D. Thomasma sobre la moralidad interna de la medicina lo cual incluye la identidad moral como dimensión institucional.  De acuerdo a estos dos distinguidos médicos y bioeticistas, la vinculación de intersubjetividad en confianza y benevolencia que caracteriza el encuentro médico y paciente, cada uno como persona en plena dignidad, supone una colaboración de lealtad y solidaridad con otros médicos y miembros del equipo de cuidado como  para constituir una comunidad de tarea en interdependencia o red interactiva que incluye a los administradores de la institución (“stakeholders”). La institución se presenta como agente moral colectivo de identidad propia funcionado como una complejidad sistémica de exigencias éticas aplicables a todas las actividades en la institución.

La premisa de Pellegrino y Thomasma ha inspirado la propuesta que anima esta exposición: Una institución sanitaria ha de ejercer su objeción de conciencia en la medida que cultiva una consciencia colectiva inherente a su identidad explicita, reconoce su complejidad sistémica, y      a la luz de esta, fomentar una cultura ética organizativa. Igual que la objeción de conciencia individual ha de cuidarse de no reducirse a una postura subjetivista, reactiva y arbitraria, la conciencia institucional debe cuidar de no ser una mera búsqueda de intereses ajenos a la salud y al respeto a la vida en todas sus condiciones. ¿Qué podemos entender como conciencia institucional en cuanto núcleo de la identidad moral de una organización?2

3.3 Aun si la organización no es estrictamente un individuo moral o agente moral personal, si cuenta con rasgos análogos que nos permiten describirla como agencia moral colectiva convocada a conducirse con rectitud y cultivar un cierto carácter, a saber:

(1) Al accionar las organizaciones, como los agentes individuales, establecen objetivos que se especifican en términos de misión a modo de aproximación a una visión ideal y con principios correspondientes según expresados en documento de establecimiento (chapter) y estatutos oficiales de corporación públicamente reconocida.

(2) Las instituciones “actúan’’ aun si su acción resulta de procesos deliberativos y decisivos de carácter comunitario o representativo a nivel de dirección administrativa. No obstante esas decisiones se realizan por medio de los individuos que constituyen la rama ejecutiva de la institución y presuntamente de acuerdo a la misión institucional. Es preciso reconocer que la responsabilidad recae sobre la institución, pero sus representantes asumen su merito o culpa ya que son quienes deliberan, juzgan, deciden y actúan. La política de una organización representa el puente entre los objetivos inherentes a la misión y las estrategias posibles, reguladas por los principios, para lograrlos. En su deliberación han de participar los interesados externos – aseguradoras, suplidores, agencia del estado, empresas subcontratadas para los servicios – como los miembros constitutivos de la dimensión interna, a saber: empleados de todo nivel y categoría, pacientes y administradores como gerentes y junta de directores.

(3) Las organizaciones, como los individuos, por lo general se someten a una evaluación. Son juzgados por la aceptabilidad de sus acciones o censurados por sus deficiencias de parte de la otras instituciones con las cuales  interactúa, de parte de las personas a las cuales brindan su servicio particular, y por la comunidad o sociedad que le reconoce sus responsabilidades. Tal como se espera que los individuos cumplan sus responsabilidades  y son desafiados a no hacerlo, las instituciones quedan bajo un escrutinio valorativo.

(4) Las instituciones están bajo evaluación  normativa en  todos los aspectos morales reconocidos en la ética: en cuanto agentes, en relación a la calidad de su acciones, y por las consecuencias de su accionar, de si cumplen o no con las expectativas de otros, y de si por ello quedan sujetas a méritos por sus logros como a castigos por sus deficiencias. Son juzgadas    como excelentes o buenas,   como malas    e inclusive corruptas    en la prestación del servicio    que profesan brindar al bien común en la sociedad, en el modo de respetar o no a sus empleados, y en la medida que sus decisiones guardan armonía con sus deberes y acuerdos contractuales en el orden legal y ético, según articulado en su misión y principios institucionales3.

(5) Reconocemos que las acciones institucionales no son fáciles de describir en términos de la agencia de uno o pocos individuos quienes inician la acción. De modo que es difícil atribuir responsabilidad moral por las decisiones institucionales a individuos específicos aun si son ellos quienes obligados por los objetivos y principios institucionales las inician, procesan y velan por su implementación. Es decir, evidentemente las instituciones no son literalmente equivalentes a agentes morales individuales quienes cuentan con motivaciones y hasta incentivos emotivos para realizar sus acciones.

Pero, la “dinámica de grupo” de los individuos que deliberan, juzgan, deciden y actúan por el bien de la institución genera una atmósfera o clima análogo a la motivación individual. Ese “clima ético o cultura bioética” es lo que la ética organizativa como programa educativo se propone instalar a nivel global de la institución tal como mas adelante expondré.

(6) Antes de explicar el programa, conviene señalar que el “clima ético” se sugiere en función análoga al carácter del individuo en cuanto ese conjunto de rasgos más o menos estables que acompañan y sostienen en su continuidad la selección y ejecución práctica de las decisiones morales. En el caso de una organización el “clima ético” o mejor, la “cultura bioética” constituye una percepción compartida de cómo las cuestiones éticas han de ser enmarcadas, analizadas y evaluadas para la acción correcta según corresponde a la misión, identidad o totalidad sistémica que representa la razón de ser de la institución. Según el carácter individual motiva la acción apropiada en momentos de dilemas morales, así la cultura bioética sirve de indicador ante los conflictos en valores éticos asociados a la objeción de conciencia. El clima ético es el carácter de la institución análogo al de una persona individual.

(7) La cultura bioética es el ambiente social y comunitario en el cual el individuo que opera internamente a la institución ha de tener su contención y apoyo solidario. La visión, misión, principios  como  las acciones inspiradas en este ideario institucional constituyen la cultura de la organización, compartida vitalmente por los miembros de la organización e impartida educativamente a los que ingresan en ella.

(8) Pero a su vez, esa cultura encuentra otro contexto, a saber, el ambiente externo que la sociedad en general aporta como espacio interinstitucional para la organización sanitaria. Ambiente interno y ambiente externo pueden entrar en competencia y conflicto. El clima interno se puede enfrentar al clima externo haciendo uso de la objeción de conciencia. Es preciso que el clima interno se configure reflexivamente y opere efectivamente.

Más aún, el clima ético o la cultura bioética no solo incluye la percepción de lo que es la acción correcta a modo de contenido sino también el proceso de cómo las cuestiones éticas se han de afrontar. Este proceso es precisamente el programa educativo identificado con la ética organizativa hacia la cual nos dirigimos en la exposición. La ética organizativa articula reflexivamente e implementa el clima ético que por analogía funciona como una conciencia colectiva y que como la individual debe ser formada con rigor. De modo que a la identidad moral corresponde un clima ético que ilustra la conciencia colectiva que debemos cultivar.

(9) Antes de proceder con nuestra intención de exponer la ética organizativa y la cual descansa en una teoría de sistema aplicada la institución sanitaria conviene ilustrar la identidad moral de una institución confesional, específicamente cristiana.

Según Taylor, la institución sanitaria privada y confesional no se sostiene meramente por su adhesión a una junta privada denominada cristiana o a una jerarquía explícitamente confesional, aun si así es en la mayoría de los casos,  sino por su modo de ser cónsona con el ideario de su visión, misión, y principios. Es decir, de ser cristiana, la institución en pleno tendría que reflexionar sobre la fe, la esperanza, y la caridad en conjunto como inspiración y norma implementada en los quehaceres diarios, desde las decisiones gerenciales, administrativas pasando por la asistencia clínica, hasta la recepción de cada paciente en admisión, y aun en el ornato de la planta física, para hacer todo más personalizado, justo, solidario, y compasivo, altruista y generoso.4

Precisamente por reverenciar la vida y cuidar de la salud en toda dimensión, la institución confesional se distingue más por el mayor servicio que brinda, y no solo por las restricciones al aborto, la eutanasia, y la tecnologización de la procreación. Su perfil institucional debe relucir por lo que anuncia de bien y no por lo que prohibe, lo cual es solo condición para lograr lo que valora.

Así, la institución cultiva una ética mas allá de procedimientos utilitarios de cálculo de beneficio y riesgo, mas allá de un cumplir el deber ontológico, y se adelanta a una ética del cuidado, animado por el amor a la plena verdad de la persona, sea  esta el paciente, su familia los profesionales y auxiliares de la institución. Ya  la enfermedad no es un mero problema a diagnosticar e intentar tratar terapéuticamente, sino una vivencia personal revestida de un misterio a comprender con empatía ética y respeto a la espiritualidad. La muerte más que un obstáculo a vencer es una etapa natural para comprender junto al moribundo,  para que  cada vida sea valorada en si, y no vista según el gasto o la inconveniencia en el trato que ella ocasiona.

La técnica, de utilidad enorme, ha de servir solo a la enfermedad o ser reducida al beneficio de un órgano, sino al enfermo y a su pleno bienestar. Ni la ciencia ni la técnica son neutrales pues influyen en el modo de ver la realidad como manipulable, al conocer como instrumento de control y el bien como asunto de productividad. La ciencia y la técnica han de someterse al discernimiento de una conciencia moral   libre y responsable como bien afirma De Renzo5.

4.  La Etica organizativa - Perspectiva sistémica

La ética organizativa se centra en promover los ideales del sistema institucional según articulados en la visión e interpretados como misión, y en identificar los puntos críticos en el proceso de crecer en la conciencia de misión, como en la aplicación de sus principios en la deliberación correspondiente. Para asegurar una comprensión de la ética organizativa conviene aclarar algunos puntos de la teoría de sistemas aplicado a los sanatorios.

El paradigma o modelo actualmente en vigor para promover la excelencia en el cuidado de la salud   no se  concentra en procedimientos ni enfoca la relación entre profesional y paciente individual (micro),  sino que se concentra en el sistema en su totalidad (macro), y en los subsistemas (meso), que le constituye como contexto para evaluar los procedimientos y las diversas interacciones,  sean con pacientes, familia, gestores en la institución, o agentes externos a la misma5. ¿Qué puede haber contribuido a este cambio de paradigma? Curiosamente los mismos factores que opacan la identidad institucional aun si bien operativamente diferenciados.

A. La tecnología en su novedad y rapidez de su desarrollo, el incremento del conocimiento científico, la democratización en la participación del paciente y su familia en las decisiones clínicas, la inherencia de las aseguradoras, y la competitividad económica, igual que desafían  la identidad institucional, complican el entramado interno de relaciones de modo que para procurar la excelencia en el cuidado  es preciso asumir la perspectiva sistémica6.

De hecho, como bien apunta Renzo, no son las malas intenciones o la negligencia individual del profesional, agente administrativo o personal auxiliar lo que en la mayoría de los casos dificulta o debilita la calidad del servicio institucional e inclusive conduce a errores, sino la interacción multifacética en virtud de diferencias en creencias, expectativas,   hábitos  laborales, personalidades, y trayectorias individuales. Cada uno de los integrantes de la institución puede estar más o menos consciente de la visión, misión y los principios de la institución, pero no predomina la coordinación de sus respectivas perspectivas para la acción solidaria. Por eso la importancia para el trabajo sistémico está en que  cada miembro de la organización vea su trabajo como rol o función dentro de una constelación de esfuerzos encaminados en dirección de lograr la misión en armonía explicita con la identidad de la organización.

Brown vincula el desarrollo de una conciencia institucional de responsabilidad colectiva dentro de un sistema complejo, según descrito, al concepto de rol. Es decir, para articular una conciencia institucional (generar el clima ético) es preciso contar con las conciencias de las personas que al deliberar, juzgar, decidir y accionar en su ámbito laboral especifico tomen en cuenta lo que otros en reciprocidad y complementariedad también deliberan, juzgan, y deciden. Cada uno podrá reconocer su responsabilidad individual como un rol institucional. R Hittinger con el termino “munus” designa el rol  como función o servicio  que cada uno interpreta a modo de don de si y capacidad para contribuir al bien común (visión / misión / principios de la institución)7.

B. Cada profesional, agente administrativo, auxiliar está convocado a integrar su interés, talento, competencia cognoscitiva o destreza a la de otros para construir la conciencia institucional. Evidentemente, las creencias y convicciones personales no podrían contradecir a visión-misión-principios generales de la entidad, pero en el mejor de los casos, contribuir a especificarlas en una diversidad de estrategias coherentes. Tendría cada uno que incorporarse a un proceso de socialización en el sistema. Es decir, se trata de un proceso educativo en el cual la institución presenta su ideario y cada individuo ofrece su talento y convicción personal como un aporte a implementar ese ideario en  apertura mutua, dialogo (logos con amor), renuncias individuales, formación de conciencia personal a la luz de la identidad de la institución. En este punto se hace preciso recordar lo  propuesto  anteriormente sobre el concepto de conciencia moral a nivel institucional, en parte construcción colectiva y en parte identidad aceptada al ingresar a la institución,  al generar y garantizar el clima ético y la vivencia de una bioética integral de la organización.

C. En vista de lo expuesto hasta ahora, se puede describir a una institución sanitaria como un sistema en si ubicado estructural y dinámicamente en un contexto social o meta-sistema más amplio y clima externo. Es decir, la institución cuenta con su identidad y comunidad de individuos operando según sus roles distintivos (don, capacidad, función) en el cual se genera el clima ético-interno ya descrito. Pero también pertenece a la sociedad como totalidad sostenedora que ejerce su influencia y la regula jurídicamente de acuerdo a los objetivos distintivos que la institución proclama. Como apuntábamos antes, esta doble referencia - una externa,  en que se acentúa lo legal, - y la otra interna, de carácter ético pueden entrar en conflictos, algunos tan graves que explican y justifican la objeción de conciencia institucional.

De acuerdo a su ubicación social, una entidad sanitaria cuenta con obligaciones legales hacia la sociedad en la que funciona, hacia otras instituciones con las cuales interactúa,  hacia los individuos que constituyen la organización, y hacia los individuos que profesa servir en el presente como en el futuro. También supone obligaciones éticas según detallaré mas adelante.

1. En el orden legal la institución sanitaria cuenta con privilegios a cambio de ofrecer servicios de cuidado a la comunidad.  Sus contratos legales, sujetos a los parámetros establecidos por la sociedad, media sus relaciones con suplidores, farmacéuticas, y en sus transacciones laborales. La institución sanitaria funciona como una corporación comercial con los deberes y derechos de estas, lo cual supone ser reconocida como persona jurídica con sus prerrogativas y derechos constitucionales, análogos a los del individuo, tal como indicamos al inicio de la exposición. Es este el ambiente de la llamada “Compliance” = cumplimiento legal.

2.  En vista de las reglas jurídicas, se puede esperar que la infraestructura como la dinámica institucional sanitaria se  oriente hacia el cumplir con normas impuestas desde el contexto social (ingles = “compliance”) y ello por varias razones que solo resumo: Los individuos como las organizaciones están obligadas a cumplir la ley lo cual es un exigencia moral en virtud del carácter social y solidario del ser persona, fallar en ese cumplimiento de la leyes y políticas relevantes puede conducir a sanciones que impiden a la institución realizar los objetivos y responsabilidades que justifican su existencia. En todo caso, algunas de esas leyes revisten carácter ético al apuntar a la seguridad de los pacientes y profesionales o los derechos individuales o grupales. Finalmente, el cumplimiento en si de las normas incluye exigencias explicitas que despiertan una conciencia de actividad complementaria del trabajo en equipo y de esfuerzos concertados en responsabilidad conducentes a ese clima ético ya identificado.

3. Pero el cumplir las leyes o cultivar la armonía jurídica con la sociedad (compliance) aun si necesario para la subsistencia institucional, no es suficiente para su excelencia en el cuidado. Es decir, una institución sanitaria debe operar dentro del contexto legal pero debe ir más allá. Es aquí que nos encontramos formalmente con la propuesta educativa para fortalecer la consciencia institucional capaz de objetar: ética organizativa = del deber personal al “compliance” y finalmente hacia la integridad.

D. “Etica organizativa” o Bioética Integral: fortalecimiento ético para la objeción de conciencia institucional .
La ética organizativa, aplicada a la institución sanitaria, se preocupa no solo o principalmente con el cumplimiento de leyes, sino con la integridad y responsabilidad colectiva según la identidad de la institución tomando en cuenta su estructura y dinámica sistémica. Es decir el reconocimiento legal de la identidad institucional no resulta equivalente a la identidad y menos a la integridad ética de la institución.

1. A la ética organizacional se le describe como la articulación y aplicación de los ideales o valores que definen la misión de la institución a cada una de sus esferas por medio de estrategias diseñadas para inspirar, regular y corregir su conducta y generar actitudes positivas por medio de la apertura, dialogo y consensus democráticos. Para hacerlo toma en cuenta los códigos internos, las normas de procedimiento, la política operativa de cada unidad de la institución.

2. Se intenta internalizar los valores institucionales en cada empleado y en su esfera de trabajo. Está diseñada para fomentar la participación de cada empleado en la conducta ética para lograr las  metas del sistema, fomentar una atmósfera de co-responsabilidad, una cultura de honestidad e integridad comunitaria interna y externa. La ética no puede reducirse al trabajo de un comité entre otros, sino que debe formar parte de la infraestructura y ser un factor inherente a toda iniciativa laboral.

3. Promueve la responsabilidad en cada nivel de ética ya operativa en la institución: clínico, administrativo, fiscal, profesionales, educativos y legales con sus propias perspectivas. Lo resumo esquemáticamente:

3.1  De la ETICA / BIOETICA CLINICA se integra a la ética organizativa su:

>Centralidad en la relación medico-paciente y sus principios,
>Énfasis en derechos del paciente,
>Las cuestiones especiales de los comités de ética: consentimiento, veracidad confidencialidad, proceso de deliberación morir, futilidad y su compromiso de fomentar la participación de los pacientes,
>La preocupación inicial de la JCAHO (1991) “patient rights standards”, 
>A su vez es preciso superar la resistencia inicial de la bioética clínica a discutir finanzas, de modo que la ética organizativa incluye la:

3.2  De la ETICA EMPRESARIAL de la cual se integra su:
>Atención a los desafíos especiales en cuanto la separación entre quien recibe el servicio y quien paga, superar su desconocimiento inicial del paciente como persona individual y más como categoría o tipo, centrado en evitar conflictos laborales. 
>Preocupación por armonizar los “stakeholders” en su multiplicidad de y pluralidad de intereses y obligaciones y balancear sus poderes.

3.3  De la ETICA PROFESIONAL DE VARIAS PROFESIONES se incorpora a la ética organizativa: 
>La tradición de la medicina y la enfermería-compromiso con la integridad del paciente individual (más allá del derecho), 
>El contenido de sus diversos códigos,
>El cultivo del carácter y de las virtudes.

4. A la ética organizativa se le va entendiendo como bioética integral y se le encomienda generar una atmósfera positiva de respeto a la persona como base a los principios y virtudes éticas para lograr el auténtico bienestar de cada persona en dignidad y solidaridad comunitaria, y el:

(a) Configurar la misión del sistema y elaborar estrategias. Reconocimiento de que no son los casos individuales sino las estructuras institucionales los focos de la discusión en ética,

(b) Integrar a cada deliberación en el sistema al prestar sus servicios en salud los componentes clínicos, interprofesionales y administrativos de una sola infraestructura ética,

(c) Garantizar la apertura en dialogo e interdependencia para aportar al bien en común construyendo consensus sobre un  fundamento sólido,

(d) Procurar consistencia y continuidad en los proceso de prevención como dimensión ética,

(e) Evitar la polarización y fomentar las destrezas de la comunicación y las virtudes de la paciencia, honestidad, humildad.

 5. Más allá del conformismo institucional se prevé lograr mayor autonomía e integridad del sistema en el cual cada participante se sabe responsable y se siente orgulloso de promover la misión de la institución en su lugar de trabajo y según su función estimada como indispensable.

6. Se promueve el compromiso con la reflexión y el esfuerzo de integrar la función de cada uno en un marco de interacción orgánica con las autoridades administrativas, la práctica clínica, los intereses empresariales profesionales orientados al bienestar de la salud, y la vida de cada paciente.

7. En términos prácticos: la ética organizativa como procesos estratégico educativo:

(a) enfoca, aclara, analiza, interpreta y explica y aplica la visión , la misión y los principios de la institución interactivamente en cada departamento o unidad de la institución, considerando los patrones, redes de relaciones interno a esa unidad y en su colaboración con otras,

(b) pregunta a cada empleado que entiende por la visión, misión y principios de la organización,

(c) ausculta como aprecia su función o rol como aporte esencial a esa misión, y que facilita o dificulta la aplicación de los principios para lograr esa misión,

(d) se le solicitan sugerencias para remediar dificultades y prevenir otras,

(e) se intenta comprometerlo con una formación de conciencia institucional permanente para reconocer que el control de calidad, la estabilidad fiscal, la respuesta a las expectativas legitimas de los pacientes, las exigencias del mercado, como las cuestiones de seguridad aun si son responsabilidad ética primordial de determinados profesionales clínicos como ejecutivos, responsables del bienestar global del sistema, que cada miembro no solo asuma el rol de implementar, sino de también sugerir modificaciones a las estrategias. Así creo que se fomenta un orgullo  de pertenecer a una institución que no se sirve de su labor sino que sirve a toda su persona, le suscita un compromiso, le hace confiable y respetado en la institución. Así se previene esa  apatía, inercia y desconfianza que corroe y corrompe la conciencia colectiva.

5.  Conclusión

 Finalmente, más allá de un mero conformismo queremos promover la autonomía y la responsabilidad que sostiene la integridad personal como condición de la integridad institucional. Se le invita desde el momento de la contratación a promover el bien y los valores institucionales por medio de su excelencia profesional en la tarea indispensable que se le asigne en la institución. Cada miembro puede gozar de la vinculación personal a una gran misión, con sentido de pertenencia  solidaria y horizonte trascendente al mero placer y utilidad. Su aporte institucional cobra un sentido sólido y capaz de sostener sacrificios y desafíos - conquista la vida personal en armonía con el ejercicio profesional.

Recordemos que la ética organizativa promueve la concepción de una institución como un sistema de identidad moral, como un clima ético propicio para conducta responsable ante el cuidado de excelencia. Según su objetivo inicial de parte de la JOINT COMMISSION FOR HEALTHCARE ORGANIZATIONS 1991 se le encomendó configurar un enfoque moral que superase la mentalidad tecnocientífica de los expertos biomédicos y de los diestros en finanzas y esquemas administrativos para crear un ambiente colectivo de acción concertada entre comunidades morales, en la cual profesionales eticamente comprometidos, pacientes y familias y administradores en cada nivel hacen suya la misión de la institución, respetan sus principios en el quehacer cotidiano y admiten ser evaluados (accountability) de acuerdo a su seguimiento de los principios al promover el cuidado de los pacientes al más alto nivel de excelencia. El influyente INSTITUTE OF MEDICINE in USA  ha hecho claro que las instituciones en salud no pueden ser entidades mecánicas sino organismos de redes en interacción y mutua adaptación (sistema complejo de subsistemas interactivos). Un sistema adaptativo florece cuando existe un fluir de intercambio de información, se practica la transparencia de sus deliberaciones y decisiones, se evalúa regularmente sus procedimientos, elimina rutinas contradictorias o ineficientes y educa con firmeza y consistencia a regular la conducta diaria a la luz de una misión y principios debidamente entendidos, apreciados, individualmente implementados y periódicamente evaluados. El ideal del proceso educativo es la INTEGRIDAD más allá del cumplimiento (compliance). Se trata de la conciencia colectiva formada como condición para la objeción de conciencia auténtica.

Es decir, la conciencia institucional y su responsabilidad moral colectiva se entienden en el contexto y fundamento de la integridad. Más allá del cumplimiento legal (compliance) o del evitar prácticas ilegales, la integridad ética que sustenta la objeción de conciencia ante la ley o norma objetables sugiere dos dimensiones en mutuo esclarecimiento para configurar el perfil ético de una  institución: (a) integridad es equivalente al compromiso con el deber ser de una institución en virtud de su razón para existir; (b) y también la declaración de su misión tal como la práctica según sus principios o sus objetivos proyectados operacionalmente. El primer sentido contiene una significación universal aplicable a toda institución de su tipo o categoría y representa al marco ético abstracto e ideal designado como visión de la institución, y que sirve como incentivo a la excelencia. El segundo sentido indica el carácter moral de la institución que ha de ser evaluado internamente y periódicamente para mantener la vitalidad moral y el sentido de responsabilidad (examen de conciencia).

Si bien el sentido universal de integridad es difícil de precisar en sociedades pluralistas y seculares, la búsqueda de un consenso sobre lo que una sociedad democrática y respetuosa de la dignidad y la solidaridad considera la salud óptima y el acceso justo, no es tarea imposible. El sentido de integridad como misión de cada institución depende de la coherencia entre sus ejecutorías multifacéticas y la identidad o perfil propio o la armonía entre las directrices operativas en los subsistemas y los principios/valores del sistema total institucional. Exige reflexión interna. Cada decisión y su correspondiente acción han de reflejar la adhesión a la misión institucional. Se trata de un examen de conciencia colectivo a la luz de bienes substanciales que promueven la dignidad de toda persona vinculada a la institución, y no un mero compaginar con leyes externas por más nobles que sean. En última instancia, cada miembro integrante de la organización cultiva las virtudes que la hacen decir y sentir: La organización es la ampliación de mi propio ser.

1. Charles Taylor (SOURCES OF THE SELF, THE MAKING OF THE MODERN IDENTITY Cambridge, Cambridge University Press,1989)
2.  Pellegrino, E. y Thomasma, D. A PHILOSOPHICAL BASIS OF MEDICAL PRACTICE New York University of Oxford Press, 1981, Págs. 244 265 
3.  Wildes, KWm. “Institutional identity, integrity, and conscience.” KENNEDY INTSITUTE ETHICS JOURNAL 1997; 7 (4); 413-19
4.  Taylor, Ibid.
5.  De Renzo, E. “Seeking Excellence in Hospital Care: Evolving Toward a System Approach” THE JOUNAL OF CLINICAL ETHICS, Vol.20,#1 Spring 2009, Págs. 90-97
6.  S.S. Benedicto XVI en su encíclica CARITAS VERITATE (#74)
7. Brown G. “The Social Responsibility of Catholic Health Care Institution” NATIONAL CATHOLIC BIOETHICS QUARTERLY vol.8, #4 Winter 2008, Págs. 697-708

Bibliografía adicional a la citada en el texto

1.  Lugo, Elena, Bioética Clinica. Buenos Aires: Agape, 2010

2. Lyman Potter, Robert Editor especial de una edicion sobre “Organizational Ethicas” THE JOURNAL OF CLINICAL ETHICS  Vol 12, Num 5, Fall 1999

3. Spencer, Edward y otros. ORGANIZATION ETHICS IN HEALTH CARE New York: Oxford University Press, 2000

4. The HEALTH CARE RIGHTS OF CONSCIENCE ACT-AMERICANS UNITED FOR   LIFE MODEL BILL,  Nikas, Nikolas: “The Law and Public Policy to Protect Health-Care Rights of Conscience” THE NATIONAL CATHOLIC BIOETHICS QUARTERLY, Spring 2004, Vol.4, #, pages 49-52

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Lugo, Elena, ETICA ORGANIZATIVA EN INSTITUCIONES DE SALUD, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.