Todas las Voces

1. Introducción

No debería llamar la atención que, en una sociedad donde el valor de la vida y la integridad humana se encuentra subordinado a intereses particulares, le surja a la persona humana como inquietud y motivo de preocupación el tipo de tratamiento al cual será sometida, en el caso de encontrase incapacitada para comunicarse. Surgen entonces, las llamadas declaraciones terapéuticas anticipadas, que serán  implementadas en aquellas circunstancias, en que ésta se vea privada de la capacidad de expresar su consentimiento.
En realidad, tal situación no debería plantearse si se tuviera la seguridad que toda persona humana será asistida a través de procedimientos médicos proporcionados a su realidad clínica y ordinarios desde su perspectiva, aun cuando ésta carezca de la capacidad de expresión de su voluntad.
Con el fin, de evitar una desproporción en las terapéuticas a implementar, surge la necesidad de instrumentar un documento donde se explicite tal voluntad.
¿Qué se entiende por Voluntad Anticipada?
¿Cuál es el valor de la corporeidad?
¿Por qué decimos que la corporeidad es expresión de la propia voluntad?
¿Para qué se realiza un documento de Voluntad Anticipada? O dicho de otra forma, ¿cuál es el bien a resguardar?
¿Cuál es el alcance del concepto de autonomía?
¿Cuál es el significado profundo del concepto de libertad?
¿Desde qué perspectiva se toma una decisión que implica repercusiones personales y familiares tan significativas?
¿Se puede revocar tal decisión?
¿Tiene carácter vinculante o es un documento de orientación?
¿Una determinación de este tipo puede ser considerado como un instrumento válido más para alcanzar el fin último del hombre?

2. Intento de definición

El término Voluntad Anticipada se refiere al documento escrito por el cual una persona en plena capacidad, o sea dotada de una conciencia éticamente formada e informada, expresa de forma anticipada su voluntad –con objeto de ser aplicada en el momento en que no sea capaz de comunicarse en forma personal- sobre los límites de los tratamientos médicos.
Su objetivo es evitar la desproporción terapéutica, salvaguardando la dignidad humana en circunstancias de particular fragilidad y de ninguna manera la introducción burocrática de la eutanasia activa o pasiva.
“El Comité Nacional de Bioética, con fecha 18 de diciembre 2003, firmó un documento sobre las Declaraciones anticipadas de tratamiento. En la premisa se lee:
Son objeto de este documento las declaraciones anticipadas de tratamiento, un tema cuya relevancia ha ido creciendo constantemente en los últimos años y que, en la literatura bioética nacional e internacional, se señala mayoritariamente con la sigla inglesa living will, traducida con distintas expresiones como: testamento biológico, testamento de vida, instrucciones anticipadas, voluntades previas de tratamiento, etc. Estas denominaciones hacen referencia, en una primera aproximación, a un documento con el que una persona, dotada de plena capacidad, expresa su voluntad acerca de los tratamientos a que desearía o no desearía a ser sometida en caso de que, en el transcurso de una enfermedad o a causa de traumas imprevistos, dejara de ser capaz de expresar su propio asentimiento o inconformidad informada. En la bibliografía se discuten sobre las distintas tipologías posibles de estos documentos (algunas de las cuales han obtenido en algunos países reconocimiento jurídico). Para hacer que adquieran relieve público (aunque no necesariamente legal), se exige que estos documentos estén redactados por escrito, que no pueda surgir ninguna duda sobre la identidad y capacidad de quien lo firma, sobre su autenticidad documental y sobre la fecha de la firma y que sean eventualmente refrendados por un médico, que garantice haber informado adecuadamente al firmante en relación con las posibles consecuencias de las decisiones que asume en el documento. Es deseable que el firmante indique un límite temporal para la confirmación y/o renovación de su declaración, manteniéndose el derecho a revocar o cambiar parcialmente sus disposiciones en cualquier momento”. 1 
Como se desprende de esta declaración del Comité Nacional de Bioética de Italia del año 2003, la elaboración de un documento de este tipo necesariamente  debe cumplimentar con normativas precisas. Pero hay algo que le otorga un valor especial a la realización de este tipo de documento y es que la persona que lo elabora no sólo tiene que ser plenamente capaz en términos jurídicos sino que requiere poseer una conciencia éticamente formada e informada. La formación de la conciencia moral debe ser entendida como educación a la verdad.
“Sólo si la libertad no se considera pura iniciativa y autonomía exclusiva, tiene sentido hablar de formación moral. En efecto, lo que es común a los distintos significados de la libertad es la coexistencia en ella de actividad y pasividad, y la libertad es poder activo sólo si reconoce que no proviene de sí misma.
La formación moral no es el adiestramiento hacia cierta conducta, sino más bien la formación de la conciencia moral, entendida ésta como educación a la verdad de la libertad y de su deseo”. 2

3. La corporeidad como expresión de la propia voluntad

El cristianismo introduce el concepto de persona entendiendo a ésta como ser subsistente, consciente, libre y responsable. Pero no puede omitirse que una de las característica del ser humano es la de ser corpóreo.
Para la visión tomista, el cuerpo está unido al alma sustancialmente y no accidentalmente, por ser ésta la forma sustancial del cuerpo. El alma espiritual anima, informa  y unifica las facultades de la vida vegetativa y sensitiva. Es por ello que el hombre sigue siendo hombre aun cuando no pueda expresar por diferentes circunstancias sus capacidades mentales.
“El ser propio de la existencia humana como existencia espacio-temporal marca, según Heidegger, lo peculiar del hombre y es propiedad de su encarnarse en un cuerpo”. 3
Según Merleau Ponty “el cuerpo es nuestro medio general de tener un mundo”. 4 Es presencia frente a los otros.
El concepto de corporeidad tiene mayor significado que el de cuerpo ya que incluye la subjetividad personal.
“Por este motivo, la filosofía del hombre prefiere utilizar el término corporeidad en lugar de cuerpo. Dicho término expresa sobre todo la unidad corpóreo-espiritual de la persona. En oposición al término cuerpo, que se refiere a una parte de la persona y que evoca la división clásica entre cuerpo y alma, corporeidad tiene una mayor amplitud: indica la subjetividad humana en la condición corpórea que constituye su identidad personal”. 5 
La corporeidad es informada y estructurada por el espíritu que la vivifica y a su vez es mensajera del alma espiritual. Una de las potencias del alma espiritual es justamente la voluntad. La corporeidad es por lo tanto, expresión de la voluntad, de una voluntad que por su propia naturaleza busca el bien. La corporeidad humana, a través de la voluntad, en concordancia con su esencia, debe estar orientada a su propio bien.

4. Resguardo de la dignidad

Se puede decir que existen diversos significados personalistas del cuerpo humano, entendiendo a éste como: encarnación espacio-temporal, diferenciación individual, expresión y cultura, relación con el mundo y la sociedad, el cuerpo como instrumento y principio de la tecnología. Pero también implica límite, el límite a la vida biológica en su contexto espacio temporal.
En la unión sustancial del cuerpo y el alma espiritual que constituye la esencia de la persona reside la dignidad humana. En la bioética de orientación personalista la dignidad humana tiene su origen en el vínculo de origen y de fin con el Creador. El hombre es creado a imagen y semejanza de Dios.
Por ser persona -sea cual sea su circunstancia- el hombre posee una dignidad inherente que implica el respeto y defensa de su vida y de su integridad.
El marco referencial de la realización de un documento de Voluntad Anticipada debería ser el resguardo de la dignidad humana. La vida y la integridad -como expresiones de la dignidad humana- deben ser preservadas siempre, sobre todo en las circunstancias de enfermedad, independientemente de que el paciente pueda o no comunicarse.
En la circunstancia de particular vulnerabilidad, en que la persona carezca de la capacidad real de comunicarse a través del lenguaje, la corporeidad será presencia y expresión silenciosa de la voluntad de una persona cuya conciencia, educada en la verdad, sigue en la búsqueda de su bien integral. La persona está allí, su dignidad intacta, inquebrantable presencia de un ser que en su lecho de enfermedad es imagen de Dios. Su sola presencia tendría que bastar para ser tratada médicamente con medios proporcionados y ordinarios.  
Si tuvo la precaución de elaborar previamente un documento para acompañar a los médicos y a su familia en su último peregrinar será éste un medio válido más, para continuar con su cuidado. Pero en el caso que no lo haya hecho, una medicina humanística lo tendría que asistir hasta el último instante de su partir natural con la misma dedicación y amor.
Es un momento de profunda misericordia, en el cual la premisa a considerar es que la persona del enfermo está allí activamente y sigue en búsqueda y preparación…

5. El don precioso de la libertad

Según Santo Tomás, la elección libre es un acto de la voluntad “informada” por la inteligencia. La libertad procedería de la inteligencia y la voluntad, constituyendo una prolongación de las mismas, en donde la libertad actúa uniéndolas, para producir la acción concreta.
Francesco Botturi en su texto “Libertad y acción Moral” atribuye tres significados al concepto de libertad: libertad como autodeterminación, libertad como autorrealización, y libertad como realización.
- Libertad como autodeterminación: corresponde a una autonomía absoluta, donde los actos del hombre se valoran sobre sí mismos. La carencia de este enfoque es no tener en cuenta la necesidad del hombre de elegir para alcanzar algo de lo que siente necesidad. La libertad desde esta perspectiva es una elección carente de orientación.
- Libertad como autorrealización: La libertad significa adhesión al bien, realización y liberación de la persona. La libertad como camino hacia una realización del agente, por lo tanto tiene un sentido de liberación.
- Libertad como relación: “la libertad es también relación con los demás, y más exactamente con otra libertad. La libertad no sólo debe tener en cuenta a la otra libertad, sino que en última instancia la libertad es necesidad constitutiva del otro como libertad”. 6 La relación de reconocimiento del otro facilita al hombre la propia identificación y la confirmación personal.
El concepto de autonomía implica actuar según la propia voluntad pero sin el aporte de la búsqueda del bien integral. La libertad es un movimiento de la voluntad que, informada por la inteligencia, busca el bien.
La libertad exige el compromiso responsable con la verdad presentada por la inteligencia y con el bien anhelado por la voluntad. Actuar en libertad es ir al mar interior donde el bien anhelado es el amor. En este caso, orientado hacia la propia persona del paciente. 
¿Elaborar una declaración de terapéuticas anticipadas, puede implicar una elección libre en que la búsqueda interior esté orientada al amor por la propia persona, en precaución a cuando ésta se encuentre  enferma e impedida de comunicación?
Puede ser considerado -dentro de estas premisas- como un acto de libertad responsable, donde el bien a resguardar es la vida y la integridad.

6. Perspectiva y revocabilidad

Una de las dificultades de la implementación del documento de Voluntad Anticipada es que la realidad clínica futura del paciente no puede ser tenida con exactitud. Es ya complejo en la práctica asistencial tomar -aun con pacientes lúcidos- determinaciones de tratamiento médico y brindar o no el consentimiento.
El grado de abstracción sobre una realidad clínica futura es realmente difícil, sin embargo, el objetivo de este tipo de decisiones es evitar tratamientos desproporcionados desde la perspectiva del proceder médico y extraordinarios desde la subjetividad del paciente o sus familiares, en personas que se encuentran en un estadio irreversible y final de la enfermedad. Dicho de otro modo, es un instrumento que tiene como una de sus finalidades, evitar el llamado ensañamiento u obstinación terapéutica
El poder de revocabilidad debe acompañar la realización del documento, es una expresión más de la libertad humana.
Otro tema muy significativo, es la perspectiva del médico o de los equipos de salud frente a este tipo de documento. ¿Tiene carácter vinculante o es simplemente orientativo?
El equipo de salud tiene obligación de actuar de acuerdo a la propia conciencia, que al igual que la del paciente, debe ser una conciencia formada e informada, o sea, educada en la verdad. El fin es la búsqueda del bien integral de la persona del enfermo, que implica el reguardo de la dignidad humana a través de la preservación de  la vida y de la integridad.
De acuerdo a esto, debe existir un respeto por las propias conciencias y un actuar en libertad tanto de la persona del paciente como de las personas del equipo de salud.

7. El devenir de los tiempos

Hay un tema de especial importancia y es que este tipo de documento pueda ser utilizado como una manera de introducir el pedido de eutanasia, el cual debe ser desde la ética rechazado ya que implica un desconocimiento a la dignidad humana. La vida de la persona humana es sagrada ya que es dada por Dios en calidad de don y nadie es dueño de la vida propia ni de la del otro; no existe ningún “umbral de humanidad” que deba ser tenido en cuenta. Sólo el cuidado amoroso y el acompañamiento humano serán las consignas cuando la finitud de la vida corporal se presente naturalmente.
Por otro lado, en una sociedad que tiende a políticas reduccionistas, no sería extraño que, con el devenir de los tiempos, se llegue a incorporar desde estructuras de poder, a través de un uso indebido e ilícito de este tipo de documento, la eutanasia. Será necesario entonces, una actitud de alerta y compromiso con la vida.
Otro tema no menor es el referido a los cuidados proporcionados hasta el final de la vida natural donde se incluye la hidratación y la alimentación. Estos cuidados requieren ser impartidos ya que son medios naturales de conservación de la vida. Su supresión intencional corresponde a una situación de eutanasia por omisión.
Es difícil en ciertas ocasiones precisar cuáles son realmente procedimientos que revisten el carácter de eutanásicos, demos por ejemplo, el aporte de fármacos para aliviar el dolor, los cuales como efecto adverso pueden llegar a acortar el tiempo de vida.
Según la Congregación para la Doctrina de la Fe “Por eutanasia en sentido verdadero y propio se debe entender una acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. La eutanasia se sitúa, pues, en el nivel de las intenciones o de los métodos usados”. 7
Desde esta definición tenemos la respuesta: es la intencionalidad de la acción lo que da la impronta de un acto como eutanásico.
El ser humano actúa movido interiormente por una intención. La acción moralmente ética es aquella que no sólo se pregunta, el para qué del acto, sino, el qué del mismo: ¿qué estoy haciendo?
¿Cuál sería el para qué del acto médico? Si es el alivio del sufrimiento, entonces sería un recurso terapéutico válido la administración del fármaco.
Pero el médico también se debería preguntar “¿qué estoy haciendo?”. Si en la intención se busca deliberadamente ocasionar la muerte, se está en presencia de un acto eutanásico y moralmente ilícito.
La intencionalidad en el proceder médico es la bisagra entre la licitud y la ilicitud moral del acto.
Es por ello que, la educación en la verdad es la contribución más válida para salvar al hombre y, en definitiva, a la humanidad toda.

8. Cuando el reto es la libertad

¿Cuál es el sentido que motiva al hombre a plantearse la realización de un documento de Voluntad Anticipada? ¿Qué busca?
¿Es temor a no ser tratado y cuidado de forma adecuada a su realidad, cuando sea incapaz de comunicarse?
¿Es desconfianza a un sistema de salud que deshumaniza al hombre y lo hace invisible?
Tal vez sean éstas algunas de las inquietudes que puedan surgir -al menos inicialmente- pero puede haber más, mucho más. Algo más profundo, y para ello necesitará ir dentro, muy dentro de sí mismo, hasta descubrir la verdad y movilizar a la voluntad hacia el bien integral. De eso se trata, de anhelar el propio bien integral, incluso en medio de la vulnerabilidad.
La libertad es la misionera en las causas del bien y en la necesidad de un ejercicio responsable de la misma, serán las virtudes de la fortaleza y la prudencia sus aliadas.
De esta forma, cuando llegue el momento de la finitud de la vida corporal, seguirá estando presente a través de una corporeidad -que como expresión de la voluntad- sigue en la lucha por el resguardo de la propia dignidad. Seguirá siendo una persona libre, en medio del dolor, la enfermedad, el silencio y aun de la agonía. La corporeidad no puede ser violentada, ya que el cuerpo es un templo vivificado por un alma espiritual que tiene aún necesidad de un tiempo especial. Ese es el sentido profundo y trascendente de esta expresión sublime de la libertad: preservar el espíritu humano.

9. Reflexiones conclusivas

El término Voluntad Anticipada se refiere al documento escrito por el cual una persona en plena capacidad, o sea dotada de una conciencia éticamente formada e informada, expresa de forma anticipada su voluntad –con objeto de ser aplicada en el momento en que no sea capaz de comunicarse en forma personal- sobre los límites de los tratamientos médicos.
Su objetivo es evitar la desproporción terapéutica y la utilización de recursos considerados extraordinarios desde la perspectiva del paciente, y tiene como fin salvaguardar la dignidad humana y su expresión, que es la vida y la integridad de la persona en circunstancias de particular fragilidad.
La corporeidad, que implica no sólo el cuerpo sino la subjetividad de la persona, se constituye en expresión de la voluntad. La persona se encuentra presente, con su dignidad intacta y a pesar de su situación de silencio, se muestra como don y apertura a lo sobrenatural. Es un ser que por su esencia es libre, y en forma previa ha diseñado un camino de cuidados a implementar cuando la finitud de su vida corporal se constituya en  realidad.
No consiste en documentar el pedido de un proceder que acelere ni detenga el proceso natural de la muerte corporal, sólo se consigna la petición de ser respetado y tratado de forma adecuada a la precisa realidad clínica.
La libertad es un movimiento del alma al servicio del bien del hombre. En esta circunstancia tan especial, un ejercicio responsable de la misma le permitirá ser cuidado con amor y paciencia, otorgando un tiempo valioso de resguardo interior y sabiduría, para que en el momento preciso el espíritu preparado y ya listo, pueda ponerse en presencia de su Fin Último.