Todas las Voces

1.Resumen

Desde una perspectiva epidemiológica parece aceptado que la vacunación universal de niñas y adolescentes para evitar la infección por el virus del papiloma humano (VPH), y en su caso el desarrollo de un cáncer de matriz, es una práctica recomendada.

Sin embargo, esta práctica médica, desde un punto de vista moral,  no siempre es admitida, pues se argumenta que al eliminar el efecto disuasorio que supone el temor a poder desarrollar un cáncer, se podrían favorecer las relaciones sexuales de las adolescentes, cosa moralmente difícil de aceptar.

Además, desde un punto de vista ético, a nuestro juicio son los padres de las menores quienes en última instancia deberían tomar la decisión de vacunar o no a sus hijas.

En este trabajo se reflexiona sobre la legitimidad moral de la vacunación universal de niñas y adolescentes contra la infección por el VPH, concluyendo que dicha vacunación no presenta inconveniente moral alguno, porque la misma puede ser puesta en práctica siempre y cuando se respete la voluntad de los padres de las menores.

2.Introducción

El virus papiloma humano (VPH) se encuentra de forma habitual en el ser humano. Hay más de 100 tipos distintos de VPH, pero no todos representan una amenaza para la salud de las personas. Algunos producen condilomas comunes y otros verrugas plantares, pero existe un grupo de VPH que infecta principalmente el epitelio mucoso del tracto ano-genital, al que hay que reconocerle cierto carácter oncogénico.(1)

Se transmiten fundamentalmente por vía sexual aproximadamente 40 tipos de VPH, que producen infección mucosa, especialmente en la zona ano-genital.(1) Para evitar su transmisión, el preservativo no parece una solución eficaz.(2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

En la etapa reproductiva de su ciclo vital, el VPH se multiplica dentro de la célula infectada, ocasionando en ella alteraciones celulares que provocan cambios morfológicos en el tejido epitelial y otros tipos de lesiones.(9)

Las infecciones genitales por VPH son muy comunes. La mayoría se producen en mujeres jóvenes, aunque el 70% de ellas desaparecen de forma espontánea en un año y el 90% en dos.(10) Cuando este tipo de infección no remite de forma espontánea y persiste a lo largo del tiempo, puede convertirse en precursora de lesiones de alto grado,(9, 10) pudiendo desarrollar posteriormente lesiones cancerosas, incluso se ha afirmado que la infección por VPH es un factor necesario para el desarrollo del cáncer cervical aproximadamente en el 98% de los casos.(11, 12)

De las más de 100 variantes distintas de VPH, (13) son los tipos 16 y 18, los causantes de más del 70% de los cánceres cervicales en Europa.(14) Por otro lado, el cáncer de cérvix es el segundo más frecuente en mujeres a nivel mundial, después del de mama.(15, 16) Además, la infección por VPH también es responsable de otros tipos de cáncer en mujeres, como vaginal o vulvar, y también en varones, como orofaríngeo, de pene o del canal anal,(17, 18) incluso con infecciones asociadas, en este último, en más del 85% de los casos.(19)

3.Incidencia

En el mundo, la infección por VPH es responsable de más de medio millón de casos de cáncer y de más de 250.000 muertes cada año. (15, 16). La mayor incidencia se localiza en países en vías de desarrollo, sobre todo por falta de medios en la prevención secundaria y tratamiento de la enfermedad, y por la pobre educación sexual de la población.(15, 16, 20, 21) En España, la infección por VPH no es un problema de importancia todavía, ya que hasta la fecha presenta una de las tasas de cáncer cervical más bajas del mundo,(22, 23) con tasas de mortalidad que no superan el 2,2/100.000 mujeres/año, no suponiendo más de un millar de muertes anualmente.(24)

4.Prevención

La medida más eficaz para la prevención del cáncer cervical en el pasado siglo, ha sido la implantación de programas de cribado cervical, especialmente el test de Papanicolau, para la detección precoz de lesiones precancerosas en mujeres ya infectadas (prevención secundaria). Dicho test presenta una especificidad alta, pero baja sensibilidad, por lo que no es infrecuente la obtención de resultados erróneos.(25) Además, no toda la población mundial ha tenido acceso a su uso, especialmente en países en vías de desarrollo, pero incluso en países desarrollados, por lo que tampoco ha podido ser eficaz a nivel global.

Por esta razón, ha sido necesario desarrollar otras alternativas que, sin sustituir a los programas de cribado, pudieran complementarlos (26, 27). En este sentido se ha propuesto la vacunación universal contra la infección por VPH, siguiendo lo acontecido con la prevención de otros tipos de infecciones.(28)

5.Vacunación contra el VPH

En el año 2006, la OMS reconoció la alta eficacia (99,8%) de la vacuna anti-VPH para la prevención de lesiones cervicales precancerosas moderadas y graves, asociadas a los tipos 16 y 18 de VPH, en mujeres no infectadas previamente por estos tipos, (29, 30, 31, 32) así como la seguridad de la vacuna tetravalente anti-VPH.(33) De acuerdo con ello, la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMEA) aprobaron a finales del mismo año 2006 la administración de la vacuna contra el VPH en población humana, autorizando su administración a niñas desde los 9 años. Se recomendó su utilización en estas edades tempranas (entre 9 y 14 años), por su mayor inmunogenicidad respecto a edades posteriores, como por lograr la protección antes de las primeras relaciones sexuales.(34, 35,36, 37)

6.Algunos problemas que se pueden presentar por el uso generalizado de la vacuna anti-VPH

Por todas las razones anteriormente expuestas, parece que desde un punto de vista médico y sociológico, recomendar la vacunación universal de las mujeres, especialmente de las niñas y adolescentes, es una medida sanitaria adecuada, y su implantación en los calendarios vacunales se realizó tras análisis fármaco-económicos y de oportunidad.

Sin embargo, la recomendación de la vacunación universal de niñas y adolescentes, puede conllevar problemas éticos y morales que de alguna forma dificultan la implantación de tales campañas. Valorar esto último constituirá la parte fundamental de nuestro trabajo.

7.Consideraciones éticas respecto de la infección y su vacuna

Algunos de los posibles problemas éticos que puede suscitar la vacunación contra la infección por el VPH podrían ser:

1. La posible existencia de efectos secundarios.
2. La conveniencia o no de vacunar a personas que han optado por la abstinencia sexual.
3. La presunción del inicio temprano de las relaciones sexuales para recomendar la vacunación en niñas y adolescentes.
4. Cómo los intereses de las firmas comerciales que fabrican la vacuna pueden afectar a su uso.
5. La conveniencia o no de proponer la vacunación universal también en varones.

7. 1. Posible existencia de efectos secundarios negativos.

Los efectos secundarios declarados tras la administración de la vacuna han sido principalmente reacciones locales, dando en muy pocos casos signos o síntomas de mayor importancia. (36, 38, 39) Desde que la FDA y la EMEA aprobaran la vacuna en 2006, se ha vacunado a más de 120.000.000 de personas en todo el mundo, y no ha habido ningún caso de muerte reconocida por el preparado vacunal. (40)

Además, teniendo en cuenta que la vacuna tiene una eficacia prácticamente del 100% para prevenir lesiones precancerosas producidas por los genotipos virales incluidos en la vacuna(38, 41, 42) y que los eventos adversos declarados no han supuesto peligro para la salud de las adolescentes, éstos no pueden suponer una contraindicación suficiente para la vacunación universal, ya que los beneficios de la misma superan ampliamente los posibles perjuicios. Incluso en el caso de que una mujer ya haya tenido contacto con algún tipo de VPH y piense que los efectos adversos podrían no compensar el beneficio aportado por la vacuna, la vacuna puede protegerla contra la enfermedad genital causada por otros tipos de virus incluidos en el preparado, por lo que sigue siendo indicada su administración.

7. 2. Conveniencia de vacunar o no a personas que han optado por la abstinencia sexual.

Las adolescentes que han decidido mantener abstinencia sexual, ya sea por educación o por opción personal, no serían técnicamente susceptibles de infectarse por el VPH, ya que no están expuestas a relaciones de riesgo, por lo que no sería necesario vacunarlas. Pero la abstinencia sexual absoluta no es una opción fácil de mantener, pudiendo variar a lo largo de la vida, sobre todo si se tiene en cuenta que la edad en la que se recomienda la vacunación está entre los 9 y los 14 años, época en la que no es probable que las niñas puedan haber adoptado una conducta sexual que permanezca inalterable a lo largo de su vida.

Pero además, aun siendo fieles a dicha decisión, ésta no se podrá mantener al contraer matrimonio, aunque las relaciones sexuales se den en la propia pareja y estén basadas en la fidelidad y en la exclusividad de los esposos. De hecho, es posible que en todos los casos ambos esposos no hayan mantenido una actitud de abstinencia sexual durante toda su vida prematrimonial, por lo que cabría la posibilidad que alguno de ellos estuviera infectado por el VPH y pudiere contagiar al miembro sano. Para evitar dicho contagio habría que asegurarse antes del matrimonio que ninguno de los cónyuges estuviera infectado por el VPH; pero esta práctica socialmente parece difícil de poderse llevar a cabo. Para evitar este hipotético contagio se podría recomendar la vacunación previamente al matrimonio, pero como ya se ha comentado, la efectividad de la vacuna es máxima si se administra entre los 9 y los 14 años, al generar en esa edad un número de títulos de anticuerpos más alto que en edades posteriores,(43) por lo que parece que el momento previo al matrimonio no sea el idóneo para administrar la vacuna. Consecuentemente no sólo parece conveniente vacunarse, sino que además debería hacerse en el tramo de edad más efectivo.

7. 3. Presunción del inicio temprano de las relaciones sexuales para recomendar la vacunación.

La recomendación de vacunación anti-VPH universal de las niñas y adolescentes se fundamenta, por un lado, en la estimación del posible inicio temprano de las relaciones sexuales,(44) y por otro, porque los estudios de efectividad en relación con la edad de vacunación demuestran que ésta es menor cuando la vacuna se administra después de los 9-14 años.(35) Por ambas circunstancias la vacunación universal de niñas y adolescentes parece justificada.(38, 41, 45) Pero dado que desde cualquier punto de vista que se considere parece aconsejable retrasar la edad de inicio de las relaciones sexuales, la recomendación de vacunación universal debería ir acompañada de campañas educativas que aconsejen retrasar las relaciones sexuales, y además promover el conocimiento de las graves consecuencias médicas de la infección por el VPH(46) y otros comportamientos de riesgo.

Pero es posible que algunas veces la vacunación universal contra el VPH pueda ser parte de una estrategia familiar o pública que trate de facilitar el inicio de las relaciones sexuales de las jóvenes evitándoles mayores riesgos, especialmente el peligro de desarrollar un cáncer de cuello de matriz. En relación con ello, aunque la vacunación fuera parte de esa estrategia, la vacunación por sí misma no sería inmoral. Lo inmoral sería la estrategia. Es decir, el problema moral habría que trasladarlo a la estrategia que constituye el contexto de la vacunación y no la vacunación misma, pues obviamente la instrumentalización (servirse de algo para un fin que no es suyo propio) de los programas de vacunación sí tiene un contenido moral, o porque se favorece deliberadamente una cosa buena para engañar y promover algo malo (el “sexo seguro”), o porque al contrario se impide una cosa buena para que no sea posible aprovecharse de ella para algo malo (el sexo seguro). Las dos elecciones son inmorales y no se justifican por la posible buena intención.

7. 4. Cómo los intereses de las compañías farmacéuticas que fabrican la vacuna pueden afectar a su uso.

El realizar una reflexión ética sobre la conveniencia de una política de vacunación universal de niñas y adolescentes habría que tener muy en cuenta los intereses de las firmas comerciales fabricantes de las vacunas, así como de los agentes intermediarios, y en qué medida los beneficios económicos de ambos pudieran influir en la toma de decisiones. De hecho, es fundamental, para garantizar una correcta elección de la vacuna y de los programas a implantarse, que las Administraciones den prioridad a la eficiencia económica de las posibles vacunas a utilizar. Ello garantizaría la idoneidad de los programas de vacunación elegidos.

Pero también, se debe tener en cuenta que los procesos de investigación necesarios para desarrollar vacunas viables son muy costosos. En la actualidad, la principal inversión económica para el desarrollo de nuevas vacunas la realizan las firmas comerciales, razón por lo que para mantener el esfuerzo de inversión, es necesario comercializar eficazmente las vacunas conseguidas. Es obvio, que si no consiguen una elevada utilización de las vacunas, no podrán seguir invirtiendo en investigación, por lo que seríamos los usuarios los que dejaríamos de disfrutar de los avances médicos que gracias a los laboratorios están disponibles de forma continuada.

Por esta razón, es importante determinar qué vacunas son útiles para la población, y usarlas en los programas de vacunación, para así retroalimentar el proceso científico-económico y, de esta forma, poder seguir disponiendo de mejoras y avances médicos en el futuro.

7. 5. Conveniencia o no de proponer la vacunación universal también de los varones.

La vacunación masiva de los varones puede ser una medida que podría reforzar los resultados de protección de la vacuna. (45, 47) Aunque los varones no tengan riesgo de padecer cáncer de cérvix, forman parte de la cadena epidemiológica de la infección, siendo elementos fundamentales en la transmisión del virus entre personas. Por esta razón, la inmunidad colectiva puede ser fundamental en la infección de las mujeres y en las consecuencias posteriores a la misma.

Además, estudios previos han valorado la inclusión de los varones en los programas de vacunación masiva y han constatado una relación coste-beneficio suficiente para optar por la inclusión, (48) aunque el escenario sobre el que se realizaron dichos estudios, ha sido, y es, cambiante. Es obvio que en cada región se produce un escenario diferente, por lo que es posible que nuevas evaluaciones y en distintas zonas,  puedan modificar las decisiones que en el futuro se tomen. Además, existen otros cánceres asociados a la infección crónica por VPH que sí afectan de forma directa a los hombres, como cánceres localizados en pene, ano u orofaringe, razón por la que debería seguir evaluándose la vacunación de los varones..(49)

8. Consideraciones morales sobre la conveniencia de promover la vacunación universal de niñas y adolescentes

1. 8.1. Aspectos generales

Al realizar una valoración moral sobre la posibilidad de promover campañas universales a favor de la vacunación de niñas y adolescentes con la vacuna contra la infección por el VPH, a nuestro juicio, la primera pregunta que surge y que, desde algunos ambientes se plantea, es si se puede considerar moral suprimir el efecto disuasorio que puede significar el temor  a adquirir una enfermedad grave, de hecho mortal, como consecuencia del uso generalizado de la vacuna contra el VPH, y si la desaparición de este efecto disuasorio pudiera promover las relaciones sexuales entre adolescentes y jóvenes. En relación con ello nos parece que la primera pregunta que habría que plantearse es: “¿Es moralmente aceptable fundamentar el correcto uso de la sexualidad humana sobre el temor a contraer una enfermedad grave, desaconsejando consecuentemente el uso de una actuación médica, que en sí misma no encierra ninguna dificultad ética directa, ante la posibilidad de que dicha acción médica pudiera reducir el hipotético temor a desarrollar dicha enfermedad, lo que indirectamente podría contribuir a favorecer las relaciones sexuales en los jóvenes al desaparecer el efecto disuasorio que significa la posibilidad de contagio y desarrollo de dicha enfermedad?”. O dicho de otro modo: “¿Se puede dejar de usar una medida médica útil para prevenir una enfermedad, cuyo uso en sí misma no tiene ninguna dificultad ética, ante el temor que indirectamente pudiera favorecer la promiscuidad sexual en los jóvenes?” Pregunta que concretamente, y en relación con la vacuna contra la infección por el VPH, se podría formular así: “¿Es moralmente aceptable no promover la vacunación universal de niñas y adolescente contra la infección por el VPH por temor  a que ello pudiera disminuir el efecto disuasorio que supone el temor a desarrollar un cáncer de cuello de matriz y que esto pudiera favorecer las relaciones sexuales de los jóvenes?”.

8. 2 Reflexión moral introductoria

La sexualidad humana dista mucho de ser únicamente el mecanismo fisiológico para la reproducción, sin duda importantísima finalidad en sí misma, sino que también es la expresión del amor corporal y espiritual entre hombre y mujer. No es solamente un instrumento para generar placer, sino también la manifestación del amor humano. De ahí su grandeza, que sobrepasa ampliamente el mero mecanismo reproductor.

De la naturaleza corporal y espiritual de la sexualidad, se deriva que su ejercicio no pueda ser evaluado exclusivamente desde su vertiente biológica, sino que también debe serlo desde un punto de vista moral. Por ello, la vertiente moral del ejercicio de la sexualidad humana obliga a considerar ésta cuando del ejercicio de la sexualidad se trata o cuando se evalúan acciones que de alguna forma lo afectan. Éste es el caso de la vacuna contra el VPH.

Por ello, cualquier acción o actuación relacionada con la sexualidad humana requiere una evaluación moral.

Somos de la opinión que la evaluación moral sobre el uso de la vacuna contra la infección por el VPH, en principio, se podría encuadrar dentro de las denominadas acciones de <<doble efecto>>. Se denominan así aquellas acciones que provocan contemporáneamente dos efectos, uno de los cuales es moralmente positivo y el otro negativo.

Tradicionalmente se ha postulado (50) que para valorar la licitud moral de una acción de <<doble efecto>> se precisan cuatro condiciones: a) Que la acción debe ser buena en sí misma o al menos indiferente; b) Que el efecto secundario malo no puede ser ni la causa ni el medio para conseguir el efecto primario bueno; c) Que no haya otra alternativa válida; d) Que exista una cierta razón proporcionalmente grave entre el efecto positivo y el negativo.

Sin embargo, recientemente se ha propuesto una interpretación más concreta del principio moral de <<doble efecto>>, reduciendo el mismo a que exista una <<razón proporcionada>> para llevar a cabo la acción directa. (51)

Pues bien, en primer lugar, habría que valorar si efectivamente la acción concreta de la vacunación universal contra la infección por VPH es subsidiaria de ser tratada utilizando la figura moral de las acciones de <<doble efecto>>.

A nuestro juicio, dicha vacunación nos parece que no puede encuadrarse dentro del juicio moral que merecen las acciones de <<doble efecto>>, pues el efecto buscado, evitar la infección que puede ocasionar una enfermedad grave o incluso mortal, cosa que se puede alcanzar con la vacunación, no se acompaña de ningún efecto secundario negativo, que pudiera invalidar moralmente el efecto primario positivo buscado.

Pero, desde determinados ambientes, se aduce que al proponer la vacunación universal contra la infección por el VPH, especialmente entre las adolescentes, se pudiera estar favoreciendo las relaciones sexuales entre las jóvenes al eliminar el efecto disuasorio que el temor a contraer la enfermedad grave supone, cosa que a nuestro juicio no puede deducirse directamente del hecho mismo de la vacunación, especialmente si se tiene en cuenta que al proponer la vacunación en edades tempranas, ésta queda distante en el tiempo del posible inicio de las relaciones sexuales, por lo que unir ambas, vacunación y actividad sexual, no parece justificado.

Además, y en relación con ello, en un reciente estudio realizado en Estados Unidos (52) se valora la actividad sexual de un grupo de niñas que han sido vacunadas contra la infección por el VPH, comparándolo con otro grupo de similares características que no le han recibido. Según los autores “la vacunación contra la infección por el VPH a las edades recomendadas no se asocia con un aumento de la actividad sexual”.

Así mismo, hay una circunstancia añadida que estimamos puede invalidar el juicio ético negativo que la vacunación pudiera merecer, al considerar, como ya se ha indicado, que pudiera favorecer la promiscuidad sexual, al eliminar el efecto disuasorio que supone para evitar las relaciones sexuales entre adolescentes, el temor a contraer la enfermedad grave.

Dicha circunstancia es que con el uso de la vacuna contra la infección por el VPH, se puede reducir o evitar desarrollar una enfermedad grave que se adquiere por vía sexual, el cáncer de cuello de matriz, pero no se evita el contagio de otras infecciones transmisibles sexualmente, entre ellas algunas tan graves como la infección por el VIH; es decir, no parece que, ante la posibilidad de poder evitar una de ellas con la vacunación contra la infección por el VPH, y no eliminarse el riesgo de contagio de otras infecciones de transmisión sexual, se pueda seguir utilizando el argumento de que por hacer desaparecer el efecto disuasorio  que supone suprimir el riesgo a desarrollar un cáncer cervical, al eliminar una sola posibilidad de infecciónse pudiera pensar que se va a favorecer el incremento de las relaciones sexuales entre los adolescentes, si persiste el riesgo de contraer, por esas relaciones, otras enfermedades sexualmente transmisibles, así mismo graves.

Adicionalmente a ello, y con respecto al contagio por el VIH y de otras enfermedades sexualmente transmisibles, se podría argüir que junto con la vacunación se podría promover el uso del preservativo, con lo que se podría alcanzar el denominado <<sexo seguro>>, es decir, se podrían tener relaciones sexuales, sin la posibilidad de contagiarse especialmente por el VIH. Pero esto nos parece falaz, pues es sabido, que con el uso del preservativo no se previene totalmente la posibilidad de infectarse por el virus en una pareja heteróloga, es decir con un miembro sano y otro infectado por el VIH, pues el uso del preservativo con este fin, tiene un índice de fallos que oscila entre el 5 y el 10%.(53, 54, 55, 56, 57, 58, 59)

8. 3. Derecho inalienable de los padres a decidir sobre la conveniencia o no de vacunar a sus hijas.

Un aspecto que, con independencia de la conveniencia o no de la vacunación universal de niñas y adolescentes, habría que dejar bien determinado, es el derecho inalienable de los padres a la educación sexual de sus hijos, y por tanto a hacerles llegar toda la información relativa al uso de la vacuna contra la infección por el VPH y las consecuencias que la misma pudiera tener en relación con su actividad sexual. Sobre todo a que los padres, en el contexto de un programa universal de vacunación de las adolescentes, pudieran negarse, si así lo consideran oportuno, a que a sus hijas se les administre dicha vacuna. Derecho que debería quedar bien explicitado en la campaña de vacunación. Para garantizar esta autonomía de los padres, aunque la vacuna sea promovida o recomendada por las autoridades públicas sanitarias, siempre debe quedar en sus manos la decisión final sobre su uso.(60, 61, 62, 63)

9. Conclusión

En resumen, nos parece, que proponer una campaña universal de vacunación contra el VPH entre niñas y adolescentes no ofrece especiales dificultades morales, siempre y cuando se tengan en cuenta las premisas referidas anteriormente, por lo que no vemos inconveniente mayor para proponerla.