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ÍNDICE:

1. Introducción
2. Métodos utilizados en contracepción de emergencia y sus mecanismos de
acción
2.1 Mifepristona
2.2 Levonorgestrel
2.3 Ulipristal acetato
2.4 Gestágenos de depósito
3. Conclusiones
Notas y Bibliografía

1. Introducción

El pasado día 21 de Febrero de 2013 los medios de comunicación se hicieron eco de un escrito hecho público por la Conferencia Episcopal alemana acerca de la aprobación del uso de la contracepción hormonal en mujeres que hubieran sufrido una violación, con  la condición de que los métodos utilizados actuaran únicamente impidiendo la ovulación.

Estos son los hechos: El pasado 31 de enero el Cardenal Joachim Meisner, arzobispo de Colonia, en declaraciones al rotativo alemán “Kölner Stadt-Anzeiger”, manifestaba que “si un fármaco que evita la concepción es utilizado después de una violación con el propósito de evitar la fecundación, su uso sería moralmente aceptable”. Esto lo manifestaba el cardenal tras, al parecer, recabar la opinión de diversos expertos que le indicaron que el fármaco no posee acción antiimplantatoria, es decir, abortiva. Añadía además que dicha opinión había sido emitida de acuerdo con la Congregación para la Doctrina de la Fe y la Pontificia Academia para la Vida, tras haber consultado a ambas instituciones.

Sin embargo, en declaración del 19 de febrero de 2013 a la agencia ACI Prensa, el presidente de la Pontificia Academia para la Vida, monseñor Ignacio Carrasco de Paula, en texto firmado por el doctor Gaetano Torlone, manifestaba que el Cardenal, refiriéndose a monseñor Joachim Meisner, en su declaración simplemente afirmaba que en la asistencia "a las mujeres que han sufrido una violación sexual el proceso es complejo y va más allá del aspecto farmacológico”. En este caso, afirmaba Torlone, “es lícito usar fármacos anticonceptivos pero nunca utilizar aquellos que tienen efectos abortivos, porque nunca es lícito asesinar a un ser humano”. Al parecer, continuaba Torlone, “el cardenal hablaba de cualquier fármaco que impida la concepción, pero no de la píldora del día siguiente”.

Pero el pasado 21 de febrero, tras una reunión de tres días de la Conferencia Episcopal Alemana en la ciudad de Tréveris,  su portavoz manifestaba que se podría utilizar la píldora del día después tras una violación, siempre que el fármaco tuviera un efecto profiláctico (anticonceptivo) y no abortivo”, pero que no podrían utilizarse “los métodos médicos y farmacéuticos que produjeran la muerte del embrión”. Además, la Asamblea de los Obispos alemanes reiteró que las mujeres que son víctimas de una violación, reciben, por supuesto, asistencia humana, médica, psicológica y espiritual en los hospitales católicos, como respuesta a la afirmación de que una joven de 25 años, violada,  no se le había prestado tal atención en uno de ellos.

Sin duda, el motivo de la polémica que comentamos tiene su fundamento en que algunos medios de comunicación han afirmado que es posible utilizar la “píldora del día después” si ésta actúa únicamente por un mecanismo anticonceptivo y no antiimplantatorio, pero tras el análisis de los mecanismos de acción de los métodos actualmente utilizados para la contracepción de emergencia que se recogen en la bibliografía médica disponible, se deduce que es muy aventurado afirmar que alguno de ellos pueda responder a lo exigido por los obispos alemanes, para que su uso resulte moralmente lícito en las circunstancias anteriormente mencionadas, pues no se puede asegurar que actúe siempre, y exclusivamente, por un mecanismo anticonceptivo.

2. Métodos utilizados en contracepción de emergencia y sus mecanismos de acción

El único método no farmacológico utilizable en la contracepción de emergencia es el dispositivo intrauterino (DIU), con o sin medicación hormonal incorporada. Pero, aunque no de forma unánime, existe consenso científico acerca del principal mecanismo de acción de este dispositivo, que sería precisamente, alterar el endometrio uterino, de modo que la anidación del embrión resulta seriamente dificultada2,3. Cabría excluir, por tanto, sin reservas que este método sea netamente anovulatorio.

2.1  Mifepristona

Los cuatro métodos farmacológicos de contracepción hormonal de emergencia utilizados en la actualidad son: El método Yuzpe, el levonorgestrel, el acetato de ulipristal y la mifepristona (píldora RU-486)4.

La mifepristona o píldora abortiva se utiliza, además de como contraceptivo de emergencia, como método abortivo en embarazos consolidados, esto es, cuando el embrión ya ha sido implantado en el endometrio de la madre. Su mecanismo de acción lo excluiría de los métodos exclusivamente anovulatorios5.

De los tres métodos restantes, el de Yuzpe resulta el más obsoleto y menos eficaz como contraceptivo. Utiliza una combinación de estrógenos y progesterona en altas dosis que, dependiendo del momento en que sea usado, actuaría como anovulatorio o bien por un mecanismo post-fertilización, como se constata en diversos estudios publicados 6, 7, 8, 9,10.

La aparición hace algunos años del denominado Plan B, como método de contracepción de emergencia, a base de levonorgestrel solo y a altas dosis –método conocido como píldora postcoital o "píldora del día después"– ha desplazado casi totalmente la utilización del método Yuzpe, por dos razones fundamentales: la mayor eficacia como contraceptivo y la no utilización de estrógenos.

2.2  Levonorgestrel

Sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel no existe consenso en los trabajos científicos publicados hasta la fecha. Son numerosos los autores que afirman que el único mecanismo por el cual este fármaco evita un embarazo es su capacidad de impedir o retrasar la ovulación, aunque algunos matizan que este efecto solo se produce cuando es administrado con la suficiente antelación al momento de la ovulación, siendo ineficaz como anovulatorio si es utilizado inmediatamente antes de ésta o en los días siguientes a que se produzca11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21. Otros autores, no dudan en afirmar que el levonorgestrel también puede tener un efecto distinto del anovulatorio, lo  que explicaría su eficacia contraceptiva, aun cuando sea administrado en un momento del ciclo en el que se ha demostrado su incapacidad de actuar como anticonceptivo22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34.

La demostración indirecta de su capacidad de evitar embarazos por mecanismos distintos del anovulatorio, es que su eficacia contraceptiva es mayor que su eficacia anovulatoria, lo que podría conseguirse por su efecto sobre el endometrio o por alterar el transporte del cigoto a lo largo de las trompas de Falopio35,36,37,38, lo que dificultaría la normal implantación del embrión. Todo ello hace que el levonorgestrel no pueda ser considerado como un fármaco simplemente anovulatorio.

En relación con ello, es de interés señalar que el levonorgestrel, administrado en la fase folicular (preovulatoria), no parece ser capaz de impedir siempre la ovulación (medida como ruptura folicular), pues, aunque algunos autores refieren ausencia total de ovulación al valorarla en un grupo muestral reducido39, otros constatan que, administrado uno o más días antes de la ovulación, ésta llega a producirse en un porcentaje variable de casos, que van desde el 23 % en un estudio de Croxatto (2007)40, al 66 % en otro estudio, curiosamente del mismo autor, realizado más recientemente (2010)41, lo que obligaría a buscar otro mecanismo distinto del efecto anovulatorio para justificar la ausencia de embarazos tras la relación sexual no protegida. Sin embargo, algunos autores se niegan a  aceptar que sea el efecto antiimplantatorio el responsable último de su eficacia contraceptiva manifestando, que podría deberse a la interferencia del fármaco sobre la migración de los espermatozoides a través del moco cervical. En este sentido, son varios los trabajos que refieren a que el levonorgestrel puede dificultar la migración espermática42,43,aunque uno más reciente niega dicha afirmación44. Incluso uno de los dos trabajos utilizados para justificar esta posible interferencia42 advierte que los efectos observados in vitro utilizando dosis muy superiores a las alcanzadas in vivo con la administración de levonorgestrel en la contracepción de emergencia, no serían observables con las concentraciones que el fármaco alcanza en este caso.

Existe además otro argumento que hace dudar objetivamente de la influencia negativa del levonorgestrel sobre la movilidad espermática a través del moco cervical, cuya viscosidad alteraría, como causa de su eficacia contraceptiva. En efecto, según describe Wilcox en un  trabajo frecuentemente citado45, la mayor probabilidad de que se produzca un embarazo se da cuando la relación sexual tiene lugar el día de la ovulación, o en los dos días precedentes. Esto significa que, si el óvulo no sobrevive más de 24 horas tras la ovulación, éste será el tiempo que tendrán los espermatozoides para fecundarlo cuando la relación sexual sea el propio día de la ovulación. Los datos de Wilcox prueban que el esperma –como es sabido– puede alcanzar en cantidades eficaces las trompas de Falopio y fecundar el óvulo en menos de 24 horas46. De hecho es en este caso –solo 24 horas de plazo– cuando el índice de probabilidad de que se produzca un embarazo es el más alto. Por lo que cabría preguntarse ¿cómo es posible que el levonorgestrel, que siempre es administrado varias horas después del coito, normalmente 24, tenga tiempo de modificar la viscosidad del moco cervical e interferir el tránsito de espermatozoides, si para entonces éstos ya se hallan en número más que suficiente en las trompas para producir la fecundación? Por ello, no nos parece factible que el efecto del fármaco sobre el moco cervical, dificultando la migración de los espermatozoides,  sea la causa principal del efecto contraceptivo.

Pero, el levonorgestrel ¿manifiesta el efecto antiimplantatorio solo si es administrado en la fase post-ovulatoria (luteínica)?

A pesar de la rotundidad de lo afirmado por algunos de los estudios citados, respecto a la ausencia de actividad antiimplantatoria del levonorgestrel, la evidencia de su eficacia contraceptiva aun cuando no inhiba la ovulación hace que deban tenerse en cuenta otras posibilidades. En relación con ello, se ha manifestado que el posible efecto antiimplantatorio del levonorgestrel podría producirse precisamente cuando es administrado en la fase folicular (pre-ovulatoria) y no en la fase luteínica47,48, pues cuando se administra en el periodo pre-ovulatorio sería precisamente cuando el fármaco ejercería el efecto post-fertilización responsable de su actividad antiimplantatoria. Así, cuando la administración pre-ovulatoria no impide la ovulación, sí que puede interferir el desarrollo del cuerpo lúteo, y modificar los posteriores niveles de progesterona, lo que alteraría el normal desarrollo del complejo mecanismo que preparará el endometrio para la implantación49. Por tanto, según los trabajos que comentamos46, 47, el efecto post-fertilización que interfiere con la implantación sería ejercido por el levonorgestrel también cuando éste es administrado en la fase pre-ovulatoria. Por otro lado, resulta lógico pensar, que la sobredosis de progesterona en un momento del ciclo de predominio estrogénico (la fase folicular) debe resultar mucho más perturbadora sobre la fertilidad que su administración en la fase luteínica o post-ovulatoria, cuando la progesterona se eleva de forma fisiológica.

Pero sea de una u otra forma lo que parece razonable admitir es que junto a otros mecanismos el levonorgestrel puede tener también un efecto sobre el endometrio, lo que ha inducido a que en la ficha técnica aprobada por la Agencia Española del Medicamento se destaque dicho efecto, y que la “Food and Drug Administration” (FDA), reguladora de la autorización de los fármacos en EEUU, también se refiera a este efecto antiimplantatorio50.

Con independencia de lo anteriormente expuesto, algunos autores afirman que el levonorgestrel  además  del efecto anovulatorio también puede actuar retrasando la ovulación18,50. A nuestro juicio, conviene separar ambos mecanismos, pues si retrasa la ovulación, esta acción podría tener un efecto negativo sobre la implantación. En efecto, el endometrio experimenta cambios drásticos durante el ciclo menstrual y solo se halla preparado para la implantación del embrión durante un corto periodo de tiempo51,52,53unos días después de la ovulación, por lo que si ésta se retrasa, podría ocurrir que aun cuando se produjera la fecundación, el embrión no llegara al útero en el periodo habilitado para implantarse, por lo que el mecanismo por el que se estaría dificultando el embarazo no deseado no sería anticonceptivo, sino antiimplantatorio.

La misma interferencia sobre el proceso implantatorio se produciría si se piensa en que puede alterar el transporte del cigoto por las trompas de Falopio, pues ello ocasionaría un retraso en su llegada al útero y la consiguiente dificultad para implantarse adecuadamente.

Pero, con independencia de lo anteriormente expuesto se podría concluir que, el que el levonorgestrel actúe por un mecanismo anticonceptivo o antiimplantatorio, depende en gran manera del momento en que se tenga la relación sexual no protegida y del momento de su ingestión. A nuestro juicio, y como resumen interpretativo creemos que, si el levonorgestrel se administra de cinco a tres días antes de la ovulación, su acción podría ser preferentemente anticonceptiva, aunque sin excluir el efecto antiimplantatorio; si lo es entre 3 y 1, su efecto podría ser tanto anticonceptivo como antiimplantatorio y si se administra desde un día antes de la ovulación hasta dos días después de la misma su efecto sería prácticamente antiimplantatorio (Fig 1). Es decir, se puede afirmar que el levonorgestrel, dependiendo del día en que se administre, tras la relación sexual no protegida, podría actuar como anticonceptivo o antiimplantatorio.

Figura 1.

Finalmente queríamos referirnos a lo afirmado por algunos en el sentido de que, si con una ecografía transvaginal se puede detectar fehacientemente que la mujer que va a ingerir el levonorgestrel no ha ovulado, éste se podría administrar para evitar el tan indeseado embarazo, pues en ese caso se tendría la seguridad de que el efecto del fármaco sería exclusivamente anovulatorio; pero como más arriba se ha especificado no hay evidencia científica de que esto sea así, pues administrando el levonorgestrel previamente a la ovulación también puede, cuando no es capaz de impedirla, actuar por un mecanismo antiimplantatorio.

En resumen, el uso de levonorgestrel como uno de los fármacos aceptables para el caso de violaciones, en base a que siempre actúe por un mecanismo anticonceptivo, no goza del suficiente aval científico, como para que su uso se mantenga libre de cualquier objeción ética.

2.3 Ulipristal acetato

Por último, la molécula más recientemente aprobada para su uso en contracepción de emergencia, es el acetato de ulipristal, un fármaco que presenta ventajas sobre el levonorgestrel en cuanto a su mayor eficacia contraceptiva y a un más amplio periodo de utilización tras la relación sexual desprotegida, que en este caso se extendería hasta las 120 horas, a diferencia del levonorgestrel, cuya eficacia desciende notablemente tras las 72 horas desde la relación sexual.

Esta molécula presenta similitudes químicas con la mifepristona, comentada más arriba, y pertenece a la misma familia de fármacos, conocida como “moduladores selectivos de los receptores de progesterona”. Su mecanismo de acción consiste en bloquear dichos receptores dificultando la acción de la progesterona, tanto en la fase pre-, como post- ovulatoria. A diferencia de la mifepristona, no se ha podido demostrar que el ulipristal pueda interferir el desarrollo de un embrión ya implantado.

Tanto en la actualidad, como en el momento de su autorización en el año 2009, existen evidencias científicas suficientes sobre la interferencia del ulipristal con el desarrollo endometrial y, por tanto, con el proceso implantatorio53,54. De hecho, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) incluyó en el momento de su aprobación entre los mecanismos de acción de este fármaco, su capacidad para interferir el proceso implantatorio del zigoto, además de su acción anovulatoria. Pero, sorprendentemente, y por motivos que no han sido bien aclarados, en 2011 la EMA modificó la citada ficha técnica suprimiendo toda referencia a su actividad antiimplantatoria, basándose en algunos estudios que no modificaban en absoluto las evidencias existentes sobre su innegable efecto sobre la maduración endometrial, su capacidad de alterar la función secretora del endometrio, la modificación de los niveles plasmáticos de ciertas hormonas y otros efectos, que explicarían que la eficacia del ulipristal como contraceptivo es debida a mecanismos de acción distintos del anovulatorio, de modo que posiblemente debe ser el mecanismo antiimplantatorio el principal mecanismo de acción si se consideran todas las circunstancias en las que puede ser administrado el fármaco, tanto respecto al momento de la ovulación, como al tiempo trascurrido desde la relación sexual hasta su ingesta55,56. Esta actividad sobre el endometrio justifica la elevada eficacia clínica que muestra el fármaco, aun cuando sea administrado tras el pico de la LH, cuando ya naturalmente no puede tener actividad anovulatoria.

Para sustentar lo anteriormente expuesto hemos analizado los datos de eficacia clínica del ulipristal como contraceptivo obtenidos de distintos ensayos disponibles (Creinin, et al. 200657, Anna F Glasier et al.201058, Fine et al. 201059) y los hemos relacionado con su actividad anovulatoria demostrada según el momento de la toma del fármaco respecto de la ovulación, de acuerdo con los datos ofrecidos por Brach V, et al.60, planteando todas las posibilidades que puedan darse según el día del ciclo sexual en que se tiene la relación sexual desprotegida, pues como se sabe puede ser administrado hasta 120 horas después de la misma. A nuestro juicio, es esta la primera vez que se analizan conjuntamente el día del ciclo sexual femenino en que tiene lugar el coito y el tiempo transcurrido hasta que se ingiere el fármaco61. De dicho estudio se puede extraer el porcentaje de veces que el ulipristal acetato actúa por un mecanismo anovulatorio, de retraso de la ovulación, o por un mecanismo antiimplantatorio (Fig 2), comprobándose que puede actuar tanto por un mecanismo anticonceptivo como post-fertilización.

Figura 2

En abcisas se indica el día del ciclo sexual en que tiene el coito y en ordenadas los porcentajes de eficacia atribuible a cada uno de estos mecanismos.

2.4  Gestágenos de depósito

“Por algunos, se ha sugerido que determinados fármacos anticonceptivos inyectables (gestágenos de depósito), que actúan con efecto de larga duración, como puede ser el Depo-Progevera, que contiene 150 miligramos de acetatomedroxiprogesterona, y otros similares, administrados como parches dérmicos, tendrían exclusivamente un efecto anticonceptivo (anovulatorio), por lo que podrían ser utilizados para prevenir la fecundación sin dificultades morales cuando se dieran circunstancias en las que se presume la existencia de un grave riesgo de violación de mujeres indefensas, para así tratar de evitar los tan temidos embarazos secundarios a estos brutales hechos, pues según recoge la ficha técnica del medicamento de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, revisado en 2007, el Depo-Progevera de 150 mg/ml en suspensión inyectable, cuando se administra a la dosis habitual, inhibe a largo plazo la secreción de la gonadotrofina hipofisaria con la consiguiente inhibición de la maduración folicular y de la ovulación.

Pero si el Depo-Progevera se utilizara en la contracepción de emergencia para casos de violación, no se darían las condiciones requeridas para que el efecto anovulatorio fuera el único que el fármaco ejerciera, pues, administrado tras una relación sexual no protegida, no se muestra capaz de inhibir siempre la ovulación62, por lo que, al igual que ocurre en el caso de otros contraceptivos analizados en este trabajo, seguiría existiendo la posibilidad de que interfiriera en el proceso implantatorio cuando la ovulación se produce, a lo que habría que oponer las mismas objeciones éticas que en los casos precedentes.

3. Conclusiones

Las declaraciones del presidente de la Conferencia Episcopal alemana, Robert Zollitsch, arzobispo de Friburgo, afirmando que “los avances médicos permiten usar píldoras que no provoquen el aborto, sino que únicamente impidan la fecundación” para evitar un embarazo no deseado tras una relación sexual no protegida, que es para lo que se utiliza la "píldora del día después" (levonorgestrel) y también la de los "cinco días después" (ulipristal acetato) no abren la posibilidad de su uso, pues de acuerdo con la evidencia científica existente hasta la fecha, no hay ningún fármaco que actúe siempre por un mecanismo anticonceptivo. Es decir, siempre existirá alguna ocasión en que su efecto se consiga por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo, lo que invalidaría moralmente su uso.

Notas y Bibliografía

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Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Aznar, Justo y Tudela, Julio, CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA EN VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN: COMENTARIO A LA DECISIÓN DE LOS OBISPOS ALEMANES ACERCA DE SU USO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.