Todas las Voces

1. INTRODUCCIÓN

En este trabajo se analizan los siguientes aspectos: El uso adecuado de terapias médicas al final de la vida, la diferencia entre “eutanasia pasiva” y “limitación de esfuerzoterapéutico”, el principio ético de proporcionalidad terapéutica, los elementos de juicio de proporcionalidad terapéutica, y la prudencia en el juicio moral.

El progreso tecnológico experimentado por la medicina moderna nos enfrenta hoy al dilema ético de si todo lo técnicamente posible es moralmente obligatorio. Esta pregunta adquiere especial complejidad y trascendencia al final de la vida, donde la limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) – especialmente si se trata de medidas de soporte vital - podría resultar en la muerte del paciente. La obligatoriedad moral de implementar medidas terapéuticas se fundamenta en la posibilidad de ofrecer una oportunidad de curación, un aumento en la sobrevida y/o – al menos – un cierto alivio sintomático a los pacientes. Sin embargo, en algunos casos los esfuerzos terapéuticos sólo logran prolongar la agonía, incrementando el sufrimiento tanto de los pacientes, como de sus familiares. Por otro lado, muchas veces estos tratamientos suponen un elevado costo, comprometiendo importantemente el presupuesto familiar.

En este contexto, la identificación de criterios que permitan distinguir aquellas intervenciones médicas que son moralmente obligatorias de las que no lo son, permitirá evitar caer en conductas extremas ya sea por exceso (“medicalización de la muerte”) o por defecto (eutanasia por omisión, comúnmente llamada “eutanasia pasiva”). En otras palabras, contar con un criterio que nos ayude a delimitar el rango de lo éticamente válido, resulta especialmente importante al final de la vida, pues nos permitiría diferenciar entre intervenciones obligatorias, opcionales e ilegítimas.

2. EUTANASIA, DISTANASIA Y ORTOTANASIA

El proceso de toma de decisiones acerca de la conveniencia de implementar o de abstenerse de ciertas medidas terapéuticas plantea, con cierta frecuencia, problemas de naturaleza ética. Esto ocurre especialmente en la etapa final de la vida, porque se teme que la limitación o la suspensión de terapias pueda guardar una relación causal con la muerte del paciente. Surge, entonces, la pregunta por la diferencia entre una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) y la mal llamada “eutanasia pasiva”.

En la actualidad es habitual distinguir entre eutanasia “activa” y “pasiva”. En mi opinión, calificar a la eutanasia de “activa” o “pasiva”  puede inducir a una confusión conceptual, que es importante aclarar. En realidad, se puede afirmar que todo acto de eutanasia es - por definición - activo, pues supone la activa intención de causar la muerte de una persona, a fin de evitarle sufrimientos. El deseo de causar la muerte de una persona que está sufriendo mucho podría lograrse – en principio - mediante la activa realización de alguna intervención o a través de la omisión de ciertas medidas potencialmente beneficiosas. Por tanto, desde una perspectiva ética, sería más adecuado hablar de eutanasia “por acción” y eutanasia “por omisión”. Debemos, entonces, reformular el tipo de dilema ético que con alguna frecuencia se presenta en las etapas finales de la vida preguntándonos si es posible establecer una diferencia ética entre una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) que resultará en la muerte del paciente y una eutanasia por omisión.

Es evidente que no toda omisión de una intervención médica representa necesariamente un acto de eutanasia. De hecho, desde una perspectiva ética, nadie está obligado a utilizar todas las terapias médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en términos de preservar la vida y/o de restablecer la salud. Es más, desde un punto de vista ético, se puede reconocer que existe no sólo un deber moral de cuidar la salud y la vida  - propia y ajena - sino también un deber moral de aceptar la muerte. Esto es así, pues que la condición humana es finita y la muerte es parte integrante de la vida. De hecho, el progreso científico-tecnológico nunca logrará erradicar completamente la muerte. Por tanto, cabría afirmar que la lucha a ultranza contra la muerte sería moralmente tan reprobable como la aceleración voluntaria de la muerte. Ante la realidad inevitable de la muerte humana, la medicina moderna, lejos de quedarse paralizada, ha desarrollado una nueva disciplina – la Medicina Paliativa – que busca brindar un apoyo integral a los enfermos terminales, a fin de posibilitarles una muerte digna y en paz.

La actual tendencia a legitimar la eutanasia, que observamos en algunos países europeos, se puede explicar – entre otras razones - como una reacción frente a la así llamada “distanasia”. Remontándose a la etimología griega, algunos autores utilizan la expresión “distanasia” para referirse al prolongamiento artificial de la agonía provocado por un recurso abusivo a la tecnología médica en pacientes terminales. De hecho, el desarrollo actual de la tecnología - especialmente en el campo de la medicina intensiva – podría permitirnos mantener con vida a pacientes cuya condición clínica es “terminal” y para quienes estas intervenciones no están realmente indicadas. Como reacción frente a este fenómeno, que evidentemente representa una inadecuada utilización de los recursos médicos actualmente disponibles, algunos autores sugieren que la solución más “humana” para evitar la “distanasia” sería aceptar la “eutanasia pasiva”. La falacia de este argumento estriba en identificar la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), con la eutanasia por omisión, sin reconocer las diferencias conceptuales y éticas que existen entre ambos tipos de actos. Simplificando un  asunto de suyo complejo, podríamos decir que las principales diferencias entre la eutanasia por omisión y la LET están dadas por el tipo de medida que se decide omitir (medidas proporcionadas vs. desproporcionadas) y por la presencia o ausencia de la intención de causar la muerte (intención que es característica para los actos de eutanasia).

La idea que el hombre tiene “derecho a morir con dignidad” ha dominado el debate bioético contemporáneo relacionado con el final de la vida humana. Muchos de los autores que abogan por el derecho a una “muerte digna”, entienden que éste incluye el derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. Para afirmar este supuesto derecho se basan en el respeto a la libertad individual o autonomía del paciente, afirmando que nadie tendría derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. De acuerdo con esta línea de pensamiento, la eutanasia y la asistencia médica al suicidio se consideran “actos compasivos”, que podrían ser justificados en situaciones verdaderamente extremas. Los autores que sostienen esta postura suelen agregar que negarse a realizar la eutanasia en estas circunstancias podría reflejar una cierta “crueldad”. La aparente fuerza de esta línea de argumentación parece aumentar en la medida en que se plantea la problemática existencial que subyace a las solicitudes de eutanasia y de asistencia al suicidio.

Ante planteamientos como los arriba descritos cabría proponer que existen conductas alternativas entre los extremos representados por la eutanasia y la distanasia.  Una visión realista e integral de la persona humana, permite identificar sus diferentes dimensiones – física, psicológica, espiritual y social – y concebir la muerte como parte integral de la vida. Desde esta perspectiva se pueden buscar estrategias de acompañamiento integral a los pacientes y sus familiares, que no busquen ni acelerar ni posponer intencionalmente la muerte y que – llegado el momento – posibiliten a la persona vivir dignamente su propia muerte. De hecho, estos son precisamente los objetivos de la Medicina Paliativa, de acuerdo  a la definición que propone la OMS. (1990, pp. 11-12) Utilizando vocablos  griegos  podíamos  denominar  a  esta  propuesta “ortotanasia”, significando con ello una

muerte “recta” o “correcta”. Esta propuesta nos ofrece un modelo de atención en salud con un potencial innovador, capaz de conducir a la medicina contemporánea a un cambio de paradigma: desde una medicina dominada por la lógica del “imperativo tecnológico” (la afirmación que todo lo técnicamente posible es moralmente lícito o incluso mandatorio) hacia una medicina centrada en la persona, que respeta tanto la salud y la vida, como la muerte (natural).

3. EL PRINCIPIO ÉTICO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA

Ya en la Antigüedad griega encontramos testimonios de filósofos que enfatizaban lo inadecuado que resultan aquellos esfuerzos médicos que sólo lograrán prolongar los sufrimientos. La medicina hipocrática invitaba a los médicos a reconocer aquellas situaciones en las que no se puede esperar que los esfuerzos médicos logren superar una enfermedad. Es así como los médicos griegos aprendían a reconocer aquellas situaciones en las cuales la enfermedad representa un obstáculo para la realización de una naturaleza que en sí misma está – por así decirlo – sana, de aquellas situaciones en las que es la misma naturaleza la que está enferma, llevando la vida humana a su término natural. Para Hipócrates, la muerte no es una falla de la medicina, sino el término natural de la vida humana.

Proponer que la conducta médica adecuada en la atención de pacientes al final de la vida es aquella que respeta - por un lado - el deber moral de preservar la salud y la vida, y - por otro - el deber moral de aceptar la muerte, supone afirmar que existe un criterio ético que permite delimitar las intervenciones médicas consideradas como moralmente obligatorias, de las que no lo son. En otras palabras supone aceptar que es posible distinguir cuando la omisión de terapias es moralmente lícita (pues permite al paciente morir en paz) y cuando la omisión representa un acto de eutanasia (pues es – en definitiva – la verdadera causa de la muerte). Este criterio ético, que permite distinguir entre lo moralmente obligatorio, lo optativo y lo ilegítimo, es el llamado principio de proporcionalidad terapéutica.

En un intento por ofrecer una guía que ayude a distinguir las intervenciones médicas que son éticamente obligatorias de las que no lo son, la tradición ética propuso – ya en el siglo XVII - la clásica distinción entre medidas ordinarias y extraordinarias, que hoy se conoce como principio de proporcionalidad terapéutica. Este principio sostiene que existe una obligación moral de implementar todas aquellas intervenciones médicas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado esperable. Aquellas medidas en las que esta relación de debida proporción (o adecuación) no se cumpla se consideran desproporcionadas y no son moralmente obligatorias. La relevancia moral de realizar este juicio de proporcionalidad terapéutica estriba, entonces, en la posibilidad de distinguir entre una limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) que sea éticamente justificada (legítima) y una omisión que podría – en la práctica – representa un acto de eutanasia por omisión.

Por tanto, para determinar si existe la obligatoriedad moral de implementar una determinada intervención médica se debe realizar un juicio de proporcionalidad terapéutica. Este juicio moral resulta de una cuidadosa ponderación del tipo de terapia a realizar, confrontando los esfuerzos necesarios para implementarla, con los resultados esperables y teniendo siempre en cuenta tanto las condiciones personales del paciente, (físicas, psicológicas, espirituales, familiares, sociales, económicas, etc.), como su voluntad y la jerarquía de valores que el paciente haya manifestado. Es importante recalcar que este juicio moral de proporcionalidad terapéutica es mucho más que un mero cálculo costo/beneficio. Algunos de los elementos que siempre se deberían tomar en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son:

1. - La certeza del diagnóstico.
2. - La utilidad o inutilidad de la medida (basada en evidencias);
3. - Los potenciales riesgos y/o efectos adversos que la intervención puede llevar aparejados:
4. - Las alternativas de acción, con sus respectivos beneficios y riesgos;
5. - El pronóstico del paciente con y sin la implementación de la medida;
6. - Los costos, entendidos en el sentido amplio del término, es decir, las cargas físicas,
7. psicológicas, morales, familiares, sociales, económicas, etc.
8. - Las circunstancias concretas de la persona enferma.
9. - La voluntad, la jerarquía de valores y/o las preferencias del paciente.

No está de más recordar aquí que, para emitir un juicio moral acerca de la proporcionalidad (o adecuación) de una terapia en un paciente determinado, es necesario haber alcanzado un grado razonable de certeza en el diagnóstico clínico. Por tanto, se suele afirmar que el recurso a las medidas diagnósticas, que posibiliten establecer un diagnóstico clínico bien fundado, tiene justificación ética, pues es una condición previa necesaria - aunque no suficiente - para emitir un juicio acerca de la proporcionalidad de las terapias. En otras palabras, se asume que las intervenciones diagnósticas suelen ser proporcionadas, pues el proceso diagnóstico es un proceso en beneficio de la salud del paciente.

Elemento clave del juicio de proporcionalidad es la determinación de la utilidad de la medida. Sin embargo, establecer la utilidad de una determinada medida no siempre resulta fácil. En los últimos años se ha escrito mucho sobre la noción de utilidad/inutilidad médica. La abundancia de la literatura refleja la dificultad que comporta precisar esta noción. Schneiderman (1998) propone una noción de inutilidad centrada en el beneficio del paciente, que incluye tanto aspectos cuantitativos como cualitativos. El componente cuantitativo de su definición propone considerar como inútiles aquellas medidas terapéuticas para las cuales los datos empíricos disponibles arrojan una probabilidad menor o igual al 1% de beneficiar al paciente. Sin embargo, este aspecto cuantitativo no es independiente del componente cualitativo, pues la definición de utilidad/inutilidad propuesta por este autor se basa en una distinción entre efectos y beneficios. De acuerdo a Schneiderman (1990), los efectos se limitan a una parte del organismo, mientras que los beneficios involucran a la persona considerada como un todo. Según este autor, un tratamiento que sólo tuviera efectos y que no ofreciera beneficios al paciente debería considerarse inútil. Sin embargo, esta concepción de la utilidad terapéutica enfatiza excesivamente la experiencia consciente del beneficio, incurriendo en los riesgos del subjetivismo. De hecho, la experiencia subjetiva de los beneficios aportados por una determinada medida terapéutica no es un parámetro fidedigno para evaluar su eficacia, como puede apreciarse en situaciones como la terapia antihipertensiva o la terapia hipoglicemiante en los pacientes diabéticos.

Salvando esta dificultad, Christensen (1992) propone una distinción entre inutilidad absoluta, fisiológica y desproporcionada. El concepto de inutilidad absoluta se aplica a aquellas intervenciones que son completamente inefectivas en términos fisiológicos. Es evidente que nadie está obligado a hacer cosas inútiles en este sentido. El concepto de inutilidad estadística expresa una baja probabilidad de alcanzar un determinado resultado. Esta información estadística, no implica, en cuanto tal, una valoración moral, pero constituye un dato éticamente relevante que ha de ponderarse en el juicio de proporcionalidad. Más relevante es, por tanto, el concepto de inutilidad desproporcionada, que designa un juicio moral que, sobre una baja probabilidad estadística, concluye que la implementación de una determinada intervención no se justifica por relación a los sufrimientos que puede ocasionar, a sus riesgos o costos, etc. Este concepto incluye, por tanto, un dato estadístico y un juicio valórico. El dato estadístico no se refiere sólo a los efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir, sino que hace referencia al beneficio global que pueda reportar al paciente en términos de preservar o recuperar la salud. Así, por ejemplo, no basta que un determinado tratamiento sea útil en términos de reducir o aumentar la presión arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolución global del paciente.

Simplificando podríamos decir que la valoración del componente estadístico de la utilidad compete sobre todo al médico, en virtud de sus conocimientos técnicos, y que la valoración del componente cualitativo corresponde primariamente al paciente y su familia, pues representa un juicio valórico. Con esto no pretendo insinuar que la labor del médico se limite a la evaluación de los datos estadísticos. El juicio médico incluye siempre necesariamente elementos valóricos.  Lo que intento decir es que no corresponde al médico emitir en forma unilateral un juicio de proporcionalidad, pues correría el riesgo de proyectar sus propios valores al paciente. Ello podría conducir – por ejemplo – a la segregación a determinados pacientes o grupos de pacientes, negándoles sistemáticamente el acceso a determinadas terapias. En este sentido resulta especialmente delicado incluir juicios acerca de la calidad de vida y del peso que se le deba atribuir a este componente en un juicio de proporcionalidad a la hora de decidir limitar terapias. Surgen aquí complejos problemas relacionados con la objetividad de este tipo de juicios, que sobrepasan los límites de este capítulo.

Toda intervención médica lleva aparejada ciertos riesgos. Intuitivamente podríamos suponer que la objetivación del pronóstico de un paciente debería facilitar la toma de decisiones en medicina. Sin embargo, esta intuición no ha sido demostrada empíricamente aún. Desde comienzos de la década de los „80 se están utilizando en las unidades de cuidados intensivos escalas destinadas a estimar la severidad de la condición clínica de un paciente. Tenemos, por ejemplo, los sistemas APACHE, SAPS, MPM y otros, basados en algunos parámetros tanto clínicos como fisiológicos, que han demostrado guardar una estrecha relación con el pronóstico de sobrevida de pacientes hospitalizados en UCI. Aunque estos sistemas de evaluación de riesgo han sido útiles en investigación clínica, no se ha podido demostrar aún su eficacia en disminuir la incertidumbre a la hora de tomar decisiones frente a un paciente individual. Se han emprendido estudios destinados a evaluar si la entrega activa de información estadística es capaz de facilitar la toma de decisiones médicas. Tenemos así, por ejemplo, los estudios HELP y  SUPPORT. A diferencia de los sistemas previos, que fueron diseñados para pacientes de UCI, estos modelos pronósticos buscan predecir la probabilidad de muerte de paciente hospitalizados en otros servicios hospitalarios o incluso de adultos mayores que se encuentran en sus casas. A pesar del enorme esfuerzo informativo realizado, SUPPORT no logró demostrar que el disponer de datos empíricos efectivamente facilitara la toma de decisiones por parte de médicos y pacientes. Dado que la intuición indica que mejorando la certeza del pronóstico y la comunicación entre médico y paciente debería facilitar las decisiones clínicas, especialmente aquellas decisiones de limitar terapias, surge la pregunta por las razones del aparente fracaso de SUPPORT. Una posible explicación de este hallazgo está dada por la dificultad que existe siempre al intentar aplicar las estadísticas generales a los casos particulares. Siempre es necesario complementar el componente cuantitativo del pronóstico con un juicio prudencial respecto de la situación particular y ello es fuente de importantes dilemas morales en la toma de decisiones médicas. Además, es importante tener presente que la mortalidad representa sólo uno de los pronósticos en clínica. En la actualidad no contamos con buenos modelos predictivos para establecer otro tipo de pronósticos, hecho que representa una nueva fuente de incertidumbres y dilemas morales en las decisiones de limitar terapias.

La evaluación de la posibilidad real de implementar una determinada terapia es también una parte constitutiva del juicio de proporcionalidad. Una terapia dada podría definirse como beneficiosa, pero ser juzgada desproporcionada en una situación dada, si es, por ejemplo, demasiado cara, demasiado costosa de implementar, demasiado difícil de obtener o sencillamente inasequible. Por lo tanto, en casos calificados, la obligación moral de implementar aquellas terapias juzgadas como beneficiosas podría ser suspendida en razón del contexto global de paciente. Una situación así podría ocurrir en países en vías de desarrollo o en lugares muy apartados, donde los recursos médicos no siempre están ampliamente disponibles. Ello plantea dilemas morales muy complejos relacionados con la justicia social en la distribución de recursos en salud, cuyo análisis sobrepasa los objetivos de este capítulo.

4. REFLEXIONES FINALES

Los diversos elementos involucrados en un juicio de proporcionalidad representan un fundamento objetivo para las decisiones de limitar terapias médicas y para su distinción de actos de eutanasia por omisión. Sin embargo, es necesario recalcar que este principio no establece reglas universales acerca de la obligatoriedad moral de determinadas intervenciones médicas, sino más bien la necesidad de emitir un juicio de conciencia en cada caso particular. Cada situación clínica debe ser juzgada particularmente. Afirmar esto no equivale a decir que los juicios de proporcionalidad sean meramente subjetivos. De hecho, es distinto afirmar que un juicio se refiere a una situación particular, que decir que es un juicio subjetivo. Para que un juicio de proporcionalidad sea legítimo, requiere estar fundado en algunos datos objetivos. Es posible, por tanto, referirse a ciertos elementos objetivos que siempre deberán ser tomados en cuenta a la hora de emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica.

Emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica requiere prudencia y un profundo respeto por la vida y la dignidad de la persona enferma, como actitudes fundamentales que guíen el actuar médico. La filosofía contemporánea ha identificado la prudencia con la noción de defensa de intereses personales. Sin embargo, esto no corresponde al concepto clásico, en que la prudencia es concebida como una virtud cardinal, que confiere una sabiduría moral práctica. Es decir, la prudencia se refiere a la habilidad de tomar decisiones acerca de lo que debe hacerse o evitarse en una situación particular, a la luz conocimientos morales generales. El hombre prudente, es el que posee el sentido común o la sabiduría práctica a la hora de actuar. Por tanto, un juicio de proporcionalidad terapéutica no podría ser reducido a un mero balance entre consecuenciaspositivas y negativas. Existen actos, que – por su misma naturaleza – son siempre ilícitos y que no podrían justificarse simplemente en atención a sus consecuencias supuestamente positivas en un determinado caso (p.ej. un acto de eutanasia). Es por eso que la aplicación del principio ético de proporcionalidad terapéutica resulta de utilidad en las decisiones de limitar terapias médicas siempre y cuando sea aplicado dentro del marco de una concepción de la atención de salud que respete tanto la dignidad de la vida humana, como la de la muerte, que es el contexto en el que fue concebido originalmente.