Todas las Voces

ÍNDICE

INTRODUCCION

La estructura moral de la medicina se revela en la constitución de la relación médico – paciente (RMP). En esta relación, el paciente, por decisión compartida con su médico, se coloca bajo el cuidado del médico y este afirma su capacidad para asistir al paciente. Aun cuando la RMP admite modificaciones en cada época y cultura, se percibe una cierta continuidad dado que la medicina satisface una necesidad universal y permanente del ser humano, a la cual responde de modo constante: asistir al paciente.

Vale decir entonces que la medicina enfoca los aspectos más fundamentales de la condición humana: nacimiento, vida, salud, integridad psicológica, funcionamiento físico, vulnerabilidad, pérdida y muerte. Estos son los problemas permanentes del ser humano por los cuales busca la ayuda de un médico en todos los países y en todas las épocas. Estos problemas subsisten aun con sus variantes de acuerdo a los adelantos de la ciencia y la técnica como según los cambios políticos , sociales y económicos.

Por su misma esencia, como dice Laín Entralgo (1972), el acto médico es un acto ético. Se le puede abordar como un encuentro intersubjetivo que admite representación estructural y dinámica según modelos conceptuales.1

 

1. EL ENCUENTRO

El encuentro entre el médico y el paciente es el evento permanente que pone de manifiesto la continuidad en la medicina. En este sentido la medicina es la profesión de mayor universalidad y la disciplina de mayor permanencia.

1.1 Experiencia de enfermarse ..En el plano vivencial, el paciente y el médico, en su calidad de personas, se encuentran uno frente al otro de modo específico, lo cual supone una relación en parte diferente y en parte igual a otras relaciones interpersonales. El paciente se presenta porque se siente enfermo o sufre alguna dolencia o malestar. Ha detectado algún funcionamiento que considera anormal o apartado de lo usual o esperado. Bien sea por un síntoma, señal o estado afectivo, su percepción de lo normal y su bienestar corriente se ven disminuidos.

a) La persona puede menospreciar esa percepción, reducirla al mínimo, negarla o intentar medicarse a sí misma. Pero si el malestar persiste o empeora, causándole ansiedad, su vivencia existencial cambia. De una condición de bienestar pasa a una de malestar, aun sin tener un diagnóstico preciso de la enfermedad.

b) Acudir al médico despierta la conciencia de la limitación y contingencia propias. Surge la experiencia del riesgo. A medida que se intensifica y amplia la experiencia del malestar va disminuyendo la libertad existencial en relación con el cuerpo. Ya no es fácil percibir ese cuerpo como instrumento o fiel compañero del alma. Se transforma en un enemigo potencial o actual del yo, amenazando la unidad de la autoconciencia de ser encarnado. Una enfermedad puede quebrantar la unidad ontológica de cuerpo y espíritu. La persona que se enferma se cuestiona a sí misma si es la misma persona de antes de enfermarse y si será en el futuro la misma.

c) A medida que se agrava ese estado y pasa a ocupar el centro de su atención, la persona se torna exigente y se modifican todas sus acciones presentes y futuras. El horizonte de posibilidades futuras se reduce hasta tanto la dirección o el curso de la dolencia se aclare. En algún punto, la persona dolorida se verá obligada a presentar su dolencia o condición existencial ante una persona que revista alguna autoridad sobre el asunto que le preocupa, y ante la cual ya se siente impotente. Esa persona ha de ser alguien que le inspire confianza; ante quien está dispuesto a exponer su dolencia y someterse a la atención y dirección del experto. En este punto preciso la persona dolorida se transforma en “paciente”, vale decir, individuo que sobrelleva una carga, que sufre (del verbo latino “patior”: padecer) y se somete al examen e interpretación autorizada del conocimiento y percepción de otra persona: el medico.

1.2 Respuesta médica

El paciente invita a la persona del médico a entrar a su mundo dolorido, y a su vez el médico, al ofrecer su asistencia, acepta entrar en el mundo del paciente aun manteniendo a distancia aspectos de su propia persona. Pero no así el paciente, quien bien puede beneficiarse al confiarse plenamente a su médico.

a) Cuando el médico se encuentra con el paciente y le pregunta qué puede hacer por él, cómo se siente y qué le ocurre, se está invitando a sí mismo a entrar en el mundo vivenciado por el paciente y a su vez compartir su propio mundo vital con el paciente. Al preguntar al paciente cómo está, se ofrece simultáneamente como persona competente en lo que hace a conocimientos y destrezas necesarios para tratar la dolencia en cuestión. Promete asimismo actuar para beneficio del paciente y no para su daño, y de no servirse de éste para fines personales, individualistas ni egocéntricos. Se está ante el acto existencial de “profesar” o declarar su apertura para con la persona doliente y su disponibilidad para curar la dolencia o cuidar a toda la persona , sanar al educar al paciente, y hacerlo de acuerdo a los intereses del paciente y no a los suyos o a los de su propio grupo profesional o su familia. Promete a su vez orientarse primordialmente por el bien del paciente individual y no de la institución ni la sociedad en general .

b) Así pues el médico genera confianza en cuanto a su competencia en el orden del conocimiento y de la técnica, y también en cuanto a su carácter moral. En cierto sentido el paciente se ve obligado a confiar en su médico aun cuando no sienta inclinación hacia ello, pues de no ser así no podría esperar asistencia del médico. La relación que surge del encuentro es asimétrica en sentido existencial de las vivencias de cada uno recién descrita, en sentido social por la responsabilidad atribuida al profesional, y epistemológica por el conocimiento privilegiado del experto . La confianza y el respeto mutuo previenen a que la asimetría degenere en injusticia y dominio insensible hacia el paciente vulnerable.2

c) Para articular formalmente la actividad del médico sería conveniente introducir una distinción primordial en el acto clínico en si: el diagnostico y el discernimiento.

1.2.1 Diagnosticar implica analizar y distinguir apelando a los conocimientos especializados que apuntan a la resolución de los problemas. Para diagnosticar el médico se funda en su memoria y en su destreza para clasificar síntomas y signos por medio de la inducción y la deducción. La distancia y la exclusión de la intimidad pueden ser recomendadas, ya que al diagnosticar médico es el sujeto - agente activo y el paciente es el objeto pasivo que debe ser categorizado.

1.2.2 Discernir, en cambio, es un proceso intuitivo orientado a captar la totalidad individual en la intimidad, para comprender la vivencia del sujeto que sufre la enfermedad. Más que con conocimientos, el médico cuenta en este punto con un don semejante a la sabiduría práctica que le facilita reconocer el misterio en la persona. Se precisa la empatía o convivencia emotiva disciplinada con el estado de ánimo del paciente al igual que el aprecio de la espiritualidad al dar sentido a la dolencia.

d) El curar, cuidar, sanar son componentes del acto clínico en el cual intervienen el médico y su paciente. En cierto sentido sanan juntos, ya que la cooperación del paciente es esencial para que la ciencia y la técnica como también la disposición virtuosa del médico tengan el efecto previsto. Si bien resulta sencillo identificar lo que es científica y técnicamente correcto para el paciente, el discernimiento de lo moralmente virtuoso es, en cambio, más complejo. En la intersubjetividad del encuentro se encuentra la clave del bien moral, lo que a su vez es crucial para reconocer el bien integral para cada paciente en cuanto persona. Pero también es importante reconocer el papel de los sentimientos, tanto en el médico como en el paciente, si no para captar, sí para apreciar el bien moral en la relación.

e) La vida de una persona ha sido bruscamente alterada en virtud de su transición de un estado de bienestar a uno de dolencia y, aún más, hacia una intensificación que lo lleva a buscar asistencia de parte de un experto que reviste autoridad para ayudarlo. Se ha generado un nuevo estado de dependencia, a saber, la dependencia de los conocimientos y destrezas de quien profesa o promete socorrerlo en su dolencia.

f) En cierto grado el paciente se pone a merced de la personalidad del profesional que se presenta abierto y disponible en su autoridad. Los pacientes también dependen asimismo de las instituciones, del personal, de los recursos con las cuales cuenten los médicos para su ejercicio profesional. Esta dependencia, inevitable, genera una condición de vulnerabilidad y de riesgo. El médico responsable reconoce y respeta esa dependencia con sus implicancias, mientras que el médico insensible podría utilizarlas para lograr objetivos personales y tal vez ajenos al bien del paciente.

g) Los respectivos mundos de vivencias del médico y del paciente interactúan de modos diversos y complejos, con lo cual la posibilidad de sanación puede verse afectada favorable o desfavorablemente, según el modo de interactuar. En el mejor de los casos los dos mundos interactúan positivamente, es decir, se integran orientándose hacia la intención común de curar, cuidar y sanar, lo cual es la finalidad inherente al encuentro.3

1.3 Intersubjetividad

El mutuo ingreso de cada uno en el mundo del otro, si bien con grados y cierta asimetría en el conocer y poder, se incorpora en una categoría propuesta por la fenomenología: La intersubjetividad. Es decir, el encuentro queda condicionado por la intersubjetividad. Se trata del momento inicial y constitutivo del encuentro clínico en sí mismo: la presentación de una persona que soporta la carga de una dolencia y está deseosa de curación, y la otra persona en posesión del conocimiento y la destreza requeridas para responder eficazmente a esa dolencia. Se trata verdaderamente del encuentro de dos mundos vivenciales que corresponden a dos personas que hasta el momento de su encuentro tal vez eran extraños. Ahora se encuentran íntimamente vinculados uno al otro; uno revelando aspectos de sí mismo particularmente privados; y el otro, guardando confidencialidad; pero ambos encaminados a la curación o, en algunos casos, tal vez hacia un mayor sufrimiento.

La intencionalidad común es, para ambos, restaurar la integridad del paciente, devolverle su "totalidad" luego de precisar naturaleza y causas de su achaque. De no ser posible un retorno a la condición previa a la dolencia, entonces es preciso aliviar el impacto de la dolencia o ayudar a incorporar la experiencia de la enfermedad a una nueva visión de la persona como unidad.

1.4 Infraestructura

A su vez la experiencia del paciente se inserta en una red de relaciones interpersonales con los que comparten su entorno: familia, amigos y otros profesionales intervinientes junto al médico de cabecera. El significado de la dolencia puede variar según la red de relaciones. La red de vinculaciones incluye también a los asistentes y consultores, enfermeras y, dado el caso, clero, abogados, agentes de las aseguradoras u obras sociales, “case – managers”, técnicos, administradores, nutricionistas, terapistas, secretarias, la familia y la comunidad del paciente más los diversos contextos institucionales. En vista de lo anterior, se comprende el énfasis que ponen entidades como la Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations en promover la infraestructura ética de la organización como sistema sustentado en sus metas institucionales. De hecho en la actualidad la sofisticación técnica de las profesiones de salud exige tal grado de especialización que la atención clínica opera a modo de equipo que debe complementarse sin perder responsabilidad individual pero coordinándose por el medico principal quien debe garantizar la confianza inherente al encuentro intersubjetivo como núcleo del cuidado clínico. A su vez la inherencia de las aseguradoras y los intereses institucionales pueden desafiar la benevolencia orientada hacia el paciente individual que caracteriza la relación fiduciaria propia a la medicina.

2. MODELOS DE RELACION

2.1 Breve referencia histórica

El concepto de modelo para la RMP, en cuanto categoría en ética profesional, fue introducido por John Gregory (médico escocés del s. XVIII) .quien la describe como “fiduciaria”. Decir “fiduciario” es referirse a una persona en quien se confía, o a quien, por ser confiable, se le encomienda unos bienes importantes sobre los cuales este (de buena fe y por comprobada benevolencia) ejerce su autoridad dando clara prioridad al beneficio de quien se le ha confiado. Quien tiene obligaciones fiduciarias debe estar en condiciones de conocer con precisión los intereses del paciente y orientarse primariamente hacia la protección y promoción de los intereses del paciente e interesarse en sí mismo sólo de modo secundario.

a) El planteo de Gregory responde, en parte, a una preocupación clínica ilustrada clásicamente en el juramento hipocrático. Este juramento se expresa en términos ambiguos o revela una tensión entre las obligaciones hacia el paciente y la protección de los intereses personales del médico (por ejemplo, el médico hipocrático era un itinerante que necesitaba tener buena fama para atraer pacientes; esto podía generar una tensión con su vocación prioritaria de atender al paciente).

b) Para elaborar su teoría fiduciaria de la RMP, Gregory se basó en la concepción de moral del Iluminismo escocés. De ésta tomó normas hoy muy conocidas en la ética clínica, si bien no suficientemente estudiadas:

Ø veracidad ante una condición grave;

Ø confidencialidad, particularmente en relación con pacientes de sexo femenino;

Ø advertencia contra el acoso sexual de pacientes;

Ø consultas, negociaciones con los cirujanos y con los farmacéuticos;

Ø sobre el abandono de pacientes moribundos;

Ø advertencia contra el empleo de pacientes para realizar experimentos;

Ø reglas sobre la experimentación con animales;

Ø definición y determinación clínica de la muerte.

A raíz de estas consideraciones Gregory introdujo el concepto ético del médico como agente moral fiduciario. Para caracterizar lo que es agente moral recurrió al concepto de simpatía La simpatía se asocian disposiciones de ternura y firmeza.4

Corresponde preguntar: ¿Es esta concepción fiduciaria sólo algo propio de una etapa de la historia de la práctica médica o más bien es factor distintivo y por tanto normativo del encuentro clínico? Según la bibliografía actual de la ética clínica prevalece la segunda opción aunque en la actualidad esta es desafiada por la burocracia la excesiva tecnologización de la asistencia sanitaria y la presión de la aseguradoras con su óptica comercial.

2.2 Época contemporánea

2.2.1 Modelo biomédico y su vinculación al paternalismo

Este modelo descansa en la investigación científica de tipo inductivo que reduce a la persona enferma a su enfermedad y ésta a los signos empíricamente detectables de acuerdo a categorías biológicas. Los aspectos personales e individuales de la experiencia psicológica de la enfermedad, el sufrimiento espiritual asociado al dolor físico, la percepción social de la condición de enfermo y el significado que la comunidad otorga a la enfermedad particular permanecen ocultos o desatendidos en este modelo. Se percibe igualmente una dicotomía entre el cuerpo (foco de la atención del médico), y el espíritu. Este último es marginado como irrelevante en la atención que el médico dispensa al enfermo.

Actualmente se advierte que este dualismo entre espíritu (o mente) y cuerpo es clínicamente no apropiado. Precisamente porque se ha comprobado la interdependencia de ambos tanto en la sintomatología de la enfermedad como en la configuración del tratamiento correspondiente.

El modelo biomédico apoya la figura del médico como un experto de autoridad científico-técnica, autosuficiente en su campo, al punto de saber lo que es mejor para el paciente desde la perspectiva de lo clínicamente indicado. El médico asume una posición paternal mientras que el paciente se somete pasivamente a su criterio.

Se propone un médico que sea custodio o figura paternal ante un paciente cuya autonomía se reduce básicamente al acto de aceptar lo propuesto por el profesional. La confianza en la relación se generada por las virtudes de benevolencia y altruismo de parte del médico. El modelo paternalista cuenta aún con cierta aceptación en una sociedad hispana en la cual acentúa el carácter relacional de la persona. Para esta cosmovisión hispana, la persona, desde su nacimiento hasta su muerte, se integra en una red de vínculos que definen el sentido y dirección de su actividad y de la comprensión de sí mismo.

Si embargo bastaría que surgiese la desconfianza, justificada o no, para que los pacientes reclamen una participación real y efectiva en las decisiones clínicas. Por otra parte, el interés y sentido crítico de los pacientes no suele suscitarse sólo por la desconfianza, sino también por una mayor divulgación de información - aún cuando ello no signifique una mejor formación - sobre temas médicos a través de los medios de comunicación.

Naturalmente la vivencia del paciente en cuanto a su enfermedad o incomodidades, vista como un desafío a su persona individual y a su vida comunitaria, recibe el aporte de profesionales de la salud no-médicos, tales como enfermeras y trabajadores sociales. Así las cosas, no extraña que se sugiera otro modelo para la configuración del encuentro clínico: el modelo biopsicosocial5.

2.2.2 Modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial (término propuesto por George Engel) supone que el médico cuente con conocimiento científico y destrezas técnicas, pero a la vez con conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humanísticas y de la comunicación personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su objetivo, no sólo debe añadir conocimientos a la formación intelectual del médico sino generar en el médico la disposición y actitud que le permita comprender con mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y vulnerabilidad del paciente visto como persona.

En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual y en su percepción del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o condición que lo lleva a comparecer ante el médico. De modo que un diagnóstico computarizado y un tratamiento de diseño prefigurado no serían suficientes para sanar o cuidar en el sentido amplio de la práctica clínica. Se necesita el diálogo personalizado, la conversación en la cual se incluya la historia individual y la proyección futura del paciente.

Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresión de ser una acumulación de conocimientos de biología, psicología y sociología, lo cual sugiere la figura de un médico si no experto, sí al menos familiarizado con los principios de tales disciplinas. En vista del rápido desarrollo de las disciplinas científicas, tanto de las biológicas como de las sociales, es difícil imaginar un médico capaz de formarse rigurosamente en ellas de modo que pueda no sólo informar al paciente sino interpretar ampliamente todo lo pertinente a su enfermedad.

Sea como fuere, resulta interesante señalar que este modelo facilita la participación del paciente en la decisión. Precisamente porque las dimensiones psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluación, capacitándolo así para la autodeterminación tan favorecida por las corrientes en pro de los derechos del paciente.

Este modelo puede asociarse a la mentalidad de contrato porque el paciente, en busca de autosuficiencia y amparado por el derecho vigentes en varios países (tal como la Bill of rights y Self determination act, EE.UU., 1992) se experimenta como un consumidor desconfiado ante una relación que se produce básicamente entre extraños (Engelhardt, 1996) y puede ser potencialmente conflictiva En Holanda, por ejemplo, la RMP queda tipificada en los códigos civiles como “contrato terapéutico”6.

2.2.3 El modelo "contractualista" o "de la informática"

El médico funciona aquí como técnico o experto que suministra al paciente - considerado en primera instancia como un extraño - todo tipo de información, esperando que éste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de ofrecer servicios contra remuneración.

El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulación legal, y con un mínimo de crítica o evaluación de parte del profesional. La relación con el paciente se denomina "participativa" o "intercambio negociado".

Naturalmente la relación supone un intercambio negociado o cuidado compartido que exige comunicación mutua y no sólo intervención técnica de parte del médico. Este modelo acentúa la autonomía individualista y podría constituir un tipo de muralla entre el paciente individual y otros pacientes. No sorprende que este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia y médico se insertan. Esto es particularmente cierto en el caso de pacientes crónicos, para quienes la relación contractual e individualista resulta poco real. Y es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en comunidad, para adecuarse así a los requerimientos de una condición que no se cura, pero de la cual tampoco se espera morir. La enfermedad crónica plantea cuestiones filosóficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad, sobre la identidad de sí mismo en el curso de los cambios psicosomáticos, sobre las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un significado.

Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizás haya pacientes que prefieran el anonimato de la relación contractual. Veatch observa que el conocimiento que el médico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones más íntimas, redunda en poder de parte del médico para influir sobre las decisiones del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve débil, vulnerable e incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch supone un encuentro entre individuos que compiten entre sí por ejercer poder uno sobre el otro, a semejanza del estado natural descrito por Hobbes

La relación contractual acentúa la relación inicial entre médico y paciente en cuanto extraños que interactúan a nivel de derechos mutuamente reconocidos, en un contexto público y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la interacción terapéutica. La relación contractual puede parecer esquemática y carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clínico tal como fuera expuesto en el primer segmento.

En países anglosajones se favorece un modelo contractualista que toma como punto de partida dos individuos autónomos que interactúan de acuerdo a un compromiso o pacto mutuo.7

d. Pero ninguno de los modelos reseñados el biomédico con su aspecto paternalista, ni el biopsicosocial con su variante contractual se ha afianzado como paradigmas en las últimas décadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradición médica. Ambos modelos resultan abstractos porque, por un lado, enfocan selectivamente algunos aspectos a los que se destaca con mira a definir la relación pero, por otro lado, ocultan otros aspectos que pueden resultar significativos para las personas en el encuentro clínico. Así pues se limitan a describir al paciente exclusivamente como un ser necesitado y dependiente, y al médico como un ser solícito y capaz de asistirlo.

Un cofundador de la bioética clínica en EEUU, el Dr. E.Pellegrino denuncia el modelo biomédico porque reduce la práctica médica a la aplicación de conocimiento útil para el tratamiento de una enfermedad, señalando para ello la definición de Seldin, para quien la medicina es biología aplicada a la cura y prevención de enfermedades y la postergación de la muerte.

En cuanto al modelo biopsicosocial, Pellegrino objeta que es tan amplio que abarca de modo ilusorio la definición de salud de la Organización Mundial de Salud: estado de bienestar total en el orden físico, psíquico y social. Paradójicamente, pero no obstante excluye los objetivos de la medicina en el caso de pacientes crónicos o discapacitados, y por no ofrecer orientación al médico ante sus pacientes terminales.

Pellegrino concluye que ningún modelo de la RMP expresado en términos de conocimiento y logros define la práctica clínica. Se inclina entonces a favorecer la descripción del encuentro desde un punto de vista fenomenológico, tal como queda expuesta más arriba, pero añadiendo una interpretación del carácter moral inherente al encuentro tal como la bioética personalista propone.8

2.2.4 Modelos Personalistas

La bioética personalista se esmera en reafirmar el acto clínico como un encuentro interpersonal encaminado a la cura de ser posible, al cuidar siempre y con la esperanza de sanar o apoyar la paciente a vivir el misterio de su dolencia . Los bioeticistas Ezequiel y Linda Emmanuel destacan la interacción como diálogo o deliberación compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y complementariedad tal como corresponde a la óptica personalista.9

Para apreciar la óptica personalista en la bioética clínica y su modelo de RMP conviene identificar los diversos objetivos de la medicina contemporánea plantea.

2.2.4.1 Objetivos

Ø Servir médicamente a la vida humana en su peculiaridad y naturaleza específicamente personal, así como en su lugar adecuado en el orden de los bienes;

Ø Promover la salud en sentido holístico en cuanto bien fundamental;

Ø Prevenir o controlar el dolor y responder compasivamente al sufrimiento, bien sea por medio del cuidado paliativo y la promoción del bienestar general

Ø Fomentar la vida consciente del hombre y su dignidad personal;

Ø Cuidar de la integridad del cuerpo humano y sus valores estéticos;

Ø Promover el bien general y espiritual (en su sentido secular como religioso) del hombre y tomar su vocación de persona en sí como fin trascendente y guía para la medicina

2.2.4.2 En el modelo interpretativo

El médico funciona como un consejero que toma como referencia el sistema de valores del paciente orientándolo hacia sus mejores opciones, fomentando la comprensión de sí mismo y el examen crítico de sus preferencias. Se conjuga así el sentido benéfico clínico del médico con la concepción de beneficio que debe sustentar el mismo paciente. En efecto, el paciente decide en autonomía corresponsable y respetando la integridad profesional del médico. En esta situación, la confianza mutua otorga a la RMP un matiz de virtud.10

2.2.4.3 El modelo deliberativo

El modelo deliberativo supone el interpretativo. Sin embargo, la diferencia radica en que el médico, en su calidad de amigo del paciente, se adelanta a educarlo y facilitar su desarrollo moral tomando su sistema de valores como punto de partida. El profesional examina así los distintos sentidos del bien según el principio de beneficencia (bien clínico, bien de preferencia del paciente, bien dependiente del ser de la persona en sí misma y su finalidad trascendental) y en diálogo con el paciente delibera sobre la mejor opción en su contexto personalizado. Este modelo está enmarcado por el cuidado, sustentado en la empatía y animado por la compasión.11

2.2.4.4 Modelo de mutua benevolencia

Según E. Pellegrino la medicina clínica se basa en la relación que busca sanar por medio de la intersubjetividad entre personas que constituyen los puntos de contacto del encuentro y los puntos de referencia para entender la enfermedad y aplicar el conocimiento de experto, es decir, para interpretar y deliberar en solidaridad. Pellegrino reafirma la consideración de Gregoyr sobre la relación fiduciaria y propone un modelo de confianza fiduciaria o vinculación en mutua responsabilidad o acuerdo para actuar en beneficio del otro. En virtud de ese acuerdo, el agente es fiduciario, está sujeto al deber libremente aceptado de proceder principalmente al servicio del otro en el área de su competencia.

La relación fiduciaria se caracteriza por:

Ø Promover los intereses del cliente o paciente. Vale decir, su beneficio tiene prioridad sobre el bienestar personal del profesional.

Ø Basarse en la diferencia o asimetría entre el experto en un área de conocimiento y destrezas, y el necesitado; y diferencia o asimetría en cuanto al poder que el experto detenta a raíz de sus conocimientos.

Ø Basarse también en la vulnerabilidad del paciente, lo cual hace a este último más susceptible de coerción o presiones indebidas. Tales presiones pueden producirse en el marco de la urgencia de la dolencia o por contarse con menos posibilidades de elección entre profesionales.

Ø Estar el médico obligado a no hacer sentirse culpable al paciente en el caso de que, luego de la participación de este en el cuidado, no se logre una mejoría o sanación de la dolencia.

En relación con este último punto, debe reconocerse que la experiencia de enfermarse genera, en muchos casos, cierta vergüenza, cierto sentimiento de no merecer el cuidado que se ofrece, lo cual puede obstaculizar la prestación del servicio. Por ejemplo, en una cultura como la norteamericana, que pone tanto énfasis en la autosuficiencia y la autonomía individual, la pérdida de la capacidad de cuidarse a sí mismo puede generar un desasosiego tal que la persona, por no sentirse dependiente, se incline a no buscar el cuidado necesario y dispensado a tiempo12.

Por otra parte no resulta fácil para el médico reconocer los límites de su ciencia y técnica, su insuficiencia a la hora de atender a su paciente. Por lo tanto debe evitar la estrategia de construir una barrera protectora de sí mismo para no admitir sus limitaciones, su carencia de medios de control ante la enfermedad e incluso la posible falta de colaboración de parte del paciente. Conviene añadir que la obligación que tiene el médico de ser fiduciario ha de ser compatible con las objeciones de conciencia, al igual que con algunos intereses legítimos que no socavan su servicio abnegado al paciente.

2.2.4.5 Modelo de Alianza

William May introduce el concepto de “alianza” - de inspiración bíblica - para precisar la calidad terapéutica de la relación fiduciaria. Dice que existen aspectos de la relación que contribuyen al proceso curativo y sanador. Es decir, por su misma estructura, la relación en sí misma conduce hacia la sanación (particularmente en pacientes mentalmente enfermos).

Según May, la RMP de tipo alianza consolida el papel de la confianza (tal como lo hiciera Pellegrino en su modelo), pero destaca aun más el papel de la compasión, la empatía y la comunicación apropiadas para el cuidado de la persona individual en su identidad y vinculaciones, sin desatender el cuadro de síntomas ni la patología.

May critica la relación contractual porque esta considera al sanador un contratista de servicios orientado específica y exclusivamente hacia un objetivo predeterminado. El contratista vende una técnica o destreza por un tiempo limitado sin procurar intervenir en la vivencia del cliente. En cambio la alianza, tanto en sus versiones religiosas como profanas, supone un intercambio que transforma a los agentes en su identidad e integridad. Un sanador vinculado por la alianza con su paciente se compromete en su totalidad, es decir, no fragmenta su asistencia en procedimientos y su tiempo en horas que se cargarán en una factura por servicios prestados. Más bien se mostrará fiel al arte de cuidar y a su paciente, y de este modo generará confianza.

También la alianza exige al sanador atender a su paciente como una totalidad en lugar de clasificarlo como un caso de enfermedad. La alianza, como la explicaba Ramsey, supone un respeto que raya en el asombro ante la persona individual, atento tanto a sus virtudes y vida interior como a su búsqueda del sentido de la vida propia.

El respeto a la autonomía se amplía, traduciéndose en un respeto a la totalidad de la persona, inclusive al bien más allá de lo que sus preferencias en un momento o etapa de la vida suponga, afirmándose así el contexto comunitario sobre el que insiste la ética de inspiración religiosa. La alianza en su contexto religioso coadyuva a superar el modelo contractual y su énfasis en la autonomía individual. Lo hace afirmando los deberes comunitarios y previniendo la tiranía del paternalismo autoritario. Efectivamente, los pacientes se interesan no sólo por un tratamiento para su enfermedad sino por la relación con el médico que los cuida con respeto y compasión, les comunica con precisión el diagnóstico y las terapias con sus respectivos beneficios y riesgos13.

3. CONCLUSION

Los cuatro modelos sustentados en la bioética clínica personalista, corresponde a la descripción fenomenológico del encuentro clínico y se caracterizan por ser:

Ø Interactivos : Cada agente de la relación aporta un elemento constitutivo: el paciente, la experiencia misma de la dolencia; y el médico, la interpretación de la experiencia y la recomendación terapéutica. Ambos actores se orientan corresponsablemente hacia la sanación, cuidado y curación. Ambos reconocen la vulnerabilidad y la solicitud de asistencia como realidades inherentes a la existencia humana. Tanto el médico como el paciente pueden sufrir y experimentar dependencia, como también asistirse mutuamente. Por eso hoy la ética clínica se refiere con frecuencia al médico como a un ¨sanador herido¨ (wounded healer). Esto lleva al médico a superar la dualidad entre el sano (él) y el enfermo (su paciente), y reconocer también su propia humanidad como vulnerable y, en algún sentido, herida o quebrantada, necesitada de sanación.

Ø Personal: Es un intercambio orgánico en el cual intervienen la razón, la voluntad y la afectividad.

 

Ø Dinámica: La meta de cuidar o curar se va evaluando gradualmente "sin prisa pero sin pausa". El consentimiento ilustrado funciona como proceso educativo a lo largo de la relación, y no como hecho puntual para cumplir con una norma legal.

 

Ø Comprometedora: Se procura consistencia e integridad en la aplicación de los principios morales y clínicos; competencia en el orden del conocimiento; destrezas; cultivo del carácter virtuoso y, de ser posible, orientación hacia temas de espiritualidad (particularmente para el médico en su calidad de profesional).

 

Ø Comunitaria: La relación debe incluir la justa solidaridad con la comunidad institucional y social, sin caer en la rigidez burocrática ni en el anonimato. Debe asimismo integrar las consideraciones económicas, procurando conservar la prioridad del bienestar del paciente individual en el contexto de su familia o comunidad de preferencia.

No se desestiman los desafíos que lejos de limitarse a la época o a un país ya se perfilan como establecidos en la cultura postmoderna y globalmente perceptibles.

Actualmente, en los programas de medicina prepaga y en el sistema de capitación resulta muy difícil mantener el modelo fiduciario (al estilo de Pellegrino y complementado por los rasgos de alianza que propone W. May). El sistema actual constriñe al médico a dispensar menos tiempo a la atención del paciente, prescribir menos pruebas de diagnóstico y proponer menos terapias. Algunas aseguradoras determinan el número de visitas de parte del paciente, al igual que el tiempo dispensado por el médico. Y lo hacen ajustándose a una categorización de las dolencias y las correspondientes intervenciones cubiertas por el sistema de pago o reintegro.

Algunos médicos firman contratos con aseguradoras ofreciendo cobrar menos por sus servicios a cambio de que se les incluya en listas oficiales como médico de preferencia, aumentando así su número de pacientes. Naturalmente, en este caso el médico tendría que distribuir su tiempo ofreciendo el mínimo esencial para su práctica. Su atención se sujetaría a un patrón preestablecido rutinariamente, sin ajustarse a las verdaderas necesidades del paciente.

Tanto la continuidad en la RMP - tan importante para generar y mantener la confianza - como la atención integral a la persona quedarían afectadas negativamente cuando la aseguradora rescinde el contrato con un determinado hospital o centro de atención donde concurría el paciente, o bien asigna al paciente a un grupo de médicos afiliados en cuanto equipo, de modo que el paciente pueda recibir cuidado de uno y otro médico pero sin continuidad con uno en particular.

Otro desafío es la tecnología avanzada que exige sobre-especialización de modo que la atención del paciente se fragmenta entres miembros de un equipo con el peligro de la competencia desleal, se desestima la responsabilidad individual, deshumanizando la atención clínica

Los modelos personalistas (fiduciario acuñado originalmente por J. Gregory, reelaborado recientemente por E. Pellegrino y reafirmado en la alianza terapéutica de W. May, y especificados por Emmanuel son garantías de la medicina fiel a sus objetivos inherentes capaz de animar al autentico profesional y asi contrarrestarl os desafíos de la técnica .la empresa y la informática.