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ÍNDICE

 1.      Introducción

2.      Factores de riesgo

3.      Sedentarismo

4.      Tabaquismo

5.      Ética sobre el tratamiento de revascularización arterial en miembros inferiores 

6.      Conclusiones 

7.      Bibliografía

 

1.      Introducción

El término “enfermedad arterial de miembros inferiores” (EAMI) se utiliza para referirse a la aterosclerosis que afecta la irrigación de las extremidades inferiores¹. Según datos de diversos estudios epidemiológicos, la prevalencia de esta entidad aumenta con la edad, afectando a un 4% de las personas mayores de 40 años, cifra que asciende a un 15-20% en los mayores de 65; lo mismo ocurre en los diabéticos en los cuales la prevalencia ronda el 27%². La enfermedad vascular periférica es más frecuente en el sexo masculino, tendencia que se va equilibrando con la edad, y también en las personas de pigmentación negra³.  

El interés de este trabajo radica en investigar cómo la bioética puede iluminar el manejo de la enfermedad arterial de miembros inferiores por parte del equipo de salud, contribuyendo así a una mejora de la calidad de vida y salvaguardando los principios de la ética médica.

2.      Factores de riesgo

Los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de enfermedad arterial periférica son similares a aquellos que promueven la aterosclerosis coronaria (dislipidemia, obesidad, tabaquismo, hipertensión y diabetes). Tal como lo muestran los estudios varios, los factores de riesgo que más asociación tienen con esta entidad son el tabaquismo y la diabetes⁴.

1. En 1997, la OMS cifraba la prevalencia de la Diabetes Mellitus en 2,1% de la población mundial, que representa 124 millones de personas; de ello correspondían 4 millones a la Diabetes Mellitus Tipo I y 120 millones a la Diabetes Mellitus Tipo II. A partir de estos datos, los estimados para 2010, fueron de un incremento sustancial, y pudo alcanzar cifras tan alarmantes como la de 220 millones de personas diabéticas. Sin embargo, estas cifras se sitúan por debajo de la realidad, del hecho ampliamente reconocido por la bibliografía especializada, que plantea que el 45% aproximado de la población diabética no está diagnosticada, por lo que se puede pensar que existe hoy cerca de 400 millones de diabéticos en el mundo. Por todo esto, esta enfermedad adquiere un significado y una importancia social extraordinaria⁵. La introducción a la medicación terapéutica de nuevos productos que evitan las complicaciones, hace que aparezcan otras complicaciones de carácter degenerativo, que se inician 5 ó 10 años después de comenzada la enfermedad, que pueden afectar la visión (retinopatía), causar la ceguera; al riñón, con una insuficiencia renal; una aceleración de la arterioesclerosis de los vasos de gran y mediano calibres (enfermedades macrovasculares) con riesgo de infarto del miocardio o accidentes cerebro-vasculares y, por último, una neuropatía  periférica que asociada a una arterioesclerosis de los vasos de pequeño diámetro predispone a problemas isquémicos e infecciosos de las extremidades que son la causa de ulceraciones, gangrena y hasta amputaciones. Datos de varias fuentes refieren que de 10 a 15 % de los diabéticos sufren una amputación durante su vida y que 40% sufren una segunda amputación en el transcurso de los cinco años que sigue a la primera^6,7.
2. La obesidad, en especial el aumento de grasa abdominal, aumenta el riesgo de accidente cerebro vascular (ACV), pero además se asocia a un aumento del riesgo vascular global mediado por el incremento de la incidencia de diabetes, dislipidemia e hipertensión arterial (HTA)⁸. La coexistencia de estos factores de riesgo vasculares (FRV) se denomina síndrome metabólico (SM) y es atribuible a la resistencia a la insulina y el aumento de factores protrombóticos y proinflamatorios relacionados con el aumento de la grasa abdominal.  El SM aumenta el riesgo vascular en mayor medida que cada uno de los FRV en forma individual. Estos pacientes tienen 1,5 a 3 veces mayor riesgo de ACV y enfermedad coronaria, además el SM es predictor de la presencia de placas carotídeas⁹.  Obviamente, se recomienda reducir el peso o la obesidad a fin de reducir la posibilidad de desequilibrio de la presión arterial.

 3.      Sedentarismo

El sedentarismo se relaciona con el aumento de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular. La actividad física frecuente disminuye el riesgo de ACV, ya sea por sus efectos sobre la presión arterial, la dislipidemia, la diabetes y el sobrepeso o por el efecto beneficioso intrínseco sobre el metabolismo, que incluye la disminución del fibrinógeno y la actividad plaquetaria, así como el incremento del activador plasmático del plasminógeno tisular y el c-HDL¹⁰.

En el estudio ARIC se observó que la intensidad de la actividad física se relaciona inversamente con el riesgo de ACV; la comparación entre los pacientes con actividad física ideal y aquellos con poca actividad mostró que estos últimos tienen aumento de riesgo de ACV total, de ACV isquémico¹¹.

 

4.      Tabaquismo

El tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares (EC) y se relaciona con la progresión y la gravedad de la estenosis. La intensidad del tabaquismo se relaciona directamente con la gravedad de la EC. El riesgo de EC y su gravedad en los exfumadores es aproximadamente la mitad que el de los fumadores activos; además, el beneficio del abandono del tabaco se observa tempranamente y aumenta en relación directa con el tiempo transcurrido desde la cesación¹².

– Se debe interrogar sobre el tabaquismo, recomendar la cesación del tabaco en los pacientes con EC y realizar intervenciones terapéuticas no farmacológicas o farmacológicas.

 5.      Ética sobre el tratamiento de revascularización arterial en miembros inferiores  

La relación médico-paciente es bilateral, y como todas las de esta índole, determina derecho deberes recíprocos tanto éticos como jurídicos. La ética intenta definir lo moralmente exigible a todos y cada uno.

La comunicación al enfermo de la enfermedad que presenta, donde hubo alguna posibilidad de una mutilación o el de una decisión distinta, constituye una de las situaciones más complejas a la que nos enfrentamos en nuestra práctica diaria. Muchas son las interrogantes que pueden surgir: ¿Cuándo y cómo se lo debo decir? ¿Cuál será su reacción? ¿Cómo informarle a la familia? El respeto a la vida y a la dignidad de la persona, ha sido un arma del médico en busca del bienestar del enfermo, y de la Medicina en su normativa intrínseca, al perseguir el objetivo de proteger su integridad de forma preventiva y/o curativa.

Cumplir esto exige respeto a las condiciones primordiales del individuo y es cuando empieza a tener un papel fundamental: conocer  los principios y sugerencias de la Bioética personalista.

Como sabemos, la ética médica es una manifestación particular de la ética general, pero que trata específicamente los principios y normas de conducta que rigen entre los trabajadores de la salud. Su relación con el hombre sano o enfermo y con la sociedad abarca también el error médico, el secreto profesional, la experimentación con humanos, pero el problema fundamental de la ética médica es la relación médico–paciente, la relación de los trabajado de la salud entre sí y de éstos con los familiares del paciente. El cumplimiento de los valores éticos de la praxis médica son requisitos determinantes para el logro de un alto grado de satisfacción de la atención médica. Los pacientes requieren confiar y apreciar la integridad moral y científica sus médicos y más en nuestro país por la peculiar relación establecida entre el médico y sus pacientes.

 

El médico al informarle al paciente sobre las características de su enfermedad, de los procedimientos diagnósticos y tratamientos que en su entender deben realizarse, para que el paciente acepte conforme, debe hacerlo sin exagerar el uso del lenguaje técnico. Más bien  ha de hacerlo con un lenguaje coloquial, para conseguir que lo entienda y asegurarse de que así ha sido, mediante la repetición por parte del enfermo de lo que él ha comprendido. También resulta importante en la relación médico-paciente la expresión no verbal o extraverbal como: gestualidad, posturas corporales, etcétera. Los signos no verbales transmiten contenidos, a veces de una forma más efectiva que los signos lingüísticos, aunque, por lo general, complementan la comunicación verbal.

En una enfermedad crónica como la Diabetes Mellitus, en la que el paciente es pilar importante del tratamiento, una adecuada relación médico-paciente es fundamental. Enfatizando en la necesidad de reconocer al paciente como un sujeto autónomo, que tiene derecho a saber, opinar y decidir sobre la conducta que pretenden asumir los profesionales la salud en la intención de promoverle su salud, evitarle o diagnosticarle enfermedades, rehabilitación en caso necesario.

El derecho a la autonomía se expresa en la exigencia del paciente de ser tratado como un agente moral independiente en su integridad y dignidad, capaz de adoptar decisiones por sobre sí mismo. El instrumento para el ejercicio de la autonomía ha sido la práctica del consentimiento informado, el respeto a la adopción de decisiones, autónomas, competentes, razonables y moralmente válidas por parte del paciente y hombre sano acerca de su situación de salud, particular de las alternativas diagnósticas y terapéuticas, una vez que ha sido debidamente informado de los riesgos y probables beneficios.

Es decir, el consentimiento informado es la aceptación, por parte del enfermo de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de haber recibido la información adecuada para poder implicarse plenamente en la decisión final. Por tanto, es importante una correcta información y educación de la enfermedad en cuestión de los beneficios de determinadas conductas y estilos de vida para disminuir complicaciones y lograr una adecuada calidad de vida como objetivo final del tratamiento de un proceso  curable, pero sí tratable.

Debemos recordar que calidad de vida es un indicador del bienestar material y espiritual de la persona “situada”, en un medio social determinado. Si tenemos en cuenta que la relación médico-paciente es una especie de alianza entre dos partes, y que la relación es diádica, entonces podemos decir que existe consentimiento, cuando hay una verdadera relación de mutua confianza, establecida en la comunicación en ambos, fundamentalmente por medio de la palabra.  

Es necesario que el paciente que se va a someter a una cirugía o a un tratamiento, puede decidir lo que es mejor para él, pero sobre la base de que el médico, como experto en la materia, le informe correctamente. Es frecuente que éste dé su consentimiento para someterse a un tratamiento, sin que haya tenido una correcta comunicación con el médico que va a realizarlo.

Por otra parte, la información adecuada sobre el tratamiento y las investigaciones complementarias puede aumentar la confianza del enfermo en su médico, confianza que a larga será beneficiosa para la recuperación y rehabilitación, en la que existirá una verdadera colaboración de ambos. La existencia de una colaboración deficiente entre el médico y el paciente, que se traduce en una falta de confianza entre el segundo y el primero, no le hace ningún beneficio a la enfermedad y su tratamiento. Si no se respeta la posibilidad de elección del enfermo, nos encontramos en la situación clásica del paternalismo médico, en la que toda decisión queda cargo de éste, sin que llegue a plantear la posibilidad de una relación más abierta y honesta. 

Si la comprensión del mensaje es incorrecta, estamos favoreciendo la aparición del consentimiento desinformado, que no es éticamente válido. El dilema ético del consentimiento informado en el manejo del paciente cardiovascular periférico (ni qué decir del eventual amputado) reside en la tensión entre el principio de autonomía del paciente y el principio de beneficencia del médico.

El principio de beneficencia se define como: el deber de no hacer el mal, de prevenir el mal o el sufrimiento, el deber de hacer el bien o promover el bien. En la práctica cotidiana de la Medicina, el principio de beneficencia y el principio de autonomía se encuentran frecuentemente en tensión. El médico por sus conocimientos y experiencias evalúa lo más racional y objetivamente posible la situación médica de su paciente y busca la mejor respuesta médica con el fin de mejorar el bienestar de éste. Sin embargo, el paciente aún sin conocimiento médico, puede juzgar los impactos de la Documento sin título decisión de su médico sobre su modo de vida, sus valores, etcétera. De ahí que el procedimiento del consentimiento informado adquiera importancia puesto que posibilita el ejercicio de la capacidad de decidir y de juzgar del paciente.

Todo consentimiento informado debe reunir tres elementos importantes: voluntariedad, información y comprensión. Voluntariedad: Los pacientes deben poder decidir libremente sin que se ejerza sobre ellos ningún tipo de persuasión, manipulación o coerción. Información: Para poder decidir. Todo paciente tiene el derecho a recibir la información mínima necesaria y adaptada a su nivel de entendimiento. Esta información debe ser clara precisa, y ofrecer la oportunidad para la consulta y solicitar más información.

Comprensión: Para que el consentimiento sea válido es preciso que se haya comprendido intelectualmente la información dada. La capacidad de un individuo para comprender (competencia) está en función de su inteligencia, habilidad de razonamiento, madurez y lenguaje. Se entiende que un paciente es competente cuando puede adoptar sus decisiones, según sus conocimientos, escala de valores y metas personales, una vez analizadas las posibles consecuencias de su decisión. Por tanto, la competencia de una persona debe estar en relación con algo determinado y además que puede fluctuar en el tiempo.

Otro aspecto importante lo constituye la rehabilitación de este paciente que ya ha sido intervenido, donde nuestra actitud como médicos consiste en proporcionarle el mejor tratamiento posible, intentando no sólo insertarlo de nuevo en la sociedad, y prolongarle su existencia, sino conseguirlo con los máximos niveles de calidad de vida que nos sea posible. Para alcanzar resultados satisfactorios en el programa de rehabilitación, es necesario voluntariedad, capacidad física y esfuerzo por parte del paciente; y capacitación perseverancia y trabajo por parte del equipo de profesionales que lo llevarán a cabo.

En la fase prequirúrgica y postquirúrgica, se debe hacer una valoración del paciente, teniendo en cuenta estos aspectos:

a)- Estimación psicológica de su actitud, haciéndose un análisis de la voluntad y empeño por parte del paciente para volver a andar. Su decisión de rehabilitarse de forma voluntaria, es base indispensable sobre la que se edificará el programa; aquí se le informa en detalles al paciente lo que podemos hacer y cómo lo vamos a llevar a cabo para lograr nuestro común objetivo.

b)- Valoración del estado general de su organismo. Un estado general precario contraindica el desarrollo de programa de rehabilitación. Existen otros factores: edad mayor de 80 años; estados orgánicos con gran deterioro; cardiopatías graves asociadas a insuficiencia cardíacas por esfuerzos; diabetes complicada con ceguera y alteraciones neurológicas de importancia.

 6.      Conclusiones  

Los aspectos éticos del paciente con enfermedad cardiovascular periférica, deben adquirir un especial papel en el equipo interdisciplinario, quienes asumirán la responsabilidad del tratamiento, cuidado y rehabilitación del enfermo. La relación médico–paciente–familia, lejos de cualquier esquema paternalista, permite lograr un mejor resultado en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del enfermo.  

Es absolutamente ineludible recurrir al consentimiento por parte del enfermo, como el medio humano y ético para adopción de decisiones.

Es recomendable lograr una buena integración entre el equipo multidisciplinario y el paciente y su familia.

Oportunamente el médico de Familia será necesario para facilitarle al enfermo su integración social. La ayuda del psicólogo ha de centrarse a la atención de este tipo de paciente, que cuenten con equipos multidisciplinarios para lograr un tratamiento adecuado, una temprana recuperación y reincorporación social, con una elevada calidad de vida.  Capacitar al personal médico, paramédico y personal de salud en general, en los principios de Bioética, que permitan independientemente de la enfermedad, valorar e integrar a la persona como ser social, desde una animada posición inclusiva.

 

7.      Bibliografía

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2          Sereday, M., Damiano, M., Lapertosa, S., Cagide, A. & Bragagnolo, J. Amputaciones de miembros inferiores en diabéticos y no diabéticos en el ámbito hospitalario. Asociacion latinoamericana de diabetes XVII, 9-15 (2009).

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