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Introducción

La sedación de los pacientes al final de la vida es una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en Medicina Paliativa. Desde el punto de vista médico, su indicación se reserva para el manejo de síntomas severos y refractarios. Por sus efectos adversos y los potenciales riesgos que lleva aparejados, se considera un recurso terapéutico de uso extremo.

Sin embargo, en la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Diversas publicaciones internacionales - y mi propia experiencia clínica - alertan sobre algunas formas de uso inapropiado, de aplicación imprudente y de franco abuso de la sedación al final de la vida (la así llamada ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’). Lamentablemente, este tipo de prácticas parece estar extendiéndose en distintas partes del mundo.

Esta constatación ha suscitado un debate (bio)ético internacional. Se discuten hoy el concepto, las definiciones y los términos (sedación paliativa vs. terminal); las indicaciones (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el modo de implementarla (intermitente vs. continua; superficial vs. profunda); etc. No obstante, la controversia más intensa se refiere a los criterios éticos que fundamentan su legitimidad moral. En este contexto, parece importante que podamos ofrecer criterios éticos sólidos que orienten, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familiares en el uso adecuado de la sedación al final de la vida. El respeto por la vida y la dignidad de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.

1. Usos y Abusos

El recurso a la sedación, como herramienta terapéutica, no es nuevo en medicina. De hecho, la sedación se utiliza habitualmente para paliar los dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos (como p.ej. la cirugía) y también para el manejo de ‘grandes quemados’.1 Asimismo, en Psiquiatría se suele utilizar en pacientes extremadamente agitados o con severos ataques de pánico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedación para el control de síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad se publicaron a comienzos de los ‘90 y no fue sino en el año 2000 que se acuño el término ‘sedación paliativa’.1 A partir de esa fecha, la sedación pasó a ser considerada una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en la atención de pacientes moribundos (Medicina Paliativa).1-3

Entre las definiciones más utilizadas en la literatura médica hoy está la que propone que ‘sedación paliativa’ es “la administración intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.” (Claessens 2008, p. 329)1 Los fármacos que más se utilizan con este propósito son las benzodiacepinas, los anti-psicóticos y los barbitúricos.1-3 Cabe destacar aquí, que los opiodes – conocidos por su poderosa acción analgésica - no tienen un buen efecto sedante, por lo que no se recomienda su uso en este contexto.

Durante la última década, los conocimientos médicos relacionados con la práctica de la sedación paliativa han avanzado bastante. Se han publicado diversos estudios clínicos4-8, revisiones sistemáticas9-12 y guías clínicas. 13-21 Sin embargo, la evidencia empírica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. En este sentido, es llamativa la existencia de una enorme dispersión en la prevalencia de las indicaciones de sedación paliativa en los diferentes centros asistenciales, que varía desde menos del 10%, hasta más del 50% de los pacientes.1,4,5,23 Esto sugiere que aún no existe uniformidad en los criterios clínicos aplicados.

Sabemos hoy, que entre los síntomas que con mayor frecuencia se comportan como ‘refractarios’ al final de la vida – y que motivan el recurso a la sedación paliativa - están: la agitación, el delirio, la dificultad respiratoria, el dolor severo, las nauseas y/o los vómitos incontrolables; las mioclonías y otros.1-12 Además, algunos paliativistas afirman que los síntomas psico-espirituales - incluyendo el ‘sufrimiento existencial’ que experimentan algunas personas cuando se aproxima su muerte - también deberían ser incluidos entre las indicaciones de sedación paliativa.24-34 Es evidente que esta indicación resulta muy cuestionable.

De hecho, este es uno de los numerosos aspectos que hoy se debaten a nivel internacional en torno a la sedación paliativa. Entre los otros puntos de controversia se encuentran: el concepto, las definiciones y la terminología a utilizar (‘sedación paliativa’ vs. ‘sedación terminal’); 23,35,36 los tipos de sedación que se incluyen bajo este término (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clínicas (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el uso concomitante vs. la suspensión de la hidratación y nutrición médicamente asistidas; 1,37-39 etc. Sin embargo, el aspecto que motiva las mayores controversias se relaciona con la fundamentación ética de esta práctica clínica y su diferencia con la eutanasia y el suicidio médicamente asistido.1,12,40-43

De hecho, se han publicado datos sobre la existencia de abusos de la sedación en pacientes terminales, denunciados como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’. 12,44,45Por otro lado, la literatura médica – y mi propia experiencia clínica – nos alertan sobre algunas formas de uso inapropiado y de aplicaciones imprudentes o por debajo de los estándares recomendados por las ‘buenas prácticas clínicas’.12

1.1 Usos inadecuados de la sedación paliativa ocurren cuando se administran sedantes a un paciente con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como p.ej., cuando no se ha hecho una cuidadosa evaluación clínica del paciente y se consideran como ‘refractarios’ síntomas que en realidad no lo son; o cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrían corregirse para aliviar esos síntomas, sin necesidad de recurrir a la sedación; etc. Además, se han reportado usos inadecuados de la sedación en caso de médicos que experimentan el síndrome conocido como ‘burn out’ en la atención de pacientes muy complejos o demandantes. 12

Por otro lado, cabe destacar que también existen

1.2 omisiones inadecuadas de la sedación paliativa, por ejemplo, cuando el médico dilata innecesariamente la decisión de iniciar la sedación, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados; o cuando los profesionales de la salud optan por no implementar la sedación, evitando así la inversión de tiempo que supone el proceso de entrega de información y el asesoramiento en la toma de decisiones en una materia tan delicada como es ésta; etc. 12

1.3 Aplicaciones substandard12 de la sedación ocurren cuando la indicación de la sedación es - en sí misma - adecuada, pero en su implementación no se cuidan los procedimientos exigidos por las ‘buenas prácticas clínicas’ (lex artis). Por ejemplo, cuando no se realizan adecuadamente los proceso de entrega de información y consentimiento informado; cuando no se implementa el debido monitoreo de parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria y oxigenación; o cuando se usan drogas inapropiadas (ej. opiodes); etc.

1.4 Abusos de la sedación ocurren cuando un médico seda a un paciente terminal con la intención primaria de acelerar su muerte. Efectivamente, es sabido que entre los riesgos del uso de sedantes en altas dosis están la depresión respiratoria y el compromiso hemodinámico, que pueden causar la muerte del paciente. Por tanto, un médico podría abusar de la sedación al indicar dosis de sedantes ostensiblemente más altas de las que se necesitarían para un adecuado control de síntomas, con la intención encubierta de acelerar la muerte; o cuando recurre a una sedación profunda en caso de pacientes que no presentan síntomas refractarios, con el objetivo oculto de afectar negativamente sus funciones vitales y causarle una muerte anticipada; etc. Como decíamos antes, este tipo de abusos se conocen como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’ y corresponden a actos éticamente inaceptables, que además están penados por la ley en la mayoría de los países del mundo. 12,44,45

Sin embargo, es llamativo que – de acuerdo a la literatura - estas formas de abuso de la sedación tiendan a ser más frecuentes precisamente en los países en que la eutanasia o el suicidio médicamente asistido están legalizados. Entre las razones que podrían explicar esta paradoja está que el recurso a la sedación - como método para causar la muerte del paciente - parece ser socialmente mejor aceptado que las actuales técnicas de eutanasia y - por otro lado - permite a los médicos saltarse los trámites legales exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Bélgica y Luxemburgo).1,12

Otro aspecto que suscita polémica en relación a la sedación paliativa – y que es también fuente de potenciales abusos - es que un paciente, a quien se haya inducido una disminución del nivel de conciencia, suele perder la capacidad de ingerir líquidos y nutrientes en forma espontánea. Ello ocurrirá en mayor o menor medida según el nivel de profundidad de la sedación. Surge, entonces, la pregunta por la necesidad de implementar medidas de alimentación e hidratación médicamente asistidas. Algunos autores proponen que la descontinuación de la hidratación y nutrición asistida serían un componente ‘típico’ o ‘esencial’ de la técnica de sedación en etapas finales de la vida.1,37-39 De acuerdo con estos autores, la misma definición de ‘sedación terminal’ incluiría este requisito, pues la conciben como “la administración de drogas para mantener al paciente en sedación profunda o coma hasta la muerte, sin darle nutrición o hidratación artificial” (Rietjens, 2004: 179)37 Aunque esta propuesta no goza de una amplia aceptación entre los especialistas, es indudable que una afirmación de este tipo debería motivar una seria reflexión acerca de sus fundamentos médicos y éticos.

2. Algunos criterios éticos

Los criterios éticos que habitualmente se invocan para fundamentar la legitimidad moral de la sedación paliativa incluyen – entre otros - el principio del doble efecto (o voluntario indirecto);46-53 el principio terapéutico y de proporcionalidad en las terapias;1,12,40-42,46 el respeto por la autonomía;1,12,40-42,46 y el respeto por la vida y por la dignidad de las personas moribundas.46-50

No obstante, aún siguen existiendo importantes interrogantes éticas relacionadas con el recurso a la sedación al final de la vida. Entre ellas que se encuentran, por ejemplo:54

1. Si existe una diferencia éticamente relevante entre la sedación paliativa y la eutanasia o el suicidio médicamente asistido.
2. Si el principio del doble efecto encuentra una adecuada aplicación para justificar el recurso a la sedación al final de la vida. 50-53
3. Si la sedación paliativa puede ser éticamente apropiada para pacientes que no están en etapa de muerte inminente.
4. Si las decisiones de limitar terapias de soporte vital y de suspender hidratación y nutrición médicamente asistidas son una condición necesaria para indicar la sedación.
5. Si la sedación es una respuesta apropiada para el manejo de síntomas psico-espirituales, incluyendo el ‘sufrimiento existencial’.
6. Si se puede utilizar la sedación en pacientes incompetentes, es decir, en personas que no son capaces de prestar un consentimiento informado (ej. pacientes con demencia senil o con deterioro cognitivo de diverso origen).
7. Si la promulgación de guías clínicas puede ser un instrumento útil para orientar a los profesionales de la salud en el uso adecuado de la sedación paliativa (o si este tipo de herramienta conlleva el riesgo inevitable de sustituir el juicio moral de la persona responsable de tomar las decisiones).

3. Conclusión

En la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales – en sí misma buena como recurso terapéutico en situaciones extremas- se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Ello ha llevado en varios países proclives a la legalización y la práctica de la eutanasia, al abuso de la sedación paliativa. Esto es moralmente ilícito.

Ante estas y otros interrogantes éticas relacionadas con el uso de la sedación al final de la vida, parece importante que los estudiosos de la bioética personalista podamos ofrecer algunas respuestas concretas. Se necesitan, hoy, criterios éticos sólidos capaces de orientar, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familias en el uso adecuado de sedación en pacientes terminales.

El respeto por la vida y la dignidad irrenunciable de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.