Todas las Voces

1. Introducción

La tradición moral de la Iglesia Católica ha hecho un significativo aporte para responder la pregunta por los límites del deber de preservar la salud y la vida, al proponer la distinción entre medidos ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’. Los organizadores de este Congreso me han solicitado que ofrezca una breve revisión de esta enseñanza tradicional. Al realizar esta revisión, un médico con formación filosófica - como yo - no puede dejar de preguntarse acerca del modo en que esta doctrina está presente, iluminando la literatura bioética y la práctica médica hoy. Una rápida búsqueda en las principales bases de datos médicas (e.g. PubMed, MeSH, etc.) permite encontrar cerca de un centenar de referencias.1 Podría parecer que la clásica distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ ha sido incorporada al lenguaje de la ética médica contemporánea.2 Sin embargo, la revisión de esta literatura revela que el contenido de la enseñanza tradicional no siempre es comprendido y aplicado adecuadamente hoy.

Por tanto, en lo sucesivo me referiré fundamentalmente a dos aspectos:

1. El desarrollo histórico y el contenido esencial de la clásica distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ de conservación de la vida.

2. Algunas formas de interpretación y aplicación inadecuadas de la enseñanza tradicional en el campo de la ética médica hoy.

2. Desarrollo histórico y contenido esencial de la tradicional distinción entre medio a ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’

Una revisión histórica y sistemática de la tradicional distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ no necesita partir de novo hoy. Afortunadamente, contamos con excelentes contribuciones de autores como Mons. Daniel Cronin3 (Arzobispo de Hartford, USA), los sacerdotes jesuitas norteamericanos Gerard Kelly4 y Kevin Wildes5 y – más recientemente – Mons. Maurizio Calipari6. Basándome fundamentalmente en las contribuciones de estos y otros autores, resumiré brevemente el desarrollo histórico y el contenido esencial de esta enseñanza tradicional.7

2.1 Análisis histórico y sistemático de la enseñanza tradicional

La existencia de un deber moral ‘positivo’ de cuidar la salud y la vida - propia y ajena – ha sido reconocida desde los orígenes del Cristianismo. Ya en los escritos de San Basilio el Grande (329 – 379) encontramos párrafos destinados a elogiar el arte médico como un don divino que nos permite aliviar a los enfermos.8 Sin embargo, teniendo en mente a la medicina, San Basilio advirtió que “los cristianos deben evitar lo que […] requiere muchos afanes, como si toda nuestra vida se centrara en cuidar nuestro cuerpo.”9 Esta cita invita a una reflexión teológica sobre los límites del deber moral de preservar la vida (física), reflexión que los moralistas del siglo XVI llevarían a cabo desarrollando la tradicional distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ de conservación de la vida.

2.1.1 Tratado sobre el suicidio y distinción entre preceptos ‘positivos’ y ‘negativos’

Los fundamentos de esta enseñanza tradicional se encuentran el tratado sobre el suicidio y la mutilación de Santo Tomás de Aquino (1225 - 1274). El análisis que el Doctor Angélico hace en las cuestiones 64 y 65 de la Secundae Secundae10 muestra que no sólo existe una obligación moral ‘negativa’ de no privarse voluntariamente de la propia vida (mediante el suicidio), sino que existe también una obligación ‘positiva’ de usar los medios necesarios para conservar la vida (física). Esta idea dará origen a la reflexión teológica sobre los deberes ‘positivos’ relacionados con el cuidado y la preservación de la salud y vida (propia y ajena).

Siguiendo a Santo Tomás, la tradición ha distinguido entre los preceptos ‘afirmativos’ y los preceptos ‘negativos’ de la ley natural, proponiendo que las prescripciones ‘negativas’ obligan siempre y bajo cualquier circunstancia (semper et pro semper), mientras que los preceptos ‘afirmativos’ obligan siempre, pero no en todas las circunstancias (semper sed non pro semper). La razón es que los preceptos afirmativos nos instan a cumplir todo el bien posible en una determinada situación, pero ese bien podría verse limitado si existen causas proporcionadamente graves que así lo justifiquen (ad impossibilia nemo tenetur). Por el contrario, los preceptos ‘negativos’ no admiten límites en su cumplimiento. La prohibición de realizar el mal moral vale siempre y obliga en toda circunstancia, pues nada podría excusarnos de la obligación de abstenernos de cometer un mal moral.11 Esta distinción básica entre preceptos negativos y afirmativos vale también para el bien de la vida humana y el deber moral de conservarla.12

2.1.2 Avances de la medicina del Renacimiento y desarrollo de la enseñanza tradicional

La aplicación formal de estos conceptos a la pregunta por los límites de la obligación moral de preservar la salud y la vida mediante la utilización de terapias médicas comenzó a realizarse de un modo sistemático recién a partir del siglo XVI, por parte de algunos famosos comentadores de Santo Tomás de Aquino, como Francisco de Vitoria, Domingo de Soto y el Cardenal Juan de Lugo, por nombrar sólo algunos.

Los avances de la medicina del Renacimiento obligaron a los moralistas de la época a abordar directamente la pregunta por las causas que podrían eximir a un cristiano del deber moral de preservar la salud y la vida mediante el recurso a las nuevas terapias que la medicina comenzaba a ofrecer. Cabe recordar que fue precisamente en el siglo XVI cuando Vesalio (1514 – 1564) publicó su libro De humani corporis fabrica (1542), que dio origen al estudio de la anatomía, como la entendemos hoy; Harvey (1578 – 1657) hizo los descubrimientos que le llevaron a proponer la teoría de la circulación sanguínea; y Sydenham (1624 – 1689) publicó su libro Observationes medicae (1676), con una descripción sistemática de las enfermedades, introduciendo así el método de observación científica a la práctica clínica.

Estos descubrimientos hicieron posible el desarrollo de nuevas terapias, como - por ejemplo - la amputación quirúrgica. Frente a estos avances de la medicina del Renacimiento, los moralistas vieron la necesidad de explorar los límites de la obligación moral de conservar la salud y la vida mediante la utilización de estas nuevas técnicas. Así, entre los problemas concretos que se plantearon está, por ejemplo, la duda acerca del deber moral de someterse a una amputación quirúrgica, en una época en la que la asepsia y la técnica anestésica aún no se conocían.

Entre los comentaristas de Santo Tomás que abordaron los ‘nuevos’ problemas morales destaca Francisco de Vitoria (1483 - 1546), cuyos escritos sentaron las bases para el desarrollo de la enseñanza tradicional que distingue entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’. En sus famosas Relectiones Theologiae, Vitoria trata algunos problemas morales vinculados con la conservación de la vida mediante la ingesta de alimentos. De acuerdo con el Aquinate, sus argumentos a favor de la existencia de una obligación moral de alimentarse se basan en la inclinación natural a la auto-conservación, en el amor a sí mismo y en la maldad del suicidio.13 En un famoso pasaje, Vitoria afirma:

“si un enfermo puede tomar alimento con alguna esperanza de vida, tiene obligación de tomarlo, como se tiene también de dárselo si no puede él tomarlo.

…] si el decaimiento de espíritu es tan grande y tanta la alteración del apetito, que sólo con gran trabajo y casi con cierto tormento puede el enfermo tomar alimento, entonces se considera como imposibilitado y se excusa de pecado, por lo menos mortal, principalmente cuando es escasa la esperanza de vida, o nula.”14

Así, a pesar de afirmar que existe un deber moral de auto-conservación a través de la ingesta de alimentos, Vitoria sostiene que una persona enferma podría ser excusada de pecado mortal si experimentara una imposibilidad moral en el cumplimiento de ese deber, especialmente si su esperanza de vida fuese escasa o nula.

De acuerdo con la mentalidad de la época, Vitoria centra su análisis fundamentalmente en la obligación moral de la persona enferma. Este enfoque es característico de los moralistas del Renacimiento, que estaban interesados en identificar aquellos elementos que podrían excusar a una persona de pecado mortal en caso de no recurrir a los ‘nuevos’ medios de conservación de la vida que la medicina ponía a su disposición. Desde esta perspectiva, Vitoria contrasta la obligación moral de alimentase con el deber de utilizar las terapias médicas y concluye que:

“… No es lo mismo de la medicina que del alimento. Pues el alimento es de suyo medio ordenado a la vida animal y natural, mas no la medicina, y no tiene el hombre obligación de echar mano de todos los medios posibles para conservar la vida, sino de los medios de suyo ordenados a ello.

Segundo, que una cosa es morir por defecto de alimento, lo que se imputaría al hombre […] y otra cosa morir en fuerza de una enfermedad que ha invadido el cuerpo naturalmente. Y así, no comer fuera matarse; mas no tomar la medicina fuera no impedir la muerte que amenaza […] una cosa es no alargar la vida y otra cosa acortarla. Lo segundo es siempre ilícito, mas no lo primero.

Tercero, que si alguno tuviese certidumbre moral de que por la medicina habría de recobrar la salud y sin la medicina moriría, no parece que se pueda excusar de pecado mortal.”15

Esta analogía con el deber moral de alimentarse - introducida por Vitoria en la Relectio de Temperantia – le lleva a proponer que la justificación del deber de utilizar terapias médicas se funda en la ‘certeza moral’ de sus eventuales beneficios, entendidos como la posibilidad de recuperar la salud y de prevenir una muerte evitable. Por otro lado, en la Relectio de Homicidio, Victoria sostiene que aún en aquellos casos en los que el recurso a la medicina pudiese servir para prolongar un poco la vida, una persona podría estar eximida del deber moral de utilizarlo si existiesen condiciones que le causen una ‘imposibilidad moral’ como – por ejemplo – un gasto excesivo.

“[...] En el caso que se ha planteado creo que la persona no está obligada a dar todo su patrimonio para conservar la vida [...]. De esto resulta que, si uno se enfermase sin esperanza de vida, admitiendo que un cierto fármaco precioso pudiera procurarle horas o incluso días de vida, aquél no estaría obligado a comprarlo, sino que sería suficiente utilizar los remedios comunes.”16

2.1.3 Naturaleza de los medios ‘ordinarios’

De este modo, en los escritos de Francisco de Vitoria encontramos el reconocimiento explícito de dos requisitos que la tradición ha reconocido como fundantes de la obligatoriedad moral de los medios ‘ordinarios’ de conservación de la vida:

1. la esperanza obtener un beneficio razonable, que los moralistas de la tradición suelen designar con la expresión latina spes salutis / vitae. En la literatura médica contemporánea este requisito podría corresponder al (debatido) criterio del ‘beneficio’ o la ‘utilidad’ científico-técnica de la medida;17 y

2. la ausencia de una imposibilidad física o moral en su utilización por parte del individuo, que suelen designar con la expresión latina quaedam impossibilitas. 18

La tradición sostiene que ambas condiciones deben cumplirse simultáneamente para que un medio pueda ser definido como ‘ordinario’ y – por tanto – moralmente obligatorio.19

Entre las expresiones que los moralistas de la tradición utilizaron para describir la naturaleza de los ‘medios ordinarios’ están:20

- “medios comunes”(media communia);

- “según la proporción del estado” (secundum proportionem status);

- “medios fáciles” (media facilia); y

- “medios no difíciles” (media non difficilia)

Es llamativo que, para describir los medios ‘ordinarios’, en los textos clásicos se utilicen con frecuencia formulaciones ‘negativas’, en el sentido de definir como medios ordinarios aquellos cuyo uso no tiene las características típicas de los medios extraordinarios.21 Dado que - como veremos más adelante - los principales elementos que connotan el carácter ‘extraordinario’ de un medio de conservación de la vida se refieren a diversas dificultades ligadas a su empleo, un recurso que los moralistas de la tradición utilizaron para describir el carácter ‘ordinario’ de un medio de conservación de la vida fue precisamente la negación de graves dificultades (físicas o morales).

2.1.4 Naturaleza de los ‘medios extraordinarios’ y causas de imposibilidad moral

Los teólogos del Renacimiento22 realizaron importantes esfuerzos por identificar las causas de imposibilidad física o moral que podrían excusar a una persona de utilizarlos medios de conservación de la vida. Domingo de Soto (1494 - 1570), por ejemplo, analizando el problema de la obligatoriedad moral de someterse a una amputación quirúrgica (en la era pre-anestésica), concluye que los superiores de una orden religiosa no podrían obligar a sus subalternos - sometidos bajo el voto de obediencia - a recurrir a intervenciones que les causen un dolor enorme (ingens dolor), pues nadie estaría obligado a sufrir tantos tormentos (cruciatus) para conservar su vida.23 De este modo, la identificación de las diversas causas de imposibilidad física o moral contribuyó a que los comentadores de Santo Tomás pudieran ir precisando progresivamente el contenido de la tradicional distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’.

Entre las posibles causas de imposibilidad física podríamos mencionar el que la medida no esté disponible o que no pueda ser utilizada; que las condiciones físicas del enfermo sean incompatibles con su uso; etc.24

Entre las causas de imposibilidad moral destacan:25

- “Sumo esfuerzo” (sumus labor) y “medios bastante duros” (media nimia dura);

- “Cierto tormento” (quidam cruciatus) y “enorme dolor” (ingens dolor);

- “Costo extraordinario” (sumptus extraordinarius), “medios valiosos” (media pretiosa) y “medios exquisitos” (media exquisita);

- “Horror severo” (vehemens horror).

La enseñanza tradicional sostiene que una terapia que no ofrezca un beneficio razonable o que suponga al menos un elemento de imposibilidad física o moral para el paciente debe considerarse ‘extraordinario’ y – por tanto - moralmente no-obligatoria (facultativa). Por el contrario, aquellos medios capaces de ofrecer un beneficio razonable y que no impongan cargas excesivas para el paciente deben considerarse ‘ordinarios’ y - por consiguiente - moralmente obligatorios.

Como dato anecdótico, cabe mencionar que fue Domingo Bañez (1528 – 1604) quien - en 1595 - introdujo los términos ‘medio ordinario’ y ‘extraordinario’ en el debate acerca de la obligatoriedad moral de los medios de conservación de la vida.26 Fue, entonces, recién a fines del Siglo XVI cuando los moralistas comenzaron a articular sus enseñanzas mediante las expresiones ‘medio ordinario’ y ‘medio extraordinario’.27

2.1.5 Norma absoluta vs. norma relativa

De lo hasta aquí dicho se desprende que, de acuerdo con las enseñanzas de la tradición, la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ no se refiere primariamente al tipo de medio en general, sino más bien al carácter moral que la utilización de ese medio tiene para una persona en particular. Se trata, entonces, de una distinción centrada en la persona del enfermo y en su obligación moral de cuidar su vida y salud.28

Cabe preguntarse si para definir el carácter moral de un medio bastaría con identificar algún elemento que le cause una imposibilidad física o moral a esa persona en particular (norma relativa) o si habría que referirse a circunstancias que causen imposibilidad a todos los seres humanos en general (norma absoluta). De acuerdo con la tradición, bastaría con adoptar la ‘norma relativa’ a la hora de definir el carácter moral de un medio de conservación de la vida. Cuando se trata de una imposibilidad física, el clásico aforismo ad impossibilia nemo tenetur (‘nadie está obligado a lo imposible’) nos permite concluir fácilmente que la persona puede ser excusada del deber de conservar su vida. 29 Sin embargo, cuando se trata de una imposibilidad moral, es necesario hacer algunas precisiones relacionadas con la distinción entre preceptos negativos y afirmativos. Dado que los preceptos negativos obligan siempre y en toda circunstancia, no cabría justificar una acción que viole directamente el respecto por la vida, ni siquiera aduciendo una pretendida imposibilidad moral para obrar de otra manera. En cambio, la existencia de una imposibilidad moral podría eximir del cumplimiento de ciertos deberes positivos relacionados con la conservación de la vida,.30 Es, por tanto, solamente en el ámbito de estos deberes positivos donde se podría adoptar la ‘norma relativa’ para definir el carácter ‘ordinario’ (i.e. moralmente obligatorio) o ‘extraordinario’ (no-obligatorio) de un medio de conservación de la vida.31

2.1.6 Fundamento teológico de la enseñanza tradicional

Otra cuestión que debemos analizar en relación al contenido de la enseñanza tradicional se refiere a su fundamentación. Siguiendo a Santo Tomás, los moralistas de la tradición entendieron el deber moral de conservar la vida en el contexto de la virtud de la justicia y, en particular, de la justicia conmutativa.32 De hecho, el Aquinate abordó el tema del suicidio en su tratado sobre la virtud de la justicia.33 Así, al analizar los fundamentos del deber moral de preservar la vida, el Cardenal Juan de Lugo, S.J. (1583 – 1660) recalca la diferencia radical que existe entre el dominio que el hombre tiene sobre las cosas y el dominio que tiene sobre su propia vida. Mientras es correcto afirmar que las cosas nos pertenecen, no sería correcto afirmar que la vida nos pertenece de igual modo. Dado que la vida es un don, no tenemos un perfecto dominio sobre ella, sino que somos - más bien - sus administradores.34

La tradición reconoce la vida (física) como un bien fundamental y primario de la persona, pero no como un bien absoluto, pues sólo la eterna bienaventuranza puede ser considerada como bien absoluto.35 No obstante, la importancia del valor que está en juego – la vida misma - exige que realicemos todos los esfuerzos que sean razonables para tutelarla. Sólo causas proporcionadamente graves podrían eximirnos de los deberes positivos relacionados con la conservación de la vida. La tradicional distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ nos ofrece precisamente los criterios para establecer los límites de esta obligación moral.

Pero es importante comprender y aplicar esta enseñanza a la luz del respeto incondicionado que merece toda vida humana desde la concepción hasta la muerte natural, en razón de su dignidad ontológica. Es esta concepción antropológica la que nos ofrece la clave hermenéutica para una adecuada aplicación prudencial de la enseñanza tradicional. Fuera de este contexto, es fácil que su contenido sea interpretado y aplicado en forma inadecuada, como de hecho ocurre en la actualidad.

2.2 Incorporación de la enseñanza tradicional en los documentos del Magisterio

La enseñanza que propusieron los moralistas del siglo XVI se transmitió durante alrededor de cinco siglos sin grandes variaciones. Su vigencia actual ha sido reconocida oficialmente por la Iglesia Católica, que en el siglo XX ha incorporado esta doctrina en algunos documentos magisteriales. Dado que los pronunciamientos del Magisterio serán analizados en profundidad por el Prof. John Haas, me limitaré a enumerar aquí algunos documentos en los que se propone aplicar la enseñanza tradicional en el contexto de los complejos dilemas éticos que plantea la medicina contemporánea.

- Es bien conocido que - en el año 1957 – el Papa Pío XII aplicó la clásica distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ en su discurso a un grupo de anestesistas, que le consultaba por la obligatoriedad moral del uso de las (entonces) ‘nuevas’ técnicas de reanimación cardiopulmonar.36

- En el año 1981, la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe promulgó la Declaración Iura et Bona (sobre la Eutanasia).37 En la IV parte de este documento se hace referencia a la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ en el contexto de las decisiones de limitar esfuerzos terapéuticos al final de la vida. Por primera vez en un documento magisterial se propone el uso alternativo de los términos ‘terapias proporcionadas’ y ‘desproporcionadas’ (principio de proporcionalidad terapéutica).38 39 Se afirma que “es lícito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer”40y que “ante la inminencia de una muerte inevitable […] es lícito en conciencia la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia.”41 También se recalca el deber de no interrumpir los cuidados “normales debidos al enfermo en casos similares.”42

- Poco después, en el mismo año 1981, el Pontificio Consejo Cor Unum promulga un documento sobre “Cuestiones éticas relativas a los enfermos graves y moribundos”.43 En este documento - conocido por su nombre francés Dans le Cadre - también se utiliza la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’, precisando que al juzgar la eficacia global de una terapia se deben tomar en cuenta tanto elementos cuantitativos, como cualitativos. Se insiste en la obligación moral de utilizar los llamados cuidados ‘mínimos’, definidos como aquellas medidas que en condiciones normales están destinadas a mantener la vida de una persona (como, por ejemplo, la alimentación).44

- En 1995, el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud, publica la Carta de los Agentes de la Salud,45 en la que se propone que la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ (o medios ‘proporcionados’ y ‘desproporcionados’) sea aplicada no sólo en las decisiones al final de la vida, sino también en cualquier situación a lo largo de la vida de una persona en la que se plantee la pregunta por la obligatoriedad moral de utilizar una terapia médica.46

- El mismo año 1995, Su Santidad el Papa Juan Pablo II, publica la Encíclica Evangelium Vitae, que es sin duda el documento magisterial más importante que confirma la enseñanza tradicional. Esta encíclica destaca la diferencia fundamental que existe entre la eutanasia (“que se sitúa en el nivel de las intenciones o de los métodos usados”47)48 y el rechazo al llamado ‘ensañamiento terapéutico’, es decir, el recurso a “ciertas intervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionados a los resultados que se podrían esperar, o bien por ser demasiado gravosas para él o su familia”49. La conclusión es que “la renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia, [sino que] expresa... la aceptación de la condición humana ante la muerte.”50

- Otro documento – indudablemente importante - es el Catecismo de la Iglesia Católica, que confirma esta doctrina al afirmar que “conviene evaluar si los medios terapéuticos a disposición son objetivamente proporcionados con respecto a las perspectivas de mejoramiento.”51

3. Interpretaciones y aplicaciones inadecuadas de la enseñanza tradicional en la ética médica contemporánea

Si bien la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ de conservación de la vida parece haber sido incorporada al lenguaje de la ética médica contemporánea52 y se menciona con cierta frecuencia en la literatura bioética como criterio para orientar las decisiones de limitar esfuerzos terapéuticos, una revisión de esta literatura muestra que esta distinción no siempre es comprendida y aplicada adecuadamente hoy. En lo sucesivo intentaré resumir brevemente algunas de las formas en las que – en mi opinión - el contenido de la enseñanza tradicional está siendo inadecuadamente interpretado y aplicado, procurando mostrar las razones que subyacen a estos equívocos.

3.1 Interpretación inadecuada del significado de los términos ‘ordinario’ y ‘extraordinario’

El teólogo moral británico Dunstan,53 en un artículo publicado en el Dictionary of Medical Ethics, sostiene que el significado de los términos medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ tiene una connotación diferente para médicos y moralistas. Entre los profesionales de la salud es frecuente que la expresión ‘medio ordinario’ se equipare a la idea de terapias ‘comunes’, ‘habituales’ o ‘no-excepcionales’, mientras que el término ‘medio extraordinario’ sea referido a aquellas terapias que son ‘poco comunes’, ‘inhabituales’, ‘excepcionales’ o que ‘se encuentran aún en etapa experimental’. De hecho, esta es la interpretación de los términos que propone, por ejemplo, la American Medical Association (AMA)54 y la President’s Commission for the Study of Ethical Problems and Behavioral Research de EEUU.55 No es de extrañar, por tanto, que la actitud prevalente entre los médicos sea interpretar la distinción entre lo ‘ordinario’ y lo ‘extraordinario’ como la diferencia entre lo usual y lo inusual, equiparando las medidas ‘ordinarias’a las así llamadas ‘terapias estándar’.56

Aunque esta interpretación tiene alguna relación con la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ propuesta por los moralistas de la tradición, parece evidente que la mera referencia a lo ‘usual’ o a la ‘terapia estándar’ no basta para determinar si ese tratamiento es moralmente obligatorio no para un paciente. Así, por ejemplo, la terapia anti-retroviral triasociada es actualmente la terapia estándar para el tratamiento de la infección por VIH. Sin embargo, podría suceder que un paciente estuviese física o moralmente imposibilitado para someterse a dicha terapia (como de hecho nos ha ocurrido en el hospital).57 En estas circunstancias, la utilización de esa terapia no sería moralmente exigible para ese paciente en particular, aunque su uso sea lo que habitualmente se hace en casos similares. Así, aun siendo la terapia estándar, se trataría de una medida ‘extraordinaria’ para ese paciente en particular (norma relativa).

Equiparar la distinción ordinario/extraordinario con la dupla usual/inusual supone incurrir en un error lógico,58 pues no es correcto inferir una obligación moral a partir de la mera frecuencia estadística con la que una medida es utilizada. Por tanto, pretender derivar el carácter ‘ordinario’ (obligatorio) o ‘extraordinario’ (facultativo) de una terapia exclusivamente de la frecuencia estadística con la que ella se utiliza en clínica, supondría incurrir en una falacia, identificando la ética con la estadística.59

Recordemos que los moralistas de la tradición introdujeron los términos ‘ordinario’ y ‘extraordinario’ para referirse al carácter moral (de obligatorio o facultativo) que el uso de medio de conservación de la vida tendría para un paciente individual. Así, al utilizar expresiones como media comuna, media facilia, media non difficilia, etc. para caracterizar a los medios moralmente obligatorios, los moralistas intentaron identificar ciertas ‘propiedades descriptivas’ que sirvieran como criterios para distinguir entre los medios moralmente obligatorios (‘ordinarios’) y los facultativos (‘extraordinarios’). De este modo, recogiendo el significado de su raíz latina (ordo-ordinis), las expresiones ‘ordinario’ y ‘extraordinario’ denotan el ‘orden’ o ‘desorden’ moral que la utilización de una terapia supone en la vida de una persona.60 Este ‘orden’ o ‘desorden’ moral se refiere al lugar que se concede a la obligación moral de ‘curarse y hacerse curar’61 en el contexto más amplio de las otras obligaciones morales y de las circunstancias particulares en la vida de una persona, en cuanto se tiene o no en cuenta una adecuada escala axiológica. Esta connotación moral de los términos ‘ordinario’ y ‘extroardinario’ no coincide necesariamente con la idea de lo que habitualmente se hace o suele hacerse desde la perspectiva médica o estadística.

3.2 Interpretación de la distinción ‘ordinario’/’extraordinario’ centrada en los medios

Una segunda forma de interpretación inadecuada de la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ – estrechamente vinculada con la señalada en el punto anterior y también frecuente en el ámbito médico – consiste en centrar la distinción en los ‘medios’ y no en la persona que utiliza esos medios. Se intenta, así, hacer un listado de aquellas intervenciones médicas que siempre deberían realizarse por considerarse ‘ordinarias’, contraponiendo esta lista con la enumeración de aquellas intervenciones que caerían en el ámbito de lo facultativo, por estimarse ‘extraordinarias’.62 En la supuesta lista de las intervenciones médicas ‘ordinarias’ se enumeran aquellas terapias de uso ‘común’ en medicina, por ser relativamente simples, como - por ejemplo - los antibióticos, los esteroides, las transfusiones sanguíneas, etc.63 Por el contrario, en la enumeración de las terapias ‘extraordinarias’ se incluyen aquellas intervenciones que se utilizan sólo excepcionalmente, por ser altamente complejas o encontrarse aun en etapa experimental, como por ejemplo, la circulación extracorpórea con cámara hiperbárica, la terapia regenerativa con células estaminales (de cordón umbilical), ciertas formas de terapia génica, etc.

Esta forma de entender la distinción entre ‘ordinario’ y ‘extraordinario’, más centrada en los ‘medios’ que en el deber moral de la persona que utiliza esos medios, incurre en una falacia similar a la señalada en el punto anterior.64 Si bien es cierto que aquellas intervenciones médicas relativamente simples de implementar es más probable que caigan en el ámbito de lo moralmente obligatorio para un paciente, no sería correcto identificar lo simple con lo éticamente debido.65 De hecho, podría ocurrir que una intervención simple y de suyo efectiva, no sea moralmente exigible para un paciente en una situación particular. Este podría ser, por ejemplo, el caso de un paciente con un elevado nivel de potasio en la sangre (hiperkalemia) secundario a una insuficiencia renal causada por la infiltración tumoral de sus uréteres. Aunque desde el punto de vista médico existen medidas simples y eficaces para reducir el potasio en la sangre, recurrir a esas medidas podría resultar moralmente facultativo para este paciente en particular, pues la causa de la hiperkalemia – el cáncer en etapa terminal - no puede ser corregida.66

Por otro lado, sostener que los valores inherentes al carácter moralmente obligatorio o facultativo las terapias están principalmente relacionados con los procedimientos médicos en cuanto tales supondría aceptar que su carácter moral se podría determinar con independencia de las circunstancias particulares en las que una terapia se va a utilizar, lo que no parece razonable.67 Por tanto, identificar las terapias éticamente obligatorias (‘ordinarias’) con un listado de intervenciones médicamente simples o de uso común - y viceversa - parece inadecuado. De hecho, los textos de los moralistas nunca intentan ofrecer una lista exhaustiva y completa de medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’. Las referencias a situaciones concretas que aparecen en sus escritos tienen una función meramente ejemplificadora, que busca mostrar que la cualidad moral de ‘ordinario’ o ‘extraordinario’ no puede ser evaluada en abstracto, sino que debe ser juzgada aquí y ahora (hic et nunc), de acuerdo a las circunstancias concretas de cada paciente. 68

3.3 Confusión entre ‘proporcionalidad terapéutica’ y ‘proporcionalismo’

Una tercera forma de interpretación inadecuada de la distinción ‘ordinario’/’extraordinario’ es la proporcionalista. Un grupo de destacados teólogos morales del siglo XX69 ha propuesto una forma de razonamiento ético que se conoce como ‘teoría de la proporcionalidad’. El proporcionalismo ético – una variante del consecuencialismo – sostiene que la bondad o maldad moral de una acción deriva exclusivamente de la proporción de consecuencias buenas y malas que de ella se sigan o puedan seguirse, incluyendo en este balance algunos bienes pre-morales o no-morales.70 En el contexto de situaciones concretas en las que el bien y el mal coexisten, el proporcionalismo ético propone que el juicio moral resulta de la proporción entre efectos buenos o malos, procurando siempre alcanzar el ‘bien más grande’ o el ‘mal menor’, que sean efectivamente posibles en una situación determinada.71

Basándose en esta corriente ética, algunos bioeticistas contemporáneos – como Paul Schotsmans72 y Ludger Honnefelder73 – critican la clásica distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ por considerarla rígida e inoperante74 y prefieren utilizar la distinción ‘terapias proporcionadas’ y ‘desproporcionadas’.75 De acuerdo con estos autores, el carácter moral de una acción terapéutica estaría dado fundamentalmente por el balance de sus resultados, siendo éticamente correcto aquel curso de acción que produzca la mayor proporción de bienes o el ‘menor mal’ posible de conseguir en la situación dada.76Así, para determinar la proporcionalidad de una determinada terapia, estos autores proponen balancear el bien de la salud – o incluso el bien de la vida misma – contra otros valores vigentes en el ‘actual sistema de valores’, como p.ej. la contención de costos, la equidad, solidaridad, justicia, etc.77 Este balance proporcionalista incluye la posibilidad de que algunas cargas no-morales asociadas a las terapias o a las circunstancias particulares del paciente pudiesen sobrepasar el valor de la vida misma, pudiendo justificar así actos que – de suyo – causan o pueden causar la muerte del paciente. En estos casos, la justificación moral de esos actos se basaría en una distinción entre los fines y el bien,78 ya que -según estos autores - la moralidad de un acto debería ser evaluada de un modo diferenciado: por un lado habría que considerar su ‘bondad’ moral, que estaría dada fundamentalmente por la intención del sujeto (en cuanto referida a bienes morales, como la benevolencia, la justicia, etc.); por otro lado habría que establecer su ‘rectitud’, que resultaría de una adecuada proporción entre las consecuencias positivas y negativas, según el ‘sistema de valores’ vigente.

Es posible que la amplia difusión de la interpretación proporcionalista de la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ se haya visto facilitada por la introducción de los términos ‘terapias proporcionadas’ y ‘desproporcionadas’ en las últimas décadas. Por otro lado, es indudable que las teorías éticas consecuencialistas y proporcionalistas tienen hoy de una cierta fuerza persuasiva por su afinidad con la mentalidad científica, preocupada de evaluar las actividades técnicas y económicas en base a un cálculo costo/beneficio o costo/efectividad.” 79 Sin embargo, Juan Pablo II nos recuerda que estas “teorías no son fieles a la doctrina de la Iglesia, en cuanto creen poder justificar, como moralmente buenas, elecciones deliberadas de comportamientos contrarios a la ley divina y natural.”80

Por tanto, cuando en los documentos más recientes de Magisterio eclesiástico se propone aplicar el ‘principio de proporcionalidad terapéutica’ a las decisiones de limitar esfuerzos médicos,81 el criterio de ‘proporcionalidad’ debe entenderse de un modo orgánicamente integrado a los conceptos de la moral clásica.82 En este sentido, Dan Sulmasy ha recalcado que una adecuada interpretación y aplicación de la proporcionalidad terapéutica exige que tanto los beneficios, como las cargas asociadas con un tratamiento sean evaluadas en su conjunto y ponderadas contra la razonabilidad práctica de implementar dicha terapia, dando por entendido que se acepta la existencia de un deber moral de preservar la salud y la vida (física).83 En cuanto precepto negativo, el deber moral de no cometer actos que puedan atentar directamente contra la salud y la vida obliga siempre y en cualquier circunstancia (semper et pro semper) y no puede ser sometido a un juicio de proporcionalidad. En otras palabras, al juzgar la ‘proporcionalidad’ u obligatoriedad moral de una terapia no parece adecuado contraponer el bien que supondría el conservar la salud y la vida a un conjunto de valores morales y pre-morales – como propone el proporcionalismo - sino que se trata de establecer si existen o no elementos que constituyan inconvenientes ‘proporcionadamente graves’ para que una persona pueda cumplir con los deberes ‘positivos’ relacionados con la conservación de su salud y vida, asumiendo que la vida misma es un bien ‘indisponible’.

De aquí se desprende la obligación moral de mantener siempre un mínimo de cuidados o tratamientos que están de suyo destinados a mantener la vida biológica, como podrían ser la higiene corporal, la hidratación, la nutrición, etc. En principio no parece ser lícito omitir estas medidas si se quiere respetar la inviolabilidad de vida y la dignidad ontológica de toda persona humana.84

3.4 Interpretación centrada en la ‘calidad de vida’

Una cuarta forma de interpretación inadecuada de la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ es aquella centrada en la calidad de vida. El otorgar un valor preponderante a la ‘calidad de vida’85 como criterio para distinguir las terapias moralmente obligatorias de aquellas que no lo son, es una forma de razonamiento muy difundida en la actualidad.86 Beauchamp y Childress, por ejemplo, sugieren reemplazar la distinción entre ‘tratamientos ordinarios’ y ‘extraordinarios’ por una distinción entre tratamientos ‘moralmente obligatorios’, ‘opcionales’ e ‘lícitos’ de acuerdo a un balance carga/beneficios en el que la calidad de vida juega un rol central.87 De acuerdo con esta perspectiva, podrían existir circunstancias en las que el valor del mero vivir no esté adecuadamente contrabalanceado por aquellos bienes que hacen realmente valioso el vivir. En estas circunstancias, estos autores proponen que la obligación moral prima facie de implementar terapias quedaría suspendida, pues el principio de no-maleficencia no incluiría la obligación de mantener la mera vida biológica, ni tampoco el deber de iniciar o continuar tratamientos en condiciones de dolor, sufrimiento y discomfort para el paciente. De este modo, cuando la ‘calidad de vida’ es muy mala, Beauchamp y Childress sugieren que no implementar terapias sería lo moralmente correcto, pues en estos casos el tratamiento impondría más cargas que beneficios al paciente. En otras palabras, no se podría afirmar que la vida tenga un valor intrínseco, sino que valdría en virtud de los bienes que nos permite realizar y, especialmente, de la felicidad o el placer que se puedan experimentar. En este punto, el planteamiento de estos autores parece coincidir con la postura utilitarista.

Es sabido que el criterio utilitarista de maximizar la felicidad para el mayor número de personas ha encontrado amplia aceptación hoy, especialmente entre moralistas y bioeticistas anglosajones. En el debate acerca de los límites de la obligación de preservar la vida, el planteamiento utilitarista se ha manifestado concretamente en forma de un fuerte rechazo a la idea de que pueda existir una obligación moral de mantener la hidratación y nutrición en pacientes severamente demenciados o en estado vegetativo persistente.88

Resulta evidente que esta interpretación de la distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ - centrada fundamentalmente en la calidad de vida - contiene profundas divergencias respecto de la enseñanza tradicional. Entre las diferencias más importantes destacan la propuesta de maximizar ciertos bienes no-morales y la idea de que la vida sólo tendría valor si es fuente de placer. Aunque la doctrina tradicional también admite que la calidad de vida ha de ser tomada en cuenta como uno de los elementos para evaluar el carácter moral de una terapia, la visión clásica considera que ella nunca podría ser tomada como el criterio fundamental. La gran aceptación que la ‘calidad de vida’ ha encontrado en la literatura bioética contemporánea como criterio preponderante en las decisiones de limitar esfuerzos terapéuticos parece poner en evidencia que nuestras sociedades están perdiendo el sentido del valor de la vida humana y el significado de pertenecer a una comunidad humana solidaria.89

4. Reflexiones finales

Recapitulando, podemos decir que el origen formal de la enseñanza moral tradicional que distingue entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’ de conservación de la vida se encuentra en los grandes comentaristas de Santo Tomás de Aquino del siglo XVI. Los avances de la medicina del Renacimiento obligaron a los moralistas de la época a abordar directamente la pregunta por los límites del deber moral de conservar la salud y la vida. Así surgió la enseñanza tradicional que afirma la existencia de un deber moral ‘positivo’ de conservar la salud y la vida mediante la utilización de las terapias médicas disponibles, siempre que estas ofrezcan una razonable esperanza de beneficio y que su utilización no cause una imposibilidad física o moral para el paciente individual.90 Ambas condiciones deben cumplirse simultáneamente para que un medio de conservación de la vida sea considerado ‘ordinario’ y, por tanto, moralmente obligatorio. Cuando al menos una de estas condiciones no se cumple, la terapia se considera ‘extraordinaria’ y su uso resulta moralmente facultativo para el individuo (norma relativa).

No obstante, la tradición también afirma que la utilización de un medio ‘extraordinario’ podría ser moralmente exigible per accidens en circunstancias particulares, como - por ejemplo – cuando ello representara el único modo que un paciente tuviera para poder cumplir con otros deberes superiores, “como los de la piedad, la caridad o la justicia (hacia Dios, la sociedad, la familia, etc.).”91

La vigencia actual de la enseñanza tradicional ha sido confirmada por el Magisterio de la Iglesia durante el siglo XX, en el contexto de complejos dilemas éticos que plantea la práctica de la medicina contemporánea. Los documentos magisteriales recalcan la importancia de comprender y aplicar esta doctrina a la luz del respeto incondicionado que merece toda vida humana – desde la concepción hasta la muerte natural - en razón de la dignidad ontológica que le viene dada tanto por su origen, como por su destino eterno. Esta concepción antropológica ofrece la clave hermenéutica para una adecuada aplicación prudencial de la enseñanza tradicional. Fuera de este contexto, es fácil que el contenido de la enseñanza tradicional sea interpretado y aplicado en forma inadecuada, como ocurre con algunos de los intentos de re-formular esta doctrina en la ética médica contemporánea.