SOCIOLOGIA MEDICA E MEDICINA SOCIALE

Autora: Concetta Filomena Sinopoli



ÍNDICE:

1. La medicina come fenomeno sociale 
1.1. Medicina: Arte o scienza? Origini, scopi e sviluppi
1.2. Aspettative sociali e ruolo della medicina
1.3. Il medico: da Ippocrate ad oggi, scienziato o tecnico…

2. I rapporti tra medicina e societa’ 
2.1. Cure, sistemi assistenziali e allocazione delle risorse
2.2. Informazione scientifica e pubblicità 
2.3. Medicina allopatica, omeopatica, olistica, naturale
2.4. Scelte e politiche socio-sanitarie

3. Medicina sociale e campi d’indagine 
Premessa
3.1. Età della vita ed educazione sanitaria
3.2. Ambienti di vita e di lavoro: rischi e prevenzione
3.3. Patologie sociali, fattori di rischio, riabilitazione 
3.4. Condotte sociali ed educazione alla salute
3.5. Prevenzione ed organizzazione delle risorse
3.6. Controllo della qualità dei servizi

4. Epidemiologia e statistica 
4.1. I metodi dell’indagine sociologica
4.2. Dati e interpretazione
4.3. Ricerche e tendenze sociometriche

5. Diritto, legislazione, economia e medicina
5.1. Diritti umani e diritto
5.2. Deontologia, norme e legislazione
5.3. Il rapporto medico-cittadino e la giurisprudenza
5.4. Limiti economici per i servizi e per la spesa medica
5.5. Medicina e ricerca scientifica: limiti etici o bisogni di mercato?

1. LA  MEDICINA COME FENOMENO SOCIALE

1.1.Medicina: Arte o scienza? Origini, scopi e sviluppi
Sin dalle sue origini mitologiche la medicina si è configurata come disciplina propriamente ‘umana’, capace di sottrarre i segreti della vita alla sfera delle credenze e dei riti religiosi per riportarne gli effetti terapeutici all’uomo, secondo le sue necessità di cura fisica, psichica e spirituale. Asclepio, dio greco, divenuto Esculapio per i Romani, figlio del dio Apollo e di Coronide (figlia del re di Tessaglia, Fegia), viene strappato, per intervento del padre, dal grembo materno mentre il corpo della madre terrena sta bruciando sul rogo funebre e affidato al Centauro Chirone. Alla scuola del Centauro, Asclepio acquista la conoscenza degli incantesimi, dei filtri, delle droghe e della chirurgia (Pindaro, Pitiche, III). Egli detiene il potere magico (la mêtis) di guarire e di ricondurre in vita. Viene definito come ‘Colui che più ama gli uomini’, e infatti, dopo aver appreso i segreti degli dei, pone il suo sapere al servizio degli uomini. La stessa Atena gli affida il sangue della Gorgone come pozione magica: esso cavato dal lato sinistro del mostro è un veleno mortale, mentre cavato dal lato destro risulta essere un potente rimedio capace di risuscitare i cadaveri (Apollodoro, Biblioteca, III,3). Asclepio mostra di avere poteri tali da operare prodigi suscitando l’ira di Zeus che vede nei suoi miracoli il sovvertimento dell’ordine naturale e il principio del disordine del mondo: non può permettere la perdita dei privilegi degli dei e fulmina il responsabile. Asclepio invece di scomparire o di perdersi nell’ade, diviene un vero e proprio dio che compare nel firmamento sotto forma di costellazione, il Serpentario. In questa nuova veste risulta essere un dio della terra, benefico, figlio di Febo, il Sole, rappresentato in forma di vecchio, barbuto, pensoso e benevolo che si accompagna ad un bastone, attorno al quale è arrotolato un serpente. E’ noto che la città nella quale si sviluppò il suo culto fu Epidauro, nel Peloponneso, sul mare Egeo e di fronte ad Atene, considerato un luogo di guarigione e di cure ‘rituali’ da seguire rigorosamente in appositi ambienti. 
Per ottenere i benefici di Asclepio occorreva purificarsi attraverso la pratica del digiuno, dell’astinenza, dell’astensione dai rapporti sessuali, dormire sulla nuda terra e attendere la visita di serpenti non velenosi che si aggiravano liberamente per il ‘santuario’; abluzioni rituali e testimonianze di ex-voto completavano il quadro. Scuole di medicina iniziarono a sorgere con la diffusione del culto di Asclepio. Fra coloro che furono considerati suoi discendenti o suoi sacerdoti, gli Asclepiadi:  lo stesso Ippocrate che esercitò la sua arte sull’isola di Coo, da cui la sua fama di grande medico si diffuse. 
Il mito sottolinea il legame tra divinità e natura che, anche nella storia della sua evoluzione, la medicina sembra mantenere attraverso le sue prerogative di mistero-conoscenza, d’indagine e di sapere non è a chiunque concesso, di ‘segreti’ ai quali solo alcuni possono accedere per il bene di tutti, in una dimensione di sacralità e di ‘conquista’ del cielo, come sfida e possibilità per gli uomini. Tale origine, -sembrerebbe, ‘umano-divina’-, intende spiegare  azioni e rivelazioni di ‘conoscenze’ per il bene dell’uomo, e fondare la ‘capacità’ di restituire, a chi l’ha perduta, integrità delle membra e vita, sino ad oltrepassare il limite, riportando alla vita i cadaveri.
Gli sviluppi scientifici, le scoperte e le possibilità di cura, i rimedi di Galeno e le acquisizioni di ogni tempo, dalla chirurgia egizia all’erboristeria monastica, dalla scienza delle prime università mediche: Salerno, Padova, Bologna…al sapere rinascimentale, non hanno mai affermato che la medicina fosse scienza tout court, definendola  ‘arte’ nel senso pieno, presupponendo il fattore umano di colui che opera, agisce (ars medendi) rapportandosi ad un altro che gli rivolge la richiesta di essere aiutato a guarire. L’arte medica, pertanto, non ha lo scopo di guarire- è il paziente, propriamente, l’artefice della sua guarigione- quanto quello di curare, attraverso l’indagine delle cause, la comprensione del processo patologico e la sollecitazione a ripristinare condizioni igienico-alimentari, organiche e specifiche per il recupero della salute, per giungere a guarigione. 
Farmaci e rimedi  non sono stati in passato il primo aiuto del medico, né costituiscono l’essenza dell’arte medica: essi fanno parte delle possibilità  di aiuto, della cura, ma oggi come un tempo possono persino risultare veleni mortali e non idonei a curare quel ben preciso soggetto che al medico richiede ‘non solo farmaci’. Uno dei termini sui quali giova riflettere e indagare è ‘medicina’ usato per indicare in passato la ‘conoscenza’ del medico ed oggi sinonimo di farmaco, di quello che era il rimedio al male, prescritto, preparato e somministrato dal medico stesso.

1.2. Aspettative sociali e ruolo della medicina
E’ dell’ultimo trentennio di storia sociale della medicina, la crisi della cosiddetta scienza ufficiale o convenzionale rispetto ad una gamma quanto mai variegata e, spesso, non proprio adeguatamente indagata, di ‘possibili cure alternative’. Minacce di frantumazione della figura monolitica del medico taumaturgo, depositario del sapere sull’uomo, che da tempo ormai aveva imparato a dividere il suo rapporto esclusivo e personale con il proprio paziente soltanto con quello del sacerdote, nella distinzione dei ruoli e di ben precise competenze, si erano manifestate negli ultimi secoli, attraverso l’ulteriore suddivisione degli aspetti di cerusico e speziale, di chirurgo e di clinico, mai del tutto separati. In seguito l’interesse sperimentale di alcuni medici per le neuroscienze introduce nuove metodiche d’indagine: la psicanalisi e la più recente psicologia. Tali saperi paralleli, collaterali, parti implicite dell’unica arte, che tutto considerava sotto il proprio dominio, interpretando gli stati emotivi e  i loro presupposti sintomatici,  rimandando ad altra competenza ciò che considerava ‘spirituale’ e non fisico, separandosi, almeno in parte, creeranno un’ulteriore perdita delle caratteristiche professionali proprie del medico. Nel processo di precisazione, di definizione e di delimitazione del campo di lavoro, proprio di ogni rispettabile ‘scienza’ in tempi moderni, la medicina, che della scienza non possiede lo stigma originario, pur utilizzandone metodologie compatibili, rischia di snaturarsi e, paradossalmente, si moltiplica in forme e sistemi di cura a volte del tutto opposti e in contraddizione: specializzazioni e suddivisioni settoriali, tecnologie applicate ed esigenze di processi codificati, protocolli e banche dati, razionalizzazione e programmazione dei sistemi di cura… risultando, però, incapace di far fronte alle nuove situazioni, quali diffusione di patologie sociali o dipendenti da fattori di rischio sociale (condotte voluttuose, pericolose, sessuali, ambientali), di prendersi cura di soggetti che per età o per condizioni di salute risultino in situazione di necessità costante, di accogliere la vita e di accompagnarne l’evolversi sino alla morte naturale. Come sottolinea D. Secondulfo, “la medicina tradizionale, figlia dell’illuminismo e della modernità…che si sviluppa a partire dal modello organico-anatomico e che prevede il collegamento tra organi-sintomi-malattie e medicinali, e che in occidente si distingue per la progressiva specializzazione e tecnologizzazione, se ha ottenuto vasti risultati nei confronti di diverse patologie, ha lasciato completamente scoperta una vasta area di bisogni, che ora emergono prepotentemente e cercano nuove strade di soddisfazione”: Sembrano ormai acquisiti i dati sociologici di una ‘rivoluzione silenziosa’ nel mondo dei valori socialmente condivisi, che consiste nella sostituzione del complesso valoriale dominante di tipo ‘materiale’, basato sui bisogni di tipo sostentativo e protettivo, con altri valori che coinvolgano e privilegino gli aspetti qualitativi della vita, quelli espressivi, estetici e relazionali, qusi un rinnovamento generazionale che sarebbe già in corso in Europa, negli USA, ma anche nel resto del mondo, (secondo gli studi di R. Inglehart, 1977, 1996; J. Stoetzel, 1983). Il pluralismo comportamentale o elettivo restringerebbe gli orientamenti ‘prescrittivi’ tradizionali (M. Ferrari Occhionero, 1998) spingendo a comportarsi nel senso dell’auto-direzione. Tra questi neo-modelli di valore, da collocarsi nell’ambito della transizione post-moderna-  si può individuare anche ‘la perdita di importanza dell’autorità burocratica e della razionalità scientifica, cui corrisponde un incremento dell’autonomia individuale e dell’auto affermazione’ (R. Inglehart, 1996). Il proliferare di medicine ‘alternative’ conferma al tempo stesso l’indirizzo sempre più diffuso verso l’autonomia decisionale dell’antico ‘paziente’ ormai divenuto ‘cittadino’ nei codici deontologici e la sua volontà di essere curato secondo le sue aspettative ed i suoi bisogni. Il  disagio nel rapporto medico-paziente si è allargato sino alla rottura di schemi ormai considerati paternalistici, obsoleti, inadeguati alla cultura e alla modernità. Il concetto pregnante di mercato, nel quale si rimane parte operante ed attiva solo se si riesce a soddisfare la domanda, inducendo con apposite strategie i bisogni, investe le multiformi professioni mediche, ridefinisce la malattia, sollecitando le aspettative della persona, esclusa da tempo dalla considerazione globale: e, così, il malato defraudato della sua malattia, spesso occasione di coinvolgimento relazionale, si rivolge ad altri, meno esperti, ma capaci di considerare i suoi inespressi o inesprimibili bisogni.

1.3. Medico e malattia: da Ippocrate ad oggi, scienziato o tecnico…
I termini di ‘salute’ e ‘malattia’ hanno subito, nella storia della medicina occidentale una traduzione in termini operativi, diventando situazioni oggettive, ben definite e inquadrabili. La malattia diviene morbo, male, criterio di esclusione; i suoi germi possono essere individuati, isolati, coltivati, trapiantati in luoghi e terreni (laboratori e popolazioni), i suoi reperti vengono classificati e custoditi (archivi, musei), le sue manifestazioni devono essere affidate ad esperti per essere controllate, eliminate, poste sotto osservazione e vigilate adeguatamente ; inoltre devono essere previste, gestite e  amministrate le risorse necessarie a debellarla, a renderla inoffensiva, alla sua eliminazione intesa come controllo temporale e geografico delle sue recidive e della sua diffusione, sino alla sporadica eradicazione definitiva. Già per decorso e sopravvivenza, vengono distinte forme benigne e maligne, riservando alla malattia sporadica e di un solo individuo una considerazione sociale ben diversa dai mali endemici o dalle epidemie di malattie conosciute o sconosciute, vere e proprie calamità socio-economiche per città, regioni e stati, nei quali imperversavano concomitanti carestie o guerre, con la prospettiva di distruzione generalizzata. Gli atteggiamenti nei confronti della malattia risultano essere, anche in epoche diverse: paura, richiesta di aiuto al medico e alla divinità, alle quali fa seguito l’attesa degli eventi, la rassegnazione o la speranza. Se il malato percepisce l’aggravarsi della sua situazione si predispone alla morte, adempiendo ai suoi obblighi morali nei confronti della famiglia, disponendo le sue volontà e gli ultimi istanti secondo le sue convinzioni umane e religiose, accettando il limite comune. Di fronte alle moderne soluzioni alla gravità del male, -trapianti salva-vita ed altro-, persino la morte è divenuta inaccettabile e procrastinabile, se le possibilità economiche ed i servizi sanitari continueranno a permetterlo, almeno ad alcuni. Anche i luoghi di cura si differenziano per concezione e funzioni da quelli antichi: il malato rimane solo con le persone che s’incaricano di curarlo, affidandosi ad esse e alle loro conoscenze, dipendendo anche in fatto di libertà personale dal luogo di cura che non può lasciare autonomamente. Alimentazione, igiene e trattamenti sono decisi da altri…non potendo, in tempi non lontani, essere neppure informato direttamente del proprio stato e senza riuscire a capire molto di quanto gli veniva, a volte, comunicato sulla propria malattia. Si configurano gli ambiti specialistici, i reparti e le case di cura apposite, anche il termine ‘malattia’ acquista nomi specifici e altisonanti che risuonano come stati morbosi, sindromi, quadri patologici…o come neoplasie, tumori, ulcere, cancro, parole inquietanti che terminano in ‘ite’, ‘oma’, ‘osi’,…
L’evoluzione tecnologica della società moderna fonda il proprio dominio sul controllo della natura attraverso discipline scientifiche positive che applicano i loro modelli sperimentali in ogni campo. La medicina occidentale si precisa in medicina di base con un’attenzione alla persona che accusa sintomi di malattia e specialistica, che accerta un ben preciso stato patologico attraverso esami diagnostici e clinici ed ha come luogo di riferimento l’ospedale. Chimica, fisica, farmacologia e tecniche chirurgiche concorrono a rendere più efficace le terapie, ma non corrispondono ai bisogni di cura della persona malata: convalescenza, periodi di recupero post-malattia, quadri psico-fisici e disturbi psico-somatici concorrono a riportare ogni patologia allo stato di malessere della persona, ormai parcellizzata, il cui organo, quasi sezionato in vivo, è stato curato in modo particolare, isolato dal resto del corpo, quasi non facesse parte integrante del malato, uomo e persona, con i suoi stati emotivi, esistenziali, il suo modo di recepire, soffrire, reagire, il suo bisogno di capire e di essere ascoltato, aiutato a combattere il suo ‘mal-essere’, espresso in quella specifica malattia. Alcune moderne patologie risultano essere distruttive nei confronti del sistema immunitario, altre inducono proliferazioni cellulari incontrollabili: paradossalmente l’immunità e la riproduzione cellulare si ricollegano alla possibilità di sopravvivenza dell’individuo, cui consegue il suo ordinato e regolato sviluppo, e questo proprio nell’era della lotta farmacologica a virus e batteri d’ogni tipo e di decodificazione genomica. 
Alla riduzione, da parte di un sistema politico-organizzativo, della medicina ad operazione di un più ampio mercato, di cui importa più la gestione economica che l’efficacia curativa, più i risultati d’immagine che la salute dei cittadini, del medico a tecnico, più o meno preparato dal punto di vista culturale, ma accorto a norme e in guardia nei confronti di reclami e denunce all’autorità giudiziaria, corrisponde una generale insoddisfazione, sia della categoria lavorativa, sia della stragrande maggioranza dei cittadini-utenti che come tali hanno maggiori esigenze di risposte immediate ed efficienti. Il rapporto di fiducia medico-paziente è ormai relegato in alcuni studi di medicina ‘di famiglia’, divenuta soltanto ‘di base’, mentre riprende ad ossigenarsi nel rapporto con i medici che praticano alcune serie medicine alternative (omeopatia unicista, agopuntura), per illudere di essere almeno ‘gratificato’ da altre metodiche poste in atto da millantatori di guarigione.

2. I RAPPORTI TRA MEDICINA E SOCIETA’

2.1. Medicina allopatica, omeopatica, olistica, naturale
Si definiscono: 
Medicina allopatica (da gr. άλλος  - altro e πάυος -  malattia): Metodo di cura nel quale si fa uso di medicamenti la cui azione nell’uomo sano produce fenomeni morbosi diversi da quelli osservati nel malato. Il farmaco ha lo scopo di neutralizzare e rendere inoffensivo l’agente patogeno  responsabile della malattia; tale azione non è esente da effetti collaterali e controindicazioni in quel determinato individuo, con la propria storia clinica e biologica. E’ la comune e tradizionale medicina, legalmente riconosciuta e praticata.

Omeopatia: (da gr. όμοιος   – simile στάσις malattia, sofferenza), metodo terapeutico che consiste nel trattare i malati –somministrare al malato rimedi o- agenti che si suppongono dotati delle proprietà di produrre sull’uomo sano sintomi simili a quelli che si vogliono combattere (Littré). Attualmente sono diverse le scuole omeopatiche presenti in Italia, alcune delle quali somministrano composti ed estratti vegetali di dubbio significato omeopatico, essendo il metodo che Hahnemann, medico del 700, fondatore dell’Omeopatia classica, strettamente unicista, prevedendo cioè la somministrazione di un rimedio ben preciso capace di sortire quel determinato stato patologico nell’individuo sano, come riportato da Littré.

Olistica (da gr.όλος - tutto): è metodo/approccio di cura che si occupa di tutto l’individuo, della persona e considera il malato nella sua specifica situazione. La malattia non può essere staccata dal rapporto con il resto del corpo o estrapolata dal sentire e dal vissuto della persona che ne risulta affetta. E’ l’antico insegnamento ippocratico che ricentra la medicina   nell’ambito di un rapporto personale e di fiducia medico-malato e ricompone l’unità della cura nella continuità del prendersi cura; ancora riscontrabile nella medicina generale e non appalto esclusivo delle medicine alternative.

Naturale: termine aspecifico, spesso associato a metodi erboristici e di cura non convenzionale e incontrollati, non esercitata da professionisti, può causare intossicazioni e avvelenamenti per abuso di principi attivi tossici o assunti in dosi eccessive. Mentre era praticata negli antichi monasteri, da esperti di un tempo, è oggi erroneamente pubblicizzata come possibile a tutti, secondo ricette e manuali non sempre sottoposti a verifiche o a controlli dell’autorità sanitaria.

2.2. Informazione scientifica e pubblicità 
Una delle trasformazioni più rischiose della medicina a sapere diffuso e generalizzato, senza alcun criterio normativo in atto, è lo sfruttamento dell’interesse delle tematiche inerenti la salute e le malattie da parte dei media che hanno divulgato al solo fine dell’audience televisiva o della tiratura di un giornale, ogni sorta d’informazione, di curiosità, di pseudo-scienza e di ultima scoperta medica, senza limite e senza ritegno. Riviste e rotocalchi, inserti e settimanali, trasmissioni sullo scibile medico, condotte con garbo o con l’intento di affermarsi, di curiosare in sala operatoria o in ambiti del tutto estranei ad un giornalista, si sono moltiplicati a dismisura, riservando le risposte ad esperti che diventano ‘medici di grido’ ‘referenti televisivi’ per quella patologia, spazi e possibilità di amplificazione del fenomeno. La ‘tele-medico-mania’ ha ben altro successo rispetto alla telemedicina che permette, invece, di controllare pazienti a rischio o bisognosi di aiuto direttamente a casa, attraverso telecamere e computer. I sistemi di prossimità al paziente non sembrano affermarsi in modo operativo e con adeguata diffusione: i medici di base diventano burocrati di un sistema in cui abbondano modulistica ed obblighi cartacei, la prevenzione si riduce a chiacchierate televisive e a pubblicità…a campagne con richiesta di fondi per la malattia di turno, nell’ambito del monopolio televisivo, del canale che organizza la maratona milionaria per la ricerca o per la lotta al cancro. Lungi dall’essere parte sia pur minima dell’informazione scientifica, siamo in presenza di un fenomeno commerciale senza precedenti che propaganda illusioni collettive di cura, che diffonde immagini non corrispondenti a realtà, che non usa il buon senso della comunicazione e, ancor meno, gli strumenti dell’informazione scientifica. Il numero di pagine pubblicitarie, che va dai prodotti farmaceutici da banco ad ogni tipo di prodotto per il benessere del corpo, l’estetica o lo sport, permette la nascita di una nuova pubblicazione, all’insaputa di ignari lettori e consumatori.

2.3. Cure, sistemi assistenziali e allocazione delle risorse
Le cure facevano parte della sfera privata, delle possibilità dell’individuo: spesso, presso i Greci e  i Romani, si preferiva avere in casa schiavi o liberti che avessero competenze mediche. Il Cristianesimo diffonde la compassione, secondo l’insegnamento evangelico dell’amore al prossimo, e le cure vengono prestate presso gli stessi luoghi di carità e di pellegrinaggio. Con gli ordini di carità e le missioni si svilupperà ulteriormente l’assistenza cristiana ai malati d’ogni genere, agli incurabili, a coloro che non possono contare su un familiare: si fa riferimento collettivo agli ospedali, ma se non sono sovvenzionati da beni e lasciti di generosi benestanti o retti da congregazioni religiose, sono i singoli a pagare le spese di mantenimento. In epoca recente nascono mutue e sistemi assistenziali, prima dietro rimborso spese, poi attraverso l’offerta dei servizi le cui spese vengono sostenute dallo stato attraverso il sistema contributivo dei lavoratori, con l’aggiunta da parte del malato di una quota differenziata per prestazione e, qualche volta, secondo il reddito personale e familiare. Sistemi più avanzati per far fronte alla crisi occupazionale e all’aumento di prestazioni, che è destinata a crescere a livello mondiale con l’innalzamento della vita media e l’aumento della popolazione anziana, hanno subordinato l’erogazione assistenziale alla stipula di polizze assicurative private, destinate a farsi strada anche in Europa, come dimostrano i dati e le formule di assicurazioni integrative, professionali, private, bancarie.

2.4. Scelte e politiche socio-sanitarie
Il Servizio Sanitario Nazionale sembra mancare di un’organizzazione tale da evitare sprechi e dissipazione delle risorse, di un controllo centrale che le Regioni hanno parzialmente assunto e che dimostra la disomogenea situazione nazionale alla luce di macroscopiche differenze tra Nord e Sud, tra dichiarazioni e decreti legislativi,  realizzazioni di strutture e servizi territoriali ormai superati. Il punto nodale risulta essere il ritardo applicativo di quanto viene previsto a livello nazionale, ma che alcune regioni soltanto riescono ad organizzare e gestire. Il flusso di migrazioni per cure dal Sud al Nord, specialmente per gli interventi chirurgici e migliori possibilità diagnostiche, pone ulteriori problemi in merito di razionalizzazione delle risorse e di oculata gestione. Alcune questioni etiche devono essere ancora considerate, mentre in molti paesi del mondo sono già state affrontate e risolte: ad esempio, se sia giusto, socialmente e attualmente, insistere con alcune ricerche estreme e con l’offerta di cure straordinarie e gratuite, come gli stessi trapianti o molti di essi, mentre non si possono  assicurare cure adeguate fondamentali a tutti i cittadini o gli stessi presidi di prevenzione territoriale e capillare, con le medesime risorse che continuano ad essere stanziate per assicurare banche dati, spese di trasporto per gli organi e tante altre dispersioni delle medesime e sempre più esigue risorse sanitarie.
Diversi modelli etici indirizzano spesso le politiche socio-sanitarie: differenze macroscopiche caratterizzano una politica utilitaristica da una proposta personalista. La riflessione sull’equità e sulla giustizia economica, considerando il diritto di tutti al massimo delle possibilità condivisibili, potrebbe sollecitare metodologie d’intervento e di programmazione, costituendo un punto di partenza per un rinnovato impegno sociale in un campo di massima utilità comune.

3. MEDICINA SOCIALE E CAMPI D’INDAGINE

Premessa
La Medicina sociale, materia d’insegnamento universitario in Italia dal 1963, a Roma dal 1968, studia il rapporto ‘fra salute dei cittadini e comunità organizzate’, affronta i diversi aspetti che influenzano e determinano la salute delle persone, intesa non soltanto come assenza di malattia, ma come benessere e tutela sanitaria, studia i rapporti tra ambiente e cittadino, lavoro, territorio in ordine al sistema di riferimento giuridico, politico ed economico. Indaga, inoltre, ‘il collettivo fisiologico e patologico’ con le sue diverse esigenze di approfondimento, di riflessione, di metodologie, di proposta e di praticità, esaminando le cause predisponenti, i fattori sociali di rischio per individuare strategie di prevenzione e soluzione dei problemi attraverso i fondamenti della ricerca sociologica e i metodi scientifici di rilevamento e di valutazione dei dati e delle conoscenze acquisite. La medicina sociale si pone come indicazione di riferimento per la programmazione di strategie e progetti socio-sanitari e trova nel dato di carattere economico correzione e conferma, svolgimento e possibilità attuative, ma ha come scopo ed interesse la giustizia sociale, l’educazione alla prevenzione come acquisizione personale e collettiva, il raggiungimento da parte delle categorie più deboli di condizioni socio-sanitarie adeguate, la condivisione da parte dei cittadini di uno Stato del ‘pubblico bene’; a tale scopo, il rapporto medicina-società svolge un ruolo determinante.

3.1. Età della vita ed educazione sanitaria
Uno degli ambiti naturali della medicina sociale è costituito dalle diverse età della vita, esaminate nei loro aspetti fisiologici e patologici, di difficoltà d’inserimento, di esigenze preventive, diagnostiche e riabilitative. Dall’infanzia- età pediatrica,  alla terza età o alle patologie senili precoci o avanzate, dall’adolescenza legata al disagio, al rischio, alle condotte trasgressive, dalla sessualità alla presenza sul territorio di consultori e di servizi materno-infantili, dalla prevenzione eugenetica attraverso la conoscenza di patologie ereditarie e familiari, sino ai fattori di rischio a cui si è esposti in gravidanza, per una determinata attività lavorativa, in un determinato ambiente di lavoro o di vita, o in condizioni psico-fisiche particolari…ciascuna situazione presenta le sue peculiari forme di possibile prevenzione e ogni persona può essere indirizzata, curata e sostenuta al fine del raggiungimento del proprio stato di salute o del miglioramento di un quadro irreversibile, attraverso l’integrazione ed il sostegno medico-sociale. E’ obiettivo primario dell’educazione sanitaria impedire che il disagio, lo svantaggio, impediscano la crescita o lo sviluppo di un minore, condizionino il suo futuro, l’esposizione al rischio induca a condotte violente, antisociali, patologiche; che in età più avanzate l’individuo non si ritrovi emarginato e senza risorse per la sopravvivenza, a causa di una patologia sociale o della senescenza; che una madre non sia costretta all’aborto o all’abbandono del figlio per mancanza di assistenza economica e psicologica; che droghe e malattie a trasmissione sessuale non siano considerate piaghe incontrastabili, ma siano argomento affrontato a livello educativo, familiare, scolastico e sanitario.

3.2. Ambienti di vita e di lavoro: rischi e prevenzione
Ogni attività lavorativa presenta aspetti di rischio specifico, spesso legati all’ambiente di lavoro nei suoi costituenti fisici essenziali: temperatura, illuminazione, rumori, vibrazioni, presenza di sostanze chimiche o di macchinari, ionizzazione o presenza di onde elettromagnetiche, materiali di lavorazione o di componenti capaci di scatenare allergie, disturbi respiratori o gastrointestinali, liquidi infiammabili o tossici come propellenti, fertilizzanti, pesticidi, diserbanti usati in agricoltura, collanti e vernici, smalti e ritrovati ad uso dell’industria del legno, della pelletteria e in campo edilizio. In ambito industriale, artigianale, edilizio ecc., molte patologie sono legate alla frequenza di condizioni difficili e non suscettibili di cambiamenti, ai turni lavorativi o ad eventi accidentali, o  mancate condizioni di sicurezza proprie di quell’attività lavorativa. Le recenti norme di legge che prevedono personale responsabile della sicurezza nei diversi ambienti di lavoro, non contemplano adeguate verifiche dell’attuazione, pur stabilendo criteri di diffusione e di conoscenza della normativa. La prevenzione primaria è senza dubbio legata alla considerazione dei rischi e all’eliminazione dei fattori scatenanti e controllabili. La prevenzione secondaria consiste nell’arginare gli effetti dell’evento patogeno, mentre per prevenzione terziaria s’intende la fase riabilitativa che ha efficacia preventiva rispetto a fissazione della patologia in uno stadio cronico e non più recuperabile, oltre a prevenire l’eventuale perdita di lavoro e di posizione sociale.

3.3.  Patologie sociali, fattori di rischio, reintegrazione sociale

Sono considerate patologie sociali quelle presenti con alta incidenza, continuità ed elevata frequenza in una popolazione. Esse presentano spesso mortalità elevata ed assenteismo dal mondo lavorativo, generano perdite economiche per la  collettività e impongono misure di difesa collettiva. Sono considerate malattie sociali : le malattie cardiovascolari, i tumori, le broncopneumopatie, le malattie dell’apparato digerente, le malattie reumatiche, gli stati disendocrini e dismetabolici, le microcitemie, morbo di Cooley e l’anemia microsferocitica. Sono state successivamente aggiunte altre patologie quali: traumatismi causati da incidenti stradali, glaucoma, ametropie e alterazioni degenerative sensoriali, l’epilessia, le malattie mentali e altre più recenti.
Alta incidenza: indica il carattere quantitativamente rilevante dal punto di vista statistico.
Continuità di elevata frequenza: significa che la malattia mantiene la propria rilevanza nel tempo e coinvolge pertanto la collettività e la sua risposta.
Danno economico: è il danno dell’individuo (mancata produttività, mancato guadagno), ma anche quello che  deriva alla collettività dallo sforzo assistenziale causato dalla malattia (ambulatoriale, ospedaliero, domiciliare, farmaceutico…) e per mantenere presidi ed organizzazione relativi ad essa. 
Far rientrare il danno  personale e collettivo, almeno entro parametri accettabili, significa riportare in condizioni di produttività e di qualità di vita l’individuo affetto da patologia sociale, in condizione di rischio abituale o continuo, che ha subito traumi ed incidenti. 
L’aumento della sinistrosità stradale, il verificarsi di calamità naturali che necessitano di interventi e di programmazione di protezione civile, adeguate strutture e progettazione riabilitativa,  rientrano nelle competenze e nel quadro degli interventi medico-sociali, sia per quanto concerne la previsione dei rischi e degli interventi, sia sul piano della modernizzazione di tecniche ed ausili riabilitativi, al fine della reintegrazione sociale delle persone e di gruppi di popolazione.

3.4. Condotte sociali ed educazione alla salute

Condotte personali e collettive, giovanili, voluttuarie, sessuali ecc. provocano un numero sempre maggiore di situazioni che  implicano costi sociali non indifferenti, che sollecitano, a partire dai dati a disposizione degli operatori, una precoce azione d’intervento educativo e preventivo nei luoghi più frequentati  dai giovani o in alcune sedi elettive di aggregazione. Uno degli atteggiamenti politici più in voga in Europa sembra  essere la ricerca del consenso giovanile ad ogni costo, assecondando gli atteggiamenti e le richieste attraverso pronunciamenti e proposte di legge. Come alcuni Paesi hanno sperimentato, il permissivismo e la depenalizzazione incentivano l’uso degli stupefacenti e inducono ad altre condotte trasgressive. L’educazione alla responsabilità, alla fruizione corretta di strade e servizi, il rispetto della legalità e dei beni sociali concorrono all’acquisizione del valore della salute, all’autoconservazione di un bene non disponibile, alla riflessione sugli interessi comuni che alla salute sono collegati, compromessi inevitabilmente da patologie, traumi, stati alterati di coscienza e riduzione delle proprie capacità a causa di sostanze inebrianti o stupefacenti, di droghe sintetiche, di abusi farmacologici, di comportamenti irresponsabili e sconsiderati.

3.5.Prevenzione e competenza organizzativa delle risorse

La medicina preventiva viene distinta in eziologica e patogenetica.
La prima riguarda tutte le cause di malattie o noxae
-climatiche: agenti patogeni attivi e nocivi in determinate condizioni, 
-fisiche: traumatismi, radiazioni, temperatura ecc.
-biologiche: fattori costituzionali genotipici (sesso, età, razza) o legati a infezioni, professioni, alimentazione ecc.
La prevenzione  eziologica prevede tre diversi momenti applicativi, distinguendosi in :

1)Primaria (ha lo scopo d’impedire l’insorgenza delle malattie)

  1. individuale (su cause biologiche, microbiche e parassitarie)
  2. di massa (su cause chimiche e fisiche)
  3. ambientale (sul complesso vivente, sociale, climatico)

2)Secondaria (diagnosi precoce)

  1. su singoli individui
  2. su gruppi di individui

3)Terziaria (recupero)

  1. cura
  2. riabilitazione

La prevenzione patogenetica fa riferimento alla costituzione dell’individuo, terreno biologico sul quale agiscono le precedenti cause. I fattori eziologici e patogenetici  possono essere di natura esogena ed endogena.
L’educazione preventiva e la prevenzione permettono un notevole risparmio di risorse: umane, strumentali, tecnologiche, organizzative. L’insistenza da parte della medicina sociale sulla necessità di prevenire e sulla centralità del medico di famiglia in tale processo non sembra essere stata recepita e rielaborata in modo congruo e visibile. Attraverso progetti disparati e privi di risultati verificabili o di riscontri oggettivamente validi, sono stati investiti fondi per la prevenzione scolastica, ma spesso operatori del tutto estranei alla medicina o alle discipline scientifiche hanno diffuso e pubblicizzato sistemi e soluzioni, invece d’indurre un processo educativo responsabilmente assunto dai soggetti coinvolti su basi di ben precise conoscenze scientifiche. Ne è risultato un certo indottrinamento ideologico sostenuto dal badget di spesa della collettività, con l’aumento del numero dei fumatori  o con una nuova consapevole inclinazione a considerare non dannose le cosiddette ‘droghe leggere’ e ‘naturali’ altri comportamenti giovanili. 
Una oculata e controllabile gestione delle risorse, la loro organizzazione sull’intero territorio nazionale, secondo criteri di efficienza e funzionalità, di necessità e di soddisfacimento di reali bisogni di salute fa parte delle funzioni del ministero della Sanità e della sua azione di vigilanza nazionale. Compiti specifici e di attuazione sono affidati alle Regioni, agli Assessorati alla Sanità regionali e provinciali, alle Unità Territoriali, alle Aziende Sanitarie Locali.

3.6. Controllo della qualità dei servizi
Da tempo la qualità del servizio, l’assenza o l’inefficienza della risposta alle esigenze curative ed assistenziali suscita malcontento, polemiche e proteste: errori attribuiti alla responsabilità personale degli operatori ospedalieri, al medico specialista, in campo diagnostico e terapeutico, hanno portato al costituirsi di associazioni quali il ‘tribunale dei diritti del malato’, a sottolineare il compito dei comitati etici e delle Associazioni di categoria, quali gli stessi Ordini provinciali e le federazioni mediche di base o di medicina specialistica. Dati stastistici e inchieste forniscono indicazioni di quanto è già successo, delle cause e della frequenza di errori subiti dai cittadini, della loro maggior ricorso agli organi di tutela competenti.
Resta ancora poco diffuso il controllo di qualità da parte delle strutture  in cui si è chiamati ad operare o alle quali ci si rivolge: se il cittadino non reclama i suoi diritti o non chiede conto di comportamenti poco corretti o dell’abuso di autorità  ecc., molte infrazioni a codici deontologici e molte negazioni dei diritti della persona, nonostante le proteste, non vengono registrate, né considerati tali da superiori e strutture. Ne consegue l’orientamento polemico diffuso nei confronti della categoria medica, degli ospedali, della sanità e, spesso, la penalizzazione sociale del settore assistenziale pubblico rispetto al privato, che attua, per ovvi interessi, controlli diretti e indiretti.

4.EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA

4.1. I metodi dell’indagine sociologica
Tali metodi sono utilizzati con un approccio interdisciplinare per lo studio del <<gruppo>> sociale, nelle sue manifestazioni fisiologiche e patologiche di pertinenza medica. Il campo medico-sociale d’indagine risulta più vasto e articolato rispetto a quello medico-clinico, ponendosi in un più vasto orizzonte conoscitivo e di studio. La ricerca medico-sociale è ‘peculiare attività scientifica che mira a recepire e valutare l’interesse collettivo dei fenomeni biologici umani o dei problemi ad essi connessi, che si prefigge di stabilire i provvedimenti atti ad eliminare o ridurre le eventuali conseguenze dannose: essa si attua attraverso lo studio del suo oggetto di ricerca, il reperimento dei dati necessari d’interesse sociale, l’elaborazione, la correlazione dei dati stessi e le conclusioni di ordine scientifico e pratico. L’inchiesta medico-sociale costituisce uno strumento tecnico d’indagine, per reperire, mediante interviste, sopralluoghi, esami di documenti, l’insieme dei dati indispensabili alla ricerca; essa ha carattere straordinario attuandosi quando le fonti risultano insufficienti, non proprio attendibili o non idonee.

4.2. Dati e interpretazione
Per studiare una popolazione occorre riferirsi ad aspetti ben definiti, quali quello di <<stato>>(popolazione presente, residente, età e sesso, struttura e rapporto delle diverse componenti e <<movimento>> (componenti naturali: natalità, mortalità e sociali: migrazioni interne ed esterne) della popolazione stessa. Se s’intende studiare il fenomeno della natalità, occorre riferirsi rispettivamente al ‘Quoziente di natalità’, che è dato dal numero dei nati vivi nel tempo stabilito (annuo) diviso per la popolazione complessiva di quel territorio e nel medesimo periodo e dalla misura (rapporto) tra i nati vivi rapportato alla popolazione femminile in età feconda (15-50 anni) definito ‘Quoziente di fecondità’. Altre definizioni socio-epidemiologiche  sono le seguenti:
-Mortalità generale: Rapporto tra il numero assoluto di morti  e la popolazione valutata a metà anno, riferita a 1.000.
-Mortalità infantile: Rapporto, riferito a 1000 soggetti, tra i morti entro il primo anno di vita e il numero dei nati vivi nell’anno.
-Morbosità:
Generica, esprime il numero degli ammalati rispetto alla popolazione riferita a 1000.
Specifica, rispetto alla popolazione esposta al rischio di ammalarsi di una determinata malattia.
-Morbilità: Esprime il rapporto, riferito a 100, tra il numero dei giorni di malattia e il numero delle giornate lavorative di tutto il gruppo sul quale si effettua la rilevazione.
-Letalità: Definisce il rapporto percentuale tra il numero dei morti ed il numero dei malati per una determinata malattia.
-Speranza di vita: Aspettativa di vita a partire dall’età x, considerata in riferimento ad una mortalità identica a quella esistente al compimento dell’età x.
In riferimento alla valutazione dell’attività dei servizi sanitari, si considerano:
-la funzionalità del servizio: capacità di far fronte alle richieste di prestazioni;
-l’analisi dei costi e dei benefici: stabilisce i rapporti tra prestazioni e risorse.
-l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari: è valutazione di parametri di qualità, in termini di obiettivi, realizzazioni, servizi erogati e soddisfacimento della domanda.

4.3. Ricerche e tendenze sociometriche 
Esse appartengono alle fonti e costituiscono indicatori per corrispondere ai bisogni della popolazione e per l’organizzazione dei servizi assistenziali. Vengono utilizzati i metodi d’indagine proprie dell’epidemiologia, (che studia i fattori determinanti la presenza e la distribuzione di malattie, deficit, inabilità e morti nella popolazione) in termini di definizioni, rapporti numerici e grafici rappresentativi. L’epidemiologia comprende una branca statistico-descrittiva, una seconda investigativa e sperimentale, ed una terza applicata.
Risultati e controllo fanno parte integrante dello studio, della verifica dei modelli applicati, dell’efficacia degli interventi, del raggiungimento degli obiettivi medico-preventivi territoriali e dei risultati conseguiti, in fatto di costi e benefici.

5.DIRITTO, LEGISLAZIONE, ECONOMIA e MEDICINA

5.1. Diritti umani e diritto
La medicina risponde alla richiesta di salute e cura di una società, sulla base delle conoscenze scientifiche e delle possibilità operative dell’epoca in cui opera, situandosi nell’ambito delle aspirazioni al benessere della persona che il diritto, (Costituzione, principi umani ecc.), garantiscono e definiscono, limitando il campo d’azione degli operatori con azioni normative, leggi, decreti ecc; intervenendo attraverso le affermazioni di principi prima, e con apposite leggi su questioni particolari o nuove problematiche, ogni volta. Le questioni di pertinenza medica o inerenti la ricerca scientifica vengono affrontate  e gestite nell’interesse di tutti i cittadini, per la salvaguardia dei diritti di alcuni, con il supporto del parere di esperti (studi di commissioni, comitati etici e di bioetica), dati ed indagini apposite, attraverso i quali i legislatori, dopo aver vagliato la legittimità delle richieste, sulla base dei diritti fondamentali, riconosciuti in ben note Dichiarazioni internazionali, stabiliti dalla Costituzione dello Stato e dai Codici, dichiarano la possibilità di procedere l’indagine scientifica, di applicare metodiche tecnico-sanitarie, uso e commercializzazione di sostanze farmacologiche, ecc.

5.2. Deontologia, norme e legislazione
I Codici deontologici delle professioni sanitarie costituiscono un irrinunciabile strumento di uniformità dell’agire professionale correttamente inteso, sono riferimento normativo per la prassi medica, richiamano principi e norme legislative, stabiliscono obblighi, compiti e doveri del medico, regolamentano i rapporti con il paziente, con i colleghi, con terzi (altre categorie sanitarie, organi ed attività), ed i rapporti con il Servizio Sanitario Nazionale e con gli enti pubblici e privati. Il medico è tenuto ad informarsi, aggiornarsi (obbligo-ECM), essere al corrente di norme recenti e conoscere le leggi in vigore. Bollettini, gazzette ed informazioni di categoria ottemperano alle necessità.

5.3. Il rapporto medico-cittadino e la giurisprudenza
L’aggiornamento del ‘Codice Deontologico’ ha portato alla sostituzione del termine paziente con il termine ‘cittadino’. Nell’incontro tra cittadini e non più nel rapporto di fiducia nella competenza altrui a cui ‘affidarsi’ per averne parere, assistenza, cure…la nuova terminologia esprime una condizione operativa ben diversa dal passato: al medico tecnico di oggi, al medico sommerso dalle pratiche burocratiche, dalla modulistica, responsabile della spesa sanitaria, è richiesta ben altra competenza rispetto alle conoscenze mediche tradizionali ed universitarie, alla pratica clinica ed ai criteri diagnostici…individuare correttamente il problema, gestire i protocolli, dare risposte mirate e tecnicamente ‘ineccepibili’…In caso contrario, il cittadino, frustrato nella sua richiesta di ‘guarigione’ (è il termine improprio delle aspettative assolute odierne, fondate sul potere ‘scientifico’ e su tecnologie sempre più avanzate), si rivolge -a volte in forma cautelativa, prima di sottoporsi ad un intervento- all’autorità giudiziaria. Il ruolo improprio e minaccioso della giurisprudenza nei confronti dell’attività medica sembra essere un deterrente alla possibilità di errore e la sola garanzia a difesa del cittadino. Nel tentativo di cautelare se stesso e la propria attività, in caso di casuale incidente-errore, il medico sarà costretto a ricorrere ad assicurazioni sempre più onerose, a limitarsi ad interventi tecnico-assistenziali indispensabili, a rinnegare la sua professionalità autenticamente fondata su qualità umane, preparazione culturale e psicologica, su conoscenza ed umanità, etica e capacità di relazione. Ciò che la giurisprudenza non può sanzionare o invadere è la disponibilità attenta all’altro, l’approccio integrato e la benevolenza nei confronti di chi, pur soltanto cittadino, necessita di risposta attenta e di parere professionale, ma esprime prima di tutto il suo bisogno personale, nel recupero del dialogo tra esseri umani partecipi del medesimo processo di ri-umanizzazione e di convivenza sociale.

5.4. Limiti economici per i servizi e per la spesa medica
L’economia condiziona ogni sorta d’impostazione e detta gli indirizzi della politica gestionale, mentre risulta estremamente necessario organizzare ed attuare rapidamente quanto programmato per non incorrere in aumenti o moltiplicazioni di spesa, raggiungendo gli obiettivi in modo puntuale e preciso, le risorse finanziarie previste annualmente trovano altri capitoli da affrontare, i servizi chiudono spesso i loro bilanci in passivo, la spesa sanitaria aumenta sia per la gestione di ospedali e strutture, sia per il progressivo aumento dei costi farmaceutici e tecnologici. La ricerca scientifica, inoltre, spinge e sollecita applicazioni di tecniche ed interventi sempre più complessi per strumentazione, precisione, realizzazione complessiva. Banche dati d’ogni sorta, organi e cordoni ombelicali in viaggio per il mondo, organizzazione di centri e assistenza per il maggior numero di traumatizzati, per la riabilitazione e per malattie invalidanti senili, per l’assistenza ai malati terminali ecc., per far fronte all’invecchiamento della popolazione e assicurare un maggior numero di prestazioni legate a tale fenomeno sociale…A tali esigenze europee, e non solo nazionali, corrispondono un numero sempre più esiguo di lavoratori e di contribuenti in età lavorativa. Il deficit è destinato ad aggravarsi e a cercare altre prospettive di soluzione.

5.5. Medicina e ricerca scientifica: limiti etici o bisogni di mercato?
La ricerca scientifica e le sue applicazioni al mondo della salute ha trovato ampi spazi di mercato, altre rilevanti possibilità di sviluppi: dalle tecniche di fecondazione artificiale alle protesi d’ogni tipo, dall’estetica chirurgica, cosmetica, sportiva all’alimentazione indirizzata da scoperte e divulgazioni, dai trapianti di arti agli impianti cellulari, dalle donazioni ‘libere’ al commercio indotto o tollerato…Ciò che la pubblicità e i media hanno diffuso come scoperte già avvenute, persino di farmaci e vaccini, spesso erano solo i primi passi dell’ipotesi scientifica, ma ha subito creato aspettative e domanda, sino a determinare flussi di persone alla conquista di quella possibile cura o risposta al proprio problema. La legislazione è spesso stata assente o è arrivata in notevole ritardo rispetto all’iniziativa di privati ricercatori (ginecologi, sperimentatori, fautori di eutanasia, di trapiantologi ad ogni costo), arrendendosi al mercato già fiorente ed indotto. La recezione etica della legge spesso, in simili casi, crea ulteriore confusione e induce frammentazione e relativismo, mentre continua a prevalere il concetto di libertà di ricerca in senso assoluto, quasi ‘liberazione’ da qualunque principio etico e sicuro bene da conseguire. Lo stesso progresso economico vede già incrinarsi i suoi principi dominanti, la scienza, di cui l’uomo è faber, già mostra da tempo l’esigenza di rallentare per fondare il suo agire, spesso sconsiderato e imprevedibile, su basi di razionalità e riflessione.
La Bioetica si pone come ausilio e possibilità ‘preventiva’ delle conseguenze distruttive, irreparabili e disumanizzanti della ricerca scientifica e delle sue applicazioni estreme, non finalizzate al bene certo dell’Uomo.

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Sinopoli, Concetta Filomena, SOCIOLOGIA MEDICA e MEDICINA SOCIALE, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

SEDACIÓN AL FINAL DE LA VIDA

USO Y ABUSO
Autora: Paulina Taboada



ÍNDICE:
Introducción
1. Usos y abusos
1.1 Usos inadecuados
1.2 Omisiones inadecuadas
1.3 Aplicaciones substandard
1.4 Abusos
2. Algunos criterios éticos
3. Conclusión
Bibliografía
1. Bibliografía general
2. Documentos del Magisterio de la Iglesia
 

Introducción

La sedación de los pacientes al final de la vida es una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en Medicina Paliativa. Desde el punto de vista médico, su indicación se reserva para el manejo de síntomas severos y refractarios. Por sus efectos adversos y los potenciales riesgos que lleva aparejados, se considera un recurso terapéutico de uso extremo.

Sin embargo, en la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Diversas publicaciones internacionales - y mi propia experiencia clínica - alertan sobre algunas formas de uso inapropiado, de aplicación imprudente y de franco abuso de la sedación al final de la vida (la así llamada ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’). Lamentablemente, este tipo de prácticas parece estar extendiéndose en distintas partes del mundo.

Esta constatación ha suscitado un debate (bio)ético internacional. Se discuten hoy el concepto, las definiciones y los términos (sedación paliativa vs. terminal); las indicaciones (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el modo de implementarla (intermitente vs. continua; superficial vs. profunda); etc. No obstante, la controversia más intensa se refiere a los criterios éticos que fundamentan su legitimidad moral. En este contexto, parece importante que podamos ofrecer criterios éticos sólidos que orienten, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familiares en el uso adecuado de la sedación al final de la vida. El respeto por la vida y la dignidad de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.

 

 

1. Usos y Abusos

El recurso a la sedación, como herramienta terapéutica, no es nuevo en medicina. De hecho, la sedación se utiliza habitualmente para paliar los dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos (como p.ej. la cirugía) y también para el manejo de ‘grandes quemados’.Asimismo, en Psiquiatría se suele utilizar en pacientes extremadamente agitados o con severos ataques de pánico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedación para el control de síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad se publicaron a comienzos de los ‘90 y no fue sino en el año 2000 que se acuño el término ‘sedación paliativa’.A partir de esa fecha, la sedación pasó a ser considerada una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en la atención de pacientes moribundos (Medicina Paliativa).1-3

Entre las definiciones más utilizadas en la literatura médica hoy está la que propone que ‘sedación paliativa’ es “la administración intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.” (Claessens 2008, p. 329)1 Los fármacos que más se utilizan con este propósito son las benzodiacepinas, los anti-psicóticos y los barbitúricos.1-3 Cabe destacar aquí, que los opiodes – conocidos por su poderosa acción analgésica - no tienen un buen efecto sedante, por lo que no se recomienda su uso en este contexto.

Durante la última década, los conocimientos médicos relacionados con la práctica de la sedación paliativa han avanzado bastante. Se han publicado diversos estudios clínicos4-8, revisiones sistemáticas9-12 y guías clínicas. 13-21 Sin embargo, la evidencia empírica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. En este sentido, es llamativa la existencia de una enorme dispersión en la prevalencia de las indicaciones de sedación paliativa en los diferentes centros asistenciales, que varía desde menos del 10%, hasta más del 50% de los pacientes.1,4,5,23 Esto sugiere que aún no existe uniformidad en los criterios clínicos aplicados.

Sabemos hoy, que entre los síntomas que con mayor frecuencia se comportan como ‘refractarios’ al final de la vida – y que motivan el recurso a la sedación paliativa - están: la agitación, el delirio, la dificultad respiratoria, el dolor severo, las nauseas y/o los vómitos incontrolables; las mioclonías y otros.1-12 Además, algunos paliativistas afirman que los síntomas psico-espirituales - incluyendo el ‘sufrimiento existencial’ que experimentan algunas personas cuando se aproxima su muerte - también deberían ser incluidos entre las indicaciones de sedación paliativa.24-34 Es evidente que esta indicación resulta muy cuestionable.

De hecho, este es uno de los numerosos aspectos que hoy se debaten a nivel internacional en torno a la sedación paliativa. Entre los otros puntos de controversia se encuentran: el concepto, las definiciones y la terminología a utilizar (‘sedación paliativa’ vs. ‘sedación terminal’); 23,35,36 los tipos de sedación que se incluyen bajo este término (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clínicas (síntomas físicos vs. ‘sufrimiento existencial’); el uso concomitante vs. la suspensión de la hidratación y nutrición médicamente asistidas; 1,37-39 etc. Sin embargo, el aspecto que motiva las mayores controversias se relaciona con la fundamentación ética de esta práctica clínica y su diferencia con la eutanasia y el suicidio médicamente asistido.1,12,40-43

De hecho, se han publicado datos sobre la existencia de abusos de la sedación en pacientes terminales, denunciados como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’. 12,44,45Por otro lado, la literatura médica – y mi propia experiencia clínica – nos alertan sobre algunas formas de uso inapropiado y de aplicaciones imprudentes o por debajo de los estándares recomendados por las ‘buenas prácticas clínicas’.12

1.1 Usos inadecuados de la sedación paliativa ocurren cuando se administran sedantes a un paciente con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como p.ej., cuando no se ha hecho una cuidadosa evaluación clínica del paciente y se consideran como ‘refractarios’ síntomas que en realidad no lo son; o cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrían corregirse para aliviar esos síntomas, sin necesidad de recurrir a la sedación; etc. Además, se han reportado usos inadecuados de la sedación en caso de médicos que experimentan el síndrome conocido como ‘burn out’ en la atención de pacientes muy complejos o demandantes. 12

Por otro lado, cabe destacar que también existen

1.2 omisiones inadecuadas de la sedación paliativa, por ejemplo, cuando el médico dilata innecesariamente la decisión de iniciar la sedación, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados; o cuando los profesionales de la salud optan por no implementar la sedación, evitando así la inversión de tiempo que supone el proceso de entrega de información y el asesoramiento en la toma de decisiones en una materia tan delicada como es ésta; etc. 12

1.3 Aplicaciones substandard12 de la sedación ocurren cuando la indicación de la sedación es - en sí misma - adecuada, pero en su implementación no se cuidan los procedimientos exigidos por las ‘buenas prácticas clínicas’ (lex artis). Por ejemplo, cuando no se realizan adecuadamente los proceso de entrega de información y consentimiento informado; cuando no se implementa el debido monitoreo de parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria y oxigenación; o cuando se usan drogas inapropiadas (ej. opiodes); etc.

1.4 Abusos de la sedación ocurren cuando un médico seda a un paciente terminal con la intención primaria de acelerar su muerte. Efectivamente, es sabido que entre los riesgos del uso de sedantes en altas dosis están la depresión respiratoria y el compromiso hemodinámico, que pueden causar la muerte del paciente. Por tanto, un médico podría abusar de la sedación al indicar dosis de sedantes ostensiblemente más altas de las que se necesitarían para un adecuado control de síntomas, con la intención encubierta de acelerar la muerte; o cuando recurre a una sedación profunda en caso de pacientes que no presentan síntomas refractarios, con el objetivo oculto de afectar negativamente sus funciones vitales y causarle una muerte anticipada; etc. Como decíamos antes, este tipo de abusos se conocen como ‘eutanasia lenta’ o ‘eutanasia encubierta’ y corresponden a actos éticamente inaceptables, que además están penados por la ley en la mayoría de los países del mundo. 12,44,45

Sin embargo, es llamativo que – de acuerdo a la literatura - estas formas de abuso de la sedación tiendan a ser más frecuentes precisamente en los países en que la eutanasia o el suicidio médicamente asistido están legalizados. Entre las razones que podrían explicar esta paradoja está que el recurso a la sedación - como método para causar la muerte del paciente - parece ser socialmente mejor aceptado que las actuales técnicas de eutanasia y - por otro lado - permite a los médicos saltarse los trámites legales exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Bélgica y Luxemburgo).1,12

Otro aspecto que suscita polémica en relación a la sedación paliativa – y que es también fuente de potenciales abusos - es que un paciente, a quien se haya inducido una disminución del nivel de conciencia, suele perder la capacidad de ingerir líquidos y nutrientes en forma espontánea. Ello ocurrirá en mayor o menor medida según el nivel de profundidad de la sedación. Surge, entonces, la pregunta por la necesidad de implementar medidas de alimentación e hidratación médicamente asistidas. Algunos autores proponen que la descontinuación de la hidratación y nutrición asistida serían un componente ‘típico’ o ‘esencial’ de la técnica de sedación en etapas finales de la vida.1,37-39 De acuerdo con estos autores, la misma definición de ‘sedación terminal’ incluiría este requisito, pues la conciben como “la administración de drogas para mantener al paciente en sedación profunda o coma hasta la muerte, sin darle nutrición o hidratación artificial” (Rietjens, 2004: 179)37 Aunque esta propuesta no goza de una amplia aceptación entre los especialistas, es indudable que una afirmación de este tipo debería motivar una seria reflexión acerca de sus fundamentos médicos y éticos.

2. Algunos criterios éticos

Los criterios éticos que habitualmente se invocan para fundamentar la legitimidad moral de la sedación paliativa incluyen – entre otros - el principio del doble efecto (o voluntario indirecto);46-53 el principio terapéutico y de proporcionalidad en las terapias;1,12,40-42,46 el respeto por la autonomía;1,12,40-42,46 y el respeto por la vida y por la dignidad de las personas moribundas.46-50

No obstante, aún siguen existiendo importantes interrogantes éticas relacionadas con el recurso a la sedación al final de la vida. Entre ellas que se encuentran, por ejemplo:54

  1. Si existe una diferencia éticamente relevante entre la sedación paliativa y la eutanasia o el suicidio médicamente asistido.
  2. Si el principio del doble efecto encuentra una adecuada aplicación para justificar el recurso a la sedación al final de la vida. 50-53
  3. Si la sedación paliativa puede ser éticamente apropiada para pacientes que no están en etapa de muerte inminente.
  4. Si las decisiones de limitar terapias de soporte vital y de suspender hidratación y nutrición médicamente asistidas son una condición necesaria para indicar la sedación.
  5. Si la sedación es una respuesta apropiada para el manejo de síntomas psico-espirituales, incluyendo el ‘sufrimiento existencial’.
  6. Si se puede utilizar la sedación en pacientes incompetentes, es decir, en personas que no son capaces de prestar un consentimiento informado (ej. pacientes con demencia senil o con deterioro cognitivo de diverso origen).
  7. Si la promulgación de guías clínicas puede ser un instrumento útil para orientar a los profesionales de la salud en el uso adecuado de la sedación paliativa (o si este tipo de herramienta conlleva el riesgo inevitable de sustituir el juicio moral de la persona responsable de tomar las decisiones).

3. Conclusión

En la actualidad el uso de la sedación en pacientes terminales – en sí misma buena como recurso terapéutico en situaciones extremas- se ha ido ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con la debida justificación clínica, ni ética. Ello ha llevado en varios países proclives a la legalización y la práctica de la eutanasia, al abuso de la sedación paliativa. Esto es moralmente ilícito.

Ante estas y otros interrogantes éticas relacionadas con el uso de la sedación al final de la vida, parece importante que los estudiosos de la bioética personalista podamos ofrecer algunas respuestas concretas. Se necesitan, hoy, criterios éticos sólidos capaces de orientar, tanto a los profesionales de la salud, como a los pacientes y sus familias en el uso adecuado de sedación en pacientes terminales.

El respeto por la vida y la dignidad irrenunciable de las personas moribundas nos imponen hoy desafíos éticos muy concretos, que debemos asumir con responsabilidad.

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2. Documentos del Magisterio de la Iglesia

  1. Juan Pablo II:

- Carta apostólica Salvifici Doloris sobre el sentido cristiano del sufrimiento humano. AAS 76 (1984).

Evangelium Vitae, Ciudad del Vaticano, 1995.

  1. Pío XII, Answers to some relevant questions on resuscitation AAS 49, 24 Noviembre 1957.
  2. Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud: Carta a los Agentes de la Salud. Ciudad del Vaticano, 1995.
  3. Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe: Declaración Iura et Bona (Sobre la Eutanasia), Ciudad del Vaticano, 5 Mayo 1980.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Taboada, Paulina, SEDACIÓN AL FINAL DE LA VIDA: USO Y ABUSO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

SECULARIZACIÓN

Autor: Mariano Fazio



ÍNDICE:

Introducción
1. Los dos sentidos de la secularización
2. Laicismo y clericalismo
3. La sana laicidad
Conclusión
Notas
Bibliografía

Introducción

La palabra secularización tiene múltiples significados. Proviene del latín saeculus, que significa siglo, tiempo terreno, o más ampliamente, dimensión mundana. A partir del siglo XVII indica el traspaso de propiedad de los bienes de la Iglesia al Estado o a manos de “seglares”, es decir, de no clérigos, que viven en el mundo, en el siglo.

En la actualidad, la secularización designa un proceso de separación entre lo religioso y lo cultural, y de pérdida de visibilidad de lo religioso en la sociedad. Este proceso puede revestir distintas intensidades. De un modo más específico, la secularización hace referencia a la separación de Iglesia y Estado: el estado deja de ser “confesional” para convertirse en una realidad neutra.

En este artículo vamos a referirnos en primer lugar a la secularización cultural. A continuación nos referiremos a la secularización aplicada a las relaciones Iglesia-Estado, para concluir con la descripción de la sana laicidad (o secularidad).

 

1. Los dos sentidos de la secularización

Considero que la Modernidad puede ser identificada con un proceso de secularización, pero ésta tiene, al menos, dos significados esenciales. El primero de ellos –secularización entendida en sentido fuerte- se identificaría con la afirmación de la autonomía absoluta del hombre, cortando todos los puentes con una posible instancia trascendente. Lo humano intra-mundano (saeculus) se autosostendría o encontraría razón en sí mismo, sin necesidad de explicaciones religiosas o sobrenaturales.

Secularización no equivale a pérdida del sentido religioso. El proceso de secularización entendido en el sentido apenas descrito lleva, utilizando el famoso concepto de Max Weber, al desencantamiento del mundo. Durante la época moderna hay una crisis de fe que se manifiesta en la desmitificación y racionalización del mundo, en la creciente pérdida de toda trascendencia que reenvíe más allá de lo visible y aferrable. Con palabras de Kahn, se puede decir que la crisis de fe «significa pérdida de una imagen del mundo unitaria y global segura, en la cual todas las partes se relacionaban con un centro: por lo tanto se trata de la pérdida del centro. En cuanto esta imagen de un mundo con la certeza del centro era nuestra herencia, se puede hablar con propiedad de un “espíritu desheredado”, de una “disinherited mind”»1. Pero crisis de fe no es lo mismo que desaparición del sentido religioso. Si lo que desaparece es la fe en un Dios personal y trascendente, el sentido religioso inherente al espíritu humano encuentra otros centros, que se absolutizan: se sacralizan elementos terrenos que proveerán las bases para religiones sustitutivas, algunas de las cuales presentan caracteres gnósticos. Si este proceso se hace evidente en las ideologías contemporáneas, ya en la primera etapa de la Modernidad se producirá este cambio de centro. Basta pensar en la Razón ilustrada, en el sentimiento romántico o en el Yo absoluto del idealismo alemán.

Si examinamos las principales corrientes culturales y las ideologías de la Modernidad, observamos inmediatamente que absolutizan un elemento relativo de la realidad, transformado en clave explicativa del mundo, de la historia y de la existencia humana. Precisamente esta explicación global ha sido la función de las religiones históricas. Por eso, las nuevas corrientes de pensamiento que abocan para sí este papel bien pueden definirse como “religiones de lo temporal” (Julien Benda, La trahison des clercs, 1927) o “religiones secularizadas” (Raymond Aron, L'âge des empires et l'avenir de la France, 1945).

El hombre no puede vivir en un mundo sin puntos de referencia sólidos. De ahí que esta dinámica de absolutización de lo relativo o de sacralización de lo temporal obedezca a una necesidad antropológica. Las distintas construcciones teóricas de la Modernidad secularizada tienen en común el fundarse sobre un elemento importante que constituiría la parte central de la existencia humana. Elemento importante pero relativo, que es absolutizado. Nadie negará la importancia de la razón, de los sentimientos, de la libertad, del pertenecer a una comunidad cultural, de la economía, de la ciencia. Son todas ellas realidades fundamentales de nuestra vida y de nuestra inserción en el mundo. Pero al mismo tiempo nos damos cuenta que son elementos relativos; vistos desde una perspectiva integral de la persona humana, ninguno de ellos, por sí solo, puede proveer una explicación completa del mundo y de la historia.

A partir de la mitad del siglo XVIII hay una auténtica galería de explicaciones unilaterales, que se basan en la absolutización de lo relativo, característica central de la secularización entendida en sentido fuerte. El laicismo proprio de los países occidentales —y más en particular, del área latina, europea y latinoamericana— de los siglos XIX y XX se inscribe en este modelo cultural reductivo y absolutizador. Hunde sus raíces en la absolutización de la razón, propia de la Ilustración, y en la divinización de la ciencia, característica central del positivismo.

Pero detengámonos en el segundo sentido de la secularización, que podemos identificar con un proceso de desclericalización. Sería la propiciada por los que distinguen entre el orden natural y sobrenatural, entre política y religión. Con palabras más claras, la secularización entendida como desclericalización sería la de aquellos que procuran sacar todas las consecuencias del Dar al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios. Préstese atención a que se habla de distinción, y no de separación u oposición entre los términos recién enunciados.

Desde esta perspectiva se podría decir que la Modernidad es más cristiana respecto al Medioevo, por lo menos en lo que se refiere a la relación entre el orden natural y el sobrenatural: el clericalismo de muchas de las estructuras sociales y políticas medievales, que confunde estos dos ámbitos, identificando el poder político con el espiritual, y la ciudadanía de la Ciudad celestial con la de la Ciudad de los hombres, es superado a partir del siglo XVI por una visión cristiana y no clerical del hombre, que redescubre el valor de la naturaleza humana. Según esta antropología propia del humanismo cristiano, de origen tomista, la elevación al orden de la gracia no quita ningún valor a la naturaleza, ya que ius divinum, quod est ex gratia, non tollit ius humanum, quod est ex naturali ratione2.

Por lo tanto, si identificamos Modernidad con secularización, hay que subrayar la presencia de una versión de la secularización entendida como desclericalización, como distinción entre el orden natural y sobrenatural, como toma de conciencia de la autonomía relativa de lo temporal. Esta versión de la secularización es profundamente cristiana, mucho más que el clericalismo de un cierto Medioevo. Ejemplos de esta desclericalización, son las doctrinas de la segunda escolástica española —en particular, la Escuela de Salamanca fundada por Francisco de Vitoria, que aplica con valentía y libertad de espíritu la distinción de órdenes a la problemática que surge después del descubrimiento de América3—, el liberalismo moderado de los padres fundadores de los Estados Unidos a finales del siglo XVIII, la doctrina política de Alexis de Tocqueville en el siglo XIX, o las afirmaciones a favor de la secularidad en los documentos del Concilio Vaticano II, y más en concreto en la Gaudium et spes y en el Decreto Dignitatis humanae4.

 

 

2. Laicismo y clericalismo

 

El lugar que la religión ha de ocupar en el ámbito público ha sido objeto de numerosas reflexiones en los últimos años. Superada la visión de los años 70 del pasado siglo, en los que se pensaba que el fenómeno religioso estaba destinado a desaparecer en las naciones occidentales como efecto de la secularización, y en las naciones de la órbita marxista como producto de la implantación de una ideología sustentada en el materialismo científico, hoy el fenómeno religioso no solo ha sobrevivido, sino que se presenta con una vitalidad sorprendente. Algunos autores hablan de una época post-secular5. Cabe añadir que el “retorno de lo sacro” presenta muchas ambigüedades, y no se identifica sin más con una vuelta a las religiones tradicionales de las iglesias institucionales.

Si nos fijamos en particular en el cristianismo, existe una tradición multisecular de toma de posiciones acerca del papel que debe desempeñar la religión en la vida pública. Me he referido a este tema en algunas publicaciones anteriores. Expondré en los siguientes párrafos un apretado resumen de lo escrito allí6.

El anuncio y la paulatina difusión del evangelio en el mundo antiguo implicó una auténtica revolución, no solo espiritual, sino también en el ámbito más restringido de la filosofía política. En primer lugar, el dualismo cristiano —es decir, la afirmación de dos órdenes distintos, pero no opuestos, el temporal y el espiritual— liberaba al hombre de la opresión que llevaba consigo la identificación del poder político con la divinidad. Dar al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios significaba la existencia de un orden temporal con derechos propios, así como la necesidad de respetar los derechos del ámbito espiritual: lo debido a Dios.

En segundo lugar, la doctrina cristiana implicaba la superación de la identificación clásica entre fin último humano y el bien de la polis. El cristianismo funda la independencia y dignidad de la persona en una esfera de valores que está por encima de la política: son los valores espirituales de la filiación divina sobrenatural y de la semejanza divina natural. Se resuelve así de manera definitiva el nexo mediante el cual el individuo estaba orgánicamente conectado a la comunidad política, que ya no es la única dimensión que corresponde a la naturaleza humana para llegar a la felicidad. Desde la nueva perspectiva que inaugura la revelación, la sociedad política debe ayudar a alcanzar una felicidad temporal, pero el cristiano sabe que por encima de esta felicidad está la esperanza de una Patria eterna definitiva. La comunidad política no es negada, pero sí relativizada. Al mismo tiempo, respetar la dimensión trascendente de la persona llevaba consigo la necesidad de un poder político no absoluto, que tenía como límite principal —y como objetivo que proteger y fomentar— la dignidad de toda persona humana, ser uno, único e irrepetible.

A lo largo de los siglos, estas distinciones teóricas no siempre se reflejaron en la praxis de las sociedades cristianas. Frente al dualismo cristiano, basado en la distinción de los dos órdenes, sin confundirlos pero tampoco enfrentándolos, se levantan dos posiciones extremas, que irán tomando diversos ropajes en las cambiantes circunstancias históricas: el clericalismo y el laicismo. El primero parte del supuesto que con la elevación de lo humano al orden sobrenatural, y en particular en el periodo histórico que se abre después de la Encarnación del Hijo de Dios, el orden natural ha perdido todas sus prerrogativas. En consecuencia, el poder espiritual, institucionalizado en la jerarquía eclesiástica, posee no solo el derecho, sino también el deber de guiar a la entera sociedad en todas sus dimensiones. Desde esta óptica, el poder temporal deriva del poder espiritual, al que le está subordinado. Se trata de una posición extrema, que en sus concreciones históricas ha sido muchas veces matizada, y representa una degeneración de la auténtica doctrina cristiana.

El laicismo, por su parte, establece no ya una distinción entre los órdenes temporal y espiritual, sino una radical separación. En parte como reacción a actitudes clericales, pretende considerar al ámbito espiritual como exclusivamente privado, un hecho de conciencia que no debe tener repercusiones públicas en el orden social. El orden temporal gozaría de una completa autonomía, y no tendría necesidad de ninguna referencia a un supuesto orden trascendente para organizar la vida de los hombres en sociedad. También en este caso las aplicaciones históricas del laicismo admiten diversos grados de intensidad.

3. La sana laicidad

Ninguna de estas dos posturas respetan el mandato del Señor: “Dad al César lo que es del César, y a Dios lo que es de Dios”, y por lo tanto desconocen la estructura fundamental del cristianismo. La propuesta de Benedicto XVI, de raíz evangélica, proclamada por el Concilio Vaticano II y difundida por Juan Pablo II, es la sana laicidad, enmarcada en el proceso de secularización entendido como desclericalización, y alejada tanto del clericalismo como del laicismo. Vamos a continuación a tratar de definirla.

La Congregación para la Doctrina de la Fe, presidida por el entonces cardenal Ratzinger y actual Benedicto XVI, publicó un interesante documento en el año 2003, intitulado Nota doctrinal sobre algunas cuestiones relativas al compromiso y la conducta de los católicos en la vida política. Allí se resume claramente qué entiende la Iglesia por laicidad. Aunque la cita es larga, vale la pena reproducirla integralmente: «La frecuente referencia a la “laicidad”, que debería guiar el compromiso de los católicos, requiere una clarificación no solamente terminológica. La promoción en conciencia del bien común de la sociedad política no tiene nada qué ver con la “confesionalidad” o la intolerancia religiosa. Para la doctrina moral católica, la laicidad, entendida como autonomía de la esfera civil y política de la esfera religiosa y eclesiástica —nunca de la esfera moral—, es un valor adquirido y reconocido por la Iglesia, y pertenece al patrimonio de civilización alcanzado»7.

El documento citaba a Juan Pablo II, quien ha puesto varias veces en guardia contra los peligros derivados de cualquier tipo de confusión entre la esfera religiosa y la esfera política, antítesis de la laicidad: «Son particularmente delicadas las situaciones en las que una norma específicamente religiosa se convierte o tiende a convertirse en ley del Estado, sin que se tenga en debida cuenta la distinción entre las competencias de la religión y las de la sociedad política. Identificar la ley religiosa con la civil puede, de hecho, sofocar la libertad religiosa e incluso limitar o negar otros derechos humanos inalienables». Basta pensar en algunas repúblicas islámicas que hacen de la ley religiosa —la sharia— ley política del Estado, y niegan los derechos ciudadanos a quienes no profesan el islamismo.

Proseguía el documento: «Todos los fieles son bien conscientes de que los actos específicamente religiosos (profesión de fe, cumplimiento de actos de culto y sacramentos, doctrinas teológicas, comunicación recíproca entre las autoridades religiosas y los fieles, etc.) quedan fuera de la competencia del Estado, el cual no debe entrometerse ni para exigirlos o para impedirlos, salvo por razones de orden público. El reconocimiento de los derechos civiles y políticos, y la administración de servicios públicos no pueden ser condicionados por convicciones o prestaciones de naturaleza religiosa por parte de los ciudadanos»8. El Estado debe garantizar la libertad religiosa: promover que cada hombre pueda profesar su fe públicamente, que pueda ir a Misa los domingos si es católico practicante, o que el judío asista a la sinagoga o el musulmán a la mezquita, o el agnóstico a ningún templo. Pero no es función del Estado obligar o prohibir la asistencia a una ceremonia religiosa o a profesar una determinada fe, salvo, obviamente, que esté en juego la paz y el orden de la sociedad. Prohibir la difusión de sectas racistas, por ejemplo, no es una invasión de campo por parte del Estado, sino el cumplimiento de su deber de tender al bien común.

Definida la laicidad como «autonomía de la esfera civil y política de la esfera religiosa y eclesiástica —nunca de la esfera moral­­­­—», el citado documento salía al paso de la crítica común que recibe la Iglesia cuando hace pronunciamientos públicos en materia de moral. Para muchos, estas intervenciones atentarían contra la laicidad del Estado. Según la Nota, «con su intervención en este ámbito, el Magisterio de la Iglesia no quiere ejercer un poder político ni eliminar la libertad de opinión de los católicos sobre cuestiones contingentes. Busca, en cambio —en cumplimiento de su deber— instruir e iluminar la conciencia de los fieles, sobre todo de los que están comprometidos en la vida política, para que su acción esté siempre al servicio de la promoción integral de la persona y del bien común. La enseñanza social de la Iglesia no es una intromisión en el gobierno de los diferentes Países. Plantea ciertamente, en la conciencia única y unitaria de los fieles laicos, un deber moral de coherencia. (…). Vivir y actuar políticamente en conformidad con la propia conciencia no es un acomodarse en posiciones extrañas al compromiso político o en una forma de confesionalidad, sino expresión de la aportación de los cristianos para que, a través de la política, se instaure un ordenamiento social más justo y coherente con la dignidad de la persona humana»9.

Las intervenciones públicas de la Iglesia en el ámbito social y político son de orden moral, son un servicio a la verdad, no una operación confesional. Ciertamente, la fe echa más luz sobre la verdad acerca del hombre. Pero se trata de salvaguardar valores y verdades morales naturales, que pueden ser compartidas por toda la humanidad. De ahí que tampoco es óbice para la laicidad el hecho de que algunas verdades morales que se pueden conocer por la razón, sean al mismo tiempo enseñadas por el Magisterio de la Iglesia como verdades pertenecientes al cristianismo. Dice el documento: «Una cuestión completamente diferente es el derecho-deber que tienen los ciudadanos católicos, como todos los demás, de buscar sinceramente la verdad y promover y defender, con medios lícitos, las verdades morales sobre la vida social, la justicia, la libertad, el respeto a la vida y todos los demás derechos de la persona. El hecho de que algunas de estas verdades también sean enseñadas por la Iglesia, no disminuye la legitimidad civil y la “laicidad” del compromiso de quienes se identifican con ellas, independientemente del papel que la búsqueda racional y la confirmación procedente de la fe hayan desarrollado en la adquisición de tales convicciones. En efecto, la “laicidad” indica en primer lugar la actitud de quien respeta las verdades que emanan del conocimiento natural sobre el hombre que vive en sociedad, aunque tales verdades sean enseñadas al mismo tiempo por una religión específica, pues la verdad es una. Sería un error confundir la justa autonomía que los católicos deben asumir en política, con la reivindicación de un principio que prescinda de la enseñanza moral y social de la Iglesia»10.

La necesaria coherencia que debe haber en el actuar público de los católicos, que defienden una serie de valores que forman parte del Magisterio pero que a su vez son accesibles de ser conocidos con la luz natural de la razón tampoco es un obstáculo para la laicidad. «Aquellos que, en nombre del respeto de la conciencia individual, pretendieran ver en el deber moral de los cristianos de ser coherentes con la propia conciencia un motivo para descalificarlos políticamente, negándoles la legitimidad de actuar en política de acuerdo con las propias convicciones acerca del bien común, incurrirían en una forma de laicismo intolerante. En esta perspectiva, en efecto, se quiere negar no sólo la relevancia política y cultural de la fe cristiana, sino hasta la misma posibilidad de una ética natural. Si así fuera, se abriría el camino a una anarquía moral, que no podría identificarse nunca con forma alguna de legítimo pluralismo. El abuso del más fuerte sobre el débil sería la consecuencia obvia de esta actitud. La marginalización del cristianismo, por otra parte, no favorecería ciertamente el futuro de proyecto alguno de sociedad ni la concordia entre los pueblos, sino que pondría más bien en peligro los mismos fundamentos espirituales y culturales de la civilización»11.

Cuando la Iglesia hace pronunciamientos sobre la vida pública, los hace siempre desde una perspectiva moral, no confesional. Sale a la defensa de verdades naturales, alcanzables por la razón, que cobran mayor claridad si son iluminadas por la fe, pero que no dependen de la fe sobrenatural. El respeto por la vida, la familia basada en el matrimonio, el derecho de los padres a definir la educación de los hijos son, por una parte, verdades presentes en la revelación cristiana, y por otra, verdades de orden natural. Cuando un legislador defiende la vida desde el momento de la concepción hasta la muerte natural, o el matrimonio heterosexual y se opone —con medios lícitos— a la equiparación entre el matrimonio y la unión de dos personas del mismo sexo, no lo hace como la longa manus de la Jerarquía, o en virtud de su fe, sino que está defendiendo un orden natural que una razón no reduccionista puede conocer. El hecho de que su fe le dé aún más certeza en la defensa de determinados valores, en nada quita la laicidad de su intervención. Negar la validez de una argumentación racional por el hecho de que coincida con el contenido de una fe revelada sería una actitud poco tolerante, manifestación del fundamentalismo laicista o relativista.

Una comunidad política basada en la sana laicidad se caracteriza por un conjunto de instituciones que reflejan la verdad sobre el hombre alcanzable por el uso de la razón natural, o, con otras palabras, manifiestan los contenidos inmutables de la ley natural. Será una sociedad pluralista, donde lo contingente es dejado a la libre discusión de los hombres, y lo necesario —la defensa de los valores objetivos propios de la dignidad de la persona humana— se apoya en un amplio consenso, facilitado por una razón “ampliada” o “ensanchada”. No es un experimento confesional, clerical, nostálgico de tiempos pasados que muchos añoran con ingenuidad, sino el fruto maduro de la toma de conciencia de la autonomía relativa de lo temporal y de la necesaria apertura mutua entre razón y fe.

Por otro lado, la coincidencia entre las verdades de orden natural y las de la revelación cristiana evidencian el carácter razonable del cristianismo, y la participación de la razón natural con el Logos o Razón divina, como se estableció páginas atrás.

Conclusión

A esta sana laicidad también se la denomina secularidad, y coincide con el proceso que páginas atrás definí como “desclericalización”. Tenemos así una secularización entendida en sentido fuerte, como sustitución de una visión trascendente de la vida por una afirmación de lo intramundano, a través de una absolutización de un elemento relativo; una secularización entendida como afirmación de la autonomía relativa de lo temporal, que lleva a una distinción entre el orden natural y sobrenatural, en diálogo y armonía; y tres conceptos ligados a la secularización, aplicados al ámbito de las relaciones entre Iglesia y Estado, o más ampliamente entre religión y política, que son el clericalismo, el laicismo y la laicidad o secularidad.


Notas

 

[1] L. KAHN, Letteratura e crisi della fede, Città Nuova, Roma 1978, p. 49.

[2] S. Th. II-II, q.10, a.10, c.

[3] Cfr. M. FAZIO, Francisco de Vitoria. Cristianismo y Modernidad, Ciudad Argentina, Buenos Aires 1998.

[4] Cfr. M. FAZIO, “El Concilio Vaticano II y el proceso de secularización: balance y perspectivas”, en M. A. SANTOS (coord.), Concilio Vaticano II. 40 anos da Lumen Gentium, EDIPUCRS, Porto Alegre 2004, pp. 120-152.

[5] M. BORGHESI, Secolarizzazione e Nichilismo, Cantagalli, Siena 2005, p. 25.

[6] Cfr. M. FAZIO, Historia de las ideas contemporáneas, 2ª ed., Rialp, Madrid 2007.

[7] Congregación para la Doctrina de la Fe, Nota doctrinal sobre algunas cuestiones relativas al compromiso y la conducta de los católicos en la vida política, Ciudad del Vaticano 2003. Sobre la laicidad, cfr. G. LIMODIO, Legítima laicidad, un aporte desde el saber jurídico, Rubinzal-Culzoni, Buenos Aires 2009; A. OLLERO, Laicidad y laicismo, Universidad Nacional Autónoma de México, México 2010.

[8] Ibidem.

[9] Ibidem.

[10] Ibidem.

[11] Ibidem.

Bibliografía

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Fazio, Mariano, SECULARIZACIÓN, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

Autora: Mónica López Barahona



ÍNDICE:

1. Introducción
2. Uso de células troncales
3. Distintos tipos de Bancos
4. Beneficios y Límites
Bibliografía
 
 

1.  Introducción
La recogida de la sangre de cordón umbilical y la criopreservación de las abundantes células troncales que se encuentran en la misma, representa una de las mayores revoluciones científico-sanitarias en cuanto a posibilidades de tratamiento se refiere. Hasta hace poco, la sangre de cordón umbilical y la placenta no tenían ningún interés médico y se desechaban después del nacimiento del recién nacido. Sin embargo hoy, la sangre de cordón umbilical se considera una fuente inapreciable de células troncales que son 100% compatibles biológicamente con el recién nacido y que pueden ayudar a salvar muchas vidas. Además, la recogida del cordón umbilical no supone ningún riesgo ni para la troncales ni para el bebé.  

2.  Uso de células troncales
El transplante de células troncales hematopoyéticas se ha utilizado para tratar enfermedades como la leucemia linfoblástica y mieloblástica, inmunodeficiencia primaria, anemia aplasica  y SCID, y enfermedades genéticas y metabólicas hereditarias como mucopolisacaridosis y leucodistrofías (1-4, 6-10).
Las células troncales hematopoyéticas pueden proceder de 1 ó 2 posibles donantes: del propio paciente en caso de transplante autólogo, o de otra persona, un donante alogénico que puede estar emparentado o no con el paciente (1-10). Debido a que las posibilidades de encontrar un donante compatible emparentado son bajas, variando entre el 25 al 30% (1-4), a menudo en transplantes alogénicos se utiliza un donante no emparentado
Hay cuatro fuentes posibles de células troncales hematopoyéticas que se pueden emplear para transplante: medula ósea, hígado fetal, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. El transplante de células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical se caracteriza por su facilidad de obtención sin ningún riesgo para el donante, permite realizar con éxito el transplante con sólo células troncales hematopoyéticas parcialmente compatibles, y es por tanto una alternativa viable al transplante de medula ósea. 
La idea de emplear las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical partió de Edward Boyse en 1983 (4). Boyse observó que el número de células progenitoras de granulocitos-macrófagos en la circulación del neonato permanecía mayor o igual al número de células encontrado en la medula ósea del adulto incluso varias horas después del nacimiento (13,14). Se demostró entonces en modelos murinos que la sangre del neonato contenía suficientes células troncales hematopoyéticas para la reconstitución de ratones adultos irradiados letalmente (15).
El primer transplante realizado con células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón se realizó gracias a un donante emparentado para tratar un niño con anemia de Fanconi en 1988 (16). El primer transplante llevado a cabo con éxito gracias a un donante no emparentado tuvo lugar en 1993 (3). Desde entonces más de 8.000 pacientes en todo el mundo, fundamentalmente niños, han recibido transplantes de cordón umbilical de donantes emparentados o no, para tratar una amplia variedad de enfermedades hematológicas malignas y no malignas, inmunodeficiencias congénitas y tumores (3,17).
Es necesario destacar que a diferencia del transplante de medula ósea, donde el tiempo de espera medio para conseguir un donante es de 4 meses, en el transplante de cordón umbilical solo se necesitan 14 días para identificar un donante compatible (3).
La sangre de cordón puede obtenerse de dos maneras: se puede recoger del cordón umbilical mientras que la placenta permanece en el útero o se puede recoger de la placenta tras el parto por canulación de la vena umbilical después de que el cordón es clamplado y cortado. La sangre se recoge mediante aspiración con una jeringa o por la acción de la gravedad, siendo el volumen de la recolección de 30-150 ml. 
El producto, obtenido tras el correcto procesamiento de la sangre recogida, puede ser criopreservado en las 24-72 horas siguientes a la recolección.
Actualmente se sabe que la sangre de cordón contiene células troncales hematopoyéticas y células mesenquimales pluripotentes, las cuales pueden emplearse en el tratamiento de leucemias, hemoglobinopatías y alteraciones congénitas del metabolismo. El aislamiento más reciente de las células mesenquimales ha supuesto que se estén desarrollando programas de investigación dirigidos a su uso en el tratamiento de enfermedades regenerativas, fundamentalmente desordenes neurológicos (18). 
En el futuro la sangre de cordón puede ser una buena fuente de células troncales y constituir una alternativa frente a otros precursores hematopoyéticos. Ya existen estudios que sugieren la capacidad de que las células de cordón umbilical puedan dar lugar a otras líneas celulares incluyendo cartílago, células grasas, células hepáticas y cardíacas (19). Las investigaciones en este campo se encuentran todavía en su estado inicial de desarrollo y a pesar del elevado interés que despierta este campo (20), el papel terapéutico de estas células es todavía especulativo. 
En cuanto a las células troncales hematopoyéticas, el número que podemos encontrar en la sangre de cordón es menor de las que se pueden obtener de la médula ósea o de sangre perfiférica, pero tienen mayor capacidad de proliferación y de formación de colonias y responden mejor a los factores de crecimiento. También al tener menor compromiso inmunológico que las células de la médula ósea presentan menos complicaciones asociadas al transplante con dichas células (7). 
Está demostrado que las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical tienen características únicas, desde el punto de vista numérico y funcional,  que no se encuentran en las células de la médula ósea. La sangre de cordón umbilical es más rica en líneas celulares progenitoras primitivas y en células iniciadoras de cultivo a largo plazo, que las células de la médula ósea y que las de sangre periférica (4, 21-24).
Podemos decir que, comparándolas con las células de la medula ósea, las células de la sangre de cordón poseen un mayor potencial proliferativo y una mayor  capacidad de autorenovarse, lo cual parece ser debido a la mayor longitud de los telómeros detectados en estas células (26).
Desde el punto de vista funcional, las células humanas del cordón umbilical parecen injertarse mejor en ratones inmunodeficientes empleando para ello menor número de células que en el caso de las células de la médula ósea o de sangre periférica (2).  In vitro, las células troncales hematopoyéticas de cordón también responden a la presencia de citoquinas exógenas, aumentando la proliferación y su expansión, mucho mejor que las células de la médula ósea (2). Esto puede explicar por qué las células de cordón prenden a dosis celulares menores que las células de la medula, aunque tarden más en hacerlo. Debido a que el sistema inmune del neonato es funcionalmente inmaduro, se ha demostrado que los injertos de sangre de cordón tienen menor respuesta proliferativa de las células T inducida por antígenos y mitógenos (27,28) desarrollan posible tolerancia inducida (29,30)  y tienen una menor habilidad para producir una respuesta de las células T citotóxicas antígeno-específicas (31). El número y función de las células NK permanece intacto (1), pero la actividad lítica puede ser deficiente (32), lo que puede explicar el mantenimiento de la actividad injerto contra leucemia en los injertos de sangre de cordón.

3.  Distintos Tipos de Bancos
Actualmente podemos encontrar tres tipos de bancos donde se almacena la sangre de cordón umbilical:
1.- Bancos públicos: almacenan la sangre de cordón donada de forma altruista por los padres para ser empleada en transplantes o destinada a investigación. Algunos bancos públicos también almacenan un número limitado de muestras para transplantes autólogos o para uso intrafamiliar cuando dentro de la familia existe una enfermedad tratable mediante transplante de sangre de cordón (donación dirigida). 
2.- Bancos privados: almacenan la sangre de cordón únicamente para uso autólogo o intrafamiliar. En este caso una empresa se encarga de recoger, procesar y almacenar las muestras y las decisiones a tomar sobre el uso de dichas muestras corre exclusivamente a cargo de la familia.
3.- Bancos mixtos: recogen muestras donadas de forma altruista y también guardan muestras únicamente para uso autólogo o intrafamiliar.
Hasta el momento actual, el principal uso clínico de la sangre de cordón ha sido el tratamiento de enfermedades malignas hematológicas en niños. Una encuesta llevada a cabo por el Registro Internacional de Transplante de Médula Osea (IBMTR) ha establecido que desde 1998, una quinta parte de los transplantes de células troncales realizados en pacientes menores de 20 años se han llevado a cabo con células de sangre de cordón umbilical, la mayoría en casos de leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloblástica aguda (33).

4.  Beneficios y Límites 
Existen una serie de ventajas y de limitaciones a la hora de utilizar las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón frente a las de la medula ósea. En la tabla adjunta se resumen los principales factores.

Tabla 1.  Beneficios del transplante de cordón umbilical

Beneficios
  1.  Hay muchos donantes potenciales de sangre de cordón, con adecuada representación de todas las minorías y grupos étnicos. Actualmente hay una mayor frecuencia de halotipos HLA no caucasianos disponibles en comparación con los registros de médula ósea.
  2.  La sangre de cordón se recoge directamente de la placenta y el cordón tras el parto, sin riesgo para el donante y se almacena rápidamente.
  3. Las células troncales de cordón tienen mayor capacidad proliferativa que las de la médula ósea o de sangre periférica.
  4. Alta disponibilidad: las muestras están disponibles en unas 2 semanas tras la solicitud, resultando especialmente apropiado en casos de transplantes urgentes.
  5. Menor incidencia de transmisión viral: en concreto, de citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
  6. Más donantes potenciales: el transplante de cordón umbilical permite una falta de compatibilidad de tejidos mayor que la que se acepta para médula ósea o sangre periférica. El cordón umbilical ha demostrado prender incluso con 2 antígenos HLA no compatibles.
  7. La enfermedad de injerto contra huésped aguda y crónica es menos frecuente y menos grave que en transplante de médula ósea no emparentado.
  8. Ausencia de desgaste del donante: los donantes de médula ósea pueden cambiar de opinión con el tiempo o dejar de estar disponibles.


     Tabla 2.  Límites  del transplante de cordón umbilical
 

Límites

  1. Se requiere una dosis celular mínima de 1,5-2,0 X 107 células/kg peso corporal para poder realizar el transplante, siendo la cantidad 3,0 X 107 células/kg la dosis más apropiada; si el transplante se realiza con un número insuficiente de células, el prendimiento es más lento, la reconstitución inmune es más pobre y aumenta el fracaso del injerto, especialmente en pacientes adultos y jóvenes.
  2. La duración a largo plazo del injerto de cordón umbilical no esta todavía claramente establecida.
  3. La actividad del injerto contra leucemia es incierta.
  4. En el caso de enfermedad linfoproliferativa post-transplante existe riesgo de infección por el virus de Epstein-Barr.
  5. En el caso de recaídas, enfermedad linfoproliferativa post-transplante u otras complicaciones, que requieran otras unidades de transplante, en el caso del cordón umbilical no hay más que una única muestra disponible.

Son ya muy numerosos los artículos publicados en revistas científicas de alto impacto donde se puede comprobar la eficacia del transplante de cordón umbilical en distintas patologías y a partir tanto de donantes emparentados como no emparentados en adultos y en niños.  (ver bibliografía)
Si bien los benefícios del transplante de cordón y su posible uso alternativo al transplante de medula ósea están demostrados, todavía quedan por resolver ciertas limitaciones en el uso de estos transplantes y es necesario realizar más estudios con el fin de mejorar sus posibles aplicaciones. En este sentido, se observa la necesidad de que tanto el médico como el personal sanitario y el propio paciente, se formen y estudien sobre las verdaderas opciones disponibles y las limitaciones actualmente asociadas al transplante de cordón umbilical.

Bibliografía

 

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¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

López Barahona, Mónica, SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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