SALUTE

Autor: Carlo V. Bellieni

 

ÍNDICE

  1. Introduzione
    2. Cos’è allora la salute?
    3. Salute e disabilità
    4. Salute e relativismo
    5. Conclusione

 

NOTE e BIBLIOGRAFIA

  1. Introduzione

La salute è una possibilità solo per una élite di fortunati, oppure una possibilità per tutti? Dipende dall’idea che ne abbiamo.

La classica idea di salute come equilibrio di opposti [1] , seppur fondamentale, resta difficile da applicare nella pratica clinica, perché l’equilibrio è un fatto soggettivo e dunque difficile da interpretare o un fatto oggettivo, ma in questo secondo caso i dati da considerare oggettivamente sarebbero così tanti da rendere impossibile il còmputo; e se il punto d’arrivo è l’equilibrio, non sarà un “paletto” troppo basso (la salute è semmai un sentimento di pienezza)? E chi decide sulla presenza dell’equilibrio, un osservatore esterno o il soggetto stesso?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità dà del termine “salute” la definizione seguente: “Un completo benessere sociale, psicologico e fisico” [2] . Questa definizione nasce dopo la seconda guerra mondiale e serviva a sfatare l’errore che la salute fosse la sola assenza di malattie. Tuttavia è chiaro che il completo benessere (e cos’è il benessere?) in questi tre campi non lo ha nessuno; e affermare che invece sia la condizione per avere salute, significa rendere le persone insoddisfatte, considerando che la salute viene sempre più affermata come un diritto universale.

Nel corso degli anni, altre definizioni di salute sono state proposte [3] ,  ma finora nessuna è svettata sulle altre.

  1. Cos’è allora la salute?

Se vogliamo davvero capire cosa è la salute, proviamo a domandarci “quando sentiamo di non avere salute?”. E la risposta è abbastanza facile: non quando riusciamo a fare cose eccezionali, ma quando facciamo le cose di tutti i giorni. In altre parole, quando riusciamo a fare le cose che siamo soliti fare o le cose che competono al nostro stato, anche se lo stato è ancora imperfetto (come nel caso di un lattante che è in salute se beve il latte e non certo se riesce a correre i cento metri) o se lo stato non è più al top dello sviluppo fisico o mentale (come nell’anziano che è in salute se riesce a intrattenere una soddisfacente vita sociale, anche se ha perdite di urina e non riesce più a correre). La condizione è che il soggetto non voglia fare cose incongrue col proprio stato e che comunque non riponga in questo la sua soddisfazione, altrimenti la sua sensazione di salute svanisce [4] .

Quindi la salute è commisurata al proprio bisogno, al proprio desiderio ma non al proprio capriccio.

  1. Salute e disabilità

Anche per la persona disabile è possibile allora essere in salute, se la sua soddisfazione è riposta in quello che realisticamente riesce a fare  e non in qualcosa che le sue condizioni purtroppo non gli permettono. Facile è a questo punto la critica che, limitando la salute alla soddisfazione, si inciterebbe alla rassegnazione, e ad accontentarci di uno stato di “minorazione”. Essendo giusta la critica, dobbiamo aggiungere una postilla: la salute deve essere costantemente supportata dalla società e dalla famiglia, in modo che chi ha una disabilità possa esprimere tutte le sue potenzialità al meglio e guardare a se stesso con maggiore oggettività. Deve esserci insomma un costante supporto sociale, economico culturale e medico; poi, e solo poi, entra in gioco la libertà della persona e la sua personalità che indicheranno quale direzione prendere: soddisfazione o insoddisfazione. Con la base di un supporto sociale, può decidere di potenziare le possibilità residue oppure – assolutamente lecito e comprensibile per uno sforzo incongruo contro il dolore – arrendersi all’insoddisfazione e al dolore: nessuna condizione esterna garantisce che uno stato di difficoltà esistenziale non si trasformi in sofferenza. Quindi siamo ad un bivio: solitudine/disperazione o solidarietà/salute: come non ricordare qui le grandi prestazioni artistiche e agonistiche [5] oggigiorno fatte da un numero sempre crescente di persone con disabilità anche grave, che mettono in dubbio la comune definizione di salute data dall’OMS.

Dunque possiamo definire il termine salute come “lo stato della nostra soddisfazione, supportato socialmente” [6] .

  1. Salute e relativismo

Ma parlare di salute come soddisfazione, non è relativistico? No, se leggiamo correttamente la seconda parte della definizione, in cui si spiega che la salute deve essere supportata, cioè deve essere “curata”, dove il termine curare indica sia l’atto medico, sociale ed affettivo che l’azione culturale per farla conoscere per quello che è: fatica, dolore, ma anche potenzialità. Funzione della società e della famiglia è quella di lasciar esprimere la soddisfazione personale della persona con disabilità, ma avendo creato tute le condizioni facilitanti perché la persona si trovi a suo agio, in compagnia e con aiuto alla cura della malattia ove possibile e all’espressione di tutte le sue potenzialità. Il dramma di certe posizioni etiche che pretendono di chiamare “scelta libera” quella presa in solitudine – e che collegano la supposta assenza di salute a scelte non rispettose della persona o della vita -, è che dimenticano che autonomia e autodeterminazione non sono libere se vissute in una condizione di indigenza, di sofferenza, di solitudine. Decidere sulla propria salute nella solitudine incita al relativismo e porta a scelte negative non basate sui fatti oggettivi della propria malattia e delle proprie potenzialità, ma sulla solitudine; farlo in un contesto di solidarietà porta ad una visione equilibrata.

Il principale supporto per valutare la salute è ovviamente il parere medico; che non può certo entrare nella mente e nel giudizio della persona, ma può aiutare ad oggettivare la situazione, perché si può anche essere soddisfatti ed ignorare la necessità di curarsi. Per questo la medicina e l’ambiente che circonda la persona sono importantissimi per aiutare la percezione di sé e del proprio stato.

  1. Conclusione

Definire la salute come “stato della nostra soddisfazione, supportato socialmente”, può essere utile per non cadere nell’utopia e nell’insoddisfazione, per dare una definizione che non lasci nessuno fuori dalla speranza di salute, e per affrontare correttamente  altre  sfide  bioetiche.

NOTE e BIBLIOGRAFIA

[1] Aristotele, Etica nicomachea

[2] World Health Organization. 1946. WHO definition of Health, Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19–22 June 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.

[3] Saylor C. The circle of health: a health definition model. J Holist Nurs. 2004 Jun;22(2):97-115.

Saylor C. Health redefined: a foundation for teaching nursing strategies. Nurse Educ. 2003 Nov-Dec; 28(6): 261-265

[4] Bellieni CV, Buonocore G. Pleasing desires or pleasing whishes? A new approach to pain definition. Ethics Med 2009;25:1

[5] http://www.paralympic.org/

[6] http://www.zenit.org/en/articles/sport-disability-and-an-original-definition-of-health

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Bellieni, Carlo, SALUTE, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

RIANIMAZIONE DEL NEONATO

RISCHI ETICI E SUGGERIMENTI

Autor: Carlo V. Bellieni

 

ÍNDICE

Introduzione
1. La sospensione delle cure
2. Proposta di Guida Etica 
Note
Bibliografia
 

Introduzione

Le cure neonatale costituisce oggi uno dei passi piu signifitivi che caratterizza la medicina contemporanea. Si assiste oggi a molti modi tecnocientifici per la rianimazione del neo nato. Vediamo dunque adesso dei rischi etici e suggerimienti che possiamo fare al riguardo.

• La sospensione delle cure

Negli ultimi anni, si è assistito al fiorire di linee-guida per regolare la sospensione delle cure in età neonatale. Le linee-guida più in voga nei paesi occidentali si basano sulla non-rianimazione al di sotto di una certa età dall’ultima mestruazione (età gestazionale – EG), anche se in questo modo vengono lasciati senza rianimazione dei bambini che in teoria avrebbero una rilevante possibilità di sopravvivere. La giustificazione di questa scelta si spiega con il fatto che al di sotto della età gestazionale prescelta il rischio di disabilità è tanto alto da far pensare ad alcuni che la sopravvivenza non costituisca il miglior interesse del neonato.

Questo criterio probabilistico cozza con il criterio di certezza di futilità delle cure che si usa nell’adulto. Inoltre, secondo recenti ricerche (1), molti medici tengono conto non solo dell’interesse del neonato, ma addirittura dell’interesse dei genitori quando si tratta di decidere se rianimare un neonato estremamente prematuro.

Quanto riportato mostra un trattamento differente tra neonati e adulti. Infatti, il criterio per la sospensione delle cure per un adulto riposa su dei punti fondamentali:

• certezza della diagnosi e prognosi
• consenso informato
• prognosi certa di morte 
• inutilità del trattamento
• e, in casi particolari, intollerabilità accertata del trattamento.

Le linee-guida dell’American Lung Association (2), il documento più citato in letteratura per l’orientamento etico in caso di rianimazione del paziente adulto, sono chiare in questo senso.
Nel caso dei neonati, invece, abbiamo l’ingresso di due principi che nell’adulto non si tengono in conto:


l’interesse di “terzi” M. Gross, in un’analisi comparativa dei comportamenti dei medici in quattro Paesi scrive che “c’è un generale consenso verso il neonaticidio subordinato alla valutazione fatta dai genitori del miglior interesse del neonato, considerato in modo largo tanto da comprendere il danno fisico, così come il danno sociale, psicologico o finanziario” si badi bene “ a terzi”. (3); e: un recente studio internazionale sui comportamenti dei neonatologi in sala parto riporta che “[i]n tutti i Paesi la maggioranza dei medici concorda che il peso per la famiglia è un dato rilevante quando si prendono le decisioni sul fine-vita” (1).

• la prognosi probabilistica: si sceglie di rianimare non sulla base di una prognosi accertata, ma probabilistica, quale è la determinazione dello sviluppo del bambino, fatto attraverso la datazione della gravidanza .

Questa differente considerazione etica tra adulto e neonato è ben dimostrata dagli studi di Annie Janvier (4-9), che con serie analisi scientifiche mostra che verso il neonato si ha un atteggiamento ben diverso che verso l’adulto, più pronto a lasciar senza cure il neonato.

Uno degli studi significativamente mostra che il medico è molto più proclive a rianimare un adulto di 50 anni che un neonato prematuro di 24 settimane, nonostante i rischi per la vita e per la disabilità in caso di sopravvivenza siano uguali nei due casi a parità di prognosi (5). E, come dicevamo prima, un quinto dei medici intervistati si dichiara pronto a sospendere la rianimazione che lui giudica nell’interesse del bambino, se richiesto in tal senso dalla famiglia (5). L’autrice scrive che “Il valore attribuito alla vita del neonato, in particolare del prematuro, è inferiore di quanto ci si dovrebbe aspettare dai dati medici oggettivi” (8).

Vari studi inoltre mostrano che la prognosi e la qualità di vita di bambini che potrebbero essere candidati alla sospensione delle cure sono migliori di quanto il medico stesso crede e che gli stessi malati sopravvissuti, hanno su di sé un’impressione di qualità di vita migliore di quella valutata dai loro medici (10). Infine, non possiamo dimenticare quanto pesino i pregiudizi personali nel prendere le decisioni su vita e morte in quest’epoca, come abbiamo mostrato in una recente rassegna(11). Uno studio australiano ha mostrato che i medici che meno sono propensi a rianimare i neonati gravi, sono quelli che più hanno paura della morte. (12). Ma laddove si attua una selezione, gli esiti in percentuale di handicap sono peggiori rispetto ai luoghi dove si dà a tutti i nati una chance (13). Infatti i progressi nella sopravvivenza dei piccoli prematuri sono evidenti a tutti, e ora varie casistiche mostrano la possibilità di sopravvivenza di bambini anche di 22 settimane di gestazione (14) o con malattie considerate mortali fino a pochi anni fa quali la sindrome del cuore sinistro ipoplastico o l’ernia diaframmatica. Infine ricordiamo come al momento della nascita non esistono strumenti prognostici sicuri per sapere se quel bambino è tra quelli che “ce la farà”; e sempre alla nascita, i genitori sono così oberati dalla sofferenza fisica o psicologica da non essere assolutamente liberi di decidere alcunché, tantomeno la vita o la morte del figlio, col quale, oltretutto, possono avere un chiaro conflitto di interessi.

Forse la giustificazione nel diverso trattamento tra adulto sano e neonato sta nel fatto che per molti filosofi quest’ultimo non è una persona (15).

2. Proposta di Guida Etica

Al fine di uscire dal rischio eugenetico o discriminatorio che quanto detto sopra adombra, propongo una guida (tab 1) per l’etica della rianimazione del neonato, che esce da barriere restrittive per la fluidità della medicina, condivisibile con chi non condivide appieno le basi etiche del personalismo, ma vuole agire sempre nel superiore interesse del piccolo paziente.

Tabella 1    Linee-guida per l ´adeguatezza delle cure al neonato

• La rianimazione deve essere tentata per tutti i bambini nati ad un’età gestazionale in cui  la letteratura scientifica mostra possibilità di sopravvivenza (attualmente il limite è di 22 settimane), pur tenendo conto dei limiti legati alle possibilità tecniche locali, che variano tra Nazioni industrializzate e le altre e tra ospedali di terzo livello e gli altri.• La rianimazione può essere negata sotto l’età suddetta, e può essere arrestata se si dimostra inefficace. L’inefficacia si riferisce non alla restituito ad integrum, ma alla restituito ad vitam.• Cure che eccessivamente pesanti per il bambino possono essere sospese, così come quelle che non sono in grado di allontanare significativamente la morte o di migliorare la vita del bambino, a patto che la loro rimozione non affretti la morte.• La previsione di una futura disabilità anche grave non è motivo sufficiente per sospendere le cure salva-vita.• Le cure non possono essere interrotte o negate nell’interesse dei genitori, ma solo nell’interesse del bambino.• Il genitore deve essere sempre informato, e il suo consenso è di norma obbligatorio. Tuttavia nelle scelte di vita/morte, deve prevalere l’oggettività scientifica della possibilità o meno del trattamento per evitare, su richiesta genitoriale affrettata, o povera di conoscenze, o emotivamente basata o egoisticamente motivata, un accanimento insensato o una desistenza che non va nell’interesse del neonato.

NOTE

1. Rebagliato M, Cuttini M, Broggin L, Berbik I, de Vonderweid U, Hansen G, Kaminski M, Kollée LA, Kucinskas A, Lenoir S, Levin A, Persson J, Reid M, Saracci R; EURONIC Study Group (European Project on Parents' Information and Ethical Decision Making in Neonatal Intensive Care Units). Neonatal end-of-life decision making: Physicians' attitudes and relationship with self-reported practices in 10 European countries. JAMA. 2000 Nov 15;284(19):2451-9.

2. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. American Thoracic Society. Am Rev Resp Dis 1991;144(3):726-31.

3. Gross ML. Abortion and neonaticide: ethics, practice, and policy in four nations. Bioethics. 2002 Jun;16(3):202-30.

4. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. The best-interest standard is not applied for neonatal resuscitation decisions. Pediatrics. 2008 May;121(5):963-9.

5. Janvier A, Barrington KJ, Aziz K, Lantos J. Ethics ain't easy: do we need simple rules for complicated ethical decisions? Acta Paediatr. 2008 Apr 97 (4): 402-6.

6. Janvier A. How much emotion is enough? J Clin Ethics. 2007 Winter;18(4):362-365.

7. Janvier A, Lantos J, Deschênes M, Couture E, Nadeau S, Barrington KJ. Caregivers attitudes for very premature infants: what if they knew? Acta Paediatr. 2008 Mar 97 (3) : 276-9.

8. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. The best-interest standard is not applied for neonatal resuscitation decisions. Pediatrics. 2008 May;121 (5) : 963-9.

9. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. Nobody likes premies: the relative value of patients' lives. J Perinatol. 2008 Dec; 28 (12) : 821-6.

10. Janse AJ, Sinnema G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, Gemke RJ. Quality of life in chronic illness: children, parents and paediatricians have different, but stable perceptions. Acta Paediatr. 2008 Aug; 97 (8) : 1118-24.

11. Bellieni C V, Buonocore G. Flaws in the assessment of the best interests of the newborn. Acta Paediatr. 2009 Apr ; 98 (4) : 613-7.

12. Barr P. Relationship of neonatologists' end-of-life decisions to their personal fear of death. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F104–7.

13. Håkansson S, Farooqi A, Holmgren PA, Serenius F, Högberg U. Proactive management promotes outcome in extremely preterm infants: a population-based comparison of two perinatal management strategies. Pediatrics. 2004 Jul; 114 (1) : 58-64.

14. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, PhelpsDL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010 Sep ; 126 (3) : 443-56.

15. Doyal L, Wisher D: Towards guidelines for withholding and withdrawal of life prolonging treatment in neonatal medicine. Arch Dis Child 1994 ; 70 : F 66 – 70.

BIBLIOGRAFIA

Si trova ampia e ricca bibliografia citata sopra, nelle referenze.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Bellieni, Carlo, LA RIANIMAZIONE DEL NEONATO: RISCHI ETICI E SUGGERIMENTI, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

RESPONSABILITÀ

Autor: Fabricio Turoldo



ÍNDICE:

1. Introduzione
2. La responsabilità come imputazione
3. La responsabilità in senso antecedente
4. Altri significati della responsabilità
Note e Bibliografia
 

1. Introduzione

 Il termine “responsabilità” è tra quelli che più circolano nella odierna letteratura etico-filosofica, eppure, a questa fortuna contemporanea, non corrisponde un profondo radicamento della nozione di responsabilità nella storia della tradizione filosofica. Anzi, la sua origine risulta assai recente, tanto che i grandi classici del pensiero morale quasi ignorano questo concetto. Ma la questione diventa ancora più complessa se si pone mente al fatto che, all’origine recente del termine, ha fatto seguito, in epoca contemporanea, una diffusione imponente del suo uso, accompagnata da una dispersione e moltiplicazione dei suoi significati.

2. La responsabilità come imputazione

 Paul Ricoeur considera la nozione di imputazione quale principale antenato filosofico del concetto di responsabilità1. L’imputazione indica l’attribuzione di un’azione ad un agente come alla sua causa2 ed è una nozione che ha ampia circolazione in ambito giuridico. Nel Diritto civile la responsabilità-imputazione implica l’obbligo di riparare il danno causato con la propria colpa, nei casi determinati dalla legge. Nel Diritto penale la responsabilità indica invece l’obbligo di sopportare la pena.

Il termine responsabilità è molto più recente, rispetto a quello di imputabilità e compare per la prima volta in inglese nel Federalist di Alexander Hamilton, nel 1787 (folio 64)3, in riferimento alla responsabilità del governo di rispondere davanti al parlamento, in quanto il governo costituzionale deve agire sotto il controllo dei cittadini ed in vista di questo controllo.

La nozione di responsabilità conseguente, ovvero di imputabilità, nonostante compaia prima degli altri significati in cui si declina il concetto di responsabilità, costituisce comunque il risultato di una lunga elaborazione concettuale. L’antropologia culturale, la sociologia e la storia del pensiero giuridico4 mostrano infatti che si è giunti al concetto di responsabilità conseguente attraverso un triplice processo di umanizzazioneindividualizzazione ed interiorizzazioneUmanizzazione, perché ad un certo punto della storia si è rinunciato a giudicare, considerare colpevoli e punire gli animali, i cadaveri e gli oggetti inanimati. Solo l’essere umano, ad un certo stadio dell’evoluzione culturale, si presenta come soggetto possibile di responsabilità e di imputazione. Individualizzazione, perché la storia mostra un passaggio dalla pratica tradizionale della vendetta, fondata sul principio della responsabilità collettiva (il clan, la tribù, la famiglia), alla nozione di una responsabilità puramente individuale. Interiorizzazione, perché gradatamente si viene a considerare ciò che nell’uomo vi è di più intimo, ovvero la coscienza, il tribunale (il foro) interiore5, dove si affrontano le potenze antagoniste del bene e del male, della ragione e della passione, tanto che il soggetto si trova esposto alle rimostranze di un giudice che è allo stesso tempo lui stesso e qualcun altro il cui sguardo lo insegue, la cui voce lo assilla. Il processo di interiorizzazione porta a distinguere il senso giuridico della responsabilità dal senso morale. La responsabilità morale non comporta alcuna sanzione se non quella dei sentimenti, quali ad esempio il rimorso e il senso di colpa. La responsabilità morale non può essere ridotta al risultato della costrizione sociale esercitata dal gruppo, perché altrimenti essa diventerebbe una semplice regola del gioco, a cui ci si potrebbe sottrarre con un po’ d’abilità. Nella responsabilità morale c’è qualcosa di più, perché il responsabile, oltre ad accettare l’obbligo di indennizzare la sua vittima o di sottomettersi alla pena a cui lo sottopone la società, prova, in aggiunta a tutto ciò, anche il sentimento, del tutto intimo e personale, di aver agito male. Questo senso di colpa, pur nella sua privatezza, appartiene in modo essenziale al fenomeno morale e la sua analisi ci consente di comprendere molto bene il salto compiuto attraverso il processo di interiorizzazione.

Caratteristica fondamentale della responsabilità conseguente è il fatto che essa concerne necessariamente qualcuno, che si trova esposto alla responsabilità, che è capace di assumerla su di sé, considerandosi ad essa legittimamente sottomesso. Il soggetto responsabile è soggetto di responsabilità nel senso passivo di esservi assoggettato (soggetto all’obbligo di rispondere) e nel senso attivo di essere il soggetto dell’atto tramite cui egli consente all’obbligo di rendersi responsabile. Il soggetto responsabile è colui che viene riconosciuto causa dei suoi atti. Il soggetto è suscettibile d’imputazione perché i suoi atti non provengono da nessun altra causa che non sia lui stesso. Il soggetto del verbo fare si trova ad essere naturalmente affetto da un potere causale: è a causa sua – e di lui solo – che ciò che è stato fatto è, appunto, stato fatto6.

La responsabilità conseguente è dunque un “rispondere” nel senso di “rispondere davanti a”, ossia davanti alla vittima, davanti alla comunità, davanti ad un tribunale, oppure ancora davanti al tribunale della propria coscienza, che è una voce che parla in noi, ma come se venisse da un’istanza a noi superiore7.

3. La responsabilità in senso antecedente

Dunque, il concetto di responsabilità ha come proprio antecedente quello di imputabilità. Il concetto di imputabilità, però, è una nozione di natura giuridica più che filosofica. Questo spiega lo scarso interesse dei filosofi e dei moralisti del passato verso questo concetto. L’introduzione della nozione di responsabilità in filosofia coincide infatti con la rotazione del suo significato. A partire dal ‘900 la responsabilità comincia ad essere intesa come relazione con l’atto che non è ancora stato compiuto, avvero come responsabilità in senso antecedente. Mentre la responsabilità in senso conseguente richiama l’idea di un’obbligazione, perché implica l’obbligo di rispondere di un atto che si è già compiuto; al contrario la responsabilità in senso antecedente, richiama piuttosto l’idea di una condizione, di uno stato, così come quando diciamo che i genitori sono responsabili dei danni che potranno essere causati dai loro figli.

In senso antecedente intende la responsabilità Max Weber, quando contrappone l’etica dell’intenzione, o della convinzione (Gesinnungsethik) all’etica della responsabilità (Verantwortungsethik)8. Qui la responsabilità è intesa come capacità di prevedere le conseguenze delle azioni che si andranno a compiere, tenendone conto in ordine alla valutazione morale delle azioni stesse. Allo stesso modo Hans Jonas parla di responsabilità in relazione all’enorme potenziale distruttivo della tecnica moderna e alla necessità di valutare le conseguenze che l’agire tecnico potrà avere sulla vita delle generazioni future9. La tecnica moderna fa sì che gli effetti del nostro agire abbiano delle importanti conseguenze non solo su chi ci è spazialmente vicino, ma anche su chi è lontano da noi nello spazio e nel tempo. Occorre dunque, secondo Jonas, passare da un’etica del qui ed ora (del prossimo e del contemporaneo), ad un’etica dei lontani e delle generazioni future. Occorre inoltre, secondo Jonas, ripensare la responsabilità secondo le forme asimmetriche tipiche del rapporto genitori-figli, perché le generazioni future si trovano rispetto a noi in una evidente condizione di asimmetria. Questo rinnovamento dell’etica passa attraverso il principio di responsabilità, intesa ovviamente in senso antecedente, che deve costituire l’asse centrale della nuova etica per la società tecnologica. La responsabilità nasce dalla capacità di prevedere le conseguenze future del nostro agire e richiede una buona dose di fantasia, per permetterci di immedesimarci con le generazioni future.

Anche Karl-Otto Apel fa riferimento, nell’economia complessiva della sua etica discorsiva, ai temi della responsabilità e della corresponsabilità, in relazione alle crescenti incertezze del futuro, esemplificate dal possesso di armi distruttive di massa, dall’inquinamento, dal degrado ambientale, dalle enormi disparità tra Nord e Sud del pianeta. Apel comprende molto bene la necessità di superare l’antica concezione della responsabilità conseguente, concepita come imputabilità individuale o responsabilità personale, per andare verso una corresponsabilità non più individuale e non più solo conseguente10. Apel ritiene che sia necessario abbandonare i presupposti soggettivistici dell’etica tradizionale, ancora legata al criterio dell’imputabilità individuale o della responsabilità personale, perché tali criteri risultano essere del tutto inadeguati di fronte a fenomeni quali, ad esempio, il degrado ambientale, che sono il risultato di un insieme di azioni, di interventi, di stili di comportamento, di decisioni pubbliche, rispetto ai quali l’individuazione delle responsabilità personali risulta essere piuttosto problematica, con il rischio concreto che tale problematicità arrivi a giustificare una sorta di deresponsabilizzazione collettiva. Apel infatti parla di una “primigenia co-responsabilità di tutti gli uomini”, sostenendo che “proprio sul fatto che qualcosa risulti non-ancora-imputabilein senso empirico riposa la riferibilità della co-responsabilità primigenia alle conseguenze primarie e secondarie di ogni azione o attività collettiva degli uomini”11.

4. Altri significati della responsabilità

Il richiamo all’intersoggettività è diventato ormai usale presso molti autori e molte correnti del pensiero contemporaneo. Così accade, ad esempio, in molti neoaristotelici, che considerano l’uomo che agisce come un soggetto nato e sorretto da una serie di relazioni interpersonali, che gli consentono di definire il proprio profilo di una "vita buona" come appartenente alla vita più ampia di una comunità. Alasdair MacIntyre ad esempio osserva che le virtù, in quanto eccellenza in certe pratiche, sono comprensibili solo entro un contesto sociale e culturale determinato12. L’etica delle virtù si basa sulla condivisione di un ideale comune di vita buona, realizzabile soltanto nel perseguimento del bene comune, ossia nel bene della comunità in quanto tale. L’obiettivo polemico dei comunitaristi di ispirazione aristotelica è l’individualismo liberale, che si esprime nelle teorie neocontrattualistiche e nelle tesi liberiste13, così come le teorie deontologiche e consequenzialiste, che considerano l’agente come un individuo isolato dal contesto storico e sociale in cui agisce. I comunitaristi neoaristotelici rimproverano all’individualismo liberale e alle teorie basate solo su principi e regole procedurali, di sradicare il soggetto agente concreto da tutti i suoi vincoli e dai suoi legami affettivi e culturali, concependolo come un’entità atomisticamente isolata14. L’immediata conseguenza sul piano etico di una tale concezione antropologica è il predominio assoluto del principio di autonomia. Ciò che conta, secondo i liberali, è la giusta considerazione delle libere scelte di ciascuno, visto che le questioni relative al bene sono indecidibili. I comunitaristi, al contrario, ritengono che ci si debba pronunciare anche sulla moralità delle varie opzioni e che sia necessario un costante confronto tra le proprie scelte ed uno sfondo di valori condivisi con altri15.

Oltre all’etica delle virtù, anche l’etica della cura e la riflessione femminista hanno posto il tema dell’intersoggettività al centro delle loro riflessioni, facendolo diventare il loro nucleo filosofico centrale. La stretta connessione tra l’etica della cura e la riflessione femminista è legata al tema della differenza di genere e all’esperienza del prestare le cure materne, come hanno a più riprese sottolineato le più note autrici di questa corrente, da Irigaray16, Gilligan17, Noddings18, sino a Held19, Chodorow20 e Ruddick21. La riflessione femminista contesta in particolare l’assoluta preminenza che il principio di autonomia assume nelle teorie della giustizia di stampo liberale. Le persone, osservano queste autrici, non si affacciano al mondo come individui autosufficienti: la loro personalità, al contrario, costituisce il risultato di un processo relazionale di costruzione dell’identità. Ciascuno di noi sarebbe, in altri termini, una sorta di "persona seconda", ovvero il risultato del lavoro che altre persone hanno compiuto su di noi22. Le donne, secondo quanto sostengono le autrici femministe, sarebbero più preparate a cogliere l’aspetto intrinsecamente relazionale della costituzione del sé, perché storicamente esse stesse non sono state pensate come soggetti razionali autonomi, dovendo sempre definirsi in base alle relazioni ("la figlia di…", "la moglie di..", "la madre di…, ecc.). L’etica della cura condivide dunque con il comunitarismo sia questa critica all’individualismo liberale che la valorizzazione di aspetti quali quelli relativi alla relazionalità, alla dipendenza da altri e all’appartenenza a una famiglia o ad un gruppo. L’etica della cura, comunque, non è coltivata solo dalle autrici femministe, ma anche da importanti autori di sesso maschile quali Warren T. Reich23, Jeffrey Blustein24, e Milton Mayeroff25. Reich, ad esempio, ritiene che i valori morali siano scoperti e fondati nella relazione di cura, ovvero nello scambio continuo tra richiesta di aiuto e risposta sollecita, che genera i doveri di responsabilità verso l’altro. Noi siamo interessati a comportarci moralmente in quanto ci curiamo di qualcuno e di qualche cosa, e non semplicemente perché ci capita di interagire con altri soggetti che ci sono del tutto indifferenti.

Non è possibile, inoltre, non citare, a proposito dell’itersoggettività, un autore come Emmanuel Lévinas, la cui riflessione filosofica ruota tutta attorno ai due nuclei teorici dell’intersoggettività e della responsabilità, come testimoniano le sue due opere maggiori26. Allo stesso modo non si può trascurare l’opera di Paul Ricoeur, che, in Sé come un altro27, ha individuato nell’intersoggettività la dimensione costitutiva fondamentale della stessa soggettività. Se poi dalla Francia ci trasferiamo alla Germania, troviamo autori come Apel28, Habermas29 e Honnet30, i quali disegnano un’orbita concettuale che ruota attorno allo stesso fuoco geometrico, visto il rilievo che assume nella loro riflessione la pratica intersoggettiva della comunicazione. E, per concludere, tra i tanti autori americani che hanno a cuore il tema dell’intersoggettività potremmo citare, oltre a quelli già menzionati sopra, anche Charles Taylor, che costituisce un caso particolarmente interessante, visto che giunge a delle tesi comunitaristiche muovendo dal pensiero hegeliano, piuttosto che dall’etica aristotelica. Taylor, com’è infatti noto, riprende la critica hegeliana alla morale kantiana, con la sua contrapposizione tra una moralità astrattamente impersonale e universalistica (Moralität) ed un’eticità storicamente situata ed incarnata nelle pratiche sociali di una comunità (Sittlichkeit)31.

In questa riscoperta dell’intersoggettività è contenuta la richiesta di un’etica che non si concepisce come uno “sguardo morale da nessun luogo”, ma che è consapevole, come dice W.T. Reich, che i valori morali si scoprono nello scambio continuo tra richiesta d’aiuto e risposta sollecita, che genera i doveri di responsabilità verso l’altro. Qui allora la responsabilità è un rispondere-a, è la risposta che viene data ad un tu che, come direbbe Lévinas, si mostra tramite l’appello che è inscritto nel suo volto. Il primo oggetto della mia responsabilità è l’altro che mi si offre nel suo volto e nella sua voce, voce attraverso cui si rivolge a me designandomi alla seconda persona del singolare, compiendo così il miracolo dello scambio di ruoli tra due esseri insostituibili.

Al tema dell’intersoggettività può essere ricollegata anche un’altra possibile etimologia del termine responsabilità, quella che fa riferimento al significato dell’impegno verso l’altro, della promessa, contenuta nel verbo latino spondeo, da cui re-spondeoresponsum e, in italiano, responsabilità. Il verbo spondeo (prometto, do la mia parola, garantisco), compariva nelle cerimonie matrimoniali, nella formula attraverso cui il padre assumeva il proprio impegno con lo sposo (sponsus), dandogli in sposa la propria figlia (sponsa), nella cerimonia degli sponsalia. Lo sponsus, a sua volta, rispondeva all’impegno del padre (respondeo), fornendogli assicurazioni di fronte alle possibili incertezze del futuro, attraverso una promessa solenne (sponsum). Il tema della responsabilità come promessa è fortemente presente nella riflessione di Paul Ricoeur, che vede nella capacità di promettere, di impegnarsi nei confronti di un altro, uno degli elementi caratterizzanti dell’identità narrativa del sé. In Sé come un altro Ricoeur lega infatti la promessa e l’identità narrativa al tema dell’ipse, contrapposto all’idem.

Il termine responsabilità, se inteso in questo ultimo senso, ha un significato identico a quello di professione. Scrive infatti Diego Gracia: "Il sostantivo 'professione', presente in tutte le lingue neolatine, deriva dal termine latino professio. Questo proviene, a sua volta, dal sostantivo fassio, molto raro in latino, sopravvissuto però nei suoi composti professio e confessio; d’altronde l’aggettivo fassus, anch’esso poco frequente, si è mantenuto in confessus e professus. I due composti sono così strettamente collegati, che il verbo profiteor (professus sum) significa confessare ad alta voce o pubblicamente, proclamare, promettere, e professio, oltre al significato di professione, ha quello di confessione pubblica, promessa o consacrazione. Ovidio definisce professae (feminae) le prostitute che appaiono iscritte come tali nei registri municipali (Ovidio, F. 4, 866), e Cicerone utilizza profiteri se medicumgrammaticum, nel senso di confessarsi pubblicamente (o essere riconosciuto come tale) medico o grammatico. Da ciò derivò profiteri medicinamgrammaticam, insegnare medicina o grammatica, ragion per cui profiteor acquisì il significato di insegnare (per esempio in Plinio, Ep., 2, 18, 3.). Nel Medioevo il termine professio incrementa questo senso di consacrazione sociale o pubblica, tanto da acquisire il significato di consacrazione religiosa. Le professioni per antonomasia furono allora la professio monastica (l’ingresso nella vita monastica regolare con l’impegno pubblico e solenne di osservare i voti e la regola, dopo l’anno di prova o noviziato), e la professio canonica (riconoscimento pubblico della giurisdizione di un vescovo da parte del suo clero e dei fedeli)"32.

Bonhoeffer è uno degli autori che più esplicitamente legano il tema della responsabilità a quello della professione, analogamente a Max Weber, al cui pensiero Bonhoeffer ha dedicato, come mostra Piergiorgio Grassi33, approfondite riflessioni, centrate appunto sul tema della responsabilità come professione34. Il concetto di professione non è inteso però da Bonhoeffer nel senso stretto di attività professionale, che consentirebbe di creare un argine e restringere il perimetro della propria responsabilità. Per Bonhoeffer la professione è una realtà complessa, che indica molte cose insieme: "la chiamata di Gesù Cristo ad appartenergli completamente"35; "la sollecitazione che viene rivolta nel luogo in cui si è stati raggiunti dalla chiamata"36; comprende anche il lavoro "nella sua oggettività e nelle relazioni personali"37 che instaura; esige infine "un campo circoscritto di prescrizioni", secondo la linea weberiana38. "In tal modo", osserva Grassi, "la professione non circoscrive i compiti e non riduce gli ambiti della premura operosa esclusivamente nei confronti di chi è prossimo dal punto di vista spaziale, professionale e familiare"39. "Il comandamento dell’essere-per-altro", continua Grassi, "dev’essere sempre mantenuto nei confronti di ogni essere umano". Bonhoeffer, a questo proposito, cita infatti la massima di Nietzsche che, in Così parlò Zarathustra, ammonisce: "…Vi consiglio io forse l’amore del prossimo? Preferirei consigliarvi la fuga del prossimo e l’amore del più lontano!"40.

Il grande successo della nozione di responsabilità negli anni più recenti è comprensibile anche come rifiuto di una concezione deduttivistica della giustificazione morale, che tende a concepire il ragionamento morale sul modello della sussunzione di situazioni particolari sotto una legge generale. Un tale modo di intendere l’etica è presente, ad esempio, in quelle teorie normative che hanno goduto di particolare credito intorno alla fine degli anni ’70 del secolo scorso, in occasione della nascita della bioetica. A tal proposito si potrebbero citare T.L. Beauchamp e J.F. Childress, che, nei loro Principles of Biomedical Ethics (Oxford, 1979), individuano alcuni principi generali a cui si dovrebbe far appello nella discussione della casistica bioetica, raccogliendo le istanze delle principali teorie etiche contemporanee (l’autonomia per il liberalismo, la non maleficenza per il deontologismo, la beneficenza per l’utilitarismo e la giustizia per il contrattualismo). I due autori si richiamano all’intuizionismo di David Ross (The Right and the Good, Oxford 1939) e al deontologismo misto di William Frankena (Ethics, Englewood Cliffs, 1973), che, secondo alcuni, costituisce un derivato dell’intuizionismo. Analogamente, anche il Belmont Report del 1978 e l’Encyclopedia of Bioethics, pubblicata da W.T. Reich nel 1978, richiamano gli stessi principi e lo stesso modo di intendere l’etica.

In forte contrapposizione con il principialismo si pongono i fautori dell’etica della situazione41 e del particolarismo morale42, che valutano i casi morali in base ad un criterio inscritto nei casi stessi, che può, al limite, essere pertinente anche per un solo caso. Questi autori manifestano una profonda insoddisfazione per l’astrattezza ed il rigido deduttivismo di alcune teorie morali e l’esigenza di una maggiore flessibilità e di una più attenta sensibilità al contesto, alle emozioni e alla storia personale dei soggetti agenti. La complessità dei singoli contesti e la particolarità delle dimensioni personali del soggetto agente sembrano infatti inattingibili da prospettive astratte e formali, che entrano inevitabilmente in difficoltà di fronte ai cosiddetti dilemmi morali. All’interno di una prospettiva principialista non si giustificano inoltre comportamenti supererogatori dal formidabile valore etico. Uno dei critici più feroci del principialismo è Bernard Williams43, un autore che nega persino la possibilità di un approccio teorico all’etica. Senza arrivare agli estremi di Williams, si possono comunque criticare gli eccessi del principialismo, senza perciò stesso rifiutare quanto di buono ci può essere in un’istanza etica che tenda all’universalità. Ciò che va respinto è il riduzionismo, il tecnicismo, l’astrattezza, l’eccesso di proceduralismo di un principialismo rigido, ma non necessariamente qualsiasi riferimento a dei principi universali. Anzi, la complessità delle odierne società multietniche, il confronto tra le culture, richiedono la ricerca di principi etici che, vantando il crisma dell’universalità, offrano il terreno per il confronto interculturale. Occorre dunque mettere in atto una fine dialettica tra universalismo della regola da un lato e particolarismo della situazione, singolarità dell’agente, dall’altro. Il giudizio morale non può consistere infatti in una mera applicazione meccanica della regola. Nicolai Hartmann osservava, molto acutamente, che l’individuale non è la mera concretizzazione per accidens dell’universale, ma un ente con una propria struttura. Per questo, aggiungiamo noi, la decisione particolare non può semplicemente costituire una mera individuazione della regola generale. Quel di più, che la regola non può fornire, viene dal foro interiore. La problematica dell’applicazione della regola non è per nulla minore od insignificante rispetto a quella della giustificazione della regola. Ad un tale erroneo deprezzamento possono condurci solo concezioni astrattamente meccanicistiche dell’applicazione della norma al caso, oppure concezioni vuotamente discrezionali della morale, per le quali una decisione vale l’altra. Occorre dunque procedere, come tra Scilla e Cariddi, verso quella zona mediana tra la norma universale ed il caso particolare, zona che Paul Ricoeur definisce "phronetica"44richiamando così il tema aristotelico della saggezza pratica, riecheggiato più volte da Heidegger e Gadamer. "Tale zona mediana", osserva Ricoeur, "può essere designata con più nomi, a seconda delle strategie messe in atto: retorica, nella misura in cui la retorica, secondo la definizione di Aristotele, consiste nel fornire una 'replica' alla dialettica, intesa essa stessa come dottrina dei ragionamenti probabili; ermeneutica, nella misura in cui essa congiunge l’applicazione alla comprensione e alla spiegazione; poetica, nella misura in cui l’invenzione della soluzione appropriata alla situazione singola, dipende da quella che, dopo Kant, chiamiamo immaginazione produttiva, per distinguerla dall’immaginazione semplicemente riproduttiva"45. Questa ripresa della problematica aristotelica della phronesis risulta di particolare interesse per la nostra tematica, perché anche la responsabilità appartiene alla stessa famiglia della phronesis. Agire in modo responsabile è come agire in modo saggio, è come agire da persona matura. Tutte modalità, queste, che non consistono né in un’applicazione meccanica di regole astratte, né in un procedere a tentoni, senza la luce di alcun principio universale. Chi agisce così, conosce le regole dell’etica e le applica facendo tesoro della propria esperienza, utilizzando la propria capacità di discernimento e lasciandosi guidare dalla propria abitudine ad agire bene.

Nella parola "responsabilità" è presente una duplice matrice latina, quella di respondere, ma anche di responsare, vale a dire resistere, contrastare46. La lingua francese, in effetti ha mantenuto questa duplicità, che nella lingua italiana è andata perduta: in francese, ad esempio, si dice "un château responsable aux assauts", per indicare un castello capace di resistere agli attacchi. In questo senso essere responsabili significa essere capaci di interrogarsi sul senso dei mutamenti della modernità, non limitandosi solo a registrarli. Questo è, in fondo, anche uno dei sensi della responsabilità che sono presenti in Jonas, se si considerano le virtù inattuali della paura e della frugalità, in cui il filosofo individua i nuovi ideali etici, con cui si può porre un freno all’inarrestabile corsa della modernità scientifico-tecnologica. La paura non è più, in Jonas, un vizio, una debolezza per timidi, ma una virtù da riabilitare. Coltivare la paura diventa un valore etico, possibile tramite una buona dose di fantasia, intesa come capacità di immedesimarsi con i posteri e con le possibili conseguenze che la tecnica provocherà, condizionando le loro vite. La frugalità è la moderazione di chi è capace di rinunciare a qualcosa in nome di un’etica della responsabilità nei confronti del futuro. Insieme paura e frugalità si oppongono alla brutalità di uno sviluppo senza progresso che trasforma il mezzo tecnico in fine e l’uomo (che di questo progresso dovrebbe essere il fine) in mezzo.

L’idea di responsabilità come resistenza richiama alla mente anche David Maria Turoldo, che, nel vortice della lotta politica contro il nazifascismo, aveva fatto della resistenza una vera e propria categoria esistenziale, intesa come «resistenza dell’umano contro il disumano». Tale resistenza aveva avuto appunto la sua prima concretizzazione nella lotta contro i nazifascisti nella Milano degli anni ’40, condotta attraverso l’attività frenetica della Corsia dei Servi e del giornale L’Uomo, che già nel titolo indicava quell’ideale di umanità, contro la cui disumanizzazione si doveva lottare. Vinta la guerra contro i nazifascisti, un nuovo processo di disumanizzazione era però alle porte, quello condotto da una società consumistica e mercificante. Turoldo, allora, coniugando categorie politiche ed evangeliche diceva che resistere significa "essere nel sistema senza essere del sistema, ovvero essere nel mondo senza essere del mondo"47.

Infine, uno dei significati del termine responsabilità che ai giorni nostri risultano più comuni è, senza dubbio, quello della “responsabilità civile”. Ciascuno di noi, ad esempio, se possiede ed utilizza un automobile, deve pagare l’assicurazione per la “responsabilità civile”. La responsabilità, in questo senso, consiste nell’obbligo di assicurazione contro il rischio. Si fa, in questo modo, spazio all’idea di una responsabilità senza colpa, sotto la pressione di concetti quali quelli di solidarietà, di sicurezza e di rischio, che tendono ad occupare il posto dell’idea di colpa. La crisi del diritto della responsabilità ha come punto di partenza uno spostamento di accento, posto dianzi sul presunto autore del danno, posto oggi di preferenza sulla vittima, che il danno subìto mette nella posizione di esigere la riparazione, vale a dire il più frequentemente un indennizzo. L’insediamento di un sistema di indennizzo automatico traduce il bisogno di veder assicurato un risarcimento in assenza di comportamento colpevole. La valutazione oggettiva del nocumento tende così a obliterare l’apprezzamento del legame soggettivo fra l’azione e il suo autore. L’idea di responsabilità senza colpa nasce da qui. “Se la vittimizzazione è aleatoria, anche la sua origine tende a diventarlo, in virtù del calcolo di probabilità che colloca tutte le occorrenze sotto il segno della sorte”48. “Al limite, al termine di un’evoluzione in cui l’idea di rischio avrebbe conquistato l’intero spazio del diritto della responsabilità, sussisterebbe semplicemente una sola obbligazione, quella di assicurarsi contro ogni rischio!”49. “In un’epoca in cui la vittima, il rischio di incidenti, il danno subito, occupano il cuore stesso della problematica del diritto della responsabilità, non è sorprendente che il vulnerabile e il fragile siano ritenuti, sul piano morale ugualmente quale oggetto vero e proprio della responsabilità, quale cosa di cui si è responsabili”50.

Note y Bibliografia

[1] Vedi P. Ricoeur, Il concetto di responsabilità. Saggio di analisi semantica, in ID., Il Giusto, Torino 1998, pp. 31-56.

[2] Se consideriamo la responsabilità come responsabilità conseguente, ovvero come imputabilità, allora la storia di questo concetto diventa all’improvviso molto più antica e ricca di nobili riscontri letterari. Platone, ad esempio, descrivendo la scelta che le anime fanno, prima della nascita, a proposito del loro destino diceva che “ciascuno è la causa della propria scelta, la divinità non ne è imputabile” (Rep., X, 617 e; cfr. Timeo, 42 d). Wolff definisce l’imputazione come “il giudizio con il quale l’agente è dichiarato causa libera di ciò che consegue dalla sua azione cioè del bene e del male che da essa derivano sia a lui stesso sia agli altri” (Philosophia pratica, I, § 527). Allo stesso modo Kant scrive che “l’imputazione (imputatio) nel significato morale è il giudizio per mezzo del quale qualcuno è considerato come autore (causa libera) di un’azione che è sottomessa a leggi e si chiama fatto” (Met. der Sitten, I, Intr., IV).

[3] Cfr. R. Mc-Keon, in “Revue Internationale de Philosophie”, 1957, n. 1, p. 8 sgg.

[4] P. Fauconnet, La Responsabilité. Etude de sociologie, Paris, 1920 ; L. Gernet, Recherches sur le développement de la pensée juridique et morale en Grèce. Etude sémantique, Paris 1917; L. Husson, Les Transformations de la responsabilité. Etude sur la pensée juridique, Paris 1947.

[5] Kant, nella Metafisica dei costumi, designa l’istanza suprema della moralità nel “giudice interiore” (der innere Richter), osservando che, ciò che viene definito “coscienza morale” (das Gewissen), è la “presa di coscienza di un tribunale interiore all’uomo” (Das Bewusstsein eines inneren Gerichtshofes im Menschen). Vedi I. Kant, Die Metaphysik der Sitten, cit., vol. VI, p. 438.

[6] A questo proposito può risultare interessante notare che l’essere che noi oggi chiamiamo “soggetto responsabile”, veniva designato in greco attraverso il termine “causa” (aítios). Responsabile (aítios), per Aristotele, è colui che porta in sé il principio dei suoi atti, ovvero colui che ne è la sorgente e l’origine (Etica Nicomachea, III, 7, 1113 b e 1114 a). Aristotele definisce “padre” dell’atto l’autore che ne è la causa, che ne è il responsabile. Secondo Platone, inoltre, la responsabilità incombe su colui che ha scelto: aitía eloménon (Repubblica, X, 617 e).

[7] Argomento, questo, su cui hanno speso molte riflessioni autori come Heidegger (il tema del Gewissen in Sein und Zeit), Hegel e Nietzsche.

[8] Cfr. M. Weber, Gesammelte Aufsätze zur Wissenschaftslehre, Tübingen 1922.

[9] Cfr. H. Jonas, Das Prinzip Verantwortug. Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation, Frankfurt am Main 1979; ID., Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung, Frankfurt am Main 1985.

[10] Vedi K.-O. Apel, Comunità e comunicazione, Torino 1977; ID., Etica della comunicazione, Milano 1992 e, soprattutto, ID., Discorso, verità, responsabilità, Milano 1997.

[11] Apel, Discorso, verità, responsabilità, cit., p. 342.

[12] Vedi A.C. MacIntyre, After Virtue, Notre Dame 1984.

[13] MacIntyre polemizza in particolare con la teoria della giustizia di Rawls e con le tesi radicalmente libertarie di Nozick; cfr. ivi, cap. 17, pp. 291-304.

[14] L’assenza di vincoli del cosiddetto “unencumbered self” descritto dall’individualismo liberale è polemicamente evidenziata da M. Sandel, Liberalism and the Limits of Justice, Cambridge 1982.

[15] Cfr. J.D. Moon, Communitarianism, in R. Chadwick (ed.), Encyclopedia of Applied Ethics, San Diego 1988, vol. I, pp. 551-561.

[16] Vedi L. Irigaray, Etica della differenza sessuale, Milano 1985.

[17] Vedi C. Gilligan, Moral orientation and moral development, in E. F. Kittay, D. Meyers (eds.), Women and Moral Theory, Totowa 1987; ID., In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, Cambridge 1982.

[18] Vedi N. Noddings, Caring. A femminine Approach to Ethics and Moral Education, Berkeley 1984.

[19] Vedi V. Held, Etica femminista, cit.

[20] N.Chodorow, The Reproduction of Mothering. Psychoanalisis and the Sociology of the Gender, Berkeley 1978.

[21] Vedi S. Ruddick, Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace, Boston 1989.

[22] Vedi A.C. Baier, Postures of the Mind: Essays on Mind and Morals, Minneapolis 1985.

[23] W. T. Reich, Alle origini dell’etica medica: Mito del contratto o Mito di cura?, in P. Cattorini - R. Mordacci (a cura di), Modelli di medicina. Crisi e attualità dell'idea di professione, Milano 1993; W.T. Reich, N.S. Jecker, «Care» (History of the notion of care; Historical Dimensions of an ethic of care in health care; Contemporary ethics of care), in W.T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, pp. 319-344.

[24] J. Blustein, Care and Commitment. Taking the Personal Point of View, New York 1991.

[25] M. Mayeroff, On Caring, New York 1971.

[26] Cfr. Lévinas, Totalità e Infinito. Saggio sull'esteriorità, Milano 1980; Id., Altrimenti che essere o al di là dell’essenza, Milano 1983.

[27] Cfr. P. Ricoeur, Soi même comme un autre, Paris 1990.

[28] Cfr. K.O. Apel, Das Apriori der Kommunikationsgemeinschaft, Frankfurt a.M. 1973; Id., Ist die Ethik der idealen Kommunikationsgemeinschaft eine Utopie?, in AA.VV., Utopieforschung, Stuttgart 1983, vol. I, pp. 325-355; Id., Diskursethik als Verantwortungsethik, in AA.VV., Ethik und Befreiung, Aachen 1990, pp. 16-40.

[29] Cfr. J. Habermas, Theorie des kommunikativen Handelns, Frankfurt am Main 1981; Id., Moralbewußtsein und kommunikatives Handeln, Frankfurt am Main 1983.

[30] Honnet, in una delle sue opere più importanti, sostiene l’esistenza di una "struttura intersoggettiva dell’identità personale" (A. Honneth, Kampf um Anerkennung. Zur moralischen Grammatik sozialer Konflikte, Frankfurt am Main 1992, p. 277). Il cap. IX di Kampf um Anerkennung, si intitola, significativamente, "Intersubjektive Bedingungen personaler Integrität: ein formales Konzept der Sittlichkeit".

[31] Cfr. C. Taylor, Hegel, Cambridge 1975. Per la contrapposizione tra Moralität e Sittlichkeit vedi G.W.F. HEGEL, Lineamenti di filosofia del diritto (1821), Roma-Bari, 1999, parti II e III. Di Taylor si veda anche Sources of the Self. The Making of the Modern Identity, Cambridge 1989.

[32] D. Gracia, Fondamenti di bioetica. Sviluppo storico e metodo, Cinisello Balsamo (MI), 1993, pp. 71-72.

[33] P. Grassi, Sulla responsabilità: Weber e Bonhoeffer, in E. BONAN - C. VIGNA (a cura di ), Etica del plurale. Giustizia, riconoscimento, responsabilità, Milano, 2004, pp. 175-200.

[34] Si vedano D. Bonhoeffer, Sanctorum communio. Ricerca dogmatica sulla sociologia della Chiesa, Brescia 1994; Id., Sequela, Brescia 1992; Id., Etica, Milano 1969. Sul concetto di responsabilità in Bonhoeffer si vedano anche i seguenti studi: N. Bosco, Un’etica cristiana della responsabilità per laici e credenti, Napoli 1996; A. Andreini, Bonhoeffer. L’etica come confessione, Milano 2002; AA.VV., Dietrich Bonhoeffer. Dalla debolezza di Dio alla responsabilità dell’uomo, Brescia 1995.

[35] Bonhoeffer, Etica, cit., p. 256.

[36] Ibidem.

[37] Ibidem.

[38] Ibidem.

[39] P. Grassi, Sulla responsabilità…, cit., p. 198.

[40] Bonhoeffer, Etica, cit., p. 250.

[41] vedi J.F. Fletcher, Situation Ethics: The New Morality, London 1966.

[42] vedi J. Dancy, Moral Reasons, Oxford 1993.

[43] Cfr. B. Williams, L’etica e i limiti della filosofia, Roma-Bari 1987; Id., Sorte morale, Milano 1987;

[44] P. Ricoeur, Il Giusto, Torino 1998, p. 18.

[45] Ibidem.

[46] Vedi I. Sciuto, Continuità o rottura tra moderno e postmoderno? L’età del rischio e l’etica della responsabilità, in C. Vigna (a cura di), Libertà, giustizia e bene in una società plurale, Milano 2003, p. 221.

[47] Cfr D.M. Turoldo, L’amore ci fa sovversivi, Milano 1987.

[48] P. Ricoeur, Il concetto di responsabilità, cit., pp. 47.

[49] Ivi, p. 48.

[50] Ivi, p. 49.

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Turoldo, Fabricio, RESPONSABILITÀ, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

RELACIÓN MÉDICO–PACIENTE ENCUENTRO Y SUS MODELOS

Autora: Elena Lugo

 

ÍNDICE

Introducción
1. El Encuentro
1.1 Experiencia de enfermarse
1.2 Respuesta médica
1.2.1 Diagnosticar
1.2.2 Discernir
1.3 Intersubjetividad 
1.4 Infraestructura
2. Modelos de Relación
2.1 Breve referencia histórica
2.2 Época contemporánea
2.2.1 Modelo biomédico y su vinculación al paternalismo
2.2.2 Modelo biopsicosocial
2.2.3 El modelo "contractualista" o "de la informática"
2.2.4 Modelos Personalistas 
2.2.4.1 Objetivos 
2.2.4.2 En el modelo interpretativo
2.2.4.3 El modelo deliberativo 
2.2.4.4 Modelo de mutua benevolencia
2.2.4.5 Modelo de Alianza
3. Conclusión
Notas
Bibliografía consultada
1. Libros
2. Revistas profesionales
 

INTRODUCCION

La estructura moral de la medicina se revela en la constitución de la relación médico – paciente (RMP). En esta relación, el paciente, por decisión compartida con su médico, se coloca bajo el cuidado del médico y este afirma su capacidad para asistir al paciente. Aun cuando la RMP admite modificaciones en cada época y cultura, se percibe una cierta continuidad dado que la medicina satisface una necesidad universal y permanente del ser humano, a la cual responde de modo constante: asistir al paciente.

Vale decir entonces que la medicina enfoca los aspectos más fundamentales de la condición humana: nacimiento, vida, salud, integridad psicológica, funcionamiento físico, vulnerabilidad, pérdida y muerte. Estos son los problemas permanentes del ser humano por los cuales busca la ayuda de un médico en todos los países y en todas las épocas. Estos problemas subsisten aun con sus variantes de acuerdo a los adelantos de la ciencia y la técnica como según los cambios políticos , sociales y económicos.

Por su misma esencia, como dice Laín Entralgo (1972), el acto médico es un acto ético. Se le puede abordar como un encuentro intersubjetivo que admite representación estructural y dinámica según modelos conceptuales.1

 

1. EL ENCUENTRO

El encuentro entre el médico y el paciente es el evento permanente que pone de manifiesto la continuidad en la medicina. En este sentido la medicina es la profesión de mayor universalidad y la disciplina de mayor permanencia.

1.1 Experiencia de enfermarse ..En el plano vivencial, el paciente y el médico, en su calidad de personas, se encuentran uno frente al otro de modo específico, lo cual supone una relación en parte diferente y en parte igual a otras relaciones interpersonales. El paciente se presenta porque se siente enfermo o sufre alguna dolencia o malestar. Ha detectado algún funcionamiento que considera anormal o apartado de lo usual o esperado. Bien sea por un síntoma, señal o estado afectivo, su percepción de lo normal y su bienestar corriente se ven disminuidos.

a) La persona puede menospreciar esa percepción, reducirla al mínimo, negarla o intentar medicarse a sí misma. Pero si el malestar persiste o empeora, causándole ansiedad, su vivencia existencial cambia. De una condición de bienestar pasa a una de malestar, aun sin tener un diagnóstico preciso de la enfermedad.

b) Acudir al médico despierta la conciencia de la limitación y contingencia propias. Surge la experiencia del riesgo. A medida que se intensifica y amplia la experiencia del malestar va disminuyendo la libertad existencial en relación con el cuerpo. Ya no es fácil percibir ese cuerpo como instrumento o fiel compañero del alma. Se transforma en un enemigo potencial o actual del yo, amenazando la unidad de la autoconciencia de ser encarnado. Una enfermedad puede quebrantar la unidad ontológica de cuerpo y espíritu. La persona que se enferma se cuestiona a sí misma si es la misma persona de antes de enfermarse y si será en el futuro la misma.

c) A medida que se agrava ese estado y pasa a ocupar el centro de su atención, la persona se torna exigente y se modifican todas sus acciones presentes y futuras. El horizonte de posibilidades futuras se reduce hasta tanto la dirección o el curso de la dolencia se aclare. En algún punto, la persona dolorida se verá obligada a presentar su dolencia o condición existencial ante una persona que revista alguna autoridad sobre el asunto que le preocupa, y ante la cual ya se siente impotente. Esa persona ha de ser alguien que le inspire confianza; ante quien está dispuesto a exponer su dolencia y someterse a la atención y dirección del experto. En este punto preciso la persona dolorida se transforma en “paciente”, vale decir, individuo que sobrelleva una carga, que sufre (del verbo latino “patior”: padecer) y se somete al examen e interpretación autorizada del conocimiento y percepción de otra persona: el medico.

1.2 Respuesta médica

El paciente invita a la persona del médico a entrar a su mundo dolorido, y a su vez el médico, al ofrecer su asistencia, acepta entrar en el mundo del paciente aun manteniendo a distancia aspectos de su propia persona. Pero no así el paciente, quien bien puede beneficiarse al confiarse plenamente a su médico.

a) Cuando el médico se encuentra con el paciente y le pregunta qué puede hacer por él, cómo se siente y qué le ocurre, se está invitando a sí mismo a entrar en el mundo vivenciado por el paciente y a su vez compartir su propio mundo vital con el paciente. Al preguntar al paciente cómo está, se ofrece simultáneamente como persona competente en lo que hace a conocimientos y destrezas necesarios para tratar la dolencia en cuestión. Promete asimismo actuar para beneficio del paciente y no para su daño, y de no servirse de éste para fines personales, individualistas ni egocéntricos. Se está ante el acto existencial de “profesar” o declarar su apertura para con la persona doliente y su disponibilidad para curar la dolencia o cuidar a toda la persona , sanar al educar al paciente, y hacerlo de acuerdo a los intereses del paciente y no a los suyos o a los de su propio grupo profesional o su familia. Promete a su vez orientarse primordialmente por el bien del paciente individual y no de la institución ni la sociedad en general .

b) Así pues el médico genera confianza en cuanto a su competencia en el orden del conocimiento y de la técnica, y también en cuanto a su carácter moral. En cierto sentido el paciente se ve obligado a confiar en su médico aun cuando no sienta inclinación hacia ello, pues de no ser así no podría esperar asistencia del médico. La relación que surge del encuentro es asimétrica en sentido existencial de las vivencias de cada uno recién descrita, en sentido social por la responsabilidad atribuida al profesional, y epistemológica por el conocimiento privilegiado del experto . La confianza y el respeto mutuo previenen a que la asimetría degenere en injusticia y dominio insensible hacia el paciente vulnerable.2

c) Para articular formalmente la actividad del médico sería conveniente introducir una distinción primordial en el acto clínico en si: el diagnostico y el discernimiento.

1.2.1 Diagnosticar implica analizar y distinguir apelando a los conocimientos especializados que apuntan a la resolución de los problemas. Para diagnosticar el médico se funda en su memoria y en su destreza para clasificar síntomas y signos por medio de la inducción y la deducción. La distancia y la exclusión de la intimidad pueden ser recomendadas, ya que al diagnosticar médico es el sujeto - agente activo y el paciente es el objeto pasivo que debe ser categorizado.

1.2.2 Discernir, en cambio, es un proceso intuitivo orientado a captar la totalidad individual en la intimidad, para comprender la vivencia del sujeto que sufre la enfermedad. Más que con conocimientos, el médico cuenta en este punto con un don semejante a la sabiduría práctica que le facilita reconocer el misterio en la persona. Se precisa la empatía o convivencia emotiva disciplinada con el estado de ánimo del paciente al igual que el aprecio de la espiritualidad al dar sentido a la dolencia.

d) El curar, cuidar, sanar son componentes del acto clínico en el cual intervienen el médico y su paciente. En cierto sentido sanan juntos, ya que la cooperación del paciente es esencial para que la ciencia y la técnica como también la disposición virtuosa del médico tengan el efecto previsto. Si bien resulta sencillo identificar lo que es científica y técnicamente correcto para el paciente, el discernimiento de lo moralmente virtuoso es, en cambio, más complejo. En la intersubjetividad del encuentro se encuentra la clave del bien moral, lo que a su vez es crucial para reconocer el bien integral para cada paciente en cuanto persona. Pero también es importante reconocer el papel de los sentimientos, tanto en el médico como en el paciente, si no para captar, sí para apreciar el bien moral en la relación.

e) La vida de una persona ha sido bruscamente alterada en virtud de su transición de un estado de bienestar a uno de dolencia y, aún más, hacia una intensificación que lo lleva a buscar asistencia de parte de un experto que reviste autoridad para ayudarlo. Se ha generado un nuevo estado de dependencia, a saber, la dependencia de los conocimientos y destrezas de quien profesa o promete socorrerlo en su dolencia.

f) En cierto grado el paciente se pone a merced de la personalidad del profesional que se presenta abierto y disponible en su autoridad. Los pacientes también dependen asimismo de las instituciones, del personal, de los recursos con las cuales cuenten los médicos para su ejercicio profesional. Esta dependencia, inevitable, genera una condición de vulnerabilidad y de riesgo. El médico responsable reconoce y respeta esa dependencia con sus implicancias, mientras que el médico insensible podría utilizarlas para lograr objetivos personales y tal vez ajenos al bien del paciente.

g) Los respectivos mundos de vivencias del médico y del paciente interactúan de modos diversos y complejos, con lo cual la posibilidad de sanación puede verse afectada favorable o desfavorablemente, según el modo de interactuar. En el mejor de los casos los dos mundos interactúan positivamente, es decir, se integran orientándose hacia la intención común de curar, cuidar y sanar, lo cual es la finalidad inherente al encuentro.3

1.3 Intersubjetividad

El mutuo ingreso de cada uno en el mundo del otro, si bien con grados y cierta asimetría en el conocer y poder, se incorpora en una categoría propuesta por la fenomenología: La intersubjetividad. Es decir, el encuentro queda condicionado por la intersubjetividad. Se trata del momento inicial y constitutivo del encuentro clínico en sí mismo: la presentación de una persona que soporta la carga de una dolencia y está deseosa de curación, y la otra persona en posesión del conocimiento y la destreza requeridas para responder eficazmente a esa dolencia. Se trata verdaderamente del encuentro de dos mundos vivenciales que corresponden a dos personas que hasta el momento de su encuentro tal vez eran extraños. Ahora se encuentran íntimamente vinculados uno al otro; uno revelando aspectos de sí mismo particularmente privados; y el otro, guardando confidencialidad; pero ambos encaminados a la curación o, en algunos casos, tal vez hacia un mayor sufrimiento.

La intencionalidad común es, para ambos, restaurar la integridad del paciente, devolverle su "totalidad" luego de precisar naturaleza y causas de su achaque. De no ser posible un retorno a la condición previa a la dolencia, entonces es preciso aliviar el impacto de la dolencia o ayudar a incorporar la experiencia de la enfermedad a una nueva visión de la persona como unidad.

1.4 Infraestructura

A su vez la experiencia del paciente se inserta en una red de relaciones interpersonales con los que comparten su entorno: familia, amigos y otros profesionales intervinientes junto al médico de cabecera. El significado de la dolencia puede variar según la red de relaciones. La red de vinculaciones incluye también a los asistentes y consultores, enfermeras y, dado el caso, clero, abogados, agentes de las aseguradoras u obras sociales, “case – managers”, técnicos, administradores, nutricionistas, terapistas, secretarias, la familia y la comunidad del paciente más los diversos contextos institucionales. En vista de lo anterior, se comprende el énfasis que ponen entidades como la Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations en promover la infraestructura ética de la organización como sistema sustentado en sus metas institucionales. De hecho en la actualidad la sofisticación técnica de las profesiones de salud exige tal grado de especialización que la atención clínica opera a modo de equipo que debe complementarse sin perder responsabilidad individual pero coordinándose por el medico principal quien debe garantizar la confianza inherente al encuentro intersubjetivo como núcleo del cuidado clínico. A su vez la inherencia de las aseguradoras y los intereses institucionales pueden desafiar la benevolencia orientada hacia el paciente individual que caracteriza la relación fiduciaria propia a la medicina.

2. MODELOS DE RELACION

2.1 Breve referencia histórica

El concepto de modelo para la RMP, en cuanto categoría en ética profesional, fue introducido por John Gregory (médico escocés del s. XVIII) .quien la describe como “fiduciaria”. Decir “fiduciario” es referirse a una persona en quien se confía, o a quien, por ser confiable, se le encomienda unos bienes importantes sobre los cuales este (de buena fe y por comprobada benevolencia) ejerce su autoridad dando clara prioridad al beneficio de quien se le ha confiado. Quien tiene obligaciones fiduciarias debe estar en condiciones de conocer con precisión los intereses del paciente y orientarse primariamente hacia la protección y promoción de los intereses del paciente e interesarse en sí mismo sólo de modo secundario.

a) El planteo de Gregory responde, en parte, a una preocupación clínica ilustrada clásicamente en el juramento hipocrático. Este juramento se expresa en términos ambiguos o revela una tensión entre las obligaciones hacia el paciente y la protección de los intereses personales del médico (por ejemplo, el médico hipocrático era un itinerante que necesitaba tener buena fama para atraer pacientes; esto podía generar una tensión con su vocación prioritaria de atender al paciente).

b) Para elaborar su teoría fiduciaria de la RMP, Gregory se basó en la concepción de moral del Iluminismo escocés. De ésta tomó normas hoy muy conocidas en la ética clínica, si bien no suficientemente estudiadas:

Ø veracidad ante una condición grave;

Ø confidencialidad, particularmente en relación con pacientes de sexo femenino;

Ø advertencia contra el acoso sexual de pacientes;

Ø consultas, negociaciones con los cirujanos y con los farmacéuticos;

Ø sobre el abandono de pacientes moribundos;

Ø advertencia contra el empleo de pacientes para realizar experimentos;

Ø reglas sobre la experimentación con animales;

Ø definición y determinación clínica de la muerte.

A raíz de estas consideraciones Gregory introdujo el concepto ético del médico como agente moral fiduciario. Para caracterizar lo que es agente moral recurrió al concepto de simpatía La simpatía se asocian disposiciones de ternura y firmeza.4

Corresponde preguntar: ¿Es esta concepción fiduciaria sólo algo propio de una etapa de la historia de la práctica médica o más bien es factor distintivo y por tanto normativo del encuentro clínico? Según la bibliografía actual de la ética clínica prevalece la segunda opción aunque en la actualidad esta es desafiada por la burocracia la excesiva tecnologización de la asistencia sanitaria y la presión de la aseguradoras con su óptica comercial.

2.2 Época contemporánea

2.2.1 Modelo biomédico y su vinculación al paternalismo

Este modelo descansa en la investigación científica de tipo inductivo que reduce a la persona enferma a su enfermedad y ésta a los signos empíricamente detectables de acuerdo a categorías biológicas. Los aspectos personales e individuales de la experiencia psicológica de la enfermedad, el sufrimiento espiritual asociado al dolor físico, la percepción social de la condición de enfermo y el significado que la comunidad otorga a la enfermedad particular permanecen ocultos o desatendidos en este modelo. Se percibe igualmente una dicotomía entre el cuerpo (foco de la atención del médico), y el espíritu. Este último es marginado como irrelevante en la atención que el médico dispensa al enfermo.

Actualmente se advierte que este dualismo entre espíritu (o mente) y cuerpo es clínicamente no apropiado. Precisamente porque se ha comprobado la interdependencia de ambos tanto en la sintomatología de la enfermedad como en la configuración del tratamiento correspondiente.

El modelo biomédico apoya la figura del médico como un experto de autoridad científico-técnica, autosuficiente en su campo, al punto de saber lo que es mejor para el paciente desde la perspectiva de lo clínicamente indicado. El médico asume una posición paternal mientras que el paciente se somete pasivamente a su criterio.

Se propone un médico que sea custodio o figura paternal ante un paciente cuya autonomía se reduce básicamente al acto de aceptar lo propuesto por el profesional. La confianza en la relación se generada por las virtudes de benevolencia y altruismo de parte del médico. El modelo paternalista cuenta aún con cierta aceptación en una sociedad hispana en la cual acentúa el carácter relacional de la persona. Para esta cosmovisión hispana, la persona, desde su nacimiento hasta su muerte, se integra en una red de vínculos que definen el sentido y dirección de su actividad y de la comprensión de sí mismo.

Si embargo bastaría que surgiese la desconfianza, justificada o no, para que los pacientes reclamen una participación real y efectiva en las decisiones clínicas. Por otra parte, el interés y sentido crítico de los pacientes no suele suscitarse sólo por la desconfianza, sino también por una mayor divulgación de información - aún cuando ello no signifique una mejor formación - sobre temas médicos a través de los medios de comunicación.

Naturalmente la vivencia del paciente en cuanto a su enfermedad o incomodidades, vista como un desafío a su persona individual y a su vida comunitaria, recibe el aporte de profesionales de la salud no-médicos, tales como enfermeras y trabajadores sociales. Así las cosas, no extraña que se sugiera otro modelo para la configuración del encuentro clínico: el modelo biopsicosocial5.

2.2.2 Modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial (término propuesto por George Engel) supone que el médico cuente con conocimiento científico y destrezas técnicas, pero a la vez con conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humanísticas y de la comunicación personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su objetivo, no sólo debe añadir conocimientos a la formación intelectual del médico sino generar en el médico la disposición y actitud que le permita comprender con mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y vulnerabilidad del paciente visto como persona.

En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual y en su percepción del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o condición que lo lleva a comparecer ante el médico. De modo que un diagnóstico computarizado y un tratamiento de diseño prefigurado no serían suficientes para sanar o cuidar en el sentido amplio de la práctica clínica. Se necesita el diálogo personalizado, la conversación en la cual se incluya la historia individual y la proyección futura del paciente.

Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresión de ser una acumulación de conocimientos de biología, psicología y sociología, lo cual sugiere la figura de un médico si no experto, sí al menos familiarizado con los principios de tales disciplinas. En vista del rápido desarrollo de las disciplinas científicas, tanto de las biológicas como de las sociales, es difícil imaginar un médico capaz de formarse rigurosamente en ellas de modo que pueda no sólo informar al paciente sino interpretar ampliamente todo lo pertinente a su enfermedad.

Sea como fuere, resulta interesante señalar que este modelo facilita la participación del paciente en la decisión. Precisamente porque las dimensiones psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluación, capacitándolo así para la autodeterminación tan favorecida por las corrientes en pro de los derechos del paciente.

Este modelo puede asociarse a la mentalidad de contrato porque el paciente, en busca de autosuficiencia y amparado por el derecho vigentes en varios países (tal como la Bill of rights y Self determination act, EE.UU., 1992) se experimenta como un consumidor desconfiado ante una relación que se produce básicamente entre extraños (Engelhardt, 1996) y puede ser potencialmente conflictiva En Holanda, por ejemplo, la RMP queda tipificada en los códigos civiles como “contrato terapéutico6.

2.2.3 El modelo "contractualista" o "de la informática"

El médico funciona aquí como técnico o experto que suministra al paciente - considerado en primera instancia como un extraño - todo tipo de información, esperando que éste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de ofrecer servicios contra remuneración.

El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulación legal, y con un mínimo de crítica o evaluación de parte del profesional. La relación con el paciente se denomina "participativa" o "intercambio negociado".

Naturalmente la relación supone un intercambio negociado o cuidado compartido que exige comunicación mutua y no sólo intervención técnica de parte del médico. Este modelo acentúa la autonomía individualista y podría constituir un tipo de muralla entre el paciente individual y otros pacientes. No sorprende que este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia y médico se insertan. Esto es particularmente cierto en el caso de pacientes crónicos, para quienes la relación contractual e individualista resulta poco real. Y es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en comunidad, para adecuarse así a los requerimientos de una condición que no se cura, pero de la cual tampoco se espera morir. La enfermedad crónica plantea cuestiones filosóficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad, sobre la identidad de sí mismo en el curso de los cambios psicosomáticos, sobre las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un significado.

Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizás haya pacientes que prefieran el anonimato de la relación contractual. Veatch observa que el conocimiento que el médico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones más íntimas, redunda en poder de parte del médico para influir sobre las decisiones del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve débil, vulnerable e incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch supone un encuentro entre individuos que compiten entre sí por ejercer poder uno sobre el otro, a semejanza del estado natural descrito por Hobbes

La relación contractual acentúa la relación inicial entre médico y paciente en cuanto extraños que interactúan a nivel de derechos mutuamente reconocidos, en un contexto público y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la interacción terapéutica. La relación contractual puede parecer esquemática y carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clínico tal como fuera expuesto en el primer segmento.

En países anglosajones se favorece un modelo contractualista que toma como punto de partida dos individuos autónomos que interactúan de acuerdo a un compromiso o pacto mutuo.7

d. Pero ninguno de los modelos reseñados el biomédico con su aspecto paternalista, ni el biopsicosocial con su variante contractual se ha afianzado como paradigmas en las últimas décadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradición médica. Ambos modelos resultan abstractos porque, por un lado, enfocan selectivamente algunos aspectos a los que se destaca con mira a definir la relación pero, por otro lado, ocultan otros aspectos que pueden resultar significativos para las personas en el encuentro clínico. Así pues se limitan a describir al paciente exclusivamente como un ser necesitado y dependiente, y al médico como un ser solícito y capaz de asistirlo.

Un cofundador de la bioética clínica en EEUU, el Dr. E.Pellegrino denuncia el modelo biomédico porque reduce la práctica médica a la aplicación de conocimiento útil para el tratamiento de una enfermedad, señalando para ello la definición de Seldin, para quien la medicina es biología aplicada a la cura y prevención de enfermedades y la postergación de la muerte.

En cuanto al modelo biopsicosocial, Pellegrino objeta que es tan amplio que abarca de modo ilusorio la definición de salud de la Organización Mundial de Salud: estado de bienestar total en el orden físico, psíquico y social. Paradójicamente, pero no obstante excluye los objetivos de la medicina en el caso de pacientes crónicos o discapacitados, y por no ofrecer orientación al médico ante sus pacientes terminales.

Pellegrino concluye que ningún modelo de la RMP expresado en términos de conocimiento y logros define la práctica clínica. Se inclina entonces a favorecer la descripción del encuentro desde un punto de vista fenomenológico, tal como queda expuesta más arriba, pero añadiendo una interpretación del carácter moral inherente al encuentro tal como la bioética personalista propone.8

2.2.4 Modelos Personalistas

La bioética personalista se esmera en reafirmar el acto clínico como un encuentro interpersonal encaminado a la cura de ser posible, al cuidar siempre y con la esperanza de sanar o apoyar la paciente a vivir el misterio de su dolencia . Los bioeticistas Ezequiel y Linda Emmanuel destacan la interacción como diálogo o deliberación compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y complementariedad tal como corresponde a la óptica personalista.9

Para apreciar la óptica personalista en la bioética clínica y su modelo de RMP conviene identificar los diversos objetivos de la medicina contemporánea plantea.

2.2.4.1 Objetivos

Ø Servir médicamente a la vida humana en su peculiaridad y naturaleza específicamente personal, así como en su lugar adecuado en el orden de los bienes;

Ø Promover la salud en sentido holístico en cuanto bien fundamental;

Ø Prevenir o controlar el dolor y responder compasivamente al sufrimiento, bien sea por medio del cuidado paliativo y la promoción del bienestar general

Ø Fomentar la vida consciente del hombre y su dignidad personal;

Ø Cuidar de la integridad del cuerpo humano y sus valores estéticos;

Ø Promover el bien general y espiritual (en su sentido secular como religioso) del hombre y tomar su vocación de persona en sí como fin trascendente y guía para la medicina

2.2.4.2 En el modelo interpretativo

El médico funciona como un consejero que toma como referencia el sistema de valores del paciente orientándolo hacia sus mejores opciones, fomentando la comprensión de sí mismo y el examen crítico de sus preferencias. Se conjuga así el sentido benéfico clínico del médico con la concepción de beneficio que debe sustentar el mismo paciente. En efecto, el paciente decide en autonomía corresponsable y respetando la integridad profesional del médico. En esta situación, la confianza mutua otorga a la RMP un matiz de virtud.10

2.2.4.3 El modelo deliberativo

El modelo deliberativo supone el interpretativo. Sin embargo, la diferencia radica en que el médico, en su calidad de amigo del paciente, se adelanta a educarlo y facilitar su desarrollo moral tomando su sistema de valores como punto de partida. El profesional examina así los distintos sentidos del bien según el principio de beneficencia (bien clínico, bien de preferencia del paciente, bien dependiente del ser de la persona en sí misma y su finalidad trascendental) y en diálogo con el paciente delibera sobre la mejor opción en su contexto personalizado. Este modelo está enmarcado por el cuidado, sustentado en la empatía y animado por la compasión.11

2.2.4.4 Modelo de mutua benevolencia

Según E. Pellegrino la medicina clínica se basa en la relación que busca sanar por medio de la intersubjetividad entre personas que constituyen los puntos de contacto del encuentro y los puntos de referencia para entender la enfermedad y aplicar el conocimiento de experto, es decir, para interpretar y deliberar en solidaridad. Pellegrino reafirma la consideración de Gregoyr sobre la relación fiduciaria y propone un modelo de confianza fiduciaria o vinculación en mutua responsabilidad o acuerdo para actuar en beneficio del otro. En virtud de ese acuerdo, el agente es fiduciario, está sujeto al deber libremente aceptado de proceder principalmente al servicio del otro en el área de su competencia.

La relación fiduciaria se caracteriza por:

Ø Promover los intereses del cliente o paciente. Vale decir, su beneficio tiene prioridad sobre el bienestar personal del profesional.

Ø Basarse en la diferencia o asimetría entre el experto en un área de conocimiento y destrezas, y el necesitado; y diferencia o asimetría en cuanto al poder que el experto detenta a raíz de sus conocimientos.

Ø Basarse también en la vulnerabilidad del paciente, lo cual hace a este último más susceptible de coerción o presiones indebidas. Tales presiones pueden producirse en el marco de la urgencia de la dolencia o por contarse con menos posibilidades de elección entre profesionales.

Ø Estar el médico obligado a no hacer sentirse culpable al paciente en el caso de que, luego de la participación de este en el cuidado, no se logre una mejoría o sanación de la dolencia.

En relación con este último punto, debe reconocerse que la experiencia de enfermarse genera, en muchos casos, cierta vergüenza, cierto sentimiento de no merecer el cuidado que se ofrece, lo cual puede obstaculizar la prestación del servicio. Por ejemplo, en una cultura como la norteamericana, que pone tanto énfasis en la autosuficiencia y la autonomía individual, la pérdida de la capacidad de cuidarse a sí mismo puede generar un desasosiego tal que la persona, por no sentirse dependiente, se incline a no buscar el cuidado necesario y dispensado a tiempo12.

Por otra parte no resulta fácil para el médico reconocer los límites de su ciencia y técnica, su insuficiencia a la hora de atender a su paciente. Por lo tanto debe evitar la estrategia de construir una barrera protectora de sí mismo para no admitir sus limitaciones, su carencia de medios de control ante la enfermedad e incluso la posible falta de colaboración de parte del paciente. Conviene añadir que la obligación que tiene el médico de ser fiduciario ha de ser compatible con las objeciones de conciencia, al igual que con algunos intereses legítimos que no socavan su servicio abnegado al paciente.

2.2.4.5 Modelo de Alianza

William May introduce el concepto de “alianza” - de inspiración bíblica - para precisar la calidad terapéutica de la relación fiduciaria. Dice que existen aspectos de la relación que contribuyen al proceso curativo y sanador. Es decir, por su misma estructura, la relación en sí misma conduce hacia la sanación (particularmente en pacientes mentalmente enfermos).

Según May, la RMP de tipo alianza consolida el papel de la confianza (tal como lo hiciera Pellegrino en su modelo), pero destaca aun más el papel de la compasión, la empatía y la comunicación apropiadas para el cuidado de la persona individual en su identidad y vinculaciones, sin desatender el cuadro de síntomas ni la patología.

May critica la relación contractual porque esta considera al sanador un contratista de servicios orientado específica y exclusivamente hacia un objetivo predeterminado. El contratista vende una técnica o destreza por un tiempo limitado sin procurar intervenir en la vivencia del cliente. En cambio la alianza, tanto en sus versiones religiosas como profanas, supone un intercambio que transforma a los agentes en su identidad e integridad. Un sanador vinculado por la alianza con su paciente se compromete en su totalidad, es decir, no fragmenta su asistencia en procedimientos y su tiempo en horas que se cargarán en una factura por servicios prestados. Más bien se mostrará fiel al arte de cuidar y a su paciente, y de este modo generará confianza.

También la alianza exige al sanador atender a su paciente como una totalidad en lugar de clasificarlo como un caso de enfermedad. La alianza, como la explicaba Ramsey, supone un respeto que raya en el asombro ante la persona individual, atento tanto a sus virtudes y vida interior como a su búsqueda del sentido de la vida propia.

El respeto a la autonomía se amplía, traduciéndose en un respeto a la totalidad de la persona, inclusive al bien más allá de lo que sus preferencias en un momento o etapa de la vida suponga, afirmándose así el contexto comunitario sobre el que insiste la ética de inspiración religiosa. La alianza en su contexto religioso coadyuva a superar el modelo contractual y su énfasis en la autonomía individual. Lo hace afirmando los deberes comunitarios y previniendo la tiranía del paternalismo autoritario. Efectivamente, los pacientes se interesan no sólo por un tratamiento para su enfermedad sino por la relación con el médico que los cuida con respeto y compasión, les comunica con precisión el diagnóstico y las terapias con sus respectivos beneficios y riesgos13.

3. CONCLUSION

Los cuatro modelos sustentados en la bioética clínica personalista, corresponde a la descripción fenomenológico del encuentro clínico y se caracterizan por ser:

Ø Interactivos : Cada agente de la relación aporta un elemento constitutivo: el paciente, la experiencia misma de la dolencia; y el médico, la interpretación de la experiencia y la recomendación terapéutica. Ambos actores se orientan corresponsablemente hacia la sanación, cuidado y curación. Ambos reconocen la vulnerabilidad y la solicitud de asistencia como realidades inherentes a la existencia humana. Tanto el médico como el paciente pueden sufrir y experimentar dependencia, como también asistirse mutuamente. Por eso hoy la ética clínica se refiere con frecuencia al médico como a un ¨sanador herido¨ (wounded healer). Esto lleva al médico a superar la dualidad entre el sano (él) y el enfermo (su paciente), y reconocer también su propia humanidad como vulnerable y, en algún sentido, herida o quebrantada, necesitada de sanación.

Ø Personal: Es un intercambio orgánico en el cual intervienen la razón, la voluntad y la afectividad.

 

Ø Dinámica: La meta de cuidar o curar se va evaluando gradualmente "sin prisa pero sin pausa". El consentimiento ilustrado funciona como proceso educativo a lo largo de la relación, y no como hecho puntual para cumplir con una norma legal.

 

Ø Comprometedora: Se procura consistencia e integridad en la aplicación de los principios morales y clínicos; competencia en el orden del conocimiento; destrezas; cultivo del carácter virtuoso y, de ser posible, orientación hacia temas de espiritualidad (particularmente para el médico en su calidad de profesional).

 

Ø Comunitaria: La relación debe incluir la justa solidaridad con la comunidad institucional y social, sin caer en la rigidez burocrática ni en el anonimato. Debe asimismo integrar las consideraciones económicas, procurando conservar la prioridad del bienestar del paciente individual en el contexto de su familia o comunidad de preferencia.

No se desestiman los desafíos que lejos de limitarse a la época o a un país ya se perfilan como establecidos en la cultura postmoderna y globalmente perceptibles.

Actualmente, en los programas de medicina prepaga y en el sistema de capitación resulta muy difícil mantener el modelo fiduciario (al estilo de Pellegrino y complementado por los rasgos de alianza que propone W. May). El sistema actual constriñe al médico a dispensar menos tiempo a la atención del paciente, prescribir menos pruebas de diagnóstico y proponer menos terapias. Algunas aseguradoras determinan el número de visitas de parte del paciente, al igual que el tiempo dispensado por el médico. Y lo hacen ajustándose a una categorización de las dolencias y las correspondientes intervenciones cubiertas por el sistema de pago o reintegro.

Algunos médicos firman contratos con aseguradoras ofreciendo cobrar menos por sus servicios a cambio de que se les incluya en listas oficiales como médico de preferencia, aumentando así su número de pacientes. Naturalmente, en este caso el médico tendría que distribuir su tiempo ofreciendo el mínimo esencial para su práctica. Su atención se sujetaría a un patrón preestablecido rutinariamente, sin ajustarse a las verdaderas necesidades del paciente.

Tanto la continuidad en la RMP - tan importante para generar y mantener la confianza - como la atención integral a la persona quedarían afectadas negativamente cuando la aseguradora rescinde el contrato con un determinado hospital o centro de atención donde concurría el paciente, o bien asigna al paciente a un grupo de médicos afiliados en cuanto equipo, de modo que el paciente pueda recibir cuidado de uno y otro médico pero sin continuidad con uno en particular.

Otro desafío es la tecnología avanzada que exige sobre-especialización de modo que la atención del paciente se fragmenta entres miembros de un equipo con el peligro de la competencia desleal, se desestima la responsabilidad individual, deshumanizando la atención clínica

Los modelos personalistas (fiduciario acuñado originalmente por J. Gregory, reelaborado recientemente por E. Pellegrino y reafirmado en la alianza terapéutica de W. May, y especificados por Emmanuel son garantías de la medicina fiel a sus objetivos inherentes capaz de animar al autentico profesional y asi contrarrestarl os desafíos de la técnica .la empresa y la informática.

NOTAS

1. Laín Entralgo, P.: HISTORIA DE LA MEDICINA, Barcelona, Salvat, 1972.

2. Cf. Pellegrino, E, The Lived-world of doctor and patient. A phenomenological perspective on medical ethics, Conference delivered at Yale University at New Haven, Connecticut, April 11, 1996, págs.1 - 23.

3. Cf. Lebacqz, Karen, “The Virtuous Patient” en: E.E.Shelp (Editor), Virtue and Medicine, Boston, Reidel, 1985, págs. 275 - 288. [1] Cf. Pellegrino, E., Helping and Healing, op. cit, pág. 10.

4. [1] Cf. Mc Cullough, Lawrence, ¨John Gregory (1724 - 1773) and the Invention of Professional Relationships in Medicine”, en: The Journal of Clinical Ethics, vol. 8, #1, primavera 1997, págs.11- 21.

5. Owen, Hospitality, op. cit., pág. 17.

6. Ibidem

7. [1] Moros, Daniel y otros; ¨Chronic Illness and the Physician-Patient Relationship¨, en: The journal of medicine and philosophy, 1991.16, págs. 161- 181,

8. Pellegrino, The Lived-world, pág 25 [1]Pellegrino, Helping and Healing, op. cit., pág. 158.

9. Emmanuel, Linda. Four Models of the Physician/Patient Relationship. THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (1992) 2221-2226.

10.Ibidem

11.Ibidem

12 Pellegrino, Edmund y Thomasma, David. HELPING AND HEALING. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1997 13. May, Wílliam. TESTING THE MEDICAL COVENANT. Grand Rapids, Michigan (EEUU): W.B.Erdsmans Publishing Ca. 1996.

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Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Lugo, Elena, RELACIÓN MÉDICO–PACIENTE - ENCUENTRO Y SUS MODELOS, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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 Ojalá encuentres en estas "voces" respuesta a tus inquietudes. Somos conscientes de que nuestro tiempo necesita volver a la "pasión por la verdad". Sólo ella nos hace libres. Nos da alas para volar al don inmenso del amor, que se vuelve responsabilidad por el otro, el más débil e indefenso.

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