SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

Autora: Mónica López Barahona



ÍNDICE:

1. Introducción
2. Uso de células troncales
3. Distintos tipos de Bancos
4. Beneficios y Límites
Bibliografía
 
 

1.  Introducción
La recogida de la sangre de cordón umbilical y la criopreservación de las abundantes células troncales que se encuentran en la misma, representa una de las mayores revoluciones científico-sanitarias en cuanto a posibilidades de tratamiento se refiere. Hasta hace poco, la sangre de cordón umbilical y la placenta no tenían ningún interés médico y se desechaban después del nacimiento del recién nacido. Sin embargo hoy, la sangre de cordón umbilical se considera una fuente inapreciable de células troncales que son 100% compatibles biológicamente con el recién nacido y que pueden ayudar a salvar muchas vidas. Además, la recogida del cordón umbilical no supone ningún riesgo ni para la troncales ni para el bebé.  

2.  Uso de células troncales
El transplante de células troncales hematopoyéticas se ha utilizado para tratar enfermedades como la leucemia linfoblástica y mieloblástica, inmunodeficiencia primaria, anemia aplasica  y SCID, y enfermedades genéticas y metabólicas hereditarias como mucopolisacaridosis y leucodistrofías (1-4, 6-10).
Las células troncales hematopoyéticas pueden proceder de 1 ó 2 posibles donantes: del propio paciente en caso de transplante autólogo, o de otra persona, un donante alogénico que puede estar emparentado o no con el paciente (1-10). Debido a que las posibilidades de encontrar un donante compatible emparentado son bajas, variando entre el 25 al 30% (1-4), a menudo en transplantes alogénicos se utiliza un donante no emparentado
Hay cuatro fuentes posibles de células troncales hematopoyéticas que se pueden emplear para transplante: medula ósea, hígado fetal, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. El transplante de células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical se caracteriza por su facilidad de obtención sin ningún riesgo para el donante, permite realizar con éxito el transplante con sólo células troncales hematopoyéticas parcialmente compatibles, y es por tanto una alternativa viable al transplante de medula ósea. 
La idea de emplear las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical partió de Edward Boyse en 1983 (4). Boyse observó que el número de células progenitoras de granulocitos-macrófagos en la circulación del neonato permanecía mayor o igual al número de células encontrado en la medula ósea del adulto incluso varias horas después del nacimiento (13,14). Se demostró entonces en modelos murinos que la sangre del neonato contenía suficientes células troncales hematopoyéticas para la reconstitución de ratones adultos irradiados letalmente (15).
El primer transplante realizado con células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón se realizó gracias a un donante emparentado para tratar un niño con anemia de Fanconi en 1988 (16). El primer transplante llevado a cabo con éxito gracias a un donante no emparentado tuvo lugar en 1993 (3). Desde entonces más de 8.000 pacientes en todo el mundo, fundamentalmente niños, han recibido transplantes de cordón umbilical de donantes emparentados o no, para tratar una amplia variedad de enfermedades hematológicas malignas y no malignas, inmunodeficiencias congénitas y tumores (3,17).
Es necesario destacar que a diferencia del transplante de medula ósea, donde el tiempo de espera medio para conseguir un donante es de 4 meses, en el transplante de cordón umbilical solo se necesitan 14 días para identificar un donante compatible (3).
La sangre de cordón puede obtenerse de dos maneras: se puede recoger del cordón umbilical mientras que la placenta permanece en el útero o se puede recoger de la placenta tras el parto por canulación de la vena umbilical después de que el cordón es clamplado y cortado. La sangre se recoge mediante aspiración con una jeringa o por la acción de la gravedad, siendo el volumen de la recolección de 30-150 ml. 
El producto, obtenido tras el correcto procesamiento de la sangre recogida, puede ser criopreservado en las 24-72 horas siguientes a la recolección.
Actualmente se sabe que la sangre de cordón contiene células troncales hematopoyéticas y células mesenquimales pluripotentes, las cuales pueden emplearse en el tratamiento de leucemias, hemoglobinopatías y alteraciones congénitas del metabolismo. El aislamiento más reciente de las células mesenquimales ha supuesto que se estén desarrollando programas de investigación dirigidos a su uso en el tratamiento de enfermedades regenerativas, fundamentalmente desordenes neurológicos (18). 
En el futuro la sangre de cordón puede ser una buena fuente de células troncales y constituir una alternativa frente a otros precursores hematopoyéticos. Ya existen estudios que sugieren la capacidad de que las células de cordón umbilical puedan dar lugar a otras líneas celulares incluyendo cartílago, células grasas, células hepáticas y cardíacas (19). Las investigaciones en este campo se encuentran todavía en su estado inicial de desarrollo y a pesar del elevado interés que despierta este campo (20), el papel terapéutico de estas células es todavía especulativo. 
En cuanto a las células troncales hematopoyéticas, el número que podemos encontrar en la sangre de cordón es menor de las que se pueden obtener de la médula ósea o de sangre perfiférica, pero tienen mayor capacidad de proliferación y de formación de colonias y responden mejor a los factores de crecimiento. También al tener menor compromiso inmunológico que las células de la médula ósea presentan menos complicaciones asociadas al transplante con dichas células (7). 
Está demostrado que las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical tienen características únicas, desde el punto de vista numérico y funcional,  que no se encuentran en las células de la médula ósea. La sangre de cordón umbilical es más rica en líneas celulares progenitoras primitivas y en células iniciadoras de cultivo a largo plazo, que las células de la médula ósea y que las de sangre periférica (4, 21-24).
Podemos decir que, comparándolas con las células de la medula ósea, las células de la sangre de cordón poseen un mayor potencial proliferativo y una mayor  capacidad de autorenovarse, lo cual parece ser debido a la mayor longitud de los telómeros detectados en estas células (26).
Desde el punto de vista funcional, las células humanas del cordón umbilical parecen injertarse mejor en ratones inmunodeficientes empleando para ello menor número de células que en el caso de las células de la médula ósea o de sangre periférica (2).  In vitro, las células troncales hematopoyéticas de cordón también responden a la presencia de citoquinas exógenas, aumentando la proliferación y su expansión, mucho mejor que las células de la médula ósea (2). Esto puede explicar por qué las células de cordón prenden a dosis celulares menores que las células de la medula, aunque tarden más en hacerlo. Debido a que el sistema inmune del neonato es funcionalmente inmaduro, se ha demostrado que los injertos de sangre de cordón tienen menor respuesta proliferativa de las células T inducida por antígenos y mitógenos (27,28) desarrollan posible tolerancia inducida (29,30)  y tienen una menor habilidad para producir una respuesta de las células T citotóxicas antígeno-específicas (31). El número y función de las células NK permanece intacto (1), pero la actividad lítica puede ser deficiente (32), lo que puede explicar el mantenimiento de la actividad injerto contra leucemia en los injertos de sangre de cordón.

3.  Distintos Tipos de Bancos
Actualmente podemos encontrar tres tipos de bancos donde se almacena la sangre de cordón umbilical:
1.- Bancos públicos: almacenan la sangre de cordón donada de forma altruista por los padres para ser empleada en transplantes o destinada a investigación. Algunos bancos públicos también almacenan un número limitado de muestras para transplantes autólogos o para uso intrafamiliar cuando dentro de la familia existe una enfermedad tratable mediante transplante de sangre de cordón (donación dirigida). 
2.- Bancos privados: almacenan la sangre de cordón únicamente para uso autólogo o intrafamiliar. En este caso una empresa se encarga de recoger, procesar y almacenar las muestras y las decisiones a tomar sobre el uso de dichas muestras corre exclusivamente a cargo de la familia.
3.- Bancos mixtos: recogen muestras donadas de forma altruista y también guardan muestras únicamente para uso autólogo o intrafamiliar.
Hasta el momento actual, el principal uso clínico de la sangre de cordón ha sido el tratamiento de enfermedades malignas hematológicas en niños. Una encuesta llevada a cabo por el Registro Internacional de Transplante de Médula Osea (IBMTR) ha establecido que desde 1998, una quinta parte de los transplantes de células troncales realizados en pacientes menores de 20 años se han llevado a cabo con células de sangre de cordón umbilical, la mayoría en casos de leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloblástica aguda (33).

4.  Beneficios y Límites 
Existen una serie de ventajas y de limitaciones a la hora de utilizar las células troncales hematopoyéticas procedentes de cordón frente a las de la medula ósea. En la tabla adjunta se resumen los principales factores.

Tabla 1.  Beneficios del transplante de cordón umbilical

Beneficios
  1.  Hay muchos donantes potenciales de sangre de cordón, con adecuada representación de todas las minorías y grupos étnicos. Actualmente hay una mayor frecuencia de halotipos HLA no caucasianos disponibles en comparación con los registros de médula ósea.
  2.  La sangre de cordón se recoge directamente de la placenta y el cordón tras el parto, sin riesgo para el donante y se almacena rápidamente.
  3. Las células troncales de cordón tienen mayor capacidad proliferativa que las de la médula ósea o de sangre periférica.
  4. Alta disponibilidad: las muestras están disponibles en unas 2 semanas tras la solicitud, resultando especialmente apropiado en casos de transplantes urgentes.
  5. Menor incidencia de transmisión viral: en concreto, de citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
  6. Más donantes potenciales: el transplante de cordón umbilical permite una falta de compatibilidad de tejidos mayor que la que se acepta para médula ósea o sangre periférica. El cordón umbilical ha demostrado prender incluso con 2 antígenos HLA no compatibles.
  7. La enfermedad de injerto contra huésped aguda y crónica es menos frecuente y menos grave que en transplante de médula ósea no emparentado.
  8. Ausencia de desgaste del donante: los donantes de médula ósea pueden cambiar de opinión con el tiempo o dejar de estar disponibles.


     Tabla 2.  Límites  del transplante de cordón umbilical
 

Límites

  1. Se requiere una dosis celular mínima de 1,5-2,0 X 107 células/kg peso corporal para poder realizar el transplante, siendo la cantidad 3,0 X 107 células/kg la dosis más apropiada; si el transplante se realiza con un número insuficiente de células, el prendimiento es más lento, la reconstitución inmune es más pobre y aumenta el fracaso del injerto, especialmente en pacientes adultos y jóvenes.
  2. La duración a largo plazo del injerto de cordón umbilical no esta todavía claramente establecida.
  3. La actividad del injerto contra leucemia es incierta.
  4. En el caso de enfermedad linfoproliferativa post-transplante existe riesgo de infección por el virus de Epstein-Barr.
  5. En el caso de recaídas, enfermedad linfoproliferativa post-transplante u otras complicaciones, que requieran otras unidades de transplante, en el caso del cordón umbilical no hay más que una única muestra disponible.

Son ya muy numerosos los artículos publicados en revistas científicas de alto impacto donde se puede comprobar la eficacia del transplante de cordón umbilical en distintas patologías y a partir tanto de donantes emparentados como no emparentados en adultos y en niños.  (ver bibliografía)
Si bien los benefícios del transplante de cordón y su posible uso alternativo al transplante de medula ósea están demostrados, todavía quedan por resolver ciertas limitaciones en el uso de estos transplantes y es necesario realizar más estudios con el fin de mejorar sus posibles aplicaciones. En este sentido, se observa la necesidad de que tanto el médico como el personal sanitario y el propio paciente, se formen y estudien sobre las verdaderas opciones disponibles y las limitaciones actualmente asociadas al transplante de cordón umbilical.

Bibliografía

 

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2.- Lewis ID. Clinical and experimental uses of umbilical cord blood.  Intern Med J.2002;32:601-609.
3.- Barker JN, Wagner JE. Umbilical cord blood transplantation: current state of the art.  Curr Opin Oncol. 2002;14:160-164.
4.- Wadlow RC, Porter DL. Umbilical cord blood transplantation: where do we stand?  Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8:637-647.
5.- Lasky LC, Lane TA, Miller JP, et al. In utero or ex utero cord blood collection: which is better?  Transfusion. 2002;42:1261-1267.
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12.- Korbling M, Anderlini P. Peripheral blood stem cell versus bone marrow allotransplantation: does the source of hematopoietic stem cells matter?   Blood.2001;98:2900-2908.
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31.- Harris DT, LoCascio J, Besencon FJ. Analysis of the alloreactive capacity of human umbilical cord blood: implications for graft-versus-host disease.  Bone Marrow Transplant. 1994;14:545-553.
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36.- National Marrow Donor Program. Physician FAQs. Available at: http://www.marrow.org/FAQS/physician_faqs.html. Accessed: 3-6-2003.
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39.- Petersdorf EW, Longton GM, Anasetti C, et al. Association of HLA-C disparity with graft failure after marrow transplantation from unrelated donors.  Blood. 1997;89:1818-1823.
40.- Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A, et al. Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated donors. Eurocord Transplant                    Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group.  N Engl                   J Med. 1997;337:373-381.
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42.- Paulin T. Importance of bone marrow cell dose in bone marrow transplantation.  Clin Transplant. 1992;6:48-54.

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Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

López Barahona, Mónica, SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

SALUTE

Autor: Carlo V. Bellieni

 

ÍNDICE

  1. Introduzione
    2. Cos’è allora la salute?
    3. Salute e disabilità
    4. Salute e relativismo
    5. Conclusione

 

NOTE e BIBLIOGRAFIA

  1. Introduzione

La salute è una possibilità solo per una élite di fortunati, oppure una possibilità per tutti? Dipende dall’idea che ne abbiamo.

La classica idea di salute come equilibrio di opposti [1] , seppur fondamentale, resta difficile da applicare nella pratica clinica, perché l’equilibrio è un fatto soggettivo e dunque difficile da interpretare o un fatto oggettivo, ma in questo secondo caso i dati da considerare oggettivamente sarebbero così tanti da rendere impossibile il còmputo; e se il punto d’arrivo è l’equilibrio, non sarà un “paletto” troppo basso (la salute è semmai un sentimento di pienezza)? E chi decide sulla presenza dell’equilibrio, un osservatore esterno o il soggetto stesso?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità dà del termine “salute” la definizione seguente: “Un completo benessere sociale, psicologico e fisico” [2] . Questa definizione nasce dopo la seconda guerra mondiale e serviva a sfatare l’errore che la salute fosse la sola assenza di malattie. Tuttavia è chiaro che il completo benessere (e cos’è il benessere?) in questi tre campi non lo ha nessuno; e affermare che invece sia la condizione per avere salute, significa rendere le persone insoddisfatte, considerando che la salute viene sempre più affermata come un diritto universale.

Nel corso degli anni, altre definizioni di salute sono state proposte [3] ,  ma finora nessuna è svettata sulle altre.

  1. Cos’è allora la salute?

Se vogliamo davvero capire cosa è la salute, proviamo a domandarci “quando sentiamo di non avere salute?”. E la risposta è abbastanza facile: non quando riusciamo a fare cose eccezionali, ma quando facciamo le cose di tutti i giorni. In altre parole, quando riusciamo a fare le cose che siamo soliti fare o le cose che competono al nostro stato, anche se lo stato è ancora imperfetto (come nel caso di un lattante che è in salute se beve il latte e non certo se riesce a correre i cento metri) o se lo stato non è più al top dello sviluppo fisico o mentale (come nell’anziano che è in salute se riesce a intrattenere una soddisfacente vita sociale, anche se ha perdite di urina e non riesce più a correre). La condizione è che il soggetto non voglia fare cose incongrue col proprio stato e che comunque non riponga in questo la sua soddisfazione, altrimenti la sua sensazione di salute svanisce [4] .

Quindi la salute è commisurata al proprio bisogno, al proprio desiderio ma non al proprio capriccio.

  1. Salute e disabilità

Anche per la persona disabile è possibile allora essere in salute, se la sua soddisfazione è riposta in quello che realisticamente riesce a fare  e non in qualcosa che le sue condizioni purtroppo non gli permettono. Facile è a questo punto la critica che, limitando la salute alla soddisfazione, si inciterebbe alla rassegnazione, e ad accontentarci di uno stato di “minorazione”. Essendo giusta la critica, dobbiamo aggiungere una postilla: la salute deve essere costantemente supportata dalla società e dalla famiglia, in modo che chi ha una disabilità possa esprimere tutte le sue potenzialità al meglio e guardare a se stesso con maggiore oggettività. Deve esserci insomma un costante supporto sociale, economico culturale e medico; poi, e solo poi, entra in gioco la libertà della persona e la sua personalità che indicheranno quale direzione prendere: soddisfazione o insoddisfazione. Con la base di un supporto sociale, può decidere di potenziare le possibilità residue oppure – assolutamente lecito e comprensibile per uno sforzo incongruo contro il dolore – arrendersi all’insoddisfazione e al dolore: nessuna condizione esterna garantisce che uno stato di difficoltà esistenziale non si trasformi in sofferenza. Quindi siamo ad un bivio: solitudine/disperazione o solidarietà/salute: come non ricordare qui le grandi prestazioni artistiche e agonistiche [5] oggigiorno fatte da un numero sempre crescente di persone con disabilità anche grave, che mettono in dubbio la comune definizione di salute data dall’OMS.

Dunque possiamo definire il termine salute come “lo stato della nostra soddisfazione, supportato socialmente” [6] .

  1. Salute e relativismo

Ma parlare di salute come soddisfazione, non è relativistico? No, se leggiamo correttamente la seconda parte della definizione, in cui si spiega che la salute deve essere supportata, cioè deve essere “curata”, dove il termine curare indica sia l’atto medico, sociale ed affettivo che l’azione culturale per farla conoscere per quello che è: fatica, dolore, ma anche potenzialità. Funzione della società e della famiglia è quella di lasciar esprimere la soddisfazione personale della persona con disabilità, ma avendo creato tute le condizioni facilitanti perché la persona si trovi a suo agio, in compagnia e con aiuto alla cura della malattia ove possibile e all’espressione di tutte le sue potenzialità. Il dramma di certe posizioni etiche che pretendono di chiamare “scelta libera” quella presa in solitudine – e che collegano la supposta assenza di salute a scelte non rispettose della persona o della vita -, è che dimenticano che autonomia e autodeterminazione non sono libere se vissute in una condizione di indigenza, di sofferenza, di solitudine. Decidere sulla propria salute nella solitudine incita al relativismo e porta a scelte negative non basate sui fatti oggettivi della propria malattia e delle proprie potenzialità, ma sulla solitudine; farlo in un contesto di solidarietà porta ad una visione equilibrata.

Il principale supporto per valutare la salute è ovviamente il parere medico; che non può certo entrare nella mente e nel giudizio della persona, ma può aiutare ad oggettivare la situazione, perché si può anche essere soddisfatti ed ignorare la necessità di curarsi. Per questo la medicina e l’ambiente che circonda la persona sono importantissimi per aiutare la percezione di sé e del proprio stato.

  1. Conclusione

Definire la salute come “stato della nostra soddisfazione, supportato socialmente”, può essere utile per non cadere nell’utopia e nell’insoddisfazione, per dare una definizione che non lasci nessuno fuori dalla speranza di salute, e per affrontare correttamente  altre  sfide  bioetiche.

NOTE e BIBLIOGRAFIA

[1] Aristotele, Etica nicomachea

[2] World Health Organization. 1946. WHO definition of Health, Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19–22 June 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.

[3] Saylor C. The circle of health: a health definition model. J Holist Nurs. 2004 Jun;22(2):97-115.

Saylor C. Health redefined: a foundation for teaching nursing strategies. Nurse Educ. 2003 Nov-Dec; 28(6): 261-265

[4] Bellieni CV, Buonocore G. Pleasing desires or pleasing whishes? A new approach to pain definition. Ethics Med 2009;25:1

[5] http://www.paralympic.org/

[6] http://www.zenit.org/en/articles/sport-disability-and-an-original-definition-of-health

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Bellieni, Carlo, SALUTE, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

RIANIMAZIONE DEL NEONATO

RISCHI ETICI E SUGGERIMENTI

Autor: Carlo V. Bellieni

 

ÍNDICE

Introduzione
1. La sospensione delle cure
2. Proposta di Guida Etica 
Note
Bibliografia
 

Introduzione

Le cure neonatale costituisce oggi uno dei passi piu signifitivi che caratterizza la medicina contemporanea. Si assiste oggi a molti modi tecnocientifici per la rianimazione del neo nato. Vediamo dunque adesso dei rischi etici e suggerimienti che possiamo fare al riguardo.

• La sospensione delle cure

Negli ultimi anni, si è assistito al fiorire di linee-guida per regolare la sospensione delle cure in età neonatale. Le linee-guida più in voga nei paesi occidentali si basano sulla non-rianimazione al di sotto di una certa età dall’ultima mestruazione (età gestazionale – EG), anche se in questo modo vengono lasciati senza rianimazione dei bambini che in teoria avrebbero una rilevante possibilità di sopravvivere. La giustificazione di questa scelta si spiega con il fatto che al di sotto della età gestazionale prescelta il rischio di disabilità è tanto alto da far pensare ad alcuni che la sopravvivenza non costituisca il miglior interesse del neonato.

Questo criterio probabilistico cozza con il criterio di certezza di futilità delle cure che si usa nell’adulto. Inoltre, secondo recenti ricerche (1), molti medici tengono conto non solo dell’interesse del neonato, ma addirittura dell’interesse dei genitori quando si tratta di decidere se rianimare un neonato estremamente prematuro.

Quanto riportato mostra un trattamento differente tra neonati e adulti. Infatti, il criterio per la sospensione delle cure per un adulto riposa su dei punti fondamentali:

• certezza della diagnosi e prognosi
• consenso informato
• prognosi certa di morte 
• inutilità del trattamento
• e, in casi particolari, intollerabilità accertata del trattamento.

Le linee-guida dell’American Lung Association (2), il documento più citato in letteratura per l’orientamento etico in caso di rianimazione del paziente adulto, sono chiare in questo senso.
Nel caso dei neonati, invece, abbiamo l’ingresso di due principi che nell’adulto non si tengono in conto:


l’interesse di “terzi” M. Gross, in un’analisi comparativa dei comportamenti dei medici in quattro Paesi scrive che “c’è un generale consenso verso il neonaticidio subordinato alla valutazione fatta dai genitori del miglior interesse del neonato, considerato in modo largo tanto da comprendere il danno fisico, così come il danno sociale, psicologico o finanziario” si badi bene “ a terzi”. (3); e: un recente studio internazionale sui comportamenti dei neonatologi in sala parto riporta che “[i]n tutti i Paesi la maggioranza dei medici concorda che il peso per la famiglia è un dato rilevante quando si prendono le decisioni sul fine-vita” (1).

• la prognosi probabilistica: si sceglie di rianimare non sulla base di una prognosi accertata, ma probabilistica, quale è la determinazione dello sviluppo del bambino, fatto attraverso la datazione della gravidanza .

Questa differente considerazione etica tra adulto e neonato è ben dimostrata dagli studi di Annie Janvier (4-9), che con serie analisi scientifiche mostra che verso il neonato si ha un atteggiamento ben diverso che verso l’adulto, più pronto a lasciar senza cure il neonato.

Uno degli studi significativamente mostra che il medico è molto più proclive a rianimare un adulto di 50 anni che un neonato prematuro di 24 settimane, nonostante i rischi per la vita e per la disabilità in caso di sopravvivenza siano uguali nei due casi a parità di prognosi (5). E, come dicevamo prima, un quinto dei medici intervistati si dichiara pronto a sospendere la rianimazione che lui giudica nell’interesse del bambino, se richiesto in tal senso dalla famiglia (5). L’autrice scrive che “Il valore attribuito alla vita del neonato, in particolare del prematuro, è inferiore di quanto ci si dovrebbe aspettare dai dati medici oggettivi” (8).

Vari studi inoltre mostrano che la prognosi e la qualità di vita di bambini che potrebbero essere candidati alla sospensione delle cure sono migliori di quanto il medico stesso crede e che gli stessi malati sopravvissuti, hanno su di sé un’impressione di qualità di vita migliore di quella valutata dai loro medici (10). Infine, non possiamo dimenticare quanto pesino i pregiudizi personali nel prendere le decisioni su vita e morte in quest’epoca, come abbiamo mostrato in una recente rassegna(11). Uno studio australiano ha mostrato che i medici che meno sono propensi a rianimare i neonati gravi, sono quelli che più hanno paura della morte. (12). Ma laddove si attua una selezione, gli esiti in percentuale di handicap sono peggiori rispetto ai luoghi dove si dà a tutti i nati una chance (13). Infatti i progressi nella sopravvivenza dei piccoli prematuri sono evidenti a tutti, e ora varie casistiche mostrano la possibilità di sopravvivenza di bambini anche di 22 settimane di gestazione (14) o con malattie considerate mortali fino a pochi anni fa quali la sindrome del cuore sinistro ipoplastico o l’ernia diaframmatica. Infine ricordiamo come al momento della nascita non esistono strumenti prognostici sicuri per sapere se quel bambino è tra quelli che “ce la farà”; e sempre alla nascita, i genitori sono così oberati dalla sofferenza fisica o psicologica da non essere assolutamente liberi di decidere alcunché, tantomeno la vita o la morte del figlio, col quale, oltretutto, possono avere un chiaro conflitto di interessi.

Forse la giustificazione nel diverso trattamento tra adulto sano e neonato sta nel fatto che per molti filosofi quest’ultimo non è una persona (15).

2. Proposta di Guida Etica

Al fine di uscire dal rischio eugenetico o discriminatorio che quanto detto sopra adombra, propongo una guida (tab 1) per l’etica della rianimazione del neonato, che esce da barriere restrittive per la fluidità della medicina, condivisibile con chi non condivide appieno le basi etiche del personalismo, ma vuole agire sempre nel superiore interesse del piccolo paziente.

Tabella 1    Linee-guida per l ´adeguatezza delle cure al neonato

• La rianimazione deve essere tentata per tutti i bambini nati ad un’età gestazionale in cui  la letteratura scientifica mostra possibilità di sopravvivenza (attualmente il limite è di 22 settimane), pur tenendo conto dei limiti legati alle possibilità tecniche locali, che variano tra Nazioni industrializzate e le altre e tra ospedali di terzo livello e gli altri.• La rianimazione può essere negata sotto l’età suddetta, e può essere arrestata se si dimostra inefficace. L’inefficacia si riferisce non alla restituito ad integrum, ma alla restituito ad vitam.• Cure che eccessivamente pesanti per il bambino possono essere sospese, così come quelle che non sono in grado di allontanare significativamente la morte o di migliorare la vita del bambino, a patto che la loro rimozione non affretti la morte.• La previsione di una futura disabilità anche grave non è motivo sufficiente per sospendere le cure salva-vita.• Le cure non possono essere interrotte o negate nell’interesse dei genitori, ma solo nell’interesse del bambino.• Il genitore deve essere sempre informato, e il suo consenso è di norma obbligatorio. Tuttavia nelle scelte di vita/morte, deve prevalere l’oggettività scientifica della possibilità o meno del trattamento per evitare, su richiesta genitoriale affrettata, o povera di conoscenze, o emotivamente basata o egoisticamente motivata, un accanimento insensato o una desistenza che non va nell’interesse del neonato.

NOTE

1. Rebagliato M, Cuttini M, Broggin L, Berbik I, de Vonderweid U, Hansen G, Kaminski M, Kollée LA, Kucinskas A, Lenoir S, Levin A, Persson J, Reid M, Saracci R; EURONIC Study Group (European Project on Parents' Information and Ethical Decision Making in Neonatal Intensive Care Units). Neonatal end-of-life decision making: Physicians' attitudes and relationship with self-reported practices in 10 European countries. JAMA. 2000 Nov 15;284(19):2451-9.

2. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. American Thoracic Society. Am Rev Resp Dis 1991;144(3):726-31.

3. Gross ML. Abortion and neonaticide: ethics, practice, and policy in four nations. Bioethics. 2002 Jun;16(3):202-30.

4. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. The best-interest standard is not applied for neonatal resuscitation decisions. Pediatrics. 2008 May;121(5):963-9.

5. Janvier A, Barrington KJ, Aziz K, Lantos J. Ethics ain't easy: do we need simple rules for complicated ethical decisions? Acta Paediatr. 2008 Apr 97 (4): 402-6.

6. Janvier A. How much emotion is enough? J Clin Ethics. 2007 Winter;18(4):362-365.

7. Janvier A, Lantos J, Deschênes M, Couture E, Nadeau S, Barrington KJ. Caregivers attitudes for very premature infants: what if they knew? Acta Paediatr. 2008 Mar 97 (3) : 276-9.

8. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. The best-interest standard is not applied for neonatal resuscitation decisions. Pediatrics. 2008 May;121 (5) : 963-9.

9. Janvier A, Leblanc I, Barrington KJ. Nobody likes premies: the relative value of patients' lives. J Perinatol. 2008 Dec; 28 (12) : 821-6.

10. Janse AJ, Sinnema G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, Gemke RJ. Quality of life in chronic illness: children, parents and paediatricians have different, but stable perceptions. Acta Paediatr. 2008 Aug; 97 (8) : 1118-24.

11. Bellieni C V, Buonocore G. Flaws in the assessment of the best interests of the newborn. Acta Paediatr. 2009 Apr ; 98 (4) : 613-7.

12. Barr P. Relationship of neonatologists' end-of-life decisions to their personal fear of death. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F104–7.

13. Håkansson S, Farooqi A, Holmgren PA, Serenius F, Högberg U. Proactive management promotes outcome in extremely preterm infants: a population-based comparison of two perinatal management strategies. Pediatrics. 2004 Jul; 114 (1) : 58-64.

14. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, PhelpsDL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010 Sep ; 126 (3) : 443-56.

15. Doyal L, Wisher D: Towards guidelines for withholding and withdrawal of life prolonging treatment in neonatal medicine. Arch Dis Child 1994 ; 70 : F 66 – 70.

BIBLIOGRAFIA

Si trova ampia e ricca bibliografia citata sopra, nelle referenze.

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Bellieni, Carlo, LA RIANIMAZIONE DEL NEONATO: RISCHI ETICI E SUGGERIMENTI, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

RESPONSABILITÀ

Autor: Fabricio Turoldo



ÍNDICE:

1. Introduzione
2. La responsabilità come imputazione
3. La responsabilità in senso antecedente
4. Altri significati della responsabilità
Note e Bibliografia
 

1. Introduzione

 Il termine “responsabilità” è tra quelli che più circolano nella odierna letteratura etico-filosofica, eppure, a questa fortuna contemporanea, non corrisponde un profondo radicamento della nozione di responsabilità nella storia della tradizione filosofica. Anzi, la sua origine risulta assai recente, tanto che i grandi classici del pensiero morale quasi ignorano questo concetto. Ma la questione diventa ancora più complessa se si pone mente al fatto che, all’origine recente del termine, ha fatto seguito, in epoca contemporanea, una diffusione imponente del suo uso, accompagnata da una dispersione e moltiplicazione dei suoi significati.

2. La responsabilità come imputazione

 Paul Ricoeur considera la nozione di imputazione quale principale antenato filosofico del concetto di responsabilità1. L’imputazione indica l’attribuzione di un’azione ad un agente come alla sua causa2 ed è una nozione che ha ampia circolazione in ambito giuridico. Nel Diritto civile la responsabilità-imputazione implica l’obbligo di riparare il danno causato con la propria colpa, nei casi determinati dalla legge. Nel Diritto penale la responsabilità indica invece l’obbligo di sopportare la pena.

Il termine responsabilità è molto più recente, rispetto a quello di imputabilità e compare per la prima volta in inglese nel Federalist di Alexander Hamilton, nel 1787 (folio 64)3, in riferimento alla responsabilità del governo di rispondere davanti al parlamento, in quanto il governo costituzionale deve agire sotto il controllo dei cittadini ed in vista di questo controllo.

La nozione di responsabilità conseguente, ovvero di imputabilità, nonostante compaia prima degli altri significati in cui si declina il concetto di responsabilità, costituisce comunque il risultato di una lunga elaborazione concettuale. L’antropologia culturale, la sociologia e la storia del pensiero giuridico4 mostrano infatti che si è giunti al concetto di responsabilità conseguente attraverso un triplice processo di umanizzazioneindividualizzazione ed interiorizzazioneUmanizzazione, perché ad un certo punto della storia si è rinunciato a giudicare, considerare colpevoli e punire gli animali, i cadaveri e gli oggetti inanimati. Solo l’essere umano, ad un certo stadio dell’evoluzione culturale, si presenta come soggetto possibile di responsabilità e di imputazione. Individualizzazione, perché la storia mostra un passaggio dalla pratica tradizionale della vendetta, fondata sul principio della responsabilità collettiva (il clan, la tribù, la famiglia), alla nozione di una responsabilità puramente individuale. Interiorizzazione, perché gradatamente si viene a considerare ciò che nell’uomo vi è di più intimo, ovvero la coscienza, il tribunale (il foro) interiore5, dove si affrontano le potenze antagoniste del bene e del male, della ragione e della passione, tanto che il soggetto si trova esposto alle rimostranze di un giudice che è allo stesso tempo lui stesso e qualcun altro il cui sguardo lo insegue, la cui voce lo assilla. Il processo di interiorizzazione porta a distinguere il senso giuridico della responsabilità dal senso morale. La responsabilità morale non comporta alcuna sanzione se non quella dei sentimenti, quali ad esempio il rimorso e il senso di colpa. La responsabilità morale non può essere ridotta al risultato della costrizione sociale esercitata dal gruppo, perché altrimenti essa diventerebbe una semplice regola del gioco, a cui ci si potrebbe sottrarre con un po’ d’abilità. Nella responsabilità morale c’è qualcosa di più, perché il responsabile, oltre ad accettare l’obbligo di indennizzare la sua vittima o di sottomettersi alla pena a cui lo sottopone la società, prova, in aggiunta a tutto ciò, anche il sentimento, del tutto intimo e personale, di aver agito male. Questo senso di colpa, pur nella sua privatezza, appartiene in modo essenziale al fenomeno morale e la sua analisi ci consente di comprendere molto bene il salto compiuto attraverso il processo di interiorizzazione.

Caratteristica fondamentale della responsabilità conseguente è il fatto che essa concerne necessariamente qualcuno, che si trova esposto alla responsabilità, che è capace di assumerla su di sé, considerandosi ad essa legittimamente sottomesso. Il soggetto responsabile è soggetto di responsabilità nel senso passivo di esservi assoggettato (soggetto all’obbligo di rispondere) e nel senso attivo di essere il soggetto dell’atto tramite cui egli consente all’obbligo di rendersi responsabile. Il soggetto responsabile è colui che viene riconosciuto causa dei suoi atti. Il soggetto è suscettibile d’imputazione perché i suoi atti non provengono da nessun altra causa che non sia lui stesso. Il soggetto del verbo fare si trova ad essere naturalmente affetto da un potere causale: è a causa sua – e di lui solo – che ciò che è stato fatto è, appunto, stato fatto6.

La responsabilità conseguente è dunque un “rispondere” nel senso di “rispondere davanti a”, ossia davanti alla vittima, davanti alla comunità, davanti ad un tribunale, oppure ancora davanti al tribunale della propria coscienza, che è una voce che parla in noi, ma come se venisse da un’istanza a noi superiore7.

3. La responsabilità in senso antecedente

Dunque, il concetto di responsabilità ha come proprio antecedente quello di imputabilità. Il concetto di imputabilità, però, è una nozione di natura giuridica più che filosofica. Questo spiega lo scarso interesse dei filosofi e dei moralisti del passato verso questo concetto. L’introduzione della nozione di responsabilità in filosofia coincide infatti con la rotazione del suo significato. A partire dal ‘900 la responsabilità comincia ad essere intesa come relazione con l’atto che non è ancora stato compiuto, avvero come responsabilità in senso antecedente. Mentre la responsabilità in senso conseguente richiama l’idea di un’obbligazione, perché implica l’obbligo di rispondere di un atto che si è già compiuto; al contrario la responsabilità in senso antecedente, richiama piuttosto l’idea di una condizione, di uno stato, così come quando diciamo che i genitori sono responsabili dei danni che potranno essere causati dai loro figli.

In senso antecedente intende la responsabilità Max Weber, quando contrappone l’etica dell’intenzione, o della convinzione (Gesinnungsethik) all’etica della responsabilità (Verantwortungsethik)8. Qui la responsabilità è intesa come capacità di prevedere le conseguenze delle azioni che si andranno a compiere, tenendone conto in ordine alla valutazione morale delle azioni stesse. Allo stesso modo Hans Jonas parla di responsabilità in relazione all’enorme potenziale distruttivo della tecnica moderna e alla necessità di valutare le conseguenze che l’agire tecnico potrà avere sulla vita delle generazioni future9. La tecnica moderna fa sì che gli effetti del nostro agire abbiano delle importanti conseguenze non solo su chi ci è spazialmente vicino, ma anche su chi è lontano da noi nello spazio e nel tempo. Occorre dunque, secondo Jonas, passare da un’etica del qui ed ora (del prossimo e del contemporaneo), ad un’etica dei lontani e delle generazioni future. Occorre inoltre, secondo Jonas, ripensare la responsabilità secondo le forme asimmetriche tipiche del rapporto genitori-figli, perché le generazioni future si trovano rispetto a noi in una evidente condizione di asimmetria. Questo rinnovamento dell’etica passa attraverso il principio di responsabilità, intesa ovviamente in senso antecedente, che deve costituire l’asse centrale della nuova etica per la società tecnologica. La responsabilità nasce dalla capacità di prevedere le conseguenze future del nostro agire e richiede una buona dose di fantasia, per permetterci di immedesimarci con le generazioni future.

Anche Karl-Otto Apel fa riferimento, nell’economia complessiva della sua etica discorsiva, ai temi della responsabilità e della corresponsabilità, in relazione alle crescenti incertezze del futuro, esemplificate dal possesso di armi distruttive di massa, dall’inquinamento, dal degrado ambientale, dalle enormi disparità tra Nord e Sud del pianeta. Apel comprende molto bene la necessità di superare l’antica concezione della responsabilità conseguente, concepita come imputabilità individuale o responsabilità personale, per andare verso una corresponsabilità non più individuale e non più solo conseguente10. Apel ritiene che sia necessario abbandonare i presupposti soggettivistici dell’etica tradizionale, ancora legata al criterio dell’imputabilità individuale o della responsabilità personale, perché tali criteri risultano essere del tutto inadeguati di fronte a fenomeni quali, ad esempio, il degrado ambientale, che sono il risultato di un insieme di azioni, di interventi, di stili di comportamento, di decisioni pubbliche, rispetto ai quali l’individuazione delle responsabilità personali risulta essere piuttosto problematica, con il rischio concreto che tale problematicità arrivi a giustificare una sorta di deresponsabilizzazione collettiva. Apel infatti parla di una “primigenia co-responsabilità di tutti gli uomini”, sostenendo che “proprio sul fatto che qualcosa risulti non-ancora-imputabilein senso empirico riposa la riferibilità della co-responsabilità primigenia alle conseguenze primarie e secondarie di ogni azione o attività collettiva degli uomini”11.

4. Altri significati della responsabilità

Il richiamo all’intersoggettività è diventato ormai usale presso molti autori e molte correnti del pensiero contemporaneo. Così accade, ad esempio, in molti neoaristotelici, che considerano l’uomo che agisce come un soggetto nato e sorretto da una serie di relazioni interpersonali, che gli consentono di definire il proprio profilo di una "vita buona" come appartenente alla vita più ampia di una comunità. Alasdair MacIntyre ad esempio osserva che le virtù, in quanto eccellenza in certe pratiche, sono comprensibili solo entro un contesto sociale e culturale determinato12. L’etica delle virtù si basa sulla condivisione di un ideale comune di vita buona, realizzabile soltanto nel perseguimento del bene comune, ossia nel bene della comunità in quanto tale. L’obiettivo polemico dei comunitaristi di ispirazione aristotelica è l’individualismo liberale, che si esprime nelle teorie neocontrattualistiche e nelle tesi liberiste13, così come le teorie deontologiche e consequenzialiste, che considerano l’agente come un individuo isolato dal contesto storico e sociale in cui agisce. I comunitaristi neoaristotelici rimproverano all’individualismo liberale e alle teorie basate solo su principi e regole procedurali, di sradicare il soggetto agente concreto da tutti i suoi vincoli e dai suoi legami affettivi e culturali, concependolo come un’entità atomisticamente isolata14. L’immediata conseguenza sul piano etico di una tale concezione antropologica è il predominio assoluto del principio di autonomia. Ciò che conta, secondo i liberali, è la giusta considerazione delle libere scelte di ciascuno, visto che le questioni relative al bene sono indecidibili. I comunitaristi, al contrario, ritengono che ci si debba pronunciare anche sulla moralità delle varie opzioni e che sia necessario un costante confronto tra le proprie scelte ed uno sfondo di valori condivisi con altri15.

Oltre all’etica delle virtù, anche l’etica della cura e la riflessione femminista hanno posto il tema dell’intersoggettività al centro delle loro riflessioni, facendolo diventare il loro nucleo filosofico centrale. La stretta connessione tra l’etica della cura e la riflessione femminista è legata al tema della differenza di genere e all’esperienza del prestare le cure materne, come hanno a più riprese sottolineato le più note autrici di questa corrente, da Irigaray16, Gilligan17, Noddings18, sino a Held19, Chodorow20 e Ruddick21. La riflessione femminista contesta in particolare l’assoluta preminenza che il principio di autonomia assume nelle teorie della giustizia di stampo liberale. Le persone, osservano queste autrici, non si affacciano al mondo come individui autosufficienti: la loro personalità, al contrario, costituisce il risultato di un processo relazionale di costruzione dell’identità. Ciascuno di noi sarebbe, in altri termini, una sorta di "persona seconda", ovvero il risultato del lavoro che altre persone hanno compiuto su di noi22. Le donne, secondo quanto sostengono le autrici femministe, sarebbero più preparate a cogliere l’aspetto intrinsecamente relazionale della costituzione del sé, perché storicamente esse stesse non sono state pensate come soggetti razionali autonomi, dovendo sempre definirsi in base alle relazioni ("la figlia di…", "la moglie di..", "la madre di…, ecc.). L’etica della cura condivide dunque con il comunitarismo sia questa critica all’individualismo liberale che la valorizzazione di aspetti quali quelli relativi alla relazionalità, alla dipendenza da altri e all’appartenenza a una famiglia o ad un gruppo. L’etica della cura, comunque, non è coltivata solo dalle autrici femministe, ma anche da importanti autori di sesso maschile quali Warren T. Reich23, Jeffrey Blustein24, e Milton Mayeroff25. Reich, ad esempio, ritiene che i valori morali siano scoperti e fondati nella relazione di cura, ovvero nello scambio continuo tra richiesta di aiuto e risposta sollecita, che genera i doveri di responsabilità verso l’altro. Noi siamo interessati a comportarci moralmente in quanto ci curiamo di qualcuno e di qualche cosa, e non semplicemente perché ci capita di interagire con altri soggetti che ci sono del tutto indifferenti.

Non è possibile, inoltre, non citare, a proposito dell’itersoggettività, un autore come Emmanuel Lévinas, la cui riflessione filosofica ruota tutta attorno ai due nuclei teorici dell’intersoggettività e della responsabilità, come testimoniano le sue due opere maggiori26. Allo stesso modo non si può trascurare l’opera di Paul Ricoeur, che, in Sé come un altro27, ha individuato nell’intersoggettività la dimensione costitutiva fondamentale della stessa soggettività. Se poi dalla Francia ci trasferiamo alla Germania, troviamo autori come Apel28, Habermas29 e Honnet30, i quali disegnano un’orbita concettuale che ruota attorno allo stesso fuoco geometrico, visto il rilievo che assume nella loro riflessione la pratica intersoggettiva della comunicazione. E, per concludere, tra i tanti autori americani che hanno a cuore il tema dell’intersoggettività potremmo citare, oltre a quelli già menzionati sopra, anche Charles Taylor, che costituisce un caso particolarmente interessante, visto che giunge a delle tesi comunitaristiche muovendo dal pensiero hegeliano, piuttosto che dall’etica aristotelica. Taylor, com’è infatti noto, riprende la critica hegeliana alla morale kantiana, con la sua contrapposizione tra una moralità astrattamente impersonale e universalistica (Moralität) ed un’eticità storicamente situata ed incarnata nelle pratiche sociali di una comunità (Sittlichkeit)31.

In questa riscoperta dell’intersoggettività è contenuta la richiesta di un’etica che non si concepisce come uno “sguardo morale da nessun luogo”, ma che è consapevole, come dice W.T. Reich, che i valori morali si scoprono nello scambio continuo tra richiesta d’aiuto e risposta sollecita, che genera i doveri di responsabilità verso l’altro. Qui allora la responsabilità è un rispondere-a, è la risposta che viene data ad un tu che, come direbbe Lévinas, si mostra tramite l’appello che è inscritto nel suo volto. Il primo oggetto della mia responsabilità è l’altro che mi si offre nel suo volto e nella sua voce, voce attraverso cui si rivolge a me designandomi alla seconda persona del singolare, compiendo così il miracolo dello scambio di ruoli tra due esseri insostituibili.

Al tema dell’intersoggettività può essere ricollegata anche un’altra possibile etimologia del termine responsabilità, quella che fa riferimento al significato dell’impegno verso l’altro, della promessa, contenuta nel verbo latino spondeo, da cui re-spondeoresponsum e, in italiano, responsabilità. Il verbo spondeo (prometto, do la mia parola, garantisco), compariva nelle cerimonie matrimoniali, nella formula attraverso cui il padre assumeva il proprio impegno con lo sposo (sponsus), dandogli in sposa la propria figlia (sponsa), nella cerimonia degli sponsalia. Lo sponsus, a sua volta, rispondeva all’impegno del padre (respondeo), fornendogli assicurazioni di fronte alle possibili incertezze del futuro, attraverso una promessa solenne (sponsum). Il tema della responsabilità come promessa è fortemente presente nella riflessione di Paul Ricoeur, che vede nella capacità di promettere, di impegnarsi nei confronti di un altro, uno degli elementi caratterizzanti dell’identità narrativa del sé. In Sé come un altro Ricoeur lega infatti la promessa e l’identità narrativa al tema dell’ipse, contrapposto all’idem.

Il termine responsabilità, se inteso in questo ultimo senso, ha un significato identico a quello di professione. Scrive infatti Diego Gracia: "Il sostantivo 'professione', presente in tutte le lingue neolatine, deriva dal termine latino professio. Questo proviene, a sua volta, dal sostantivo fassio, molto raro in latino, sopravvissuto però nei suoi composti professio e confessio; d’altronde l’aggettivo fassus, anch’esso poco frequente, si è mantenuto in confessus e professus. I due composti sono così strettamente collegati, che il verbo profiteor (professus sum) significa confessare ad alta voce o pubblicamente, proclamare, promettere, e professio, oltre al significato di professione, ha quello di confessione pubblica, promessa o consacrazione. Ovidio definisce professae (feminae) le prostitute che appaiono iscritte come tali nei registri municipali (Ovidio, F. 4, 866), e Cicerone utilizza profiteri se medicumgrammaticum, nel senso di confessarsi pubblicamente (o essere riconosciuto come tale) medico o grammatico. Da ciò derivò profiteri medicinamgrammaticam, insegnare medicina o grammatica, ragion per cui profiteor acquisì il significato di insegnare (per esempio in Plinio, Ep., 2, 18, 3.). Nel Medioevo il termine professio incrementa questo senso di consacrazione sociale o pubblica, tanto da acquisire il significato di consacrazione religiosa. Le professioni per antonomasia furono allora la professio monastica (l’ingresso nella vita monastica regolare con l’impegno pubblico e solenne di osservare i voti e la regola, dopo l’anno di prova o noviziato), e la professio canonica (riconoscimento pubblico della giurisdizione di un vescovo da parte del suo clero e dei fedeli)"32.

Bonhoeffer è uno degli autori che più esplicitamente legano il tema della responsabilità a quello della professione, analogamente a Max Weber, al cui pensiero Bonhoeffer ha dedicato, come mostra Piergiorgio Grassi33, approfondite riflessioni, centrate appunto sul tema della responsabilità come professione34. Il concetto di professione non è inteso però da Bonhoeffer nel senso stretto di attività professionale, che consentirebbe di creare un argine e restringere il perimetro della propria responsabilità. Per Bonhoeffer la professione è una realtà complessa, che indica molte cose insieme: "la chiamata di Gesù Cristo ad appartenergli completamente"35; "la sollecitazione che viene rivolta nel luogo in cui si è stati raggiunti dalla chiamata"36; comprende anche il lavoro "nella sua oggettività e nelle relazioni personali"37 che instaura; esige infine "un campo circoscritto di prescrizioni", secondo la linea weberiana38. "In tal modo", osserva Grassi, "la professione non circoscrive i compiti e non riduce gli ambiti della premura operosa esclusivamente nei confronti di chi è prossimo dal punto di vista spaziale, professionale e familiare"39. "Il comandamento dell’essere-per-altro", continua Grassi, "dev’essere sempre mantenuto nei confronti di ogni essere umano". Bonhoeffer, a questo proposito, cita infatti la massima di Nietzsche che, in Così parlò Zarathustra, ammonisce: "…Vi consiglio io forse l’amore del prossimo? Preferirei consigliarvi la fuga del prossimo e l’amore del più lontano!"40.

Il grande successo della nozione di responsabilità negli anni più recenti è comprensibile anche come rifiuto di una concezione deduttivistica della giustificazione morale, che tende a concepire il ragionamento morale sul modello della sussunzione di situazioni particolari sotto una legge generale. Un tale modo di intendere l’etica è presente, ad esempio, in quelle teorie normative che hanno goduto di particolare credito intorno alla fine degli anni ’70 del secolo scorso, in occasione della nascita della bioetica. A tal proposito si potrebbero citare T.L. Beauchamp e J.F. Childress, che, nei loro Principles of Biomedical Ethics (Oxford, 1979), individuano alcuni principi generali a cui si dovrebbe far appello nella discussione della casistica bioetica, raccogliendo le istanze delle principali teorie etiche contemporanee (l’autonomia per il liberalismo, la non maleficenza per il deontologismo, la beneficenza per l’utilitarismo e la giustizia per il contrattualismo). I due autori si richiamano all’intuizionismo di David Ross (The Right and the Good, Oxford 1939) e al deontologismo misto di William Frankena (Ethics, Englewood Cliffs, 1973), che, secondo alcuni, costituisce un derivato dell’intuizionismo. Analogamente, anche il Belmont Report del 1978 e l’Encyclopedia of Bioethics, pubblicata da W.T. Reich nel 1978, richiamano gli stessi principi e lo stesso modo di intendere l’etica.

In forte contrapposizione con il principialismo si pongono i fautori dell’etica della situazione41 e del particolarismo morale42, che valutano i casi morali in base ad un criterio inscritto nei casi stessi, che può, al limite, essere pertinente anche per un solo caso. Questi autori manifestano una profonda insoddisfazione per l’astrattezza ed il rigido deduttivismo di alcune teorie morali e l’esigenza di una maggiore flessibilità e di una più attenta sensibilità al contesto, alle emozioni e alla storia personale dei soggetti agenti. La complessità dei singoli contesti e la particolarità delle dimensioni personali del soggetto agente sembrano infatti inattingibili da prospettive astratte e formali, che entrano inevitabilmente in difficoltà di fronte ai cosiddetti dilemmi morali. All’interno di una prospettiva principialista non si giustificano inoltre comportamenti supererogatori dal formidabile valore etico. Uno dei critici più feroci del principialismo è Bernard Williams43, un autore che nega persino la possibilità di un approccio teorico all’etica. Senza arrivare agli estremi di Williams, si possono comunque criticare gli eccessi del principialismo, senza perciò stesso rifiutare quanto di buono ci può essere in un’istanza etica che tenda all’universalità. Ciò che va respinto è il riduzionismo, il tecnicismo, l’astrattezza, l’eccesso di proceduralismo di un principialismo rigido, ma non necessariamente qualsiasi riferimento a dei principi universali. Anzi, la complessità delle odierne società multietniche, il confronto tra le culture, richiedono la ricerca di principi etici che, vantando il crisma dell’universalità, offrano il terreno per il confronto interculturale. Occorre dunque mettere in atto una fine dialettica tra universalismo della regola da un lato e particolarismo della situazione, singolarità dell’agente, dall’altro. Il giudizio morale non può consistere infatti in una mera applicazione meccanica della regola. Nicolai Hartmann osservava, molto acutamente, che l’individuale non è la mera concretizzazione per accidens dell’universale, ma un ente con una propria struttura. Per questo, aggiungiamo noi, la decisione particolare non può semplicemente costituire una mera individuazione della regola generale. Quel di più, che la regola non può fornire, viene dal foro interiore. La problematica dell’applicazione della regola non è per nulla minore od insignificante rispetto a quella della giustificazione della regola. Ad un tale erroneo deprezzamento possono condurci solo concezioni astrattamente meccanicistiche dell’applicazione della norma al caso, oppure concezioni vuotamente discrezionali della morale, per le quali una decisione vale l’altra. Occorre dunque procedere, come tra Scilla e Cariddi, verso quella zona mediana tra la norma universale ed il caso particolare, zona che Paul Ricoeur definisce "phronetica"44richiamando così il tema aristotelico della saggezza pratica, riecheggiato più volte da Heidegger e Gadamer. "Tale zona mediana", osserva Ricoeur, "può essere designata con più nomi, a seconda delle strategie messe in atto: retorica, nella misura in cui la retorica, secondo la definizione di Aristotele, consiste nel fornire una 'replica' alla dialettica, intesa essa stessa come dottrina dei ragionamenti probabili; ermeneutica, nella misura in cui essa congiunge l’applicazione alla comprensione e alla spiegazione; poetica, nella misura in cui l’invenzione della soluzione appropriata alla situazione singola, dipende da quella che, dopo Kant, chiamiamo immaginazione produttiva, per distinguerla dall’immaginazione semplicemente riproduttiva"45. Questa ripresa della problematica aristotelica della phronesis risulta di particolare interesse per la nostra tematica, perché anche la responsabilità appartiene alla stessa famiglia della phronesis. Agire in modo responsabile è come agire in modo saggio, è come agire da persona matura. Tutte modalità, queste, che non consistono né in un’applicazione meccanica di regole astratte, né in un procedere a tentoni, senza la luce di alcun principio universale. Chi agisce così, conosce le regole dell’etica e le applica facendo tesoro della propria esperienza, utilizzando la propria capacità di discernimento e lasciandosi guidare dalla propria abitudine ad agire bene.

Nella parola "responsabilità" è presente una duplice matrice latina, quella di respondere, ma anche di responsare, vale a dire resistere, contrastare46. La lingua francese, in effetti ha mantenuto questa duplicità, che nella lingua italiana è andata perduta: in francese, ad esempio, si dice "un château responsable aux assauts", per indicare un castello capace di resistere agli attacchi. In questo senso essere responsabili significa essere capaci di interrogarsi sul senso dei mutamenti della modernità, non limitandosi solo a registrarli. Questo è, in fondo, anche uno dei sensi della responsabilità che sono presenti in Jonas, se si considerano le virtù inattuali della paura e della frugalità, in cui il filosofo individua i nuovi ideali etici, con cui si può porre un freno all’inarrestabile corsa della modernità scientifico-tecnologica. La paura non è più, in Jonas, un vizio, una debolezza per timidi, ma una virtù da riabilitare. Coltivare la paura diventa un valore etico, possibile tramite una buona dose di fantasia, intesa come capacità di immedesimarsi con i posteri e con le possibili conseguenze che la tecnica provocherà, condizionando le loro vite. La frugalità è la moderazione di chi è capace di rinunciare a qualcosa in nome di un’etica della responsabilità nei confronti del futuro. Insieme paura e frugalità si oppongono alla brutalità di uno sviluppo senza progresso che trasforma il mezzo tecnico in fine e l’uomo (che di questo progresso dovrebbe essere il fine) in mezzo.

L’idea di responsabilità come resistenza richiama alla mente anche David Maria Turoldo, che, nel vortice della lotta politica contro il nazifascismo, aveva fatto della resistenza una vera e propria categoria esistenziale, intesa come «resistenza dell’umano contro il disumano». Tale resistenza aveva avuto appunto la sua prima concretizzazione nella lotta contro i nazifascisti nella Milano degli anni ’40, condotta attraverso l’attività frenetica della Corsia dei Servi e del giornale L’Uomo, che già nel titolo indicava quell’ideale di umanità, contro la cui disumanizzazione si doveva lottare. Vinta la guerra contro i nazifascisti, un nuovo processo di disumanizzazione era però alle porte, quello condotto da una società consumistica e mercificante. Turoldo, allora, coniugando categorie politiche ed evangeliche diceva che resistere significa "essere nel sistema senza essere del sistema, ovvero essere nel mondo senza essere del mondo"47.

Infine, uno dei significati del termine responsabilità che ai giorni nostri risultano più comuni è, senza dubbio, quello della “responsabilità civile”. Ciascuno di noi, ad esempio, se possiede ed utilizza un automobile, deve pagare l’assicurazione per la “responsabilità civile”. La responsabilità, in questo senso, consiste nell’obbligo di assicurazione contro il rischio. Si fa, in questo modo, spazio all’idea di una responsabilità senza colpa, sotto la pressione di concetti quali quelli di solidarietà, di sicurezza e di rischio, che tendono ad occupare il posto dell’idea di colpa. La crisi del diritto della responsabilità ha come punto di partenza uno spostamento di accento, posto dianzi sul presunto autore del danno, posto oggi di preferenza sulla vittima, che il danno subìto mette nella posizione di esigere la riparazione, vale a dire il più frequentemente un indennizzo. L’insediamento di un sistema di indennizzo automatico traduce il bisogno di veder assicurato un risarcimento in assenza di comportamento colpevole. La valutazione oggettiva del nocumento tende così a obliterare l’apprezzamento del legame soggettivo fra l’azione e il suo autore. L’idea di responsabilità senza colpa nasce da qui. “Se la vittimizzazione è aleatoria, anche la sua origine tende a diventarlo, in virtù del calcolo di probabilità che colloca tutte le occorrenze sotto il segno della sorte”48. “Al limite, al termine di un’evoluzione in cui l’idea di rischio avrebbe conquistato l’intero spazio del diritto della responsabilità, sussisterebbe semplicemente una sola obbligazione, quella di assicurarsi contro ogni rischio!”49. “In un’epoca in cui la vittima, il rischio di incidenti, il danno subito, occupano il cuore stesso della problematica del diritto della responsabilità, non è sorprendente che il vulnerabile e il fragile siano ritenuti, sul piano morale ugualmente quale oggetto vero e proprio della responsabilità, quale cosa di cui si è responsabili”50.

Note y Bibliografia

[1] Vedi P. Ricoeur, Il concetto di responsabilità. Saggio di analisi semantica, in ID., Il Giusto, Torino 1998, pp. 31-56.

[2] Se consideriamo la responsabilità come responsabilità conseguente, ovvero come imputabilità, allora la storia di questo concetto diventa all’improvviso molto più antica e ricca di nobili riscontri letterari. Platone, ad esempio, descrivendo la scelta che le anime fanno, prima della nascita, a proposito del loro destino diceva che “ciascuno è la causa della propria scelta, la divinità non ne è imputabile” (Rep., X, 617 e; cfr. Timeo, 42 d). Wolff definisce l’imputazione come “il giudizio con il quale l’agente è dichiarato causa libera di ciò che consegue dalla sua azione cioè del bene e del male che da essa derivano sia a lui stesso sia agli altri” (Philosophia pratica, I, § 527). Allo stesso modo Kant scrive che “l’imputazione (imputatio) nel significato morale è il giudizio per mezzo del quale qualcuno è considerato come autore (causa libera) di un’azione che è sottomessa a leggi e si chiama fatto” (Met. der Sitten, I, Intr., IV).

[3] Cfr. R. Mc-Keon, in “Revue Internationale de Philosophie”, 1957, n. 1, p. 8 sgg.

[4] P. Fauconnet, La Responsabilité. Etude de sociologie, Paris, 1920 ; L. Gernet, Recherches sur le développement de la pensée juridique et morale en Grèce. Etude sémantique, Paris 1917; L. Husson, Les Transformations de la responsabilité. Etude sur la pensée juridique, Paris 1947.

[5] Kant, nella Metafisica dei costumi, designa l’istanza suprema della moralità nel “giudice interiore” (der innere Richter), osservando che, ciò che viene definito “coscienza morale” (das Gewissen), è la “presa di coscienza di un tribunale interiore all’uomo” (Das Bewusstsein eines inneren Gerichtshofes im Menschen). Vedi I. Kant, Die Metaphysik der Sitten, cit., vol. VI, p. 438.

[6] A questo proposito può risultare interessante notare che l’essere che noi oggi chiamiamo “soggetto responsabile”, veniva designato in greco attraverso il termine “causa” (aítios). Responsabile (aítios), per Aristotele, è colui che porta in sé il principio dei suoi atti, ovvero colui che ne è la sorgente e l’origine (Etica Nicomachea, III, 7, 1113 b e 1114 a). Aristotele definisce “padre” dell’atto l’autore che ne è la causa, che ne è il responsabile. Secondo Platone, inoltre, la responsabilità incombe su colui che ha scelto: aitía eloménon (Repubblica, X, 617 e).

[7] Argomento, questo, su cui hanno speso molte riflessioni autori come Heidegger (il tema del Gewissen in Sein und Zeit), Hegel e Nietzsche.

[8] Cfr. M. Weber, Gesammelte Aufsätze zur Wissenschaftslehre, Tübingen 1922.

[9] Cfr. H. Jonas, Das Prinzip Verantwortug. Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation, Frankfurt am Main 1979; ID., Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung, Frankfurt am Main 1985.

[10] Vedi K.-O. Apel, Comunità e comunicazione, Torino 1977; ID., Etica della comunicazione, Milano 1992 e, soprattutto, ID., Discorso, verità, responsabilità, Milano 1997.

[11] Apel, Discorso, verità, responsabilità, cit., p. 342.

[12] Vedi A.C. MacIntyre, After Virtue, Notre Dame 1984.

[13] MacIntyre polemizza in particolare con la teoria della giustizia di Rawls e con le tesi radicalmente libertarie di Nozick; cfr. ivi, cap. 17, pp. 291-304.

[14] L’assenza di vincoli del cosiddetto “unencumbered self” descritto dall’individualismo liberale è polemicamente evidenziata da M. Sandel, Liberalism and the Limits of Justice, Cambridge 1982.

[15] Cfr. J.D. Moon, Communitarianism, in R. Chadwick (ed.), Encyclopedia of Applied Ethics, San Diego 1988, vol. I, pp. 551-561.

[16] Vedi L. Irigaray, Etica della differenza sessuale, Milano 1985.

[17] Vedi C. Gilligan, Moral orientation and moral development, in E. F. Kittay, D. Meyers (eds.), Women and Moral Theory, Totowa 1987; ID., In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, Cambridge 1982.

[18] Vedi N. Noddings, Caring. A femminine Approach to Ethics and Moral Education, Berkeley 1984.

[19] Vedi V. Held, Etica femminista, cit.

[20] N.Chodorow, The Reproduction of Mothering. Psychoanalisis and the Sociology of the Gender, Berkeley 1978.

[21] Vedi S. Ruddick, Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace, Boston 1989.

[22] Vedi A.C. Baier, Postures of the Mind: Essays on Mind and Morals, Minneapolis 1985.

[23] W. T. Reich, Alle origini dell’etica medica: Mito del contratto o Mito di cura?, in P. Cattorini - R. Mordacci (a cura di), Modelli di medicina. Crisi e attualità dell'idea di professione, Milano 1993; W.T. Reich, N.S. Jecker, «Care» (History of the notion of care; Historical Dimensions of an ethic of care in health care; Contemporary ethics of care), in W.T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, pp. 319-344.

[24] J. Blustein, Care and Commitment. Taking the Personal Point of View, New York 1991.

[25] M. Mayeroff, On Caring, New York 1971.

[26] Cfr. Lévinas, Totalità e Infinito. Saggio sull'esteriorità, Milano 1980; Id., Altrimenti che essere o al di là dell’essenza, Milano 1983.

[27] Cfr. P. Ricoeur, Soi même comme un autre, Paris 1990.

[28] Cfr. K.O. Apel, Das Apriori der Kommunikationsgemeinschaft, Frankfurt a.M. 1973; Id., Ist die Ethik der idealen Kommunikationsgemeinschaft eine Utopie?, in AA.VV., Utopieforschung, Stuttgart 1983, vol. I, pp. 325-355; Id., Diskursethik als Verantwortungsethik, in AA.VV., Ethik und Befreiung, Aachen 1990, pp. 16-40.

[29] Cfr. J. Habermas, Theorie des kommunikativen Handelns, Frankfurt am Main 1981; Id., Moralbewußtsein und kommunikatives Handeln, Frankfurt am Main 1983.

[30] Honnet, in una delle sue opere più importanti, sostiene l’esistenza di una "struttura intersoggettiva dell’identità personale" (A. Honneth, Kampf um Anerkennung. Zur moralischen Grammatik sozialer Konflikte, Frankfurt am Main 1992, p. 277). Il cap. IX di Kampf um Anerkennung, si intitola, significativamente, "Intersubjektive Bedingungen personaler Integrität: ein formales Konzept der Sittlichkeit".

[31] Cfr. C. Taylor, Hegel, Cambridge 1975. Per la contrapposizione tra Moralität e Sittlichkeit vedi G.W.F. HEGEL, Lineamenti di filosofia del diritto (1821), Roma-Bari, 1999, parti II e III. Di Taylor si veda anche Sources of the Self. The Making of the Modern Identity, Cambridge 1989.

[32] D. Gracia, Fondamenti di bioetica. Sviluppo storico e metodo, Cinisello Balsamo (MI), 1993, pp. 71-72.

[33] P. Grassi, Sulla responsabilità: Weber e Bonhoeffer, in E. BONAN - C. VIGNA (a cura di ), Etica del plurale. Giustizia, riconoscimento, responsabilità, Milano, 2004, pp. 175-200.

[34] Si vedano D. Bonhoeffer, Sanctorum communio. Ricerca dogmatica sulla sociologia della Chiesa, Brescia 1994; Id., Sequela, Brescia 1992; Id., Etica, Milano 1969. Sul concetto di responsabilità in Bonhoeffer si vedano anche i seguenti studi: N. Bosco, Un’etica cristiana della responsabilità per laici e credenti, Napoli 1996; A. Andreini, Bonhoeffer. L’etica come confessione, Milano 2002; AA.VV., Dietrich Bonhoeffer. Dalla debolezza di Dio alla responsabilità dell’uomo, Brescia 1995.

[35] Bonhoeffer, Etica, cit., p. 256.

[36] Ibidem.

[37] Ibidem.

[38] Ibidem.

[39] P. Grassi, Sulla responsabilità…, cit., p. 198.

[40] Bonhoeffer, Etica, cit., p. 250.

[41] vedi J.F. Fletcher, Situation Ethics: The New Morality, London 1966.

[42] vedi J. Dancy, Moral Reasons, Oxford 1993.

[43] Cfr. B. Williams, L’etica e i limiti della filosofia, Roma-Bari 1987; Id., Sorte morale, Milano 1987;

[44] P. Ricoeur, Il Giusto, Torino 1998, p. 18.

[45] Ibidem.

[46] Vedi I. Sciuto, Continuità o rottura tra moderno e postmoderno? L’età del rischio e l’etica della responsabilità, in C. Vigna (a cura di), Libertà, giustizia e bene in una società plurale, Milano 2003, p. 221.

[47] Cfr D.M. Turoldo, L’amore ci fa sovversivi, Milano 1987.

[48] P. Ricoeur, Il concetto di responsabilità, cit., pp. 47.

[49] Ivi, p. 48.

[50] Ivi, p. 49.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Turoldo, Fabricio, RESPONSABILITÀ, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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