MORTE E ACCERTAMENTO DELLA MORTE

Autor: Maurizio P. Faggioni

 

INDICE
Introduzione
1. Che cosa è la morte umana?
2. Che cosa è un vivente?
3. Morte dell'organismo e funzioni cerebrali
4. Problemi intorno alla morte cerebrale
5. Ambito di competenza della Teologia e del Magistero
6. Accettabilità antropologica della morte cerebrale
Concluzioni
BIBLIOGRAFIA
NOTE

 

Introduzione

Sullo sfondo delle sue persuasioni filosofiche e delle sue credenze religiose, l'uomo si è sempre interrogato su che cosa sia esattamente la morte, sul modo di riconoscerla e di accertarla, sul rapporto che intercorre fra la morte del corpo e la morte della persona.

I progressi biomedici, soprattutto nel campo della rianimazione, nonché le problematiche connesse con i trapianti d'organo, hanno reso queste domande di sempre ancora più urgenti, ed hanno obbligato non solo i medici, ma anche i filosofi, i teologi, i legislatori ad affrontare con nuove prospettive un tema delicato ed elusivo, nel quale si intrecciano saperi diversi.

  1. Che cosa è la morte umana?

La morte è vissuta dall'uomo come un evento violento e drammatico. Nonostante gli inviti di molti filosofi, da Agostino ad Heidegger, ad accogliere con saggezza la morte come espressione estrema della intrinseca finitezza dell'uomo, noi spontaneamente percepiamo la morte come un limite estrinseco alla nostra esistenza personale, come un male che investe dall'esterno la persona, come un venir meno dell'integrità della persona o, forse, la sua totale distruzione[1]. La morte è immaginata come l'esperienza di essere privati della vita terrena e di essere strappati via dal mondo delle relazioni. Di questo evento nullificante è segno inequivocabile l'irreversibile degrado cui vanno incontro le strutture somatiche nelle quali e attraverso le quali si svolgeva l'esistenza personale.

La morte umana è collegata con l'idea di decomposizione e di corruzione del corpo. In un'ottica materialista e riduzionista la dissoluzione dell'unità corporea coincide con la fine della persona. In questo senso Epicuro scriveva nella Lettera a Meneceo che "quando noi ci siamo, la morte non c'è e quando c'è la morte non ci siamo più noi"[2]. In una visione antropologica che affermi una irriducibile complessità dell'essere umano – come l'antropologia cristiana – la morte viene descritta tradizionalmente come una separazione o diastasi dell'elemento corporeo e dell'elemento spirituale, con sopravvivenza del solo elemento spirituale, l'anima[3].

La morte - ha detto Giovanni Paolo II parlando alla Pontificia Accademia delle Scienze - "sopravviene quando il principio spirituale che presiede all'unità dell'individuo non può più esercitare le sue funzioni sull'organismo e nell'organismo i cui elementi, lasciati a se stessi si dissociano. Certo questa distruzione non colpisce l'essere umano intero. La fede cristiana - e non solo essa - afferma la persistenza, oltre la morte, del principio spirituale dell'uomo"[4].

Come non è immediatamente dimostrabile con osservazioni empiriche il momento dell'animazione dell'embrione, così il momento della rottura dell'unità personale e della secessio dell'anima non è empiricamente e direttamente percepibile, collocandosi a un livello che non è accessibile ai sensi e agli strumenti di laboratorio. Afferma Giovanni Paolo II in un importante e controverso discorso sui trapianti:

Esiste una sola "morte della persona", consistente nella totale dis-integrazione di quel complesso unitario ed integrato che la persona in se stessa è, come conseguenza della separazione del principio vitale, o anima, della persona dalla sua corporeità. la morte della persona, intesa in questo senso radicale, è un evento che non può essere direttamente individuato da nessuna tecnica scientifica o metodica empirica[5].

Per i cristiani e non solo per essi, la morte umana è la semplice disgregazione dell'organismo. Essendo l'uomo una realtà pluristratificata che non può essere ridotta alle strutture somatiche, il degrado delle strutture somatiche non esaurisce la complessità della morte umana, così come la vita corporea non esaurisce la complessità della vita umana. Esiste, d'altra parte, una dimensione fisica della morte e compito della medicina è appunto dare una definizione biologica della morte e di individuare i segni che ne consentono l'accertamento nel modo più affidabile e scientificamente fondato.

I segni clinici della morte vanno considerati come epifenomeni dell'evento della morte umana, come insegna il Santo Padre:

L'esperienza umana insegna che l'avvenuta morte di un individuo produce inevitabilmente dei segni biologici, che si è imparato a riconoscere in maniera sempre più approfondita e dettagliata. I cosiddetti "criteri di accertamento della morte", che la medicina oggi utilizza, non sono pertanto da intendere come la percezione tecnico-scientifica del momento puntuale della morte della persona, ma come una modalità sicura, offerta dalla scienza, per rilevare i segni biologici della già avvenuta morte della persona[6].

Non è possibile, in altre parole, indicare segni clinici per accertare direttamente il momento in cui viene meno una presenza personale (morte della persona), ma è possibile stabilire con sufficiente sicurezza quando può dirsi morto l'organismo corporeo attraverso il quale la persona viveva la dimensione mondana e temporale della sua avventura esistenziale (morte dell'organismo). Lungi da introdurre una forma strisciante di riduzionismo materialista, la stretta relazione fra morte dell'organismo e morte della persona presuppone semplicemente che si dia una coestensività fra vita intramondana della persona e sussistenza dell'organismo.

Dovendo accertare l'avvenuta morte di un organismo, occorre, perciò, identificare quali indici empirici siano da ritenersi più significativi ed affidabili e nel corso della Storia si sono succedute, a ondate subentranti, varie fasi[7].

Per gli Antichi l'elemento essenziale della vita fisica era il respiro, per cui la morte dell'organismo veniva identificata con il venir meno della funzione respiratoria o, meglio, con il venir meno della ventilazione polmonare (criterio respiratorio). Non è un caso se il principio vitale sia stato spesso denominato con termini riferentesi al respiro fisico, trapassando dal piano del fisiologico a quello ontologico. La nefesh e la ruah degli Ebrei, la psychè e il pneuma dei Greci, I'anima e lo spiritus dei Latini sono parole tutte connesse con il respiro e il vento passate poi a indicare la dimensione umana eccedente la dimensione somatica.

Solo dopo gli studi di W. Harvey sulla circolazione, all'inizio del XVII secolo, si poté individuare la causa della cessazione della vita nel venir meno della funzione cardiocircolatoria e dal sec. XVIII si introdusse perciò, accanto al criterio respiratorio, la constatazione dell'arresto cardiaco come criterio di accertamento della morte (criterio cardio-circolatorio). La convinzione dei medici era che l'arresto irreversibile del cuore è il segno principe della morte dell'organismo ed esprimevano questa convinzione con il detto: "cor ultimum moriens".

Dalla fine degli anni'50 del XX secolo, le nuove tecniche di rianimazione e, soprattutto, la ventilazione assistita, ponevano ai medici e, di riflesso, ai moralisti domande inedite su pazienti che avevano danni irreversibili all'encefalo nei quali era possibile vicariare gli atti respiratori e sostenere la funzionalità del cuore. Lo stesso Papa Pio XII era rivolto nel 1957 ad un Congresso di Anestesisti dando alcune indicazioni prudenti onde evitare di trattare come cadaveri soggetti in cui la vita era ancora presente sia autonomamente sia sostenuta da mezzi rianimatori. Nel 1959, Mollaret e Goulon descrissero accuratamente la condizione di soggetti privi di ogni funzione cerebrale nei quali alcune funzioni vitali erano vicariate da interventi tecnologici. Questa condizione incerta fra vita e morte fu da loro denominata "coma depassé", "al di là del coma". Negli anni '60, la necessità di poter disporre di organi per i trapianti, all'inizio soprattutto reni e cuori, spinse ad una riformulazione dei criteri di accertamento della morte in modo tale che fossero applicabili ai soggetti in questa situazione.

Non è una coincidenza casuale se nel 1967 fu fatto il primo trapianti di cuore e nel 1968 un famoso studio dell'ad hoc Committee dell'Harvard Medical School identificava il cosiddetto coma irreversibile con uno stato di morte, come si legge sin dalla prima pagina del Rapporto: "Il nostro scopo primario è di definire il coma irreversibile come nuovo criterio di morte"[8]. Lo stato di coma irreversibile veniva identificato con la mancanza di recettività e di risposta all'ambiente e agli stimoli dolorosi, l'assenza di movimenti respiratori spontanei, l'assenza di riflessi troncoencefalici ed encefalogramma piatto: quando queste condizioni erano soddisfatte, si poteva dichiarare morto il paziente, in quanto erano la prova che il paziente era cerebralmente morto (brain death).

Nonostante alcune voci contrarie in campo medico e filosofico, i criteri neurologici di accertamento della morte furono accolti con crescente consenso nella comunità scientifica mondiale. Le Scuole, tuttavia, si dividevano sulla loro precisazione: l'orientamento maggioritario, quello centrato sulla nozione di morte cerebrale totale, fu definitivamente sanzionato nel 1981 da A Proposed Uniform of Death Act della President's Commissiondegli Stati Uniti[9]; nel Regno Unito si impose il criterio della morte del troncoencefalo; mentre alcuni medici e soprattutto alcuni filosofi caldeggiavano la nozione di morte corticale, rimasta una proposta teorica mai accolta, almeno finora, nella legislazione.

  1. Che cosa è un vivente?

Per comprendere il senso dei criteri di accertamento della morte, vecchi e nuovi, dobbiamo, prima di tutto cercare di stabilire e definire che cosa è vita e che cosa è morte, intendendo la morte come la non-vita o meglio come la cessazione irreversibile della vita. "Definire" è sempre un porre "confini", in latino "fines", è cercare di circoscrivere un oggetto, è tentativo di tracciarne un profilo. Una definizione essenziale di vita e quella speculare di morte delineano l'orizzonte di comprensione presupposto dai criteri di morte ed elaborare una tale definizione è compito della riflessione filosofica sui dati biologici, la filosofia della vita.

Si rivela particolarmente utile – a nostro avviso – l'approfondimento della nozione di organismo vivente su cui la biologia e la filosofia contemporanee stanno offrendo interessanti apporti. Senza pretendere di entrare in un dibattito delicato e fine, mi pare di poter affermare che la caratteristica fondamentale di un organismo vivente sia quella di possedere una capacità autoregolativa[10]. Il vivente, quindi, non è caratterizzato da una somma di funzioni, ma dal presentare una unità funzionale autoregolata. La morte coincide, pertanto, con la perdita irreversibile di tale unità funzionale.

Per stabilire che un organismo vivente è morto non è necessario attendere la completa necrosi dell'organismo in ogni sua singola parte, così come nessuno aspetta che un cadavere umano vada in completa putrefazione per seppellirlo. La morte biologica totale è il punto d'arrivo di un processo evolutivo che colpisce gradualmente le cellule dei diversi tessuti e le relative strutture subcellulari sulla base della loro differente resistenza alla carenza di ossigeno, sino alla estinzione di ogni attività vitale, con il permanere dei soli fenomeni enzimatici colliquativi e putrefattivi. Con il passaggio dalla vita alla non-vita non si ha l'estinzione istantanea e globale dell'attività di tutte le cellule o della funzione di tutti gli organi e tessuti, ma la cessazione della vita dell'essere come organismo integrato.

Il Comitato Nazionale per la Bioetica italiano ha sintetizzato efficacemente quanto siamo venuto dicendo fino ad ora, affermando che "in pratica, può dirsi che la morte avviene quando l'organismo cessa di essere un tutto, mentre il processo del morire termina quando tutto l'organismo è giunto a completa necrosi"[11].

Di recente una applicazione molto interessante, anche se controversa, della nozione di vita e morte organismica è stata fatta nei confronti degli embrioni prodotti in vitro. Siano essi freschi oppure crioconservati e poi scongelati, è stato proposto di poter usare per sperimentazioni alcune delle cellule embrionali ancora viventi, una volta che si fosse accertata la non vitalità dell'embrione. Non potendosi applicare agli embrioni criteri di morte respiratori o cardiaci e tanto meno neurologici, si è cercato di sviluppare test che evidenzino indici certi di sopravvenuta fine della vita organismica, come l'arresto della divisione mitotica, le alterazioni cromosomiche e svariati indici metabolici. Il presupposto biologico è, ovviamente, che l'embrione sin dalle prime fasi del suo sviluppo sia una vita organismica, cioè autoregolata[12].

  1. Morte dell'organismo e funzioni cerebrali

Una volta stabilito che la vita di un organismo può essere definita come autoregolazione e la morte come perdita della capacità autoregolativa, ci si può chiedere quali siano le strutture biologiche preposte a mantenere la unità funzionale.

In un organismo come quello umano, il compito di mantenere l'unità organizzativa è svolto nelle fasi embrionali dal genoma e dai vari sistemi di comunicazione intercellulare, cui subentra progressivamente l'encefalo (cervello, tronco e cervelletto) nonché – insieme con esso e in modo subordinato - il sistema immunitario e il sistema endocrino. Esiste una piena simmetria fra l'inizio della vita al concepimento, con la comparsa della capacità autooregolativa dello zigote, e la fine della vita, con la scomparsa delle medesima capacità, indipendentemente dalle strutture anatomo-fisiologiche preposte al mantenimento della struttura organismica.

La condizione di vita o di morte dipende quindi dall'integrità integrità strutturale e funzionale dell'organo cui è devoluto il mantenimento dello specifico livello organizzativo, cioé di quella struttura o strutture che fa dell'insieme delle strutture corporee un tutto organico. Nell'uomo quest'organo non è il cuore, ma l'encefalo[13].

Con il termine encefalo, si deve intendere l'insieme dei diversi segmenti del sistema nervoso centrale (SNC) e cioè il cervello, porzione del SNC contenuta nella parte sopratentoriale della scatola cranica e comprendente telencefalo (inclusi gli emisferi cerebrali) e il diencefalo (talamo e ipotalamo) e il troncoencefalo o tronco cerebrale, che si estende sino al forame occipitalee comprende il mesencefalo, il ponte e il bulbo.

Questi due segmenti, detti dagli Autori anglosassoni upper lower brain, hanno differenti funzioni: nel cervello risiedono quelle che vengono denominate le funzioni superiori, in particolare la coscienza; nel tronco cerebrale sono situati i centri di controllo di funzioni vegetative essenziali (centro respiratorio, centro pressorio ...) e di importanti riflessi (pupillare, faringeo ...) e strutture con la funzione di attivare tutto il cervello mantenendolo vigile (sostanza reticolare ascendente attivante).

Quando si può dimostrare che l'encefalo, incluso il tronco encefalico, ha perso totalmente e irreversibilmente le sue attività e funzioni, possiamo concludere che quel certo organismo ha cessato di esistere come organismo ed è avvenuto il passaggio dall'essere uomo-vivente alla morte. Come la constatazione dell'arresto cardiaco non era ritenuta indice della sola morte del cuore, ma dell'intero organismo, così la constatazione della necrosi dell'encefalo non significa la morte di un solo organo, per quanto nobile, ma la morte dell'organismo in toto. Quando si può dimostrare che l'encefalo, incluso il troncoencefalo, ha perso totalmente e irreversibilmente le sue funzioni integratrici possiamo inferirne che quell'organismo ha cessato di esistere come organismo ed è avvenuto il passaggio dall'essere uomo-vivente alla morte.

A ben guardare lo stesso concetto di morte cardiaca implica quello di morte dell'encefalo. Infatti l'ipossia che consegue all'arresto dell'azione cardiaca (infarto, fibrillazione) e quindi al venir meno del flusso ematico cerebrale, determina profonde alterazioni della membrana dei neuroni, con rapida comparsa di edema citotossico. Dopo 10-15 minuti le alterazioni diventano irreversibili e proseguono sino alla necrosi e autolisi di tutta la sostanza nervosa contenuta nella cavità cranica, dal vertice fino al forame occipitale.

Non esistono dunque diversi modi di morire o addirittura diversi livelli di morte, come le espressioni di uso corrente "morte cardiaca", "morte cerebrale" o il conturbante "morte clinica" potrebbero far pensare, ma diversi modi per accertare l'avvenuta morte dell'organismo. In ultima analisi la morte dell'organismo in quanto organismo dipende dalla necrosi delle strutture encefaliche, comunque essa sia stata provocata e comunque essa venga accertata.

Diventano allora del tutto comprensibili le conclusioni di un apposito Gruppo di lavoropromosso dalla Pontificia Accademia delle Scienze nel 1989:

La constatazione della totale e irreversibile perdita di tutte le funzioni cerebrali (brain functions) è il vero criterio di accertamento della morte e tale criterio può essere stabilito in due modi: indirettamente, constatando la cessazione della circolazione e della respirazione, o direttamente, accertando la irreversibile perdita di tutte le funzioni encefaliche (morte cerebrale, brain death)[14].

Coerentemente con il criterio di morte encefalica, sono stati elaborati dai medici alcuni test clinici per accertarla. Questi test sono stati poi recepiti dalle legislazioni. Coerentemente con il criterio di morte encefalica, sono stati elaborati dai medici alcuni test clinici per accertarla.

Prendiamo ad esempio quanto è disposto dalla legge italiana che, in questo particolare ambito, è in sintonia in armonia con l'impostazione della morale cattolica. La legge italiana del 29 dicembre 1993, n. 578, Norme per l'accertamento e la certificazione di morte, accoglie il principio che un individuo deve essere ritenuto morto dal momento in cui viene accertata la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, incluso il troncoencefalo[15]. Le concrete modalità diagnostiche con cui documentare l'irreversibile cessazione delle funzioni encefaliche sono specificate nel Decreto applicativo della legge del 14 aprile 1994 che possiamo così sintetizzare:

  1. In caso diarresto cardiacobasta l'accertamento effettuato mediante elettrocardiogramma per almeno venti minuti. Dopo questo periodo possiamo infatti esser certi che l'anossia ha prodotto alterazioni irreversibili e totali a livello del sistema nervoso centrale.
  2. Nei soggetti affetti dalesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie, la diagnosi certa di morte richiede il rilievo simultaneo e protratto per almeno 6 ore di alcuni specifici segni clinico-strumentali[16]:

- uno stato di coma non rispondente agli stimoli esogeni.

ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai nervi cranici e quindi assenza dei riflessi troncoencefalici (fotomotore, corneale, oculocefalici e oculovestibolari, faringeo e tracheale).

atonia muscolare.

assenza di attività elettrica cerebrale attraverso la registrazione EEG.

assenza di respirazione spontanea.

Ciò che suscita maggiori apprensioni nelle persone è che fra i diversi indici, non è prevista l'assenza del battito cardiaco e questo conduce a poter accertare lo stato di morte anche in presenza di battito cardiaco spontaneo. In soggetti che presentano distruzione totale dell'encefalo in seguito a ematomi, infarti e tumori sopra e sottotentoriali e alcune patologie metaboliche (es. intossicazione da farmaci), le moderne tecniche di rianimazione e di terapia intensiva (emodialisi, ventilazione meccanica, circolazione extracorporea) consentono di conservare artificialmente la funzione di numerosi organi e apparati e, soprattutto, di ossigenare il sangue così che il cuore continua a battere per un tempo più o meno lungo dopo il decesso[17]. Sono morti a cuore battente. Si mantengono così in condizioni ottimali organi molto sensibili all'ischemia, come reni, cuore, fegato, pancreas, in vista del trapianto. Una volta accertata la morte con i criteri neurologici possibile procedere al prelievo degli organi per trapiantarli in soggetti malati.

Come abbiamo cercato di mostrare, il criterio neurologico non presuppone necessariamente una antropologia e una idea di morte diverse rispetto all'antropologia e all'idea di morte presupposta dai criteri tradizionali. Esistono, tuttavia, molti problemi psicologici e culturali connessi con i prelievi da cadavere in dipendenza della difficoltà di accettare il criterio di morte cerebrale e delle procedure per il suo accertamento. I criteri neurologici conducono, infatti, a conclusioni controituitive su i segni della vita e della morte e hanno reso in qualche modo incerti alcuni confini che fanno parte integrante della nostra autocomprensione di esseri umani in quanto esseri corporei.

  1. Problemi intorno alla morte cerebrale

Le critiche rivolte contro il criterio neurologico di morte sono molte e, dopo qualche decennio di quiete, sono riemerse con forza[18].

Fin dalla proposta della definizione di Harvard, fu sollevato il dubbio che il criterio neurologico di accertamento della morte fosse stato elaborato per ragioni pragmatiche legate sia all'assistenza da prestarsi a soggetti in condizioni neurologiche irreversibilmente deteriorate e avviati a morte certa e imminente, sia al bisogno di reperire organi per i trapianti. Il filosofo Hans Jonas, concludeva con parole sferzanti un suo scritto molto critico del 1970:

Noi non sappiamo con certezza dove sia linea che separa la vita dalla morte, e una definizione non può sostituire la conoscenza[19].

Secondo alcuni, la morte cerebrale non sarebbe una morte sovrapponibile alla morte tout court, e i cosiddetti segni della morte cerebrale sarebbero semplicemente segni che l'organismo ha varcato la soglia del non-ritorno, per cui non ha più senso continuare terapie e sarebbe lecito prelevare gli organi. La perdita di tutte le funzioni cerebrali potrebbe costituire uno spartiacque – essi sostengono - oltre il quale ogni sforzo di mantenere in vita il paziente potrebbe essere giudicato inutile dal punto di vista medico ed etico e sarebbe quindi lecito sospendere i mezzi di prolungamento della vita e, con il consenso previo del paziente, prelevare organi da destinare ai trapianti. Parlare di una "nuova definizione di morte" a proposito della morte cerebrale totale sarebbe, perciò, una pietosa ipocrisia che ha il duplice scopo di impedire l'accanimento terapeutico su pazienti ormai entrati irreversibilmete nel processo del morire e di giustificare il prelievo di organi da soggetti che, in effetti, non sono ancora "morti" in senso assoluto. Secondo il prof. Defanti, neurologo ed esponente della bioetica secolare, la Chiesa cattolica avrebbe accettato la nozione di morte cerebrale "per ragioni più tattiche che dottrinali"[20] per non dover ammettere, cioè, che si consente il prelievo di organi da soggetti ancora in vita e, quindi, in deroga al principio di intangibilità della vita umana innocente.

All'interno del mondo cattolico, la propensione mostrata dal Magistero a ritenere moralmente accettabile l'applicazione della criteriologia neurologica di morte è stata accolta con soddisfazione e ampio consenso, anche se ha provocato in alcuni apprensioni e critiche più o meno velate e rispettose[21].

In particolare, vengono segnalati casi nei quali i criteri neurologici usualmente impiegati per accertare lo stato di morte si sarebbero rivelati fallaci. Tuttavia, esperti neurologi, come il prof. Corrado Manni, hanno mostrato più volte l'inconsistenza delle interpretazioni portate e la scarsa documentazione dei casi stessi[22].

Facendo un bilancio del dibattito, ci pare che, ferma restando la validità in generale del criterio neurologico, alcune questioni biomediche devono essere meglio approfondite.

La prima è se possiamo affermare con sufficiente certezza che l'encefalo da solo, pur nella sua complessità, sia la struttura determinante per la capacità autoregolativa dell'organismo. Il rapporto e l'interazione tra la funzione integrativa encefalica e le funzioni integrative svolte dal sistema immunitario e dal sistema endocrino devono essere chiariti. Non sappiamo esattamente in che misura e per quanto tempo i sistemi integrativi inferiori possano garantire forme di unità funzionale dopo il venir meno dell'attività integrativa encefalica. Si dovrebbe trattare, comunque, di forme di integrazione regionali nel contesto di una struttura organismica irrimediabilmente disintegrata come sistema unitario.

In secondo luogo, anche ammettendo che sia l'encefalo la struttura chiave nel mantenere l'unità funzionale dell'organismo, alcune perplessità riguardano i testordinariamente usati per poter stabilire la perdita irreversibile delle funzioni cerebrali. Ci si chiede quanto essi siano specifici e affidabili e se il loro rilievo contemporaneo e adeguatamente prolungato possa essere ritenuto davvero sufficiente e sicuro per inferire la perdita di tutte le funzioni encefaliche. A questo proposito ci sembrerebbe importante, per esempio, introdurre il rilievo obbligato della perdita della termoregolazione, attività organismica raffinata e complessa.

Ci si chiede, infine, quand'anche i test usati fossero sufficienti, se i margini di errore, siano essi intrinseci al metodo o siano essi dipendenti dalla facilità di un errore umano, non possano condurre troppo spesso alla tragica conseguenza di considerare cadavere un morituro.

In risposta al dibattito in ambito cattolico e alle critiche rivolte al Magistero per le sue aperture sulla morte cerebrale, nel 2006, la Pontificia Accademia delle Scienze ha promosso un gruppo di lavoro per fare il punto delle conoscenze: accanto a voci dissenzienti e a difficoltà oggettive su singoli aspetti, è emerso un accordo largamente maggioritario sulla fondatezza della nozione di morte cerebrale totale[23].

Un riesame della questione, alla luce delle polemiche insorte, è stato fatto dal President's Council on Bioethics nel documento Controversies in the Determination of Death del dicembre 2008. Questo "libro bianco" (white paper) parte dalla constatazione che "ci sono critici che hanno pubblicato la prova del permanere di attività corporee integrate in alcuni soggetti che rispondevano alla criteriologia della morte cerebrale totale e che hanno sostenuto che questa prova invalidava la logica su cui si basa l'attuale posizione di consenso. Queste sfide invitano – anzi, obbligano – ad un riesame dello standard neurologico canonizzato nel diritto e nella pratica medica" [24]. Il lavoro si conclude affermando che la posizione prevalente all'interno del Council era favorevole alla nozione di morte cerebrale e ai criteri standard per il suo accertamento anche se – osserva il documento - occorre trovare argomenti più validi e diversi rispetto a quelli classici per sostenere tale posizione. Un gruppo minoritario proponeva di tornare al criterio cardiorespiratorio e di ricorrere ai criteri neurologici solo per stabilire quando bisogna cessare la rianimazione in soggetti irreversibilmente avviati alla morte.

  1. Ambito di competenza della Teologia e del Magistero

La risposta alle questioni sul tappeto deve venire dalla medicina perché si tratta di questioni di carattere squisitamente biomedico. Ci si chiede, perciò, quale possa essere l'apporto specifico dell'etica e quale sia l'ambito di competenza dell'etica, inclusa l'etica teologica, quando debba pronunciarsi su aspetti della realtà che esulano dalla sua prospettiva epistemologica, come quello dei criteri e dei test di accertamento della morte

Pio XII ha spesso ripetuto che la constatazione della morte nei singoli casi "non può dedursi a alcun principio religioso e morale e, sotto questo aspetto, non è di competenza della Chiesa"[25] e con precisione egli indirizzava ai medici la domanda cruciale su quella situazione clinica che, dopo qualche anno, sarà denominata "brain death":

La morte è già intervenuta dopo il grave trauma cranico che ha provocato l'incoscienza profonda e la paralisi respiratoria centrale, e le conseguenze immediatamente mortali si sono potute tuttavia ritardare per mezzo della respirazione artificiale? Oppure si produce, secondo l'opinione attuale dei medici, solo al momento dell'arresto definitivo della circolazione, verificatosi malgrado la respirazione artificiale prolungata?[26]

Sappiamo che oggi "l'opinione … dei medici" propende per ritenere vera, in casi determinati con una procedura rigorosa, la prima ipotesi, quella cioè che in certi casi la ventilazione artificiale semplicemente ritardi la comparsa dei segni di una morte già avvenuta.

Ancora di recente Giovanni Paolo II ribadiva che l'intervento della Chiesa è motivato dalla tutela della vita e della dignità umana e che il Magistero, senza intervenire in munere alieno, verifica semplicemente che una certa criteriologia non sia in contrasto con le opzioni irrinunciabili della antropologia cristiana:

Di fronte agli odierni parametri di accertamento della morte, - sia che ci si riferisca ai segni "encefalici", sia che si faccia ricorso ai più tradizionali segni cardio-respiratori -, la Chiesa non fa opzioni scientifiche, ma si limita ad esercitare la responsabilità evangelica di confrontare i dati offerti dalla scienza medica con una concezione unitaria della persona secondo la prospettiva cristiana, evidenziando assonanze ed eventuali contraddizioni, che potrebbero mettere a repentaglio il rispetto della dignità umana. In questa prospettiva, si può affermare che il recente criterio di accertamento della morte sopra menzionato, cioè la cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica, se applicato scrupolosamente, non appare in contrasto con gli elementi essenziali di una corretta concezione antropologica[27].

Tocchiamo qui una questione epistemologica essenziale. Il nostro tema, come tanti altri in ambito bioetico, include tanti e tali presupposti biomedici che il filosofo e il teologo devono prenderne conoscenza prima di poter esprimere il loro punto di vista. D'altra parte – come osserva giustamente Karl Rahner - le scienze biomediche "sono costrette a lavorare (di solito in maniera non riflessa) partendo da un orizzonte di comprensione e da premesse date a priori, da principi semplicemente indispensabili se i loro risultati settoriali vogliono poi portare alla definizione di norme vincolanti il comportamento umano. Il filosofo perciò e, rappresentandolo e radicalizzandone la comprensione dell'esistenza, anche il teologo possono dichiararsi legittimamente competenti per tali premesse"[28].

  1. Accettabilità antropologica della morte cerebrale

La definizione di morte umana presupposta dal criterio della morte encefalica non sembra contraddire nessun elemento qualificante della visione cristiana della persona[29]. In particolare - pur accogliendo la plausibilità di alcune riflessioni più critiche - non pare che una lettura corretta o – se si vuole – possibile di questo criterio implichi una antropologia dualista di tipo interazionista, cartesiana o neo cartesiana. A nostro avviso, anzi, il criterio della morte cerebrale totale è ben integrabile nell'orizzonte della tradizionale visione ilemorfica, a partire dalla nozione aristotelica di vita come "atto primo di un corpo naturale organizzato" e di "anima" come forma sostanziale degli esseri viventi[30]. La filosofia aristotelica permette di comprendere e giustificare razionalmente la nozione biologica di vita e di morte in quanto mantenimento e perdita irreversibile, rispettivamente, dell'unità funzionale di un oggetto naturale, e di spiegare in modo soddisfacente e non dualista il rapporto intercorrente fra il mantenimento di questa organizzazione e la presenza dell'anima spirituale. Secondo san Tommaso, in particolare, l'insieme degli spiriti corporeicostituisce la causa dispositiva per cui un organismo animale diviene un tutto. Essi, come totalità unica, sono il principio che dispone in unità le singole membra in relazione al tutto vivente (causa dispositiva attiva): in virtù di tale capacità unificante le parti diventano organidi un corpo in potenza alla vita[31]. Nei confronti dell'unione dell'anima al corpo essi costituiscono invece la causa dispositiva passiva[32]. L'anima è destinata al corpo ed è atta ad unirsi, come unica forma corporis, alla materia prima, ma se viene meno la causa dispositiva passiva, cioè l'unità organica operata dagli spiriti corporei, tale unione diventa impossibile e ne consegue la morte della persona[33].

La nozione di causa dispositiva spiega bene il rapporto fra morte della persona, come secessio dell'anima spirituale dal corpo, e la morte dell'organismo per il venir meno dell'unità funzionale legata alla perdita irreversibile delle funzioni encefaliche. Questo non significa affatto che l'anima si unirebbe al corpo tramite il cervello, come talvolta si legge anche in Autori cattolici[34]. Nella prospettiva antropologica da noi delineata, non è un organo a mediare l'unione dell'anima e del corpo, ma le strutture corporee dell'uomo possono essere informate dall'anima razionale solo se si presentano adeguatamente organizzate e la presenza dell'anima razionale, che comunica al corpo il suo atto di essere, è possibile solo fintanto che questa organizzazione è conservata. La medicina ha il compito di studiare come concretamente si attui questa unità organizzativa e quali siano le strutture biologiche che garantiscono l'autoregolazione, così come i criteri adeguati per stabilire la perdita irreversibile di quella unità organizzativa.

Da parte sua, il Magistero non dà valutazioni di carattere scientifico, ma giudica semplicemente la adeguatezza della nozione di vita e di morte implicita in quei criteri alla luce della nozione di vita e di morte propria della visione antropologica cristiana. Il giudizio sul grado di certezza scientifica (affidabilità, riproducibilità, specificità ecc. ) dei criteri prodotti è di pertinenza dei medici: il consenso moralmente unanime dei medici conduce alla certezza morale. Ha concluso, pertanto, Giovanni Paolo II nel discorso sopra ricordato:

L'operatore sanitario, che abbia la responsabilità professionale di un tale accertamento, può basarsi su di essi (scil. criteri) per raggiungere, caso per caso, quel grado di sicurezza nel giudizio etico che la dottrina morale qualifica col termine di "certezza morale", certezza necessaria e sufficiente per poter agire in maniera eticamente corretta. Solo in presenza di tale certezza sarà, pertanto, moralmente legittimo attivare le necessarie procedure tecniche per arrivare all'espianto degli organi da trapiantare, previo consenso informato del donatore o dei suoi legittimi rappresentanti[35].

La certezza morale non può essere confusa con una conoscenza meno evidente, come se la qualifica "morale" alludesse ad un grado inferiore di certezza, mentre invece la qualifica "morale" allude ad un tipo di certezza. La tradizione morale distingue, infatti, la certezza metafisica, fondata sull'essenza delle cose, la certezza fisica fondata sulla costanza delle leggi della natura e la certezza morale che si fonda sulla persuasione ferma e ragionevole che si ottiene per attestazione umana. Essendo i criteri di accertamento della morte di competenza della scienza, parlare di certezza morale da parte del Magistero significa accogliere l'evidenza empirica in quanto confermata da uomini esperti nell'ambito biomedico di scienza sicura e di buona coscienza.

Se un consenso moralmente unanime non ci fosse o venisse meno non si potrebbe parlare di certezza morale. Si comprende, quindi, lo sconcerto suscitato tra i fedeli e, soprattutto, fra gli operatori sanitari, da un fondo pubblicato dall'Osservatore Romano a firma di Lucetta Scaraffia nel quale si riferivano le polemiche sulla morte cerebrale e si dava valore alle obiezioni scientifiche sulla morte cerebrale e i suoi criteri[36]. È chiaro che negare l'esistenza di un sostanziale consenso degli scienziati su questo punto renderebbe illecito il ricorso ai criteri neurologici di morte perché verrebbe meno la necessaria certezza morale richiesta dal Santo Padre. La Sala Stampa Vaticana, prendendo le distanze dall'articolo della Scaraffia, ha affermato che nulla è cambiato nella posizione della Chiesa sui trapianti di organo, ma la sensazione di disagio resta

Con un discorso molto prudente, tenuto alla Accademia per la Vita pochi mesi dopo l' intervento della Scaraffia, papa Benedetto ha mostrato di apprezzare i progressi fatti dalla scienza nell'accertare la morte, ma – evidente riflesso della polemica - ha auspicato che questi progressi possano ottenere il consenso della comunità scientifica e, dove ci fossero dubbi fondati, ha invitato ad usare il principio di precauzione, astenendosi, cioè, dal prelievo di organi[37].

In effetti, anche se le obiezioni portate contro la morte cerebrale non sembrano convincenti e sono state respinte dalla maggioranza degli scienziati, l'esistenza di queste stesse obiezioni spinge ad approfondimenti e precisazioni da parte della scienza. Per essere accettabile dal punto di vista morale, la nozione di morte cerebrale deve corrispondere ad una definitiva perdita dell'unità organismica ed i criteri per accertare questa perdita di unità devono essere affidabili, ben controllabili e non arbitrari e, infine, devono essere applicati con cura scrupolosa caso per caso.

L'accettazione di un criterio neurologico di morte non significa, inoltre, che sia accettabile qualunque declinazione di questo criterio, come per esempio il criterio della morte corticale. Secondo alcuni Autori lo stato di morte non si identifica con la perdita irreversibile dell'unità funzionale dell'organismo, ma la morte umana interverrebbe solo quando vengano meno le strutture nervose corticali cui sono deputate le funzioni superiori, proprie e caratteristiche dell'essere umano, nonostante la permanenza di strutture troncoencefaliche integre e funzionanti[38]. In un soggetto in morte corticale, pertanto, possono restare attive le capacità centrali di regolazione omeostatica dell'organismo e la capacità di espletare in modo integrato alcune funzioni vitali, inclusa la respirazione autonoma. Applicando questa nozione di morte corticale, saranno da considerarsi clinicamente morti soggetti in cui si verifica un danno irreversibile del neopallio indipendentemente dal mantenimento autonomo delle principali funzioni vitali e, quindi, non solo i malati in stato vegetativo permanente, ma anche i neonati con gravi anomalie a carico del sistema nervoso centrale, come gli anencefali, o gli anziani con il morbo di Alzheimer avanzato.

L'idea sottesa in questa posizione è che un essere umano sia una persona soltanto se può svolgere alcune funzioni ritenute caratteristiche, come l'essere autocosciente o responsabile. Coloro che non hanno ancora alcune caratteristiche qualificanti (come gli embrioni), coloro che non le hanno più (come i malati in Stato Vegetativo Permanente), coloro che non le avranno mai (come i cerebrolesi gravi) non sono persone in senso proprio. Essi vivono di vita biologica, ma non vivono una vita biografica che sarebbe la vita veramente umana. I confini della vita e della morte sono indicati dall'apparire e dal cessare delle funzioni corticali: alla brain death corrisponde la brain life.

Scrive a questo proposito il famoso bioetico americano H. T. Engelhardt:

Non tutti gli esseri umani sono persone. I feti, gli infanti, i ritardati mentali gravi e coloro che sono in coma senza speranza costituiscono esempi di non persone umane. Tali entità sono membri della specie umana. Non hanno status in sé e per sé, nella comunità morale. Non sono partecipanti primari all'impresa morale. Solo le persone umane hanno questo status[39].

Gli eventuali diritti sono loro attribuiti, attraverso il consenso e l'accordo, dalla comunità morale.

Questa discriminazione fra gli esseri umani in base alle loro prestazioni, ancorché prestazioni nobili e tipicamente umane, è inaccettabile ed ha conseguenze catastrofiche perché, quand'anche si ritenesse di tutelare per legge queste esistenze escluse dai confini della piena umanità, in caso di conflitto con gli interessi degli agenti morali veri e propri è ovvio che prevarranno i diritti di questi ultimi, come il diritto ad avere organi per i trapianti, se gli organi sono disponibili. Ripercorrendo la genealogia di queste idee ci accorgiamo che non si tratta di un semplice aggiornamento dei criteri di morte resosi necessario dai progressi della medicina, ma di un preciso modo di leggere la vita umana, un modo di leggere e interpretare rispondente – secondo noi - a logiche di dominio e di uso. Il criterio della morte corticale traduce in linguaggio scientifico una definizione essenziale di vita e di morte umana, diversa da quella presupposta dal classico criterio cardio-respiratorio e dal nuovo criterio encefalico. Se le diverse criteriologie presuppongono due definizioni diverse di morte umana, allora non si può parlar semplicemente di criteri rivali per studiare una stessa situazione, suscettibili di essere confrontati in ambito empirico. Si tratta, in effetti, di due modi diversi di morire che a loro volta rimandano a due modi diversi di concepire la vita umana.

Conclusione

Al limite estremo della vita umana che declina si rivela con chiarezza la nostra comprensione del fenomeno umano. Spostare la criteriologia che demarca i limiti della vita e della morte presuppone un ripensamento delle coordinate di riferimento entro le quali comprendiamo l'uomo, perché ogni criterio per delimitare vita e morte è una conseguenza di ciò che noi riteniamo i requisiti minimali per riconoscere una vita umana. Da parte nostra siamo persuasi che l'indice minimo per riconoscere il permanere di una presenza umana debba essere ravvisato nel permanere della vita corporea dell'essere umano e che tale nuda esistenza carnale vada assunta come cifra del mistero trascendente della persona. Sulla base delle conoscenze biomediche attuali, la posizione che esige la perdita irreversibile di tutte le funzioni encefaliche per poter decretare la fine di quella realtà corporea sembra la più persuasiva e si armonizza con una visione globale dell'uomo come unità psicofisica. I problemi che restano da risolvere non sembrano toccare la sostanza di questo argomento e, pertanto, il criterio neurologico di accertamento della morte e i test clinici corrispondenti possono essere accolti e applicati per raggiungere la certezza morale necessaria per prelevare in buona coscienza gli organi destinati ai trapianti .

BIBLIOGRAFIA

Nelle diverse Note del testo, l´autore ci rimanda alla Bibliografia aggiornatta.

NOTE

[1] Questa percezione è riflessa in modo emblematico nelle pagine suggestive dedicate da Sartre alla morte intesa come "puro fatto" che viene sull'uomo dall'esterno, trasformandolo in esteriorità, nullificandone per sempre le possibilità, interrompendone radicalmente l'esistenza che si autoprogetta come libertà: SARTRE J.-P., L'être et le néant, Paris 1943, 617-632.

[2] EPICURO, Lettera a Meneceo, 125. Cfr. LUCREZIO, De rerum natura, III, 828ss.

[3] Nel contesto di una critica penetrante al tema della morte umana, Karl Rahner afferma che la continua riproposizione dell'idea di morte come separazione di corpo e anima fa sì che "noi la dobbiamo considerare come la classica descrizione teologica della morte". RAHNER K., Sulla teologia della morte, Brescia 1966, 18. Cfr. ZUCAL S., La teologia della morte in Karl Rahner, Bologna 1982.

[4] GIOVANNI PAOLO II, Ai Partecipanti al Convegno della Pontificia Accademia delle Scienze sulla "Determinazione del momento della morte", 14-12-1989, in Insegnamenti, vol. 12/2, 1527.

[5] GIOVANNI PAOLO II, Ai Partecipanti al XVIII Congresso Internazionale sui trapianti, 29-8-2000, n. 4.

[6] Ibidem.

[7] Ricostruzioni storiche dell'evoluzione del pensiero e della prassi in questo ambito: BARKER R. P., HARGREAVAS V., Organ Donation and Transplantation: A Brief History of Technological and Ethical Developments, in SHELTON W., BALINT J. eds, The Ethics of Organ Transplantation, Oxford University Press, Oxford 2001, 1-42; BELKIN G. S., Brain Death and the Historical Understanding of Bioethics, "Journal of History of Medicine", 58 (2003), 325-361. DEFANTI A. C., Vivo o morto? La storia della morte nella medicina moderna, Milano 1999.

[8] AD HOC COMMITTEE OF THE HARVARD MEDICAL SCHOOL, A Definition of Irreversible Coma, "Journal of American Medical Association" 205 (1968), 337-340 (citazione p. 337).

[9] PRESIDENT'S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, Defining Death. Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Department of Commerce, Washington 1981.

[10] Sull'argomento segnaliamo uno studio di grande spessore teorico: RAMELLINI P., Life and Organisms, Libreria Editrice Vaticana, Roma 2006.

[11]COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA, Definizione e accertamento della morte nell'uomo, Roma 1991, 13.

[12] Cfr. LANDRY D. W., ZUCKER H. A., Embryonic Death and the Creation of Human Embryonic Stem Cells, "Journal of Clinical Investigation" 114 (2004) 1184-1186. Una critica molto interessante a questa tesi, sulla base dell'argomento della totipotenzialità residua delle singole cellule estratte da morule non vitali, in: RAMELLINI P., Life and Organisms, 380-393.

[13]Il ruolo dell'encefalo nel mantenere la vita animale, già intravisto da Alcmeone di Crotone (VI sec.a. C.) e da Aristotele (384-322 a. C.) nell'Antichità, e da Francesco Bacone (1561-1626) nel Rinascimento, fu chiaramente affermato da S. Bichat (1771-1802) che parlò di un tripode vitale, rappresentato da cervello, cuore e polmoni, organi reciprocamente indispensabili.

[14]Final Considerations, in WHITE R. J. et al. eds, The Determination of Brain Death and Its Relationship to Human Death, Città del Vaticano 1992, 81-82.

[15]PERICO G., La nuova legge sull'accertamento di morte, "Aggiornamenti Sociali" 45 (1994), 405-416.

[16]Per l'applicazione corretta di questi criteri devono essere escluse condizioni cliniche che potrebbero indurre in errore sullo stato mortale (ipotermia artificiale, sostanze deprimenti il SNC, patologie endocrine...). Criteri particolari vengono, inoltre, previsti, nel caso di bambini.

[17]Ricordiamo che l'azione cardiaca è intrinseca a particolari strutture del miocardio e non dipende dal funzionamento del tronco dell'encefalo, per cui, mentre in mancanza di ventilazione polmonare, l'anossia conduce all'arresto cardiaco, quando si interviene con la ventilazione assistita l'azione cardiaca può continuare.

[18] Uno status quaestionis in: GALLETTI M., Il valore della vita. Individui unici e organismi biologici, in ID., Decidere per chi non può. Approcci filosofici all'eutanasia non volontaria, Firenze 2005, 97-127; Morte cerebrale: questioni di etica, filosofia e scienza; TRUOG R., È venuto il momento di abbandonare la morte cerebrale?, in BARCARO R., BECCHI P. curr., Questioni mortali. L'attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli 2004.

[19]JONAS H., Controcorrente. Osservazioni sulla definizione ridefinizione della morte, in ID., Dalla fede antica all'uomo tecnologico, Milano 1991, 209-220 (citazione p. 217).

[20] DEFANTI C. A., Soglie. Medicina di fine vita, Torino 2007, 221.

[21] Fra gli avversari più fieri della morte cerebrale spiccano il prof. Seifert, dell'Accademia filosofica del Liechtenstein e l dott. D. A. Shewmon che, in precedenza aveva accettato la brain death: SEIFERT J., Is 'Brain Death' actually death, "The Monist" 76 (1993) 175-202; SHEWMON D. A., The Metaphysics of Brain Death, Persistent Vegetative State, and Dementia, "The Thomist" 49 (1985) 24-80; ID., "Brain Death". A Valid Theme with Invalid Variations, in WHITE R. J. et al. eds, The Determination, 24-51. Voci contrarie di diversa estrazione culturale: BARCARO R., BECCHI P. curr., Questioni mortali. L'attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Napoli 2004; BECCHI P., Morte cerebrale e trapianto di organi, Brescia 2008; DE MATTEI R. cur., Finis vitae. La morte cerebrale è ancora vita ?, Roma 2007.

[22]MANNI C., A report on cerebral death, in VIAL CORREA J., SGRECCIA E. eds., The dignity of the dying person, Città del Vaticano 2000, 102-118.

[23] SÁNCHEZ SORONDO M. cur., The signs of death – Working Group, Città del Vaticano 2007.

[24] Controversies in the Determination of DeathA White Paper of the President's Council on Bioethics, Washington DC, December 2008, 6. "There are critics who have published evidence of ongoing integrated bodily activities in some persons meeting the criteria of "whole brain death" and who have claimed that this evidence invalidates the rationale for today's consensus position. These challenges invite - indeed, they necessitate - a re-examination of the neurological standard enshrined in law and medical practice".

[25] PIO XII, Problemi religiosi e morali della rianimazione, 24 -11-1957, AAS 49 (1957), 1033.

[26] Ibidem.

[27] GIOVANNI PAOLO II, Ai Partecipanti al XVIII Congresso Internazionale sui trapianti, 29-8-2000, n. 5. Cfr. Carta degli Operatori Sanitari, n. 129: "La fede e la morale fanno proprie queste conclusioni della scienza. Esigono però, dagli operatori sanitari, l'impiego più accurato dei diversi metodi clinici e strumentali per una diagnosi certa di morte, al fine di non dichiarare morta e trattare come tale una persona che non lo sia".

[28] RAHNER K., Considerazioni teologiche sul subentrare della morte, in ID., Nuovi saggi-IV, Roma 1973, 390.

[29]Cfr. PESSINA A., Bioetica, l'uomo sperimentale, Milano 1999, 159-171 (Filosofia e scienza al capezzale dell'uomo: la morte cerebrale); RODRIGUEZ LUÑO A., Rapporti tra il concetto filosofico e il concetto clinico in morte, "Acta Philosophica" 1 (1992) 54-68.

[30]ARISTOTELE, De anima, 2, 1, 412 a27-28 . b5. Cfr. TOMMASO D'AQUINO, Summa Theologiae, I, q. 97, ad. 3. Si veda: BERTI. E., "Per i viventi l'essere è il vivere", in SANCHEZ SORONDO M. ed., La vita. Storia e teoresi, Roma-Milano 1998; R. PASCUAL, "Vivere viventibus est esse: Towards a metaphysics of life, in RAMELLINI P. ed., The organism in interdisciplinary context, Roma 2006, 15-20.

[31] TOMMASO D'AQUINO, Quaestio de Anima, 9, resp. ad 6.

[32] TOMMASO D'AQUINO, Summa Theologiae, I, q. 76, art. 7 ad 2.

[33] Abbiamo confrontato la elaborazione tomista del tema con quella scotista in uno studio apposito: FAGGIONI M. P., La morte fra scienza e dogma, in CALVO MORALEJO G., CECCHIN S., L'Assunzione di Maria Madre di Dio, Città del Vaticano 2001, 353-376.

[34]Si legga, per esempio, questa affermazione in un articolo destinato a difendere il criterio della morte cerebrale: "If the human being is the substantial union of intellective soul and physical body, which union takes place through the organ of intellectual cognition, than it is logical to conclude that when the brain is dead the soul has departed", FURTON J., Brain death, the soul and organic life, "National Catholic Bioethics Quarterly" 2 (2002) 455-470 (p. 457). L'intervento di Furton è ponderato, articolato e ne condividiamo la sostanza, ma su questo punto non possiamo non concordare con le critiche mossegli da padre Austriaco: AUSTRIACO N., Is the brain-dead patient really dead?, "Studia Moralia" 41 (2003) 277-308 (soprattutto pp. 296-298).

[35] GIOVANNI PAOLO II, Ai Partecipanti al XVIII Congresso Internazionale sui trapianti, 29-8-2000, n. 5, in Insegnamenti, Vaticana, Città del Vaticano 2002, vol. 23/2, 283 (trad. it. "Osservatore Romano", 30-8-2000, 5).

[36] SCARAFFIA L., I segni della morte. A quarant'anni dal rapporto di Harvard, "L'Osservatore Romano" 6-9-2008, 1.

[37] BENEDETTO XVI, Discorso alla Pontificia Accademia per la Vita, 7-11-2008: "La scienza, in questi anni, ha compiuto ulteriori progressi nell'accertare la morte del paziente. E' bene, quindi, che i risultati raggiunti ricevano il consenso dall'intera comunità scientifica così da favorire la ricerca di soluzioni che diano certezza a tutti. In un ambito come questo, infatti, non può esserci il minimo sospetto di arbitrio e dove la certezza ancora non fosse raggiunta deve prevalere il principio di precauzione".

[38] In questo senso, con motivazioni diverse: GREEN B. M., WIKLER D. Brain Death and Personal Identity, "Philosophy and Public Affairs", 9 (1980), 105-133; LAMB D., Il confine della vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti, Bologna 1987; McMAHAN J., The Ethics of KillingProblems at the Margins of Life, Oxford University Press, Oxford 2002; VEATCH R., Death, Dying and Biological Revolution, Yale University Press, New Haven 1989; VEATCH R. M., SPICER C. M., Medically Futile Care. The Role of the Physician in Setting Limits, "American Journal of Law Medicine" 18 (1992), 15-36.

[39]ENGELHARDT H. T. jr., Manuale di bioetica, Milano 1991, 126.

 

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Faggioni, Maurizio P., MORTE E ACCERTAMENTO DELLA MORTE, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

EL MORIR HUMANO EN EL IDEALISMO ALEMÁN

Autor: José Juan García

 

ÍNDICE


  1. Introducción
    2. Immanuel Kant
    3. Johann Gottlieb Fichte
    4. Friedrich Wilhelm Joseph von Schelling
    5. Georg Friedrich Wilhelm Hegel
    6. Reflexiones críticas
    Notas
    Bibliografía
  1. Introducción

La filosofía idealista constituye el “presupuesto indispensable para una adecuada comprensión del pensamiento contemporáneo”, nos dice el Prof. Georg Sans[1].

El pensamiento filosófico idealista alemán llega a su culmen en las obras de G. F. W. Hegel. Y a su vez, el pensamiento de éste domina –de algún modo– el arco de la filosofía contemporánea, sea para rechazarlo por una opción por la existencia concreta como es el caso de S. Kierkegaard, sea para doblegarlo a la “materia” y no al espíritu como es el caso de Marx y Feuerbach. Sea también para optar por otro camino donde la ciencia tenga mayor incidencia, como es el positivismo de A. Comte. Sea, por último, para negarlo en la opción por el sujeto que existe no en un mundo de cristal sino comunicándose en la palabra y los lenguajes, como es el caso de buena parte de la hermenéutica de Ludwig Wittgenstein o la de Hans Georg Gadamer.

Nos interesa en este trabajo sólo profundizar en la tanatología, que es parte vital de toda antropología, de los autores más representativos de ese idealismo alemán. Al primero de ellos, Kant, lo entendemos como el primer paso –casi embrionario– hacia ese  proceso idealista que pasando por Fichte y Schelling, llega a su altura en Hegel.

  1. Immanuel Kant

Kant no parte ni de las ideas en si ni de la mente subjetiva, sino de la existencia objetiva de la ciencia, elaborada por la mente, pero dotada de una innegable validez universal.

Todo pensamiento se reduce a juicios. La lógica tradicional divide a estos en juicios analíticos y sintéticos. Analíticos son aquellos juicios en que el predicado es una de las notas de la esencia del sujeto, en el que estaba comprendido. Estos son universales y necesarios, los emito sin temor a error y no necesito comprobar su verdad en la experiencia. Por ello es que Kant llama a estos juicios “a priori”, es decir, anteriores a la experiencia. Sintéticos son, en cambio, aquellos otros en que el predicado no pertenece a la esencia del sujeto, no se halla comprendido en ella. Ejemplo del primero es “el triángulo tiene tres lados”; del segundo, “la tierra gira alrededor del sol”. Este último es “a posteriori”. Carecen de universalidad y necesidad.

La ciencia existe y no puede elaborarse en base a los juicios analíticos. Pero tampoco solo en base a los sintéticos, pues la ciencia goza de universalidad y necesidad. La ciencia consta de leyes que se cumplen universal y necesariamente, con una continua adquisición de nuevos y eficaces conocimientos. Si la ciencia existe, y no podría existir con los juicios analíticos y los sintéticos, será preciso que exista una tercera clase de juicios que participen de la necesidad de los primeros y de la fecundidad de los segundos. Y a estos juicios Kant los llama sintéticos a priori.

Entonces viene el planteo: ¿Cómo son posibles los juicios sintéticos a priori?  ¿De dónde procede su necesidad y universalidad? ¿De dónde brota su posibilidad de sumar conocimientos? Esta es la gran cuestión de la Crítica de la Razón pura.

Espacio y tiempo no son nada que exista fuera del sujeto cognoscente, sino formas de la facultad de conocer, de poseer sensaciones. Nuestras sensaciones se ordenan espacial y temporalmente, porque espacio y tiempo son las formas de nuestra sensibilidad, y solo en ellas se convierten las sensaciones en objeto de conocimiento. Lo exterior a mí, la cosa en si, es incognoscible como tal. El mundo exterior envía al sujeto lo que Kant llama un caos de sensaciones, un conjunto caótico de sensaciones. Estas, al ser recibidas por mi sensibilidad, se ordenan en esos moldes o formas de espacio y tiempo; y de esa inserción ordenadora resulta el conocimiento fenoménico, único conocimiento posible para el hombre. Ahora bien, el espíritu agrupa las sensaciones y las funde hasta formar objetos, y a estos los conexiona entre sí de diverso modo, y lo hace a través de formas –las categorías–, en cuyos moldes se producen ya los conceptos usuales que emplean las ciencias de la naturaleza.

Para el filósofo de Königsberg el acceso a Dios por vía racional es imposible, y también son inasequibles para la razón el alma y el cosmos, o sea, cuanto trasciende el mundo de la realidad físico-matematica. Sin embargo, Kant dice que existe otra vía- la vía práctica-, por la que podrá hallarse un modo de acceso a ella. Esto -como sabemos- resulta de la segunda de sus obras denominada Crítica de la Razón práctica.

Como se puede apreciar, la filosofía tiende a convertirse en gnoseología desde el momento en que no es la razón la que descubre el ser sino que se pregunta ante todo por sí misma. Si bien el sujeto no es el que pone la realidad, pero esta a punto de serlo, pues la experiencia no es cognoscible sino en cuanto el sujeto le “aplica” sus formas  a priori.

De algún modo en Kant, la conciencia se vuelve autoconciencia, y se vuelve principio con intención de absolutez.

Kant acusa de presunción a la “razón especulativa” que habla de Dios, del mundo, del alma y de su inmortalidad como de cosas de las cuales se pudiera tener un saber cierto. Un eventual o presunto saber acerca de ello, tal como hacia la filosofía medieval, es del todo exagerado, según nuestro autor, pues nuestra facultad de conocer solo puede extenderse al fenómeno, no al noúmeno. De otro modo, se hacen las cosas mal, pues se transforman nuestras ideas en cosas, se vuelven hipóstasis. Se crea un saber, pero falso. Se crean ilusiones. Del amontonamiento de imágenes particulares jamás podría salir un conocimiento auténtico universal[2].

Respecto a nuestro tema, Kant dirá que a nadie le está permitido tener la experiencia de la muerte propia. Solo la del otro. Este lugar común será habitado, décadas más tarde por los fenomenólogos –como E. Levinas– entre otros. “La mort, nul n’en peut faire l’experience en lui-même (car faire une experience relève de la vie); on ne peut que la percevoir chez les autres. Est-elle douloureuse? Le râle ou les convulsions des mourants ne permettent pas d’en juger: ils paraissent plutot une simple réaction mécanique de la force vitale, et peut être la douce impression de ce passage gradule qui libére de tout mal”[3].

Para Kant el miedo a morir es miedo a quedar instalado en la sombra o la oscuridad sin esperanza de otra alternativa: “La peur de la mort, qui est naturelle á  tout les hommes, même aux plus malheureux et fût-ce au plus sage, n’est pas un frémissement d’horreur devant le fait de périr, mais, comme le dit justamente Montaigne, devant la pensée d’avoir péri (d’ être mort); cette pensée, le candidat á la mort s’imagine lávoir encore aprés la mort, puisque le cadavre qui n’est plus lui, il le pense comme soi-même plongé dans l’ obscurité de la tombe ou n’importe oú ailleurs. L’illusion ici ne peut être supprimée: elle réside dans la nature de la pensée, en tant que parole qu’on s’adresse á soi- même et sur soi-même”[4].

Pero sólo podemos acercarnos al fenómeno externo de la muerte; nada sabemos de su esencia, de su misteriosa naturaleza. "La pensée que ‘je ne suis pas' ne peut absolument pas exister; car si je ne suis pas, je ne peux absolument pas exister; car si je ne suis pas, je ne peux pas non plus être conscient que je ne suis pas. Je peux bien dire: je ne suis pas en bonne santé, etc., en pensant des prédicats de moi-même qui ont valeur négative (comme cela arrive pour tous les verbes); mais, parlant á la premiére personne, nier  le sujet lui-même –celui-ci énoncant  son  propre  néant–  est  une  contradiction”[5].

En Kant, las reflexiones sobre la muerte son fragmentarias, simples, más bien opacas y arrojan débil luz sobre el complejo hecho del morir humano.

  1. Johann Gottlieb Fichte

Nos dice el filósofo argentino Alberto Caturelli: “Con lógica de hierro se desarrollan ahora los supuestos de la filosofía de Kant”[6]. Para Juan Gottlieb Fichte (1762-1814) la razón crea o pone la forma y también la materia al cual se aplican las formas.  Y si esto es así, entonces la razón pone la realidad total; y esta ‘razón’ no es otra que el sujeto trascendental  kantiano que unifica lo múltiple,  o sea,  el Yo absoluto.

Fichte parte entonces de la intuición trascendental de un yo absoluto. Este será para él la realidad primera, absoluta, que se crea y explica por sí misma. La esencia de este yo absoluto es la actividad. Actuando, crea el yo, algo en cierto sentido ajeno a sí mismo: la realidad material, el no-yo, según Fichte. Obrando sobre este no-yo, se desarrolla la vida espiritual del yo, que es siempre un hacer.

“Sobre la inmortalidad del alma la Doctrina de la ciencia no puede establecer nada, porque para ella no existe alma, ni morir ni mortalidad, por tanto tampoco inmortalidad  sino solo la vida”[7].

En esta afirmación se percibe una visión de fondo en el pensamiento de Fichte: quitar a la muerte su carácter no solo dramático sino mítico, reducirla a mera apariencia, simple fenómeno, y así entonces poder proclamar el triunfo inexorable de la vida.

La vida de la naturaleza es para Fichte un “puro vivir figurado” no la verdadera vida originaria. Hasta que seamos prisioneros de la vida aparente, morimos continuamente, pero en la muerte morimos para la verdadera vida. La vida natural es caduca y aparente, y en ella la muerte significa un término. Pero al final de nuestra vida este morir cesa y morimos una vez por todas en el infinito, en el cual solamente comienza nuestra verdadera vida. Fichte lo expresa en su Introducción a la vida beata o doctrina de la religión[8], en cuyas páginas el filósofo intenta indicar al hombre finito el acceso al infinito. Para acceder a ese infinito lleno de vida verdadera, se ha de pasar por la puerta de la muerte.

Pero, ¿en qué consiste la vida? En la autoconciencia, en la subjetividad, en el saberse y quererse, en la actitud del yo que se distingue de todo lo otro, el no-yo, mientras se sabe y se quiere. Y como ya señalábamos, a la vida le corresponde la incesante actividad como manifestación y exteriorización de esa vida. Solo lo que está muerto es inactivo e incapaz de manifestación. Para Fichte “la verdadera realidad, lejos de ser sustancia, es Tathandlung, que significa actividad, agilidad, hazaña. La realidad pierde su carácter sustancial y se convierte en puro dinamismo”[9].

La finitud debe superarse en el Absoluto, no para desaparecer en el, sino para aparecer claramente como lo que es, despojado del carácter del “en si” del ser. La finitud, el yo, es imagen del Absoluto. Si el yo se niega a comprenderse en esta imagen, el mismo aparece como muerto.

Fichte mismo dirá: “La muerte no reside en el ser en sí y por sí, sino en la mirada mortal del observador muerto”[10]. Lo muerto, el objeto, la cosa orientada hacia el cadáver, nace del hecho que, atribuyendo a un objeto el “ser en si”, olvidamos al mismo tiempo su movimiento, la prestación espontánea de nuestra razón en virtud de la cual ponemos este ente independiente de nosotros, en sí y por sí mismo.

  1. Friedrich  Wilhelm  Joseph  von  Schelling

La primera producción de Schelling constituye en esencia un intento de apoderarse del idealismo fichteano y replantear sus temas de fondo. Sin embargo, al poco andar comienzan las diferencias y los nuevos intereses  de  Schelling. Tratará de

  1. a) satisfacer mejor las dificultades planteadas por el subjetivismo absoluto de Fichte;
  2. b) llenar las lagunas del sistema fichteano que ha reducido toda la naturaleza al simple “no yo”, haciéndole perder toda identidad específica y llegando casi a anularla.

Para este pensador, el hombre físicamente considerado, es visto como algo pequeño en el cosmos; sin embargo, es el fin ultimo de la naturaleza, porque en él se vuelve a despertar el espíritu, que en todos los demás escalones de la naturaleza pareciera “dormido”. La naturaleza, en este sentido, no es más que la historia de la inteligencia inconsciente, que a través de sucesivos grados de objetivación acaba por llegar en el hombre a la conciencia.

La dedicación a la reflexión sobre el tema que nos ocupa brota para Schelling del  dolor por la separación de un ser muy amado por él:  su esposa Carolina, fallecida en 1809.

Respecto al tema del morir, Schelling se ubica en esa tradición de pensamiento inaugurada por San Agustín, quien llora amargamente la muerte de su amigo del alma[11]. Ambos, Agustín y Schelling, por caminos diversos, se reencuentran en la tarea filosófica del siglo XX de Gabriel Marcel.

Schelling está convencido que la muerte, lejos de tornar débil la  personalidad, la eleva y fortalece, liberándola de todo aquello que en la vida no es esencial, sino accidental. Quedamos unidos con quien muere. Habrá una futura reunificación de las almas afines, que han vivido en un único amor y única esperanza. Por ello, Schelling rechaza la objeción según la cual el ligamen permanente con los muertos es sólo la expresión del recuerdo de la vida que se ha  vivido en común. El explica que “el recuerdo es una expresión demasiado débil por la profundidad de la experiencia que queda de la vida pasada y de aquellos que se han dejado...”[12].

El tema de la muerte del otro aparece con toda nitidez en el diálogo Clara[13]. Allí se descubre un sentimiento amoroso que busca superar la barrera de la muerte del ser amado, y también la nostalgia del ser que ya no está, que lleva a desear el reencuentro, a tal punto que se desea la muerte de si mismo para borrar esa separación: “ ...ce haut empire sacré des esprits, s’exclame Clara, m’est plus proche que la nature, le monde et la vie”[14].

La muerte viene así a romper la dominación de lo exterior, la amenaza del no ser, para que la vida más allá de la muerte, sea una victoria de lo interior y un reencuentro con el amado. La muerte es ocasión para reconducir el espíritu hacia su amor, incluso hasta llegar su interior abierto a lo divino. “D’un ami, d’un être aimé avec lequel on ne faisait qu’un coeur et qu’un ame, l’on dit qu’on les posse de dans l’interiorité du souvenir’ (sich erinnern), qu’ils vivent constamment en nous: loin de venir a notre esprit, ils y sont...”[15].

Como se puede apreciar, no es una ontología del morir lo que aquí se despliega, sino un conjunto de reflexiones que tematizan sentimientos y vivencias ante la muerte del ser amado, muerte que llega al fondo del corazón del hombre y lo abre ante la reflexión de dicho misterio.

  1. Georg Friedrich Wilhelm Hegel

Es sin duda el más famoso de los filósofos idealistas, y le cabe una posición representativa en la historia de la filosofía. “Si Fichte era un espíritu activo, y Schelling un artista, Hegel es un teórico o intelectual  puro”[16].

En el diario de Hegel (1770-1831), se encuentra la expresión hen kai pan, la que puede ser traducida como: el Uno es el Todo y Todo es en el Uno. Esta cita de Heráclito expresa perfectamente en su núcleo la concepción fundamental de Hegel. Cada singular es comprendido a partir del Todo y de la totalidad como una conexión, en si misma móvil, que abraza cada a singular. Cada singular es si mismo cuando viene superado en la totalidad.  Como simple singular, que se escinde del todo, queda en el alemán, privado de valor, porque su razón puede consistir solo en el insertarse en la razón universal. Ser superado, en la famosa concepción hegeliana de la Aufheben, significa por tanto, ser eliminado en cuanto singular, pero al mismo tiempo, conservado en el todo y elevado y transfigurado en ese todo. Debemos recordar que Hegel, en este punto de acuerdo con Fichte, rechaza la rigidez muerta de la sustancia spinoziana. Entenderla fluida y en movimiento, es su objetivo. Por tanto, el pensamiento hegeliano está al servicio de la superación de la metafísica, centrada en el concepto de sustancia, concepto orientado al modelo de una cosa subsistente. Vida y movimiento, significan para Hegel, subjetividad, razón, espíritu, pensamiento. Se trata del automovimiento de la Idea absoluta, del proceso en la que el espíritu alcanza el perfecto concepto de sí mismo. Nos reencontramos con el sistema cíclico en si inconcluso, que la historia del pensamiento nos ha mostrado, pero Hegel lo renueva no como sistema determinado del primado de la naturaleza sino del primado de la historia. En la sociedad y en el estado, y mas todavía en el arte y la religión y, definitivamente en la filosofía, es donde el proceso de la historia llega a la transparencia consciente de si misma y el saber absoluto se vuelve saber-de-sí  de Dios en el hombre.

Este proceso mundial e histórico debe ser entendido dialécticamente. Pero la dialéctica en la visión hegeliana depende estrictamente de la muerte. En el proceso dialéctico el Todo se divide en sus determinaciones y se despliega en él. El pasaje del Todo en sus determinaciones sucede mediante la negación. A este negativo, Hegel le atribuye una “fuerza extraordinaria”.

Nuestro filósofo renueva la vieja doctrina heraclitea del devenir como fondo de toda realidad, su teoría de los contrarios y del fluir de las cosas. Como Heráclito, sostiene que la vida lleva en sí el germen de la muerte y cada contrario se alimenta de su contrario. En un pensamiento de su Lógica, Hegel nos dirá: “Lo finito no está sólo limitado por las cosas exteriores, sino que por su propia naturaleza se anula y pasa a su contrario. Así, por ejemplo, se dice que el hombre es mortal, y se considera que la muerte es una cosa que tiene su fundamento en circunstancias exteriores... Pero el que comprende la verdad sabe que la vida lleva en si el germen de la muerte y que lo finito se contradice a si mismo, y, por lo tanto, se anula”[17]. Heráclito –en la misma línea y muchos siglos antes– también afirmaba: “El fuego vive la muerte de la tierra, y el aire vive la muerte del fuego; el agua vive la muerte del aire; la tierra, la del agua”[18].

La vida se desarrolla a través de tres silogismos y llega a su unidad concreta y por sí. Este proceso del ser vivo es mediante los tres momentos de sensibilidad, irritabilidad y reproducción. Por esta tercera fase, los individuos vivos son sometidos a lo universal y sirven al bien de la especie. La muerte de los individuos es el triunfo o libertad de la especie, y, por tanto, de la vida del espíritu: “El individuo muere, porque es la contradicción de la universalidad del género y de la individualidad inmediata de su existencia. En la muerte, el género aparece como un poder contrario al individuo inmediato”[19].

También encontramos esta otra expresión: “De este modo, la idea de la vida se liberta no sólo de algunas individualidades inmediatas, sino de esta primera forma inmediata en general, y entra en posesión de sí misma... La muerte del ser vivo individual e inmediato es el surgimiento del espíritu”[20]. El parecido de estas expresiones con la de K. Marx, es evidente: “La muerte aparece como una dura victoria de la especie sobre el individuo y (parece) contradecir a la unidad de la especie; pero el individuo determinado es sólo un ser genérico determinado y, como tal, mortal”[21].

Estos dos textos citados, aun conservando cada uno su peculiariedad, ofrecen algunas cosas en común: la negación de la inmortalidad individual, la afirmación de la inmortalidad metaindividual, y la existencia de un nexo entre las dos. En efecto, la muerte del ser singular es vista como condición de posibilidad del logro de un ser superior al singular: el espíritu, en el caso de Hegel, o la especie, en el caso de Marx.

En resumidas palabras, no encontramos un tratamiento de la muerte ni menos aun del morir humano en los escritos de Hegel.  Otras son las preocupaciones del idealista  alemán. Por ende, la antropología idealista, al desconocer la tanatología, está en grave falta respecto de la integridad de la visión del hombre.

  1. Reflexiones críticas

Si reexaminamos las exposiciones acerca del problema de la muerte en la filosofía, constatamos una multiplicidad desconcertante de posturas, convicciones, opiniones y argumentos. Si la muerte ha de ser considerada una liberación del hombre de sus alienaciones, o el ingreso a una nueva vida, la incorporación en el Todo o el simple desmoronarse de todas las dimensiones de la vida, son posibilidades hermenéuticas al que la modernidad  se abre.

No obstante ello, como los mitos y las religiones sin la Revelación Divina han desarrollado, respecto a la muerte, “imágenes de esperanzas”, para decirlo en términos de Ernst Bloch, así también la filosofía moderna ha intentado manifestar su perspectiva contra la convicción de que todo acabe con la muerte.

No hay en la modernidad una solución “unívoca” al problema de la muerte, como si una perspectiva fuese aceptada por todos y de modo definitivo. Tampoco hay un tratamiento sistemático de la misma. Todo lleva a pensar más bien en la despreocupación intelectual orgánica del tema ‘morir humano’. ¿Un anticipo del actual “olvido” de la muerte? ¿Un anuncio patético de que lo realmente importante es vivir aquí y ahora lo ‘mejor’ posible?  Quizá algo de ello exista. El acento en la subjetividad, que se pronuncia indeclinable, desde Descartes a Hegel, “declina” a todos los temas  y también el nuestro.

Además, las preguntas que frecuentaron seriamente el pensamiento medieval acerca del morir –si es un mal y en qué sentido lo es, qué hay detrás, cómo entenderla– han quedado sistemáticamente de lado en el quehacer filosófico moderno.

El cristianismo, en diálogo desde el aporte bíblico con la sabiduría griega, concibe el hombre a la luz de Dios, su Creador, y establece que el fin del hombre es la posesión de Dios por medio del conocimiento y el amor. A ello ha de tender el hombre por medio de su libertad, que ejecutará en obediencia a la ley divina.

La modernidad busca explícitamente salir de estos esquemas. Esto trae aparejada de suyo la autonomía ciega del sujeto.

La cultura moderna se caracteriza por la centralidad que le concede al hombre en tanto sujeto: la absolutización de la razón, la búsqueda de la autonomía frente a la naturaleza, frente a la historia y frente a Dios, y el relegamiento de Dios a la conciencia personal, lo que conlleva la exclusión de lo religioso de la esfera de lo público y su reducción al ámbito privado.

El hombre de la modernidad, en su expresión racionalista, secularista y subjetivista, que es la que se ha impuesto con mayor fuerza, ha concebido el proyecto de organizar la sociedad en base a la idea de la inmanencia,  por tanto, sólo desde la razón y encerrada dentro de los límites de la misma.

Notas

[1] SANS, G., Al crocevia della filosofia contemporanea, Gregorian & Biblical Press, Roma, 2010, pág. 19.

[2] Cfr. COLOMER, E., El pensamiento alemán de Kant a Heidegger, I, 2ª. Ed., Herder, Barcelona, 1993, pág. 158. Dado que con Kant se opera una revolución copernicana, pues la objetividad no consiste en acomodarse al objeto, en ser objetivos, sino en actuar de modo que toda subjetividad pueda aceptar una ley o un principio como válido, y que la voluntad determina el valor del objeto de la acción moral, puede decirse que este de Kant es “un momento histórico decisivo en la génesis de una nueva autointerpretación del hombre. Para dar razón de sí mismo, no se remite a una ordenación de la realidad que tuviera un origen trascendente, sino que busca en su propia y activa subjetividad el fundamento de su alta valoración. En vez de concebir su dignidad como un trasunto de la suprema dignidad divina, el hombre la reivindica desde sí mismo para sí. Ha dejado de ser un don gracioso que se acepta, para convertirse en algo que se conquista en la autoafirmación”. LLANO CIFUENTES, A., Fenómeno y trascendencia en Kant, EUNSA, Pamplona, 1973, pág. 302.

[3] “La muerte, nadie puede experimentarla en sí mismo (porque experimentar significa vida); solo puede percibirse en los otros. ¿Es dolorosa? El estertor o las convulsiones de los moribundos no nos permiten emitir un juicio: parecen más bien una simple reacción mecánica de la fuerza vital y posiblemente la dulce impresión de ese paso gradual que libera de todo mal”. KANT., E., Antropologie du point de vue pragmatique, & 27, trad. a cargo de Michel Foucault, Vrin, Paris, 1979, pág. 58. Hay traducción española a cargo de José Gaos, Rev. de Occidente, Madrid, 1935, pag. 56.

[4] KANT, E., Ibidem, pág. 58. “El miedo a la muerte, que es natural a todos los hombres incluso a los más desdichados y al más sensato, no es un estremecimiento de horror ante el hecho de perecer sino, como lo dice justamente Montaigne, ante el pensamiento de haber perecido (de estar muerto); el candidato a la muerte se imagina tener este pensamiento aun después de la muerte, ya que el cadáver que no es más él, él lo piensa como uno mismo inmerso en la oscuridad de la tumba o en cualquier otro sitio análogo. Aquí, la ilusión no puede ser suprimida: ella reside en la naturaleza del pensamiento en calidad de palabra que uno se dirige a sí mismo y en sí mismo”.

[5] KANT, E., Ibidem, pág. 59. “El pensamiento de ’yo no soy’ no puede existir, pues, si yo no soy, no puedo tampoco ser consciente de que no soy. Puedo bien decir: yo no estoy bien de salud, etc., pensando los predicados tácitos de mi mismo, que tienen un valor negativo (como sucede con todos los verbos); pero hablando en primera persona, negar el sujeto mismo –el que enuncia su propia nada– es una contradicción”.

[6] CATURELLI, A., La Filosofía, Gredos, Madrid, 1977 (2ª. Ed.) pág.  451.

[7] FICHTE, J. G., Werke T. X, Berlín, 1971, pág. 158.

[8] FICHTE, J. G., Werke T. V, Berlín, 1971, pág. 413.

[9] MARIAS, J., Historia de la Filosofía, Alianza ed., Madrid, 1985,  pág. 301.

[10] FICHTE, J. G., Werke, T. V. , pág. 404.

[11] “Quo dolore contenebratum est cor meum, et quidquid aspiciebam mors erat. Et erat mihi patria supplicium et paterna domus mira infelicitas, et quidquid cum illo communicaveram sine illo in cruciatum immanem verterat. Expetebant eum undique oculi mei, et non dabatur; et oderam omnia, quod non haberent eum, nec mihi iam dicere poterant: ‘Ecce venit’, sicut cum veniret, quando absens erat”. SAN AGUSTÍN, Confessiones, Liber IV, 9. Ed. crítica de Angel Vega, O. S. A., Madrid, 1966, pág. 436. “Con qué dolor se entenebreció mi corazón! Cuanto miraba era muerte para mí. La patria me era un suplicio, y la casa paterna un tormento insufrible, y cuanto había comunicado con él se me volvía sin él cruelísimo suplicio. Buscábanle por todas partes mis ojos y no aparecía. Y llegué a odiar todas las cosas, porque no le tenían ni podían decirle ya como antes, cuando venía después de una ausencia: “He aquí que ya viene”.

[12] SCHELLING, G., Brief über den Tod Carolines vom 2. Oktober 1809 an Immanuel Niethammer, a cura di  J. L. Döderlein, Stuttgart-Bad Cannstatt 1975, righe 36-39.

[13] Hablando del tema de la muerte dirá Gabriel Marcel: “Sur ce point je puis dire que ma pensée n’ a aucunement évolué depuis 1937  et que l’expérience est au contraire venue la confirmer de la façon  la plus douloureuse et la plus radicale á Heidegger et á Sartre, mais á la position de la plupart des philosophes antérieurs. Une exception notable devrait être signalée –et come si suovent– c’est de Schelling qu‘il  s’agit,  l’auteur de cet extraordinaire et profond écrit, Clara, que vit le jour aprés la mort de sa  femme”. MARCEL, G., Pour une sagesse tragique. Et son au-delà, Paris, 1968, pág. 191.

[14] SCHELLING,  F. W. J., Sämtliche Werke,  L.  IX  40,  ed. Cotta,  J, G.,  Stuttgart/Augsburg,  1856-1861.

[15] SCHELLING,  Sämtliche Werke,  L. VII,  pág.  478.

[16] GAMBRA, R., Historia ..., ob. cit., pág. 238.

[17] HEGEL, G. F. W., Lógica, n 81, pág. 149.

[18] HERACLITO, Fragmenta B. 76, ed. NIELS.

[19] HEGEL, G. F. W., Enciclopedia de las ciencias filosóficas, traducción española de A. M. FABIE, Madrid, 1917-1918, n. 221, pág. 417.

[20] HEGEL, G. F. W., Ibidem, n. 22, pág. 418.

[21] MARX, K., “Ökonomisch-philosophische Manuskripte”, en Frühe Schriften I,  Stuttgart,  1962, pág. 598.

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¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

García, José Juan, EL MORIR HUMANO EN EL IDEALISMO ALEMÁN, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

MORIR HUMANO

Autor: José Juan García

 

ÍNDICE


Introducción
1. El enigma de la muerte
2. Hacia una ontología del morir
2.1 La muerte del otro
3. Conclusión
Bibliografía

Introducción

¿Qué es la muerte en sí misma? ¿Por qué la muerte en la condición humana, con su inevitable carga de angustia, agonía y dolor? Tantas preguntas del ayer y del hoy en torno a este tema. La muerte constituye sin duda el gran problema, el gran enigma de la condición humana. Necesitamos respuestas esclarecedoras.

Trataremos de indagar en esta cuestión. Para ello articulamos el trabajo en dos partes. Una primera en torno al fenómeno de la muerte y una segunda sobre una aproximación ontológica del morir humano.

  1. El enigma de la muerte

¿Son idénticos la muerte y el morir humano? ¿No implicará el morir humana una actitud mejor que el padecer simplemente la muerte? La muerte, ¿es el fin inevitable y necesario de la curva vital?; si seguimos la clásica definición de la muerte como separación del alma y el cuerpo, ¿significa ello el “desanimarse” del cuerpo?; la muerte, ¿significa el fin de la identidad personal del hombre? ¿será la muerte la disolución en el puro no-ser o sólo hemos de pensarla como fin del “ser aquí y ahora”, y por ende un llamado a alcanzar el ser sí mismo auténtico como quiere Martin Heidegger? ¿Será la muerte un evento que nos pone ante el misterio como indica E. Lévinas? Ni vivimos ni morimos solos, ¿qué significa para mí la muerte del otro? ¿De qué modo podemos decir que la eutanasia se nos presenta como una forma de mal morir?

"Platón afirmó que la filosofía es una meditación de la muerte. Toda vida filosófica, escribió después Cicerón, es una commentatio mortis. Veinte siglos después Santayana dijo que `una buena manera de probar el calibre de una filosofía es preguntar lo que piensa acerca de la muerte`. Según estas opiniones, una historia de las formas de la `meditación de la muerte` podría coincidir con una historia de la filosofía"1.

Frente ante el misterio de la muerte se permanece impotente. ¿Quién puede formularse alguna vez la pregunta sin una cuota de miedo? La literatura universal es testigo de este interrogante. Lo que pensemos de la muerte, determinará en buena medida lo que pensemos del curso de nuestra vida. Por abstracto que parezca, el tema de la muerte tiene aspectos prácticos insospechados, en cuanto nos ayuda o enseña a vivir en tal o cual modo.

La pregunta sobre la muerte es la pregunta sobre el sentido de la vida: el hombre, en cuanto finitud constitutiva, es un ser signado desde el principio por el acontecimiento mortal. Morimos después de haber vivido y como se ha vivido. La vida tendrá sentido en la medida en que lo tenga la muerte. Y viceversa: una muerte sin sentido corroe retrospectivamente a la vida con su insensatez. Hemos de privarnos de considerar la muerte como mero padecer ateleológico del ser humano, especie de fatalidad corruptora que le viene a la vida desde fuera. La muerte no es dominable pero sí inteligible e integrable; está provista de finalidad y sentido en la existencia humana.

La primera tarea del hombre maduro ante la muerte es considerarla como hecho real, inevitable, susceptible de interpretación y de integración a la vida. Esto postula la necesidad de desvelar el sentido último del impulso humano por pervivir, por escapar al impacto mortal. Morir es un atributo humano, una condición del ser; por tanto, obviarla es no dar con el ser, dejando sin cubrir por la reflexión un importante momento de la vida humana. Por el contrario, el conocimiento de la muerte, y más aún, el de la propia muerte, saca al hombre de la fantasía evasiva, poniéndolo frente a sí, a su realidad, obligándolo a preguntarse por sí mismo2.

La muerte, al ser el principal enigma de la vida, nos convierte en problema para nosotros mismos. Gaudium et Spes nº 18 dirá que “el máximo enigma de la vida humana es la muerte. El hombre sufre con el dolor y con la disolución progresiva del cuerpo. Pero su máximo tormento es el temor por la desaparición perpetua... la semilla de eternidad que en sí lleva, por ser irreducible a la sola materia, se levanta contra la muerte”.

Ahora bien, ¿qué es la muerte en cuanto objeto de la ciencia? Lo empírico; la constatación del hecho empírico de que un organismo ha cesado de vivir. Pero cuando pasamos del ámbito del hecho al de su valor o significado, entonces sí la muerte es objeto de reflexión filosófica y teológica.

Sociológicamente, morir es un dato que acontece en el orden que configura la sociedad. Mueren al día decenas de miles de seres humanos. Pero indagar el drama, el sentido, la naturaleza y el valor que se le asigna al hecho de morir, configura el núcleo de la meditación filosófica sobre la muerte.

Si la muerte es un problema humano, bien justificado está el que el hombre de todos los tiempos haya hecho de la muerte, tema de meditación y profundización. Indagar, aclarar, profundizar, repensar, el problema de la muerte, es indagar, aclarar, profundizar y repensar el problema de la vida. Si se vulgariza el morir, se vulgariza el vivir. Separar ambas cosas es aislar en la abstracción dos polos reales de mi existir. “El cadáver no es la muerte, es el muerto: la muerte es un acto de existencia y pertenece a la existencia misma en esta vida; en el muerto no está la muerte, sino el hecho: el acto de morir cada uno la propia muerte está en cada uno de nosotros, pertenece a nuestra vida que por aquel acto se cumple terrenalmente. En la experiencia concreta, vivir es un continuo morir y morir es existir”3.

Un hecho de experiencia universal gira en torno al drama del morir: el miedo, o como dijera Jorge Vicente, el “horror a morir”4. ¿Cómo interpretarlo? La repugnancia natural hacia la muerte en cuanto cesación de la vida no proviene de las elucubraciones sobre ella. No le tenemos miedo a la muerte como consecuencia de un acto reflexivo. Es un movimiento previo a cualquier reflexión de mi yo personal que se descubre incómodo ante la sola idea de cesar en el ser; como una repugnancia ante la nada, y una pretensión a quedar instalado en lo definitivo.

El hombre no puede eliminar de su conciencia la convicción de que existir es una responsabilidad, que pide respuesta, y que dice que no todo es legítimo ni justo. La muerte puede significar a la conciencia humana común, el juicio de la vida, y hallarse en deuda respecto de ella. Mirar atrás y recorrer la vida no es un insignificante ejercicio de otoño lindante con el ocaso. Es valorar la autenticidad de toda una existencia. ¿Qué sería si todo el esfuerzo de una vida insobornablemente honrada cayera en el vacío de la nada? Quien mira con calma su fin propio, ¿no descubre que él es algo más que tiempo? Lo doloroso y temible de la muerte es que ella parece arrebatarnos de una vez lo que en nosotros ha madurado para la inmortalidad. De algún modo, la “nada” de la muerte sigue desafiando el pensamiento. Vida, muerte, verdad y juicio son inseparables, si lo humano se asienta en la lucidez y la responsabilidad.

Es cierto es que los motivos para desear la muerte –por aversión al dolor propio o ajeno por ejemplo- y rechazar la vida, son incontables. Pero ningún motivo constituye una razón válida para despreciar la muerte en sí. Y con ello, la vida misma. La eutanasia se presente como un mal morir pues se apropia de algo que al hombre no le pertenece: el cómo y el cuando del fin de su vida. A la persona, le es tan esencial el morir como el vivir; abstraerse de la muerte es también abstraerse de la vida. Morir es experimentar un desgarrón inédito, que se da entre el dinamismo autoafirmativo que lo constituye como viviente y como individuo, y la dinámica negativa que introduce en él la muerte.

La muerte además, sigue al hombre como su sombra. Es tan esencial a la propia vida, que está presente allí donde uno está presente. Ante su presencia no cabe escepticismo alguno. Todo puede ser incierto en nuestro porvenir, menos la muerte; cualquier previsión puede no cumplirse, menos una: la del morir.

La muerte es evidencia absolutísima respecto al cuerpo, que se descompone y vuelve ceniza; pero es apariencia respecto al espíritu, que de suyo tiene vocación de vida permanente. En realidad, la muerte equivale al derrumbamiento de toda apariencia en cuanto fenómeno del ser hombre. Nuestro conocer acerca de la muerte es, a la vez, un saber y un no-saber. Saber que vendrá y no saber cuándo vendrá, forman el fluido horizonte dentro del cual forjamos nuestra vida5.

La persona humana es unidad sustancial de dos principios de ser, espíritu y materia, alma y cuerpo. Aquella informa al cuerpo y se realiza a sí como espíritu humano. El cuerpo, materia informada por el alma, es la expresión visible de ésta. Cuerpo y alma hacen a la totalidad del hombre, corporeidad traspasada por lo anímico y espiritualidad que toma forma en lo corporal.

Nuestro siglo ha conocido la así llamada "recuperación" del cuerpo. Una conciencia renovada de su ser corpóreo, realidad que inserta al hombre en un despliegue dinámico hacia el mundo. El cuerpo hace al hombre solidario con el cosmos. También el cuerpo es medio privilegiado para el encuentro con el otro. Encuentro más que imprescindible para realizarse plenamente, pues el solipsismo es antifraterno. Necesita del tú situado en su mismo nivel.

Ahora bien, todos estos elementos que hemos mencionado, unidad sustancial de alma y cuerpo, socialidad o relación con el tú, mundanidad, se ven profundamente afectados por la muerte.

Ella es la disolución de la unidad del ser; es sustracción inmediata de lo mundano; la muerte desmundaniza; es también ruptura aislante y definitiva con los demás. Ningún otro acontecimiento impacta tan categóricamente sobre la persona. Pone fin a su tiempo humano. Pone fin a su biología y lo que es más importante, a su biografía, a su historia. La cuestión es de suma importancia y en su respuesta se revela la antropología subyacente. En efecto, quien no llega a captar la irrepetible dignidad de la persona humana se acercará peligrosamente a pensar la muerte como simple problema biológico, casi como mera cuestión química.

No es que el morir no sea un suceso biológico, sino que además es el fin de una biografía. Como afirma Jorge Vicente “la descripción del deceso humano en términos exclusivamente biológicos, resulta de todo punto insuficiente y es preciso considerarlo también desde la perspectiva biográfica, que es la específicamente humana”6.

La muerte revela explícitamente la amplia fragilidad y caducidad del existir. Llamados a la vida desde la nada por un acto de pura gratuidad por parte del Creador, la muerte invita al abandono de las formas temporales, mundanas y sociales de esa vida. De algún modo, la muerte nos enfrenta a la soledad de la última hora. Desde esta perspectiva, la muerte es un acontecimiento del abandono. “Con la visión de la muerte como perecimiento de nuestro ser personal, del ser de esta nuestra persona individual, corre también parejo un derrumbamiento del sentido y del valor del mundo”7. Y se trata de un abandono y derrumbamiento doloroso, dramático, trágico si se quiere. La muerte es la comunión con el abandono y el abandono de la comunión interpersonal. La sola percepción de la muerte cercana suscita las lágrimas. Ninguna mística de la muerte podrá cancelar totalmente sus rasgos oscuros, el aspecto dramático de este abandono sin aparente retorno.

Además, la muerte se presenta con otra característica: es la inequívoca experiencia de todos. Es universal. No conoce excepción. Si el hombre es un ser en devenir, si se presenta como proyecto, como posibilidad de realización, pues la muerte es la posibilidad ineludible que mira hacia adelante, que tenemos ante nuestra mirada. Ello no le quita nada de lo personalísimo del morir humano. Morimos todos, pero solo me muero yo. Nadie puede sustituir a otro en la hora de la muerte8.

Julián Marías hace la consideración acerca de la realidad de nuestros días contados. Cuando se supera la barrera de la adolescencia, cuando el horizonte empieza a adquirir un contorno preciso, cuando se palpa la limitación de la vida en el tiempo futuro, terminada por la muerte, se experimenta el vivir como algo concluso, “con figura y estructura interna: como la realidad de los días contados”9. Recién entonces empieza a funcionar la muerte como un ingrediente dinámico del vivir. Esto no indica que el adolescente, por ejemplo, no sepa que los hombres mueren y que él mismo va a morir; lo sabe, pero no cuenta con ello en razón de su lejanía; está fuera de su horizonte. Cuando el hombre incluye la real posibilidad de morir en el proyecto de su vida, el tiempo de esta se articula de un modo distinto. “A su mera cantidad se añade una cualificación, en virtud de la cual cada porción temporal tiene una ‘significación’ precisa dentro de la totalidad que es la vida”10.

La muerte goza de una presencia constante en la vida y vuelve a plantear la cuestión del sentido de vivir. Es inseparable de la totalidad de la vida de la persona, y si se quiere, de su relación con el misterio11 a muerte une el doloroso desgarramiento de los seres y de las cosas cercanas con la oscuridad de un futuro sin retorno y sin palabra.

Expresión privilegiada de la finitud humana, centinela del futuro absoluto, no deducible del presente ni disponible para él, la muerte compendia todo el enigma de la condición humana. Lo indescifrable encuentra su lugar preciso en el evento de morir. Para muchos esto constituye una vivencia de la muerte como de una amenaza continua. Como un eclipse que en cualquier momento sobreviene. Sobre todo para el anciano. Pero es característica de todo hombre estar en disponibilidad permanente para la muerte. Sobreviene como el ladrón, sin preguntar ni hacer saber la hora de llegada ni la puerta de ingreso. Esta presencia obliga al hombre tomar postura ante ella. No sólo sufrirla, padecerla, sino enfrentarla, asumirla y obrarla. Si la naturaleza lleva a padecer la muerte como algo impuesto; nuestro ser de persona, lleva a vivirla como acción de su libertad. Así el hombre es también responsable de su propio fin. No nos es permitido huir ante esta responsabilidad. En esta línea, la vida se convierte en un mirar hacia la buena muerte. Esta aparece como una ocasión a aprovechar frente a la cuantificación de la edad, la forma, el modo de encarar la vida y la muerte.

Hoy se da la “expulsión” del morir del ámbito de la vida. Esto se manifiesta de forma que el hombre del presente inmediato vive como si no tuviese que morir. Los esfuerzos y tareas van encaminados a actuar como si tuviera que vivir para siempre, sin que la muerte intercepte este destino de felicidad. "Así el hombre vive de la fuerza engañosa de un ‘como si’, en vez de vivir de la verdad dura de la muerte real. Siempre desplaza más allá la pared que le separa de la muerte con la esperanza de poder superar todavía otro decenio de vida, lo cual sólo es consecuente cuando se mira la muerte sobre esta base falsa de referirla únicamente al punto final del trecho de tiempo a vivir"12.

Decir que la muerte no es “nada” o considerar que todo es un continuo morir resultan ser dos modos complementarios de eludir el interrogante que le plantea a la vida la misma muerte: he aquí por aquí se soslaya o se esconde la cuestión. La seriedad de la vida exige esta “restitución” de la muerte13.

Finalmente, si la pregunta sobre la muerte es pregunta sobre el sentido de la vida, la pregunta sobre la muerte será pregunta por el significado de la historia personal y colectiva. No es posible, como pretendía la reducida tanatología del marxismo, enfrascar la muerte en el recinto de lo que atañe sólo a los individuos, y por ende, difamar la preocupación que suscita, calificándola de deformación burguesa.

  1. Hacia una ontología del morir

El enigma de la muerte no encuentra solución metafísica en entender a ésta como aniquilación. En esta hipótesis, habría que afirmar que en el hombre muere enteramente su cuerpo y alma, de suyo espiritual e inmortal. De plantearse la hipótesis de la aniquilación, habría que pensar que Dios -en la existencia metahistórica- crearía dos veces al mismo ser humano, de quien tantas veces se ha afirmado con razón que es singular, único e irrepetible.

José Ferrater Mora anota algunos rasgos básicos de la muerte humana que resumimos: a) El morir es un “proceso más ‘propio’ del hombre que de cualquier otra realidad conocida; la muerte se halla, por así decirlo, más ‘adentrada’ en él que en ninguna otra entidad"14. Confirma esta afirmación el hecho de que mucho de lo que el hombre realiza, lo hace con intención de traspasar los límites que la muerte impone. El hombre es el único ser que sueña con la inmortalidad; b) El hombre, ser personal, hace que "su morir sea distinto del cesar, terminar o acabar de los demás entes"15; c) La muerte puede considerarse como lo más "exterior" a la vida. El primer ‘rostro’ que la muerte nos ofrece es el de ‘algo’ que ya no es, la no existencia; d) La muerte debe referirse de algún modo a la vida. De lo contrario, el morir no tendría ningún sentido para ella. Se ha de presumir que el ser y "sobre todo, el sentido de la vida humana incluyen o implican la muerte"16.

Me parece importante entonces, rescatar esta intuición: la vida humana es una vida ante la muerte, y eso mismo, vivir sabiendo de mi muerte, califica mi vida. ¿De qué modo? Ayudando a comprender el justo valor de las cosas. Vivir ante la muerte puede cambiar nuestros juicios y apreciaciones porque nos enfrenta ante la perspectiva de la eternidad o de la nada. Pensar el último día es pensar mejor los días anteriores.

En verdad, toda la tradición filosófica debe a Platón la primera intuición acertada acerca de la esencia de la muerte. Dejando de lado la multiplicidad de formas espirituales y afirmando la unicidad de alma espiritual que informa al cuerpo, la muerte se presenta metafísicamente como la separación de la unidad de alma y cuerpo17.

Santo Tomás llevará la reflexión a un punto de madurez. “Ratio mortis est animam a corpore separari18. Desde el momento de la muerte, el cuerpo inicia su proceso de descomposición orgánica y el alma su estado de alma separada.

En la muerte no muere ni el cuerpo del hombre ni su alma, sino el hombre entero, completo, en sí mismo19. En esto y no en otra cosa consiste la muerte: “Mors enim corporis nihil aliud est quam separatio animae ab ipso”20. No hay zonas neutrales en el hombre que se mantengan ajenas al hecho del morir. El alma espiritual, afectada por el morir en su realidad más honda, se mantiene después de la muerte, íntegra en el ser espiritual que es y sobrevive. No hay emigración de las almas, por la que cada vida sería ensayo provisional susceptible de reestreno. El hombre no forma parte de un vaivén inquieto de la naturaleza ni de un ciclo que se reitera sin cesar.

El hombre es espíritu y materia, persona y naturaleza; tiene libertad y a la vez un dinamismo vital independiente de su libertad. Es lógico esperar que esta complejidad se refleje en la muerte. Esta es término de todo el hombre. El fin afecta al todo humano, al cuerpo y al alma del hombre. Claro que no afecta al alma en el sentido de que deje de existir, pero sí la afecta en cuanto que de sí brota el acto libre de presidir la muerte. Esta no es un acto más de nuestra historia; es único, inédito, original, radicalmente irrepetible e irrecusable. Vivido humanamente, postula la última decisión personal de la vida, no por lo que la muerte tiene de evento pasivo procedente de lo biológico, sino por la libre acción del espíritu. El término del hombre –en lo posible- ha de ser consumación activa de la propia historia. En lo que hace a lo biológico, la muerte se presenta más bien como acontecimiento corruptor que imprevistamente alcanza al hombre entero. La muerte, como acontecimiento biológico, es para la persona humana despojo y reducción a la impotencia, siega de la parca, ladrón en la noche.

El espíritu humano pervive más allá de la muerte. El alma espiritual ordenada en razón de su ser a la materia pierde en la muerte del hombre esa relación concreta con el cuerpo al que animaba, pero no pierde su ordenación a la materia, su capacidad de materia, porque ésta está impresa en su ser21.

La muerte impacta al hombre categóricamente. León Chestov escribía: “La muerte es la mayor disonancia, la ruptura más brutal”22. No habrá esfuerzo humano que pueda suprimir este acontecimiento. Hemos de reconocer no obstante, que la muerte es lo primero que suprimiría el hombre si tuviera poder para ello. Pero como todo lo que afecta al hombre está caracterizado por ser personal, también la muerte está con máxima intensidad determinada por la personalidad del hombre. Esta personalidad implica autopertenencia, responsabilidad de sí y trascendencia de sí hacia la comunidad y hacia el Creador. El hombre es el ser cuya conciencia de la universalidad e insuperabilidad de la muerte le lleva a autocomprenderse a sí mismo como morituro23. Ahora bien, aunque ya decíamos que el morir es primariamente un padecer que le sobreviene al hombre, tiene que ser apropiado conscientemente por él, si no quiere renunciar de su personalidad, y dejar abandonada a la nada su autopertenencia, responsabilidad, dignidad y trascendencia.

La pasión se da la mano con la acción. El hombre está llamado – en virtud de su personalidad- a presidir de algún modo su acto de morir, a prepararlo en tiempos previos, en ejercitarse activamente para esa pasión. La passio moriendi se convierte –en cierto sentido- en actio moriendi. Con la acción de morir, con la muerte cual hecho de vida, poco tiene que ver el activismo espiritualista concentrado en el instante puntual de la muerte; o mejor dicho: una ontología del morir es algo bien distinto de una ontología del instante mortal. Si a lo largo de su vida el hombre ha mirado cara a cara su muerte y ha respondido a la exigencia de autenticidad que de ella se sigue, cuando ésta llegue no hará más que desvelar la definitividad cobrada.

Así vista, la muerte se presenta como la revelación del propio destino, recapitulación de la historia personal, la siega del resultado de toda una vida. Considerar la muerte-acción abre la ventana a la inteligibilidad del morir, porque expone de modo mejor el rol de la libertad humana, la vuelve más humana y aleja el riesgo del impersonal se muere.

Joseph Pieper expresa de modo admirable estas ideas centrales de nuestro trabajo: “El morir no es algo que pasa sobre nosotros, mientras permanecemos pasivos; la muerte, es, junto con lo inevitable, también una acción del hombre mismo; un acto en que él dispone de su anima en una forma en que no le fue dado disponer hasta el momento de la muerte; es decir, una disposición sobre su vida, sobre sí mismo”24.

La acción revela plenitud del ser. Toda acción humana que cumple el sentido de lo humano está al servicio del autodesarrollo que ocurre paso a paso en el transcurso de la vida. La muerte representa en este contexto, la última posibilidad intrahistórica para el autodesarrollo del hombre. La muerte se nos presenta entonces, como la convergencia de acción y pasión, última decisión y fatalidad, término y consumación, como muerte obrada y padecida, plenitud y vacío, amiga y enemiga, según se mire el aspecto de acontecimiento biológico o la actitud humana que brota del espíritu.

Por otra parte, la muerte y su inminencia afirma el alto y único valor de la vida. Todo queda cerrado por la muerte y encerrado en ella. Saber que muero, lejos de descolorear la vida, la configura y es una invitación a su realización; sólo se tiene este plazo. Las oportunidades son únicas e irrepetibles. “Se impone, pues, gracias a la presencia de la muerte, una selección cualitativa de los componentes de la vida y de los momentos que temporalmente la integran; y ello precisamente en la perspectiva de la felicidad”25.

Sin final, sin desenlace, la vida se convertiría en indefinida, interminable, perdiendo así su incitación a la realización. “Si no hubiera muerte, si no acabase la vida, esta sería ya absurda. El hombre podría aplazar todo indefinidamente: lo mismo podría hacerse hoy que mañana o pasado mañana. No habría compromiso ni responsabilidad de aprovechar el tiempo para realizar los valores y llenar de sentido la existencia”26.

Esta consideración nos deja en el umbral de otra: ¿es la muerte algo natural? ‘Natural’ quiere indicar lo que se da juntamente con la naturaleza del hombre, lo que entra en sintonía con ella. Bajo este aspecto –que mira a lo material- lo es. Pero a la vez, ´natural´ puede significar lo que se identifica con lo que la naturaleza ‘quiere’. Según esto, hay que preguntar: ¿cómo la muerte puede ser algo ‘natural’ en la vida del hombre, cuando tan natural como ella es la resistencia a morir? Incluso el lenguaje común verifica esta percepción de la muerte como un mal. Cuando decimos u oímos decir “que se muera”, es obvio que no estamos deseando algo bueno a esa persona. Y el mismo Tomás de Aquino lo pensaba al señalar la muerte como la mayor de las desgracias humanas27, como un mal pues es castigo justo por el pecado primero. Y en nuestros días lo dice también Jacques Maritain al señalar que la muerte no es tanto algo espantoso cuanto incomprensible, una especie de “violación, una ofensa, un despropósito”28.

Es cierto, en la muerte sucede algo impropio, algo antinatural, y el ser del hombre protesta ante ello. La pretensión de vernos instalados en la vida para siempre, de poseerla, en un ámbito de lo definitivo, es un dato universal. Y ante esto es plenamente verdad el que la razón sola no encuentra respuesta adecuada. Nos enfrentamos ante el poderoso enigma29.

Bernard Schumacher ha escrito al respecto, señalando la distinción entre muerte “accidental”, siempre violenta, y la “natural”, pacífica, a la que todo ciudadano tiene derecho. La muerte natural “que ‘se actualiza’ al término del proceso biológico del viviente”30 depende esencialmente de causas intrínsecas a la naturaleza humana. La “accidental”, que puede ser causada por “un evento exterior (accidente de ruta) o interior (enfermedad) a la constitución biológica de un sujeto”31, y que por ende se presenta como anticipado al reloj interno de la vida, es juzgada como antinatural32.

Creemos que es mérito en nuestro siglo XX, entre otros, de Michele Federico Sciacca el haber insistido con sólidos argumentos en la relación filosófica entre el problema de la muerte y el de la inmortalidad personal. Este es un rico tema que sólo lo enunciamos aquí pero sería extenso detenerse en él.

2.1. La muerte del otro

Al abordar el problema del morir humano, no puede estar ausente el tema de la muerte del otro. Recordemos las sentidas lecciones de San Agustín ya vistas en el primer capítulo de este trabajo. Tal vez el aporte más nítido que rescatamos de la reflexión de Gabriel Marcel sea éste: la muerte del ser que amo, ese otro tan único e irrepetible. Es dable experimentar la negativa a identificar su muerte física con el fin de su existencia. Lloramos su muerte, y ese llanto de despedida, es confirmación de la ruptura y a la vez de la “protesta” del yo con esa persona que fue y que no resignamos haya desaparecido. Amar a alguien –nos decía Marcel- es decirle “tú no morirás”. En este sentido, amar no es detener el tiempo, sino hacerlo perdurar vivo; es recuperar lo vivido y actualizarlo en la vida del espíritu. El vínculo creado por el amor y recreado continuamente por la fidelidad, se levanta incólume ante la muerte. El vínculo queda, porque el amor queda. El cuerpo yacente del amado no es para mí despojo inerte y frío, sino el que ha expresado sus actos espirituales no descorporizables. Quien ama, sabe que la muerte del amado vendrá alguna vez, aunque la embriaguez del amor no le invite a pensar en ello; el que ama acepta el alba y el crepúsculo a la vez y es consciente de que todo alba, lleva en su primera aurora el crepúsculo final. “El , con la muerte, es en mí toda su presencia existencial, llena mi vida y mi existencia, orienta mi seguridad, doliente pero no desesperada, hacia el Ser que lo hace existir, inmortal, en un misterio que no conozco, pero al que estoy atado en la luz de lo Desconocido, que es mi luz y la verdad de la comunicación no interrumpida, enriquecida e inquebrantable, precisamente ahora que su fragilidad me da en los ojos y los hace llorar”33.

Así, la experiencia de la muerte del otro, no es experiencia de mi muerte. Nadie puede robarle su morir a otro, decía Heidegger. Pero sí es revelación de la no caducidad de la vida del espíritu, y en cierto sentido, anticipación y aprendizaje del momento final. Von Hildebrand expresaba: “Quien nunca en la vida ha amado hasta el extremo, quien nunca ha regalado totalmente su corazón a otra persona y ha sido correspondido por ella de la misma manera, nada sabe del horror abismal de la muerte que se abre ante nosotros en la muerte de un ser querido”34.

  1. L. Landsberg en su clásicoEssai sur l’expérience de la mort, de 1936, con un evidente apoyo en la temática scheleriana del resentimiento, ha hablado en términos de una experiencia angustiosa por lainfidelidad del otro que nos deja: “Se da en la experiencia decisiva de la muerte del prójimo el sentimiento como de una infidelidad trágicaque el prójimo ha cometido…. ‘Yo estoy muerto para él, él está muerto para mí´ no es un modo de decir, es un abismo. Los teólogos y místicos nos dicen que Dios solo es fiel, porque Dios no muere”35.
  2. Lévinas anota: “Un amor más fuerte que la muerte: fórmula privilegiada”36. No se trata de una fuerza que pueda rechazar a la muerte inscrita en mi ser. Lo que llamamos amor, es fundamentalmente el hecho de que la muerte del otro me afecta más que la mía. El amor al otro es “la emoción por la muerte del otro. Es mi forma de acoger al prójimo, y no la angustia de la muerte que me espera, lo que constituye la referencia a la muerte. Nos encontramos con la muerte en el rostro de los demás”37.

Finalmente, el sabernos peregrinos, de viaje, seres mortales, nos educa. Una visión puramente materialista del hombre y su vida, resolvería la cuestión en breves líneas: la muerte no deja nada ni enseña nada. Antes bien roba todo y empobrece, inutiliza y nadifica. Así por ejemplo, Fernando Savater, comentando a Elías Canetti quien asevera que la muerte sea “lo más inútil y maligno que ha habido nunca, la calamidad fundamental de cuanto existe, lo incomprensible, lo que jamás ha sido resuelto, el nudo en el que desde siempre todo se encuentra atado y cogido y que nadie se ha atrevido a cortar (La provincia del hombre)”38 dice que ningún sabio antiguo aceptaría esta diatriba que niega la utilidadde la muerte, herramienta válida para consolidar un poder sobre otros, y agrega: “Y sin embargo, también aquí hay autenticidad, no tan filosóficamente sólida como la de Heidegger, pero a mi modo de ver más cordial. La muerte permanece y ha de permanecerinasimilable39. Resulta muy extraño a la lógica conceder autenticidad a algo que se juzga “calamitoso e inútil”.

Para quienes consideran al hombre desde la perspectiva integral, la conciencia del morir inevitable obliga a una confrontación con el significado mismo de la obra humana en el tiempo. La necesidad de la muerte nos llama a concederle un determinado valor a las cosas mundanas y rechazar cualquier significado inadecuado. No se puede fijar la meta de la existencia en el poseer o en el gozar sin residuos. Nadie –según la conocida lógica popular- se lleva consigo en la muerte los bienes materiales recogidos durante la vida. La muerte entonces, arroja su luz sobre el significado del tener. La búsqueda de bienes materiales y culturales encuentra su sentido si sirve a la promoción de los demás y al bien de todos.

Además, la muerte relativiza las funciones sociales. La muerte nos enseña la absoluta igualdad de todas las personas, nivelándonos a todos en la misma prueba y fatiga. Todos volvemos al polvo de la tierra. También aquí la muerte nos invita a considerar las funciones sociales como un servicio a los otros. La muerte desenmascara al egoísmo, y por ende ejerce una docencia en el vivir.

La muerte, de suyo, pone un límite infranqueable al tiempo de cada hombre, y por ello le confiere una gran seriedad en los momentos limitados que están disponibles. La muerte nos abre la ventana a la eternidad. Y aquí la vida asume una significación de plenitud absoluta.

Conclusión

Una filosofía – como la marxista por ejemplo – que no da cuenta del problema de la muerte, es una filosofía pobre, y que demuestra una antropología reduccionista: el hombre está en función de la especie y la sociedad del mañana y nada más. Pero en verdad, no hay antropología sería sin tanatología integral.

El verdadero filósofo no puede no ocuparse de la muerte –desde Platón en adelante- pero su preocupación no es mera necrofilia; es el trabajo nobílismo del pensar, que labra la victoria silenciosa sobre la muerte. Su pensamiento, abierto al don de la fe sobrenatural, sabe que quedará ampliado por el horizonte de eternidad que nos aguarda. Nuestra vida no es un paréntesis de ser entre dos nadas, la original y la póstuma. Es Dios Amor quien nos invita al Banquete último.

Una cosa es padecer la muere y otra cosa mejor es presidir – en lo posible- el acto del propio morir. La persona se resiste a considerar la muerte como mera facticidad, y aunque primariamente la percibe como un sufrimiento inexorable que sobreviene, el hombre la internaliza, la apropia en virtud de su personalidad. Insistir en la muerte-acción no niega la otra cara de la moneda: es también pasión. Ya lo decía Sto. Tomás de Aquino cuando afirmaba que la muerte es la máxima pasión involuntaria. Lo que ocurre es que la muerte-acción hace visible mejor lo positivo del hombre y su momento final. ¿Por qué? Porque se la humaniza y dignifica más, porque rescata más el papel protagónico de la libertad humana, y por ende se vuelve más inteligible.

Quien sostenga que el hombre muere sin más y todo acaba allí, ha de admitir con toda honestidad que una serie de interrogantes lo abruman y no brinda razones a la esperanza y el ansia de inmortalidad que anidan en el corazón humano.

 

NOTAS

[1] FERRATER MORA, J., Diccionario de Filosofía, Voz "Muerte", Madrid, 19886, pág. 2282.

[2] “El pensamiento de la muerte es el pensamiento que hace hombre. El hombre ha nacido cuando, por primera vez, ha murmurado delante de un cadáver: por qué?”. MALRAUX, A., en V. Messori, Scommessa sulla morte, Torino, 1982, pág. 92.

[3] SCIACCA, M. F., Muerte e Inmortalidad, Barcelona, 1962, pág. 11.

[4] “La cuestión clave no es sólo que la muerte horroriza, el asunto capital es por qué nos horroriza la muerte. ¿Qué hay en el ser humano que choca tan frontalmente con la realidad de la muerte? Si la muerte es ley de vida, si es perfectamente natural, ¿por qué horroriza?... Cuanto más se piensa en ella, más patente se hace que nunca deberíamos morir, que hay algo en la muerte que contradice radicalmente nuestra más profunda naturaleza. Por eso, el horror ante la muerte hace patente el enigma que somos ante nosotros mismos”. VICENTE ARREGUI, J., El horror de morir. El valor de la muerte en la vida humana, Barcelona, 1992, págs. 11-12.

[5] Cfr. PARFAIT, B., “El fenómeno de la muerte. Vivencias e individualidad” en Actas del Tercer Congreso Nacional de Filosofía, Bs. As., 1982, pág. 43.

[6] VICENTE, J., El horror a morir..., ob. cit., pág. 87.

[7] HILDEBRAND, V. D., Sobre la muerte, Madrid, 1983, pág. 29.

[8] Partiendo del carácter marcadamente personal de la muerte, algunos han querido ver en ella el lugar de la opción final, el acto de la decisión última y definitiva del hombre: "La muerte es el primer acto plenamente personal del hombre y, por lo mismo, es el lugar esencialmente privilegiado de la concienciación, de la libertad, del encuentro con Dios y de la decisión sobre el destino eterno", expresa BOROS, L., El hombre y su última opción. Mysterium mortis, Madrid, 1972, pág. 110. El estudio de Ladislaus Boros, ya precedido por el de Troisfontaines y luego Rahner, procede sobre dos planos: el filosófico y el teológico. Para el filosófico, acude al análisis de siete reflexiones: análisis blondeliano del querer; análisis marecheliano del conocimiento; análisis bergsoniano de la percepción y de la memoria; análisis marceliano del amor; dialéctica existencial de la historia individual; experiencia poética y actuación kenótica de la existencia. Vemos la riqueza de la búsqueda, y la de otorgar al último momento el sentido de "dies natalis", pero resta muy oscuro para la razón el que sea primer acto plenamente personal, pues antes de la muerte, normalmente, hay una historia, y esta no es sino acontecimiento de libertad. Además, los actos humanos que escalonan la historia no pueden caracterizarse normalmente por una definitividad absoluta. Desde lo teológico, recogemos la observación de Juan Luis RUIZ DE LA PEÑA en La otra dimensión. Escatología cristiana, Santander, 19865, pág. 303: “Los defensores de la opción final han de propender a un dualismo inevitable, porque sin él la hipótesis se vería desprovista automáticamente de sus atractivos. Es el alma separada la que actúa, elige, decide. Y esto, que coloca a la teoría en posiciones de ventaja frente a complejos problemas, constituye al mismo tiempo su flanco vulnerable. En ella, la muerte es el naufragio exclusivo del cuerpo, y ese naufragio pone a flote el alma y posibilita la plena emergencia de la persona”. Bruno FORTE en Teología de la historia. Ensayo sobre revelación, protología y escatología, Salamanca, 1995, pág. 364, expresa que en la postura de Boros hay un poner de relieve el carácter personal del acontecimiento de la muerte, pero hay que “dejar indeterminado el modo de la decisión final, que, si puede ser tematizado en la hora de la muerte más claramente para algunos y menos claramente para otros, remitirá para todos a la globalidad de la existencia personal, en el conjunto de las obras y los días que la han ido entretejiendo...”.

[9] MARÍAS, J., Introducción a la filosofía, Madrid, 197612, pág. 294.

[10] MARÍAS, J., Ibidem, pág. 294.

[11] “La muerte queda como el misterio que circunda la isla de la finitud”. BALTHASAR, H. U., Homo creatus est, Brescia, 1991, pág. 196.

[12] THIELICKE, H., Vivir con la muerte, Barcelona, 1984, pág. 185. Hoy no se permite a la muerte “turbar” a los vivos. Cfr. ALMEDAL, C., “Mourir à l’hôpital” en Lumiére et Vie 138 (1978) 5-12.

[13] Desde fines de la década del 70, la muerte es nuevamente objeto de interés. Lo testimonia una amplia literatura antropológica, médica, psicológica, sociológica. Se podría incluso preguntar si los estudios descriptivos en torno al morir intentan la profundización requerida o son todavía una actitud evasiva. Así por ejemplo P. LEPORELLI, “Prospettive sulla morte nelle scienze sociali contemporanee” en Orientamenti pedagogici 26 (1979) 761: “La reciente tanatología puede también ser considerada en este sentido como un modo de remover la angustia de muerte poniendo la muerte misma como objeto de estudio y por tanto aislándola en un sector científico o eventualmente en otra dirección, volviendo común, banal, el ‘discurso sobre la muerte’”.

[14] FERRATER MORA, J., El Ser y la Muerte. Bosquejo de filosofía integracionista, Barcelona, 1979, pág. 134.

[15] FERRATER MORA, J., Ibidem, pág. 134.

[16] FERRATER MORA, J., Ibidem, pág. 135.

[17] Cfr. PLATÓN, Fedón 80d; 84b. “De un extremo al otro el Fedón se nos presenta como un sermón sobre la muerte”. ROBIN, L., Platon. Phédre, Paris, “Les Belles Lettres”, 1947, pág, 65. En la muerte, liberación del alma de la cárcel del cuerpo, el navegante abandona la barca que ya no necesita después de haber llegado al puerto. Si sólo el alma es lo que constituye esencialmente al hombre, entonces la muerte en Platón, no afecta al núcleo de la existencia, no alcanza al hombre entero. Es un episodio que, desde un punto de vista ontológico, únicamente hace referencia al cuerpo. Así vista, la muerte en el filósofo griego no sólo no daña el alma; le acarrea un beneficio al posibilitarle una vida más verdadera: huir del cuerpo quiere decir huir del mal del cuerpo.

[18] SANTO TOMÁS, Compendium Theologiae I, 230; n 483. También en In III Sent., dist. 21, a. 3.

[19] Esta forma de “decir” la muerte es para Karl Rahner, en Sentido teológico de la muerte, Barcelona, 1965, pág. 19, una pura descripción que no tiene nada que ver con “la esencia propiamente dicha de la muerte”, y además, se trata de una descripción insuficiente porque el “concepto de separación es algo que permanece oscuro”. No es del mismo parecer el siempre atinado J. Pieper en Muerte e Inmortalidad, Barcelona, 1970, pág. 49, en donde dice que “no es el concepto formal de ‘separación’ lo propiamente problemático y ‘oscuro’. Separación significa supresión de una unión. Sobre esto no hay oscuridad posible”. Ahora respecto al entender que la separación de alma y cuerpo no nos de la esencia de la muerte, K. Rahner se expresa en otro escrito, Voz “Muerte” en Diccionario teológico, Barcelona, 1966, pág. 461, diciendo que ello es así porque “guarda el más absoluto silencio sobre la peculiaridad de la muerte en cuanto suceso precisamente del hombre, entendido éste como totalidad y como persona espiritual, y entendida la muerte como suceso esencial. Guarda silencio acerca del hacerse definitiva la obra libre y personal del hombre, definitividad que hay que entender no ya como algo que sobreviene ‘junto a’ o ‘después’ de la muerte sino como momento intrínseco de la muerte”. No se ve claro el reproche a la insuficiencia de la explicación clásica, porque se ha de tener en cuenta que el cuerpo humano del que se separa el alma racional al momento de morir, no es un cuerpo físico inerte y frío, sino el cuerpo espiritualizado que ha alojado en toda su extensión y totalidad ese co-principio del ser vivo que es el alma humana. Se sigue de aquí que terminado el curso de la vida, termina también el curso de la libertad humana y sus posibilidades de opción.

[20] SANTO TOMÁS, Compendium Theologiae I, 229.

[21] Para este tema, puede verse el interesante artículo de SARANYANA, J. I., “Sobre la Muerte y el Alma Separada” en Scripta Theologica 12 (1980/2) 593-616. También REGO, F., “La inmortalidad del alma en Santo Tomás”, en Filosofar cristiano n 15-18 (1984-1985) 121-132, en donde el autor, además de exponer los argumentos del Aquinate sobre el tema, describe también cómo se planteó la inmortalidad del alma antes de Santo Tomás.

[22] CHESTOV, L., L`idée du bien, París, 1958, pág. 13.

[23] Cfr. MARÍAS, J., Antropología metafísica, Madrid, 1973, págs. 263-264.

[24] PIEPER, J., Muerte e Inmortalidad, ob. cit., pág. 40.

[25] MARÍAS, J., La felicidad humana, Madrid, 1988, págs. 327-328. Particularmente interesante el cáp. 25; “La felicidad en el horizonte de la muerte”, págs. 320-329.

[26] FRANKL, V. E., El hombre doliente, Barcelona, 1986, pág. 260.

[27] Cfr. SANTO TOMÁS, Compendium Theologiae 1, 227, n 477.

[28] MARITAIN, J., De Bergson à Thomas d`Aquin, París, 1944, pág. 146.

[29] La fe cristiana aporta sus razones: la muerte del hombre tiene el carácter de una pena, y por tanto, cierta razón de bien. Santo Tomás dice en la Suma Teológica II – II, q. 164, a. 1 ad 1: “Mors et est naturalis... et est poenalis”. La muerte viene impuesta como castigo y en un sentido es algo natural y en otro antinatural: “Mors quodammodo est secundum naturam et quodammodo contra naturam” nos dice Santo Tomás en Quaest. disp. de malo, 5, 5 ad 17.

[30] SCHUMACHER, B., “La mort: événement naturel ou accidentel?” en Laval Théologique et Philosophique, 54, 1 (février 1998) 13.

[31] SCHUMACHER, B., Ibidem.

[32] El autor estudia, en un marco de antropología personalista, el estatuto natural de la muerte equiparándola a un bien, y el de la accidental, entendiéndola como mal, y aborda el tema del derecho fundamental de todo ser humano de morir naturalmente –propuesta entre otros por W. Fuchs, Todesbilder in der modernen Gesellschaft, Frankfurt am Main, Suhrkamp, 1969- a fin que la muerte violenta, accidental y el miedo a ella, desaparezcan. También aborda la cuestión especulativa, en la huella de Hans Jonas (“Le fardeau et la grâce d’ être mortel”, en G. Hottois, éd., Aux fondements d’une éthique contemporaine. H. Jonas et H. T. Engelhardt en perspective, Paris, 1993) y de B. Williams (“Le cas Makropoulos et l’ennui qui s’attache à l’immortalité”, en La Fortune morale. Moralité et autres essais, Paris, 1994) el estatuto de una eventual vida sin fin, vencida por la ciencia.

[33] SCIACCA, M. F., Muerte e Inmortalidad, ob. cit., pág. 176.

[34] HILDEBRAND, D., Sobre la muerte, ob. cit., págs. 20-21.

[35] LANDSBERG, P. L., Saggio sull’esperienza della morte e il problema morale delsuicidio, Milano, 1980, pág. 20.

[36] LÉVINAS, E., La Mort et le Temps, ob. cit. , pág. 125.

[37] LÉVINAS, Ibidem, pág. 126.

[38] SAVATER, F., Voz “Muerte”, en Diccionario filosófico, Barcelona, 1997, pág. 241. En otro trabajo reciente este pensador nihilista presenta posturas de inmanencia total, no dando a la cuestión del morir toda la profundidad que encierra, negando toda comunión con la inmortalidad: “pienso que esa ´eternidad´ es la de quien ha existido una vez, por fugazmente que sea: el presente de su vida no lo podrá borrar ni la existencia pasada ni la aniquilación del porvenir… La vida es transitoria, pero quien ha vivido, vivió para siempre”. Id., La vida eterna, ed. Ariel, Barcelona- Bs. As., 2007, pág. 72.

[39] SAVATER, F., Ibidem, pág. 242.

BIBLIOGRAFÍA

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Forte, B., en Teología de la historiaEnsayo sobre revelación, protología y escatología, Sígueme, Salamanca, 1995.

Frankl, V., El hombre doliente, Herder, Barcelona, 1986.

Landsberg, P. L., Saggio sull’esperienza della morte e il problema morale del suicidio, Milano, 1980.

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Maritain, J., De Bergson à Thomas d`Aquin, Paris, 1944.

Saranyana, J. I., “Sobre la Muerte y el Alma Separada” en Scripta Theologica 12 (1980/2) 593-616.

Schumacher, B., “La mort: événement naturel ou accidentel?” en Laval Théologique et Philosophique, 54, 1 (février 1998) 8-16.

Pieper, J., Muerte e Inmortalidad, Barcelona, 1970.

 

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

García, José Juan, EL MORIR HUMANO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

METODOLOGÍA DE ANÁLISIS ÉTICO DE CASOS CLÍNICOS

Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo López2

 

RESUMEN
1. Introducción
2. Sistematización del análisis ético de casos clínicos
2.1 Identificación y descripción de el (los) problema(s) ético-clínico(s)
2.2 Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados
2.3 Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes
2.4 Análisis de la información científico-clínica éticamente relevante
2.5 Evaluación de alternativas de acción y sus resultados
2.6 Resolución del problema 
2.7 Implementación práctica de la solución
3. Principios éticos en la práctica clínica
3.1 Principios de la bioética personalista
3.2 Principios de la bioética principialista 
3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos relevantes en 
clínica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte
3.3.2 El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar esfuerzo 
terapéutico
3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedación paliativa
3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicación de ‘malas noticias’ 
3.3.5 El deber de prevención y la obligación de prever
3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia
4. Aplicación de la pauta al análisis ético de casos clínicos
4.1 Competencia y autonomía
4.1.1 Caso clínico 
4.1.2 Análisis ético
4.1.2.1 Definición del dilema ético 
4.1.2.2 Referencia a principios éticos involucrados
4.1.2.3 Información clínica éticamente relevante
4.1.2.4 Alternativas de acción
4.1.2.5 Propuesta de solución ética
4.1.2.6 Implementación práctica de la solución 
4.2 Proporcionalidad terapéutica
4.2.1 Caso clínico
4.2.2 Análisis ético
4.3 Nutrición e hidratación al final de la vida
4.3.1 Caso clínico
4.3.2 Análisis ético
4.4 Sedación terminal y principio del doble efecto
4.5 Comunicación en medicina paliativa
4.5.1 Caso clínico
4.5.2 Análisis ético 
NOTAS
LITERATURA RECOMENDADA

 

1. Introducción

La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de decisiones clínicas no siempre sea fácil. Es así como, en la atención de los pacientes, además de las dudas netamente técnicas, en ocasiones surgen dilemas éticos, que dificultan la toma de decisiones clínicas. Algunos ejemplos de esto son la pregunta por la proporcionalidad de las cargas - físicas, psicológicas, espirituales y/o económicas - que un determinado tratamiento podría imponer al paciente, su familia o la institución que lo acoge; las dudas acerca del derecho de un paciente o sus familiares a rechazar intervenciones que el equipo médico considera potencialmente beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber médico de comunicar la verdad en casos en que el diagnóstico y pronóstico son ominosos; etc.

Un problema ético-clínico puede ser definido operacionalmente como una dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho en oposición a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace. A pesar de sus limitaciones, esta definición tiene el mérito de explicitar que un profesional de la salud se ve enfrentado a un desafío ético cuando en su práctica clínica se plantea la pregunta por el deber ser, en contraposición al simple poder hacer. Otro aporte de esta definición es que proporciona la clave para abordar este tipo de problemas: la referencia a valores o principios éticos. Sin embargo, es justamente esta parte de la definición la que con mayor frecuencia nos plantea dificultades a los profesionales de la salud. ¿Cuáles y cuántos son esos principios éticos? ¿Existen valores éticos que puedan ser aceptados por personas de diferentes lugares, culturas, religiones y momentos históricos? ¿Se puede afirmar que los problemas ético-clínicos admiten un análisis racional o debemos aceptar que ellos caen en el campo de lo meramente subjetivo?

En el contexto de estas breves líneas no es posible dar una respuesta cabal a las complejas preguntas relacionadas con el carácter objetivo o subjetivo de la ética. Por tanto, sin negar la importancia y el interés que tendría dar una respuesta satisfactoria a estas preguntas, nos limitaremos a proponer aquí una metodología que permite introducir una cierta racionalidad en el análisis de los desafíos éticos que se platean en la práctica clínica. Dado que para analizar y resolver estos desafíos éticos es necesario hacer referencia a los valores y principios éticos involucrados en la situación particular, nos ha parecido imprescindible mencionar brevemente aquí algunos de los valores y principios éticos especialmente relevantes en la práctica clínica. Finalizaremos estas reflexiones con la aplicación de la pauta propuesta para la sistematización del análisis ético a 5 cinco situaciones clínicas concretas, a modo de ejemplo.

2. Sistematización del análisis ético de casos clínicos

La metodología que solemos utilizar en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile para sistematizar el análisis y la resolución de los problemas ético-clínicos consta de los siguientes 7 pasos:

2.1  Identificación y descripción de el (los) problema(s) ético-clínico(s)

- Formulación operacional de la pregunta.

- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.

2.2  Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados

- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.

- Principio de libertad y responsabilidad.

- Principio de totalidad o terapéutico.

- Principio de proporcionalidad terapéutica.

- Virtud de la veracidad en la comunicación de malas noticias.

- Principio del doble efecto.

- Principio de prevención (deber de previsión).

- Principio de no-abandono.

- Principio de solidaridad y subsidiaridad.

2.3  Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes

- Identificación de los valores y prioridades del paciente.

- Evaluación del grado de competencia que tiene el paciente para participar en la toma de

decisiones clínicas.

- Identificación de representantes legalmente válidos.

- Situación previsional y red de apoyo social.

2.4  Análisis de la información científico-clínica éticamente relevante

- Certeza de el (los) diagnóstico(s).

- Alternativas terapéuticas con sus respectivos beneficios y riesgos.

- Pronóstico de sobrevida basado en evidencia.

- Costos: físicos, psicológicos, espirituales, económicos, etc.

2.5  Evaluación de alternativas de acción y sus resultados

- Análisis de los posibles cursos de acción en relación con la pregunta ética.

- Referencia al respeto -o eventual transgresión - de los valores y principios éticos

involucrados en cada uno de los posibles cursos de acción.

2.6  Resolución del problema

- Propuesta del curso de acción que mejor preserva los valores y principios éticos

involucrados.

2.7  Implementación práctica de la solución

- Modo en que debe implementarse la solución propuesta, indicando las circunstancias

concretas (p.ej.: quién, cómo, dónde, cuándo, etc.).

3.   Principios éticos en la práctica clínica

La referencia explícita a valores y principios éticos involucrados es uno de los pasos necesarios para analizar y resolver los desafíos éticos que plantea la práctica clínica. Es sabido que en la Bioética contemporánea co-existen diversos modelos de fundamentación ética. Entre los modelos más relevantes están la Ética de la ley natural (aristotélico-tomista), la Ética kantiana, el Utilitarismo, la postura Libertaria, el Personalismo realista y el Principialismo. Sin pretender entrar en disquisiciones teóricas acerca de los diferentes modelos de fundamentación ética, nos limitaremos a mencionar aquí algunos de los principios de la ética médica que han sido propuestos por dos de estos modelos: el Personalismo realista y el Principialismo.

3.1   Principios de la bioética personalista

Los principios de la Bioética Personalista han sido propuestos – entre otros autores - por Elio Sgreccia3.   Hemos intentado ordenarlos jerárquicamente, considerando que existen principios rectores o de orden más general, como el principio de respeto por la vida, y otros de orden más instrumental como el principio del doble efecto.

• Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida física)

Este principio antecede a todos los demás.

• Principio de libertad y responsabilidad (obligación moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena)

• Principio de totalidad o principio terapéutico (rige la licitud de toda la terapia médica y quirúrgica, por el cual es lícito sacrificar una parte en beneficio del todo unitario e integrado del hombre)

• Principio de proporcionalidad terapéutica (por el cual existe la obligación moral de implementar sólo aquellas soluciones terapéuticas que guarden la debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible)

• Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas condiciones que hacen lícita la implementación de una acción que tiene dos efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o sólo tolerado)

• Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de cuidar del bien propio y el de los demás; subsidiariedad como el deber de una comunidad de cuidar más a quien está más necesitado)

Existen, además, otros principios tradicionales de la ética médica, que son concordantes con la visión personalista, aunque no fueron explícitamente enumerados por Elio Sgreccia  en su listado de principios de la bioética personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4

• “Lo primero es no dañar” (primum non nocere)

• Principio de confidencialidad médica (secreto médico)

• Principio de veracidad

• Principio de prevención

• Principio de no-abandono

3.2  Principios de la bioética principialista

Los clásicos cuatro principios de la bioética principialista, propuestos por Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos autores): 5

• Principio de autonomía (derecho del paciente a tomar decisiones libres e informadas en su atención de salud; supone la necesidad de definir la competencia y la subrogación).

• Principio de no-maleficencia

• Principio de beneficencia

• Principio de justicia

3.3  Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos relevantes en clínica

3.3.1   La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte

En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basándose en una peculiar concepción del respeto a la libertad individual del paciente (autonomía) se propone que el „derecho a una muerte digna? equivaldría al derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio se interpretan como actos de compasión (beneficencia), mientras que negarse a su realización se considera como una manifestación de crueldad (maleficiencia).

Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones límite la muerte pueda ser percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre el derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en razón de un sufrimiento extremo. Así lo percibió Hipócrates, quien en su famoso Juramento estableció que el ethos de la profesión médica excluye la práctica de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido. Esta concepción hipocrática es la que subyace a la práctica de la Medicina Paliativa contemporánea. De hecho, el Comité de expertos de la OMS estableció que, entre los objetivos específicos de los cuidados paliativos, está el afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el „derecho morir con dignidad? no puede ser entendido como el „derecho a morir? - en sentido de un supuesto derecho a la libre disposición de la vida (propia y/o ajena) - sino como el derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. Es así como la concepción hipocrática del ars moriendi, adoptada por la Medicina Paliativa contemporánea, implica una serie de exigencias éticas, tanto para el paciente y su familia, como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La forma en que una sociedad cuida de las personas más frágiles es un buen indicador de su „calidad moral?.

3.3.2 El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar esfuerzo terapéutico

Entre nuestras obligaciones morales más básicas está – sin duda – el deber de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie está obligado a utilizar todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca la licitud moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta con el problema los límites de nuestra obligación moral de cuidar la salud y la vida. En un intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las intervenciones médicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son, la tradición ética ha propuesto la clásica distinción entre medidas „ordinarias? y „extraordinarias?, enseñanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de principio terapéutico o principio de proporcionalidad terapéutica.

Este principio sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación de proporcionalidad no se cumple se consideran „desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por tanto, omitir o suspender medidas que han sido juzgadas como „desproporcionadas? es moralmente legítimo y, en algunos casos, puede llegar a ser incluso moralmente obligatorio. Por contraste, la omisión de intervenciones que han sido juzgadas como „proporcionadas? es  moralmente ilegítima y podría representar una forma de eutanasia (por omisión). Por tanto, para determinar si en un caso particular una intervención médica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un juicio de proporcionalidad terapéutica. La relevancia moral del juicio de proporcionalidad terapéutica estriba en la posibilidad de distinguir entre intervenciones moralmente obligatorias, optativas e ilícitas.  Para verificar si esta relación de proporcionalidad existe (o no existe) en una determinada situación clínica, es necesario confrontar la intervención que se pretende realizar, con los resultados esperables en el paciente individual que se está evaluando. En esta confrontación se deben incluir, tanto de los beneficios esperables al implementar una determinada medida (en términos de posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales riesgos y costos asociados a su implementación, teniendo también en cuenta las posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podrían existir para implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una determinada intervención médica son, entre otros:

- Utilidad o inutilidad de la medida;

- Alternativas terapéuticas, con sus respectivos riesgos y beneficios;

- Pronóstico en sentido amplio, es decir, una estimación de la evolución global del paciente

con y sin la implementación de la medida, incluyendo tanto criterios de sobrevida, como

de calidad de vida;

- Costos en sentido amplio: es decir, las cargas físicas, psicológicas, morales, sociales,

económicas, etc.

- Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos necesarios para

implementarla.

- Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y prioridades.

Es importante recalcar aquí que el juicio de proporcionalidad de una determinada intervención médica hace referencia al beneficio global esperable de la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida y/o restaurar la salud) y no sólo a los eventuales efectos fisiológicos aislados que su implementación sea capaz de inducir. Así, por ejemplo, no basta que un determinado tratamiento sea útil para reducir o aumentar la presión arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolución global del paciente. En la actualidad se están desarrollando diferentes modelos pronósticos, basados en datos objetivos, que pueden brindar información importante para una mejor toma de decisiones en este sentido (Medicina Basada en Evidencias).

Por otro lado, no está de más precisar que el juicio de proporcionalidad terapéutica no equivale a un mero análisis costo/beneficio. Así, por ejemplo, considerar que, incurrir en los costos de una intervención médica capaz de preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificaría cuando su calidad de vida es muy mala, podría representar una forma de discriminación sistemática de las personas más vulnerables, entre las que se cuentan, precisamente, los pacientes terminales. En otras palabras, el valor de la vida humana es inconmensurable. Nunca es lícito privar voluntariamente de la vida a una persona humana, aunque su calidad de vida sea muy precaria.

3.3.3  El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedación paliativa

En el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como depresión respiratoria, reducción de la presión arterial, alteración del estado de vigilia del paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Concretamente, se teme que los efectos adversos de estas drogas – depresión respiratoria e hipotensión - puedan acelerar la muerte del paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta inquietud cabe recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar.

Sin embargo, aún cuando en algún caso se pueda prever la ocurrencia de ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente reprobable. Se aplica aquí el clásico principio ético conocido como „doble efecto? (o „voluntario indirecto?). Este principio señala las condiciones que deben cumplirse para que un acto que tiene (o puede tener) simultánea- e inseparablemente efectos buenos y malos sea moralmente lícito. Estas condiciones son:

- que la acción en sí misma sea buena o, al menos, indiferente;

- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado;

- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo;

- que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido.

Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgésico con dosis altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor (efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, la administración de opioides sería éticamente lícita, siempre y cuando los efectos adversos (depresión del centro respiratorio, hipotensión y/o sedación) no sean directamente buscados, sino sólo tolerados por no disponer de otras alternativas terapéuticas eficaces, que carezcan de los potenciales riesgos. En estas condiciones, incluso  asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran acelerar la muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legítima, pues la eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada por la acción analgésica, que representaría el único „bien posible? para aliviar el dolor del paciente.

En relación a la supresión de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el contexto de la „sedación paliativa?, se puede aplicar el mismo principio ético. Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se considera un bien objetivo para la persona, no sería lícito privar voluntariamente a alguien de su conciencia, sin una razón justificada. Por tanto, para que la indicación de „sedación paliativa? sea moralmente lícita, debe existir un objetivo terapéutico proporcionadamente grave, que la justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se considera que la sedación es un recurso extremo, que se reserva exclusivamente para el manejo de síntomas severos, que han sido refractarios a las formas habituales de terapia sintomática. No sería lícito sedar a un paciente, por ejemplo, por razones de falta de personal necesario para una adecuada atención, o por presentar conductas socialmente sancionables, etc.

3.3.4  La virtud de la veracidad en la comunicación de ‘malas noticias’

La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales, entre las que se cuenta la relación médico-paciente. Por lo tanto, en términos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares es una obligación moral, no sólo porque la veracidad – considerada en sí misma – es una virtud, sino también porque la comunicación de la verdad genera la confianza necesaria para que se establezca una buena alianza terapéutica y posibilita la participación activa del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o autonomía).

Sin embargo, en la práctica clínica hay situaciones en las el manejo de la información genera especiales dificultades para los profesionales de la salud. Ello ocurre especialmente cuando se trata de comunicar „malas noticias?, como el diagnóstico de una enfermedad progresiva e incurable, con pronóstico de una muerte próxima e inevitable. En estas circunstancias, no es inusual – especialmente en Latinoamérica  –  que los familiares y/o los profesionales de la salud opten por una actitud „paternalista?, que les lleva a ocultar la verdad al paciente, con la intención de evitarle un sufrimiento. Este ocultamiento de la verdad conduce, con relativa frecuencia, a la llamada „conspiración del silencio?.  Además de agregar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, esta práctica puede suponer una grave injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer responsablemente su libertad en la etapa final de su vida.

Sin embargo, no revelar „toda? la verdad acerca del diagnóstico y/o pronóstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su dignidad y autonomía. Existen circunstancias en las que podría ser prudente postergar la entrega de la información a un paciente determinado.  Este podría ser, p. ej., el caso de pacientes que esté cursando una depresión severa, que aún no ha sido adecuadamente manejada.

Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que existen en relación a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud. Así, mientras que en países anglosajones la tendencia general es hacia un modelo individualista, en los países latinoamericanos y asiáticos la opción por un modelo familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto, dependiendo del caso, respetar un modelo familiar de toma de decisiones en salud podría ser justamente la forma de respetar la autonomía y cultura de un paciente.

En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la comunicación de „malas noticias? exigen explorar oportuna- y delicadamente las características personales del paciente, incluyendo aspectos relacionados con su perfil psicológico, espiritual y religioso y sus preferencias en relación al modelo de toma de decisiones en salud. En la comunicación de la información médica  – especialmente cuando se trata de „malas noticias? – se debe cuidar mucho qué, cómo, cuándo, dónde, cuánto, quién y a quién se debe informar.

3.3.5  El deber de prevención y la obligación de prever

Existe un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles complicaciones o los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en la evolución de una determinada condición clínica o en la aplicación de un tratamiento es parte de la responsabilidad médica. Implementar las medidas necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de acción a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de acción que conducirían a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa oportunamente sobre las conductas que se adoptarán en caso de que se presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, que después es muy difícil revertir.

3.3.6   El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia

Exceptuando casos de grave objeción de conciencia, sería éticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aún cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicación empática es, muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente recapacite.

Este principio ético nos previene también frente a una forma más sutil de abandono. La atención de pacientes terminales nos confronta necesariamente con las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la sensación de impotencia y la tentación de evadirse. Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, aún en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompañar y a veces también consolar.

4. Aplicación de la pauta al análisis ético de casos clínicos

4.1  Competencia y autonomía

4.1.1  Caso clínico

Paciente de 26 años. En control frecuente en policlínico de ETS por conductas de riesgo. En uno de sus exámenes se diagnostica VIH (+), indicándosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnóstico y no se realiza los exámenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y termina por abandonar el seguimiento un año después de efectuado el diagnóstico. 5 años después se informa al personal de salud que efectuaba los controles que el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos Intermedios por Neumonía por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo y lesiones cutáneas difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso neurológico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente al personal de salud inicio terapia antiviral, aún en contra de la voluntad del enfermo, quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. 1 semanas después, el paciente cambia de opinión producto de presiones familiares, y comienza el tratamiento indicado. Las patologías oportunistas evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes después. Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en controles regulares con equipo de Infectología.

4.1.2  Análisis ético

4.1.2.1   Definición del dilema ético

Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atención y la conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de tratamiento  y abandona el control. Sin embargo, revisándolo con más detención, plantea una serie de dudas éticas ¿en qué condiciones un paciente puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, ¿tiene el equipo de salud alguna responsabilidad además de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia está en contra de la conducta acordada con el paciente adulto ¿pueden atribuirse el derecho a tomar estas decisiones?.... en definitiva ¿quién está capacitado para tomar decisiones?

4.1.2.2  Referencia a principios éticos involucrados

En este caso entran en conflicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes principios fundamentales de la bioética: Beneficencia y Autonomía. En general, las acciones médicas debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las personas, lo que se condice con el principio de Beneficencia. Por otro lado, se entiende por Autonomía el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:

• Capacidad de comprender y retener la información ofrecida

• Capacidad de apreciar la situación y sus consecuencias

• Capacidad de procesar racionalmente la información

• Habilidad para comunicar decisiones

El problema está, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su Autonomía, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone buscando su beneficencia.

4.1.2.3  Información clínica éticamente relevante

En este caso tanto el diagnóstico de VIH, como la conducta a seguir no merece dudas técnicas. Es en los criterios que buscan analizar la competencia donde debemos recabar mayores antecedentes. Este paciente es a primera vista autónomo, cumple con los criterios de competencia: es capaz de comprender la información y de comunicar decisiones (enseñanza media cumplida, trabajo estable como vendedor); clínicamente no impresionaba que padeciera algún trastorno que impidiera apreciar la situación y sus consecuencias o procesar racionalmente la información (realizaba las actividades de la vida diaria en forma normal). Sin embargo, llama la atención la incapacidad para asumir su diagnóstico de VIH (+) en un paciente que se asume con los suficientes factores de riesgo como para estar en control regular en policlínico de ETS (¿negación inicial por “conmoción” relacionado con el diagnóstico?, ¿negación de algún otro fenómeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido útil contar con una evaluación psicológica formal para evaluar el grado de competencia.

En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que podrían hacernos cuestionable el nivel de autonomía del paciente. Está en Unidad de Tratamientos Intermedios, con patologías graves, bajo un estrés mental significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por su neumonía podría explicar alteraciones en el procesamiento de la información. Por último, si bien no tiene alteraciones neurológicas descritas, no se cuenta con un examen de la personalidad, que también podría verse afectado en un proceso infeccioso del SNC.

4.1.2.4  Alternativas de acción

Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes (el diagnóstico y la hospitalización, 5 años después), los patrones de conducta son similares: respetar la voluntad del paciente y no hacer la acción de beneficencia correspondiente, o asumir que no es competente y buscar la forma de implementar el tratamiento apropiado.

Al momento del diagnóstico se podría aceptar su negativa a recibir tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algún modo para que se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio que exige la colaboración del paciente). Cuando se presentaron las complicaciones aparecen más actores (la familia), por lo que existen más alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder a las peticiones de la familia y administrar terapia aún sin el consentimiento del paciente (algo realizable en el medio hospitalario);  esperar a que cambie de opinión y acceder en ese momento a dar la terapia.

4.1.2.5  Propuesta de solución ética

A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia (hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el principio de autonomía (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no recibir la terapia). Sin embargo, este conflicto es solo aparente.

El principio de beneficencia establece la necesidad de hacer un bien al paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos bienestar físico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar síntomas), pero no debemos olvidar que el enfermo es ante todo una persona, con una serie de otros intereses que también merecen ser considerados. Por lo tanto, solo procuraremos bienestar a nuestros pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que nuestras acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en forma desproporcionada. Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo que nuestros pacientes nos soliciten, sino que debemos incorporar estos elementos aportados por el paciente y su entorno en la toma de decisiones clínicas.

La competencia necesaria para ejercer el principio de autonomía (derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones sobre sí mismos), requiere de 4 requisitos ya enunciados. Todos ellos tienen una dimensión cognitiva (conjunto de conocimientos y creencias que permitan entender y analizar la información proporcionada, así como aventurar posibles consecuencias de los actos decididos) y una dimensión afectiva (conjunto de sentimientos y estados anímicos que interfieren subjetivamente en la toma de decisiones). Debiese ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el proporcionar la información necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente, para que este pueda tomar decisiones, sino también explorar y ayudar en la identificación y manejo de elementos de la dimensión afectiva del enfermo que puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo asustado que se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor información para tomar la mejor decisión; un paciente deprimido puede necesitar tratamiento de su trastorno del ánimo para apreciar las situaciones con mayor objetividad; un paciente homosexual puede necesitar asumir su condición sexual antes de aceptar que es VIH (+).

Es en este sentido que se complementan el principio de Autonomía y Beneficencia: las acciones del equipo de salud están orientadas a que el paciente desarrolle su autonomía, liberándose de elementos que coaccionan su capacidad de elegir, para tomar la mejor decisión en búsqueda de su propio bien.

4.1.2.6  Implementación práctica de la solución

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnóstico otros factores que explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresión en relación a condición VIH (+), falta de información, negación de conductas sexuales, presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la terapia. Si libre de condicionantes, externos o internos, el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos respetar su decisión ya que esto le proporciona mayor bien (no físico, sino global).

4.2   Proporcionalidad terapéutica

4.2.1  Caso clínico

Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario a múltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive sólo con su señora, quien está encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos últimos años ha requerido múltiples hospitalizaciones por neumonías a repetición, ITUs e infecciones de escaras.

Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan lesiones cutáneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test y su confirmación. Se obtiene además recuento de CD4 con un valor <100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral (Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).

4.2.2  Análisis ético

4.2.2.1  Definición del dilema ético

Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo, efectos adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongación de vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podríamos plantear si es moralmente lícito no comenzar una terapia antirretroviral.

4.2.2.2  Referencia a principios éticos involucrados

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En este caso particular podría suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien para el paciente por estar demostrada su efectividad en la infección por VIH, pero dada la deteriorada condición basal de este paciente este beneficio no es tan claro.

Por otra parte, sabemos que estos fármacos tienen efectos secundarios importantes que podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular dada su condición basal. Como el principio de No-maleficencia establece que nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida, podrían plantearse dudas razonables sobre la indicación del HAART en este caso.

Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podrían ser importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un “Juicio de proporcionalidad terapéutica”.

El principio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se consideran „desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son, entre otros:

- La utilidad o inutilidad de la medida;

- Las alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios;

- El pronóstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de sobrevida y calidad

de vida con y sin la implementación de la medida;

- Los costos en sentido amplio: cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas,

etc.

Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse por referencia al beneficio global de la terapia y no sólo en relación a los posibles efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir. En la evaluación de esta utilidad fisiológica los conocimientos técnicos del médico juegan un rol primordial (Medicina Basada en Evidencia); mientras que en la evaluación de los elementos cualitativos de la proporcionalidad cobran importancia elementos valóricos del paciente y sus familiares, que deben ser ponderados en conjunto con el médico.

En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio de Autonomía). Sin embargo, en este caso la competencia del paciente esta limitada por su daño cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras personas para tomar decisiones (consentimiento subrogado).

4.2.2.3   Información clínica éticamente relevante

Es necesario hacer referencia a algunos datos técnicos para basar las decisiones:

- Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio de terapia HAART. En este caso el paciente está en etapa SIDA, por lo que el tratamiento debiese ser la terapia antirretroviral.

- Pronóstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrirá un mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de las infecciones oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la terapia es posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma significativa la calidad de vida.

- Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas asociados (neumonía, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo avanzado de la inmunosupresión no es planteable otro esquema de tratamiento, sin embargo se pueden intentar terapias para las enfermedades asociadas, sin poder asegurar una respuesta satisfactoria.

- Alternativas de nutrición: alimentación vía oral (riesgo de aspiración significativo), alimentación por sonda naso gástrica, por sonda naso enteral, ostomías, alimentación parenteral.

4.2.2.4  Alternativas de acción

En este caso tenemos tres posibles alternativas:

– Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente algún grado de mejoría de sus comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi), implementando paralelamente las medidas necesarias para mejorar su estado nutritivo (nutrición parenteral, ostomías). Sin embargo, también podría ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologías antes enmascaradas. Optar por esta alternativa supondría prolongar la sobrevida de un paciente con deterioro psicoorgánico severo, lo que trae consigo cuidados básicos de enfermería y nutrición, con los costos económicos y personales asociados.

– No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y nutrición, y tratar las comorbilidades (antibióticos apropiados para la neumonía, curación óptima de escaras). Optar por este curso de acción supone plantearse el grado de agresividad que al que deberíamos llegar en la implementación de intervenciones ante eventuales complicaciones futuras (decisión de limitar terapia en relación a ventilación mecánica,  reanimación en caso de un paro, etc).

– No tratar al paciente, limitando también la atención a problemas intercurrentes.

4.2.2.5  Propuesta de solución ética

Dado que las múltiples patologías previas de este paciente determinan un mal pronóstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio de proporcionalidad terapéutica sugiere que la utilidad del HAART es limitada. Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en este caso, que presenta un estado nutricional precario secundario a múltiples patologías, habría que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando los beneficios esperables y las implicancias de este curso de acción, en conjunto con los familiares se estimó que la terapia antirretroviral resultaba desproporcionada. Esta decisión no se refiere al tratamiento de posibles complicaciones posteriores, cuya proporcionalidad deberá ser evaluada oportunamente, en el contexto de cada situación individual.

Es necesario distinguir entre la limitación de tratamiento por falta de proporcionalidad de la llamada “eutanasia pasiva” o “por omisión”, ya que en esta última se limitan intervenciones que resultarían proporcionadas con el fin de acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el caso analizado, limitar la terapia HAART no constituye ninguna forma de eutanasia, porque se estima que la sobrevida está determinada primariamente por su deteriorada condición general.

4.2.2.6  Implementación práctica de la solución

En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART, iniciándose el tratamiento de la neumonía e implementando todas las medidas básicas de confort junto con alimentación por sonda naso gástrica. Durante su evolución, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado que su conexión a ventilación mecánica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomático con oxígenoterapia y morfina sc.

4.3   Nutrición e hidratación al final de la vida

4.3.1  Caso clínico

Paciente de 72 años, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo Persistente (EVP) desde hace varios meses. Durante su evolución el paciente ha presentado múltiples infecciones respiratorias y urinarias, que han respondido bien a las terapias habituales.

Por el riesgo de aspiración que tiene este paciente y debido al  deterioro progresivo de su estado nutricional, se decide instalarle una sonda de alimentación enteral por gastrostomía. Durante una visita médica, un miembro del equipo sugiere que la realización de este procedimiento es desproporcionada para este paciente dado su estado neurológico y propone suspender la hidratación y nutrición en este paciente.

4.3.2  Análisis ético

4.3.2.1   Definición del dilema ético

El dilema ético que se plantea en este caso es si es lícito suspender la hidratación y nutrición a un paciente en EVP. Esta pregunta es motivo de un intenso debate a nivel internacional en la actualidad. Así tenemos, por un lado, algunos grupos que se plantean a favor de la licitud de la suspensión, como por ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurología y de Medicina Intensiva (Crit Care Med. 1990; 18 (12): 1435-1439),  la Conferencia Nacional de Obispos Católicos Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado está el planteamiento de la Iglesia Católica, que propone que la hidratación y nutrición deben ser consideradas como “medidas básicas” a las que toda persona tiene derecho y que, por tanto, no sería lícito suspender (S Congr Doc Fe, Carta a los Agentes de la Salud, 1984, N° 120).

4.3.2.2   Referencia a los principios éticos involucrados

El dilema ético se platea como una confrontación entre los principios de beneficencia y No-maleficencia. Aquellos que proponen que sería lícito suspender la hidratación y nutrición en pacientes en EVP argumentan que un ser humano permanentemente privado del ejercicio de sus capacidades de autoconciencia y raciocinio no puede ser considerado una “persona” en el pleno sentido de la palabra. Consideran, por tanto, que mantener “artificialmente” la vida de estos seres humanos sería un acto de maleficencia – un ensañamiento terapéutico – y que el principio de beneficencia obligaría a suspender las medidas que prolongan esta penosa situación. Por otro lado, los que afirman que es ilícito suspender la hidratación y nutrición en estos casos afirman que el acceso a una adecuada hidratación y nutrición es un derecho humano básico. Dado que no se trata de “terapias médicas”, sino de “medidas básicas” a las que todos los seres humanos tienen derecho, no podría estar sujeta a un juicio de proporcionalidad terapéutica que legitime su limitación. En este contexto, suspender estas medidas sería un acto de maleficencia. El principio ético de respeto y promoción de la vida obligaría a hidratar y nutrir a un ser humano, independientemente de su condición neurológica.

4.3.2.3   Alternativas de acción

Los posibles cursos de acción en un paciente en EVP serían:

-    Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus requerimientos básicos.

-  Suspender la nutrición, manteniendo el mínimo aporte de volumen y electrolitos necesario para reponer las pérdidas obligadas.

-    Suspender tanto nutrición como hidratación.

4.3.2.4  Información clínica éticamente relevante

La evidencia empírica dice que sería poco probable que un paciente que lleve más de una año en estado vegetativo persistente recupere su conciencia. Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese estado, aún no podríamos asegurar que su condición neurológica no pueda experimentar algún grado de recuperación. Por otro lado, sabemos que los pacientes en EVP pueden tener una sobrevida de años. Su mortalidad suele estar dada por  las infecciones intercurrentes (urinarias, respiratorias, escaras, etc.) que característicamente de presentan dentro de su evolución.

En relación a los requerimientos de hidratación y nutrición de un paciente en estas condiciones, sabemos que debido a las pérdidas obligadas diarias de agua y electrolitos (diuresis, deposiciones, pérdidas insensibles, etc.) un paciente que no reciba reposición de volumen y electrolitos caerá en insuficiencia renal pre-renal en un período variable, dependiendo de su estado general y de su función renal basal. Por otro lado, si sólo nos limitáramos a reponer agua y electrolitos, el estado nutritivo se deterioraría progresivamente, lo que a su vez tendría un impacto en el sistema inmune, favoreciendo las infecciones intercurrentes que podrían conducir a un desenlace fatal. Así, la evidencia nos dice que si no cubrimos adecuadamente los requerimientos nutritivos y de volumen de un paciente en EVP, su sobrevida se verá necesariamente acortada.

4.3.2.5   Propuesta de solución ética

En base a lo anterior estimamos que el curso de acción que mejor preserva el deber médico de respetar y promover la vida humana sería el de asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos básicos de los pacientes en estado vegetativo persistente. No hacerlo, equivaldría a acelerar intencionalmente su muerte, pues se estarían omitiendo medidas que sabemos que necesariamente afectan la sobrevida. Por tanto, si esta omisión se hiciera por consideraciones “pseudo-beneficentes” (“compasión”), se trataría de un acto de eutanasia por omisión.

4.3.2.6  Implementación práctica de la solución

Idealmente el aporte debería hacerse por vía enteral mediante una gastrostomía, debido al riesgo de aspiración que tienen estos pacientes y a la mayor facilidad de manejo que permite esta vía. Si esta posibilidad no existiera, podría realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral, cuidando todos aquellos detalles de manejo del paciente que puedan ayudar a disminuir el riesgo de aspiración.

4.4  Sedación terminal y principio del doble efecto

4.4.1  Caso clínico

Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda línea con respuesta completa. Estando en fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a nauseas y vómitos. Estudio posterior demuestra recaída en SNC. Se maneja con quimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotóxicas. No habiendo más medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo médico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del paciente. Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y KNTR para el manejo de secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o SNG para alimentación. Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias, quienes finalmente a aceptan la implementación de las medidas analgésicas.

4.4.2  Análisis ético

4.4.2.1   Definición del dilema ético

Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de medidas de alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para tomar decisiones; elección del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que analizaremos se refiere más bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?

4.4.2.2  Referencia a principios éticos involucrados

De los 4 principios tradicionales de la bioética (Beneficencia, No-maleficencia, Autonomía y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia están destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecería mayor análisis. Sin embargo, en este caso el principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletéreos (tendencia a hipoventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podrían llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente podrían adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetaría el principio de No-maleficencia; por otra parte, el nivel de sedación alcanzado con los analgésicos le significa verse privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía. Debemos considerar, que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave.

4.4.2.3   Información clínica éticamente relevante

Tenemos absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la enfermedad a las medidas terapéuticas disponibles. En este momento, no quedan más alternativas de manejo con intención curativa (sin respuesta a tercera línea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algún tratamiento, debiese ser con intención paliativa.

El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al edema causado por esta infiltración. El manejo de este síntoma pasa por la disminución del número de células malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado previamente en la misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la disminución del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre respuesta en la paliación de los síntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar analgésicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, Paracetamol y opioides débiles) no parecen tener ningún rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los fármacos destinados a disminuir dolores de tipo neuropático (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser éste el mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgésicos que tendrían algún rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retención urinaria, depresión respiratoria y sedación. Es por esto que usualmente se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentación), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de vía aérea). Estas medidas no están exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).

4.4.2.4  Alternativas de acción

En base a la información clínica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir:

- Definir otros síntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su nivel de conciencia. Tendríamos un paciente despierto, pero con cefalea invalidante.

-  Dar analgésicos según requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).

- Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo tolerado. Probablemente el paciente estaría con un compromiso de conciencia farmacológico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relación con el medio externo.

4.4.2.5  Propuesta de solución ética

Esta situación, muy corriente en medicina paliativa, pone al médico en la posición de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relación a esto surge la teoría del doble efecto. Este principio señala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos – uno bueno y uno malo – sea moralmente lícito. Estas condiciones son:

- que la acción sea en sí misma buena o, al menos, indiferente;

- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado;

- que el efecto bueno no sea causado inmediata- y necesariamente por el malo;

- que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido.

Es necesario, por lo tanto,  distinguir claramente entre el acto en sí, la intencionalidad de mi acción, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el caso que estamos analizando, la motivación es proporcionarle al paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo físico, sino también psicológico, social y espiritual. La acción es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir mi efecto bueno, esto es, eliminar un síntoma deletéreo. Es importante recalcar que la dosis de analgésico utilizada para producir mi efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi elección de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitaría, tales consecuencias. La relación entre sedación y analgesia no es causa-efecto, sino que ocurren en forma independiente; no sería lo mismo, si usáramos otros fármacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor. Probablemente lo más difícil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el daño producido, debemos recordar que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como un todo (biológico, psicológico, social, espiritual) y debemos tener en consideración los intereses que existan en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o preferir sentir algún grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relación médico-paciente previamente establecida permitió tener fundados conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tomó la decisión de privilegiar las medidas de analgesia aún a costa de la sedación.

4.4.2.6   Implementación práctica de la solución

Para asegurarnos de proporcionar al paciente el máximo confort posible, no basta con paliar el síntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas de analgesia, sino también de alimentación (SNG, bien instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (Sonda Foley para evitar globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipación inducida por opioides), suplementos de O2 y KNTR.

Los requerimientos de analgésicos del paciente serán evaluados diariamente, así como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y las medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto la conducta seguida está sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias a las que esté sometido el paciente, su familia y el equipo de salud.

4.5 Comunicación  en  medicina  paliativa

4.5.1   Caso clínico

Paciente de 65 años, portadora de Carcinoma pulmonar de células pequeñas diagnosticado hace 8 meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de radioterapia localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados satisfactorios, presentando recidiva local y múltiples metástasis óseas, dolor pleural de difícil manejo, anorexia y caquexia severas y disnea de pequeños esfuerzos.

Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente no conocía el diagnóstico ni el pronóstico. Se consulta a la familia los motivos para ocultar la información, respondiendo que era “para protegerla, porque no sería capaz de enfrentar la verdad”. Durante la conversación queda claro que la paciente no tenía un compromiso cognitivo significativo y que no existen alteraciones del ánimo de importancia. Se plantea el dilema acerca de la necesidad de revelar a la paciente su condición de terminalidad.

4.5.2  Análisis ético

4.5.2.1   Definición del dilema ético

El caso anterior nos presenta un problema ético frecuente en el manejo de la información en los pacientes terminales: ¿es lícito no entregar toda la información al paciente?, ¿podría un paciente negarse a recibir parte de la información? Las implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de otras interrogantes respecto al rol de la familia (¿pueda la familia solicitar no revelar parte de la información al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar las decisiones por carecer de la información necesaria, ¿quién puede decidir?)

4.5.2.2   Referencia a principios éticos involucrados

En este caso debemos hacer referencia a 3 de los principios fundamentales de la bioética: Autonomía, Beneficencia y No-maleficencia. La Autonomía se entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones respecto de las posibles intervenciones médicas; para esto  es fundamental tener la información adecuada respecto al diagnóstico y pronóstico, a las posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. Por otra parte, el principio de Beneficencia nos insta  a realizar las acciones necesarias para mejorar las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su calidad de vida. Dado que Autonomía es vista como un bien, en relación al principio de Beneficencia, es nuestro deber procurar todas las condiciones para respetar la independencia de nuestros enfermos. Sin embargo es planteable que al dar “malas noticias” causemos un daño innecesario al paciente, contraviniendo así el principio de No-maleficencia.

4.5.2.3    Información clínica éticamente relevante

Tanto el diagnóstico como el pronóstico de esta paciente son seguros, por lo que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de vista meramente técnico.

En la entrevista quedó claro que no existían alteraciones cognitivas significativas ni alteraciones del ánimo de importancia, por lo que no existiría ningún problema en el procesamiento de la información (competencia).

La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la señora de éste; tiene más familiares que la visitan regularmente y se preocupan de ella.

4.5.2.4  Alternativas de acción

Las posibles alternativas de acción son bastante claras:

– Entregar información respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento a la paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre medidas a implementar, en contra de la voluntad de los familiares.

– No entregarle a la paciente más información que la proporcionada por la familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo como interlocutor válido a la familia.

– Evaluar cuál es el nivel de información que desea recibir la paciente.

4.5.2.5   Propuesta de solución ética

Podemos presumir que la paciente tiene algún grado de conocimiento respecto de la situación pues se trata de una paciente sin compromiso cognitivo ni afectivo, con síntomas importantes, que se encuentra hospitalizada. En atención a los principios en conflicto y la información clínicamente relevante, por tanto parece prudente entrevistar a la paciente en forma independiente para indagar si ella quiere recibir información más detallada en relación al diagnóstico y pronóstico.

Lo más habitual es que el paciente desee recibir la información completa, ya sea para confirmar sus sospechas, como para tomar decisiones en relación al manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes que manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no saber. A primera vista esta opción podría sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonomía en una situación límite. No obstante, una mirada más profunda nos muestra que se trata de una forma diferente de ejercer la autodeterminación (“derecho a no saber”); el paciente puede tomar decisiones diferentes a las que nosotros tomaríamos. Esas opciones podrían parecer “no libres” o incorrectas, si no se tiene el cuidado de verificar que en realidad son el resultado de una serie de factores culturales, espirituales, sociales, económicos, etc.

Resultaría, por lo tanto, una violación a su Autonomía el proporcionarle más información de la solicitada, aunque lo hiciésemos con la intención de respetar su derecho a la autodeterminación.

En relación a las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar mayor información a sus parientes, desde el punto de vista ético es necesario explorar la motivación principal de estas solicitudes. En ocasiones ellas corresponden a un pseudo paternalismo, que intenta proteger a los seres queridos del sufrimiento. En otros casos, estas solicitudes obedecen a un conocimiento más profundo del paciente (características psicológicas, preferencias, creencias, etc.). Por último, la motivación podría surgir de otros intereses que no necesariamente corresponden a lo que es mejor para el enfermo. Es parte de la labor médica indagar estas motivaciones para que el manejo de la información siempre tienda a beneficiar al paciente, y posibilitar el ejercicio de su autonomía.

4.5.2.6   Implementación práctica de la solución

Se entrevistó a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida inicialmente molestó a los familiares, finalmente estuvieron de acuerdo. Durante la entrevista insistió en repetidas oportunidades en su deseo de que todas las decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su  familia, y que no tenía ningún interés en tener más información sobre su diagnóstico y pronóstico.

En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnóstico ni el pronóstico a la paciente, evaluándose todos los cambios de la terapia con los familiares. En conjunto con la familia, se toma la decisión de cambiar la terapia para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la anorexia, y se administra oxígeno intermitente y morfina subcutánea para manejar la disnea. Presentó mejoría en el estado general, por lo que fue dada de alta, falleciendo en su domicilio dos meses después, con buen control de los síntomas.

NOTAS

1 Médica Internista, Doctora en Filosofía, Profesora Asociada, Directora del Centro de Bioética,  Depto. de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica, Santiago de Chile

2 Médico Anestesiólogo, Magister (c) en Bioética, Residente de Anestesia Cardiovascular,  Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica, Santiago de Chile

3 SGRECCIA E.: La Bioética y sus Principios. En Manual de Bioética, Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2009

4 Cf. LÓPEZ R, NERVI F, TABOADA P: Manual de Medicina Paliativa, Escuela de Medicina PUC, pp. 99-123

5 Cf. BEAUCHAMP T., CHILDRESS J., Principles of Biomedical Ethics. (Fifth Edition). Oxford: Oxford University Press, 2001

LITERATURA   RECOMENDADA

1. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063 -1064

2. Hipócrates: Juramento Hipocrático. http://www.colegiomedico.cl

3. Sgreccia, E.: Manual de Bioética. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2009

4. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fifth Edition). Oxford University Press. New York, 2001.

5. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing Group. Maryland, 1995

6. Gómez-Lobo, A: Los Bienes Humanos. Ética de la ley natural. Ed. Mediterráneo, Santiago, 2006

7. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clínica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones Universidad Católica. Santiago, 1993

8. Pellegrino, E.D. For the Patient´s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford University Press, New York, 1988

9. Calipari M., Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el encarnizamiento terapéutico. Buenos Aires: Educa, 2007

10. Calipari M., The principle of proportionality in therapy: foundations and applications criteria. NeuroRehabilitation 2004, 19 (4): 391 – 7

11. Taboada, .P: Ordinary and Extraordinary Means of Preserving Life: The Teaching of the Moral Tradition. En: Sgreccia E & Laffitte J: Alongside the Incurably Sick and the Dying Person: Ethical and Practical Aspects. Libreria Editrice Vaticana, Vatican City, 2009, pp. 117 – 142

12. Pellegrino, E.D. For the Patient´s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford University Press, New York, 1988.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Taboada, Paulina y López, Rodrigo, METODOLOGÍA DE ANÁLISIS ÉTICO DE CASOS CLÍNICOS, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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