METAFÍSICA Y VIOLENCIA. UNA LECTURA CRÍTICA DE GIANNI VATTIMO

Autor: José Juan García



INDICE: 
1. Introducción 
2. Líneas Generales de su filosofía 
3. El “Pensamiento débil” 
4. Corolarios de la caída del ser 
5. Reflexiones Finales Notas y Bibliografía

 

1. Introducción

Quisiéramos en este trabajo poner de manifiesto que la sabiduría metafísica –de larga data en la historia del pensamiento humano– no es generadora de actitudes y comportamientos violentos. En este sentido, recorreremos el iter filosófico del célebre italiano Gianni Vattimo, que despliega su pensamiento en la actualidad. Para él el verdadero significado de la metafísica es la voluntad de poder y dominio, y por ende la violencia social, el atropello de las libertades. Trataremos de mostrar con simples argumentos que ello no es así, y que el pensamiento débil genera una sociedad proclive a una especie de paz ficticia.

2. Líneas Generales de su filosofía

Gianni Vattimo es un filósofo nacido en Turín en el siglo pasado y de algún modo el creador del “pensamiento débil”, cosa que delinearemos con algún detalle. ¿Hegeliano moderado? ¿Heideggeriano de izquierda? ¿Católico en su origen y “a su manera”? ¿Partidario de cierto nihilismo contemporáneo? Hay un poco de todo esto en él.

Leyéndolo, oyéndolo hablar, se comprueba que aún intenta expresar nuevas posibilidades de su obra, como si fuese un pensamiento no concluido, no satisfecho con lo logrado hasta ahora. Vattimo bucea en los escritos de Heidegger, pero no es un historiador de la filosofía, más bien se define a sí mismo como un “creador”, como si respondiera a un designio secreto que el destino le hubiese reservado, ante la herencia cultural transmitida.

Católico práctico en su lejana vida estudiantil, recibió las enseñanzas de Mons. Pietro Caramello sobre Santo Tomás de Aquino, pero luego decidió abandonar lo uno y lo otro casi por completo. Confiesa que desde 1955 se había sentido fuertemente atraído por la teoría crítica, por lo que su intención inicial, una vez recibido, fue dedicarse al estudio de Adorno. Pero la influencia de su maestro y amigo, Luigi Pareyson, lo convenció para que se especializara en Nietzsche, a quien empezó a leer con avidez desde el verano de 1960. Vattimo reconoce que su lectura de Nietzsche estuvo muy mediatizada por el Nietzsche de Heidegger, que se publicó en Alemania en 1961. Justo en ese año, en la Biblioteca Filosófica de Turín, pronunció la célebre conferencia “Quién es el Nietzsche de Heidegger”. Su libro sobre Heidegger –Ser, historia y lenguaje en Heidegger, lo escribió entre 1961 y 1963. Estando en la ciudad de Heidelberg, en 1962, empezó a traducir la obra de Gadamer, Verdad y Método, aunque no fue publicada hasta 1972. En 1964 obtuvo un puesto docente en la Universidad de Turín, de cuya Facultad de Filosofía llegará a ser Decano en 1977. Parece ser que su primer curso lo dedicó a Nietzsche, y los siguientes a Heidegger, a Schleiermacher y a Bloch.

Su aproximación a la tradición alemana de autores como Lukács, Bloch o Marcuse, le fomentó la radicalización de su pensamiento y convirtió su pensamiento nietzscheano-heideggeriano, en un pensamiento de vocación revolucionaria, que debió pasar también por Marx. Antes del mayo del ´68, Vattimo, utilizando una terminología de Lukács, afirmó que se le podía haber llamado un “anticapitalista romántico”. Luego de esa fecha y con intervención quirúrgica mediante, Vattimo bromeaba diciendo que al salir del hospital, se había convertido en un maoísta. Intentó en esa época utilizar a Niesztche para depurar el discurso marxista de los restos metafísicos que le impedían desplegar todo su potencial revolucionario.

Vattimo declaró que aunque le atrajo por momentos el anticapitalismo de Deleuze o Foucault, nunca le apasionaron demasiado. Leyó con interés a Derrida y a Lévinas, pero a ambos les critica que en sus libros, la historia no existe, quizá porque según el profesor turinés, debería atribuirse al hecho que ambos pertenecerían más a una línea kantiana de la filosofía, que a una tendencia hegeliana. Ya sabemos que para Vattimo, las categorías de “historia” e “interpretación” son claves de su discurso. Nuestra naturaleza de seres finitos arrojados al mundo, implica que al nacer, nos encontramos con una especie de precomprensión ya existente en forma de tradición. Respecto a ella, será necesaria una auténtica interpretación.

Interpretar es la única forma de existir, según Vattimo, para hacerse cargo de lo dado, pero sobrepasándolo. Sólo tomando distancia de lo recibido, se puede construir una filosofía propia, que no se redujera a ser simple historia de la filosofía. El pensar no tiene necesidad de referirse a un fundamento objetivo último. “De esta manera la hermenéutica se convierte para Vattimo, en la genuina filosofía del presente porque lleva en su fondo, más que ninguna otra forma de pensamiento contemporáneo, una `constitutiva vocación nihilista´”[1]

3. El “Pensamiento débil”

Los años cercanos a 1977 fueron los de la gestación de su “pensamiento débil”. En esos años se crearon las Brigadas Rojas, y Vattimo estuvo amenazado, pues fue incluido en una lista de intelectuales de izquierda que no profesaban la violencia. Para Vattimo, la violencia revolucionaria caería dentro del parámetro metafísico, pues implicaría la aceptación de un fundamento último, de una objetividad que se impone y que asume formas autoritarias y totalitarias.

Vattimo utilizó por primera vez la expresión de “pensamiento débil” en 1979, en Dialéctica y pensamiento débil, aunque el Pensamiento débil, la obra que la convirtió en una teoría conocida, no apareció hasta 1983.

La apuesta positivista y cientista del pasado siglo por un pensamiento fuerte, su pretensión de racionalizar toda realidad produjo disensos y rechazos. El intento de la razón emancipadora cedió lugar entonces al fragmento, a lo interrumpido, a lo discontinuo. Muchos se dieron cita para decir adiós a la referencia a un absoluto trascendente e inaugurar un nuevo viaje del pensar.

De un pensamiento racionalista fuerte, se pasa a uno débil, pero afirmando antes, la debilidad del ser. Es en lo cotidiano donde emerge la precariedad y fragilidad del ser, dice la premisa postmoderna.

Nos hallamos ante el fin de una estructura estable y fija del ser. Éste no es, a-caece (de accadere), o sea, “cae junto a”, acompaña como caducidad aquello que hacemos o vivimos. El acaecer del ser hace explícita su constitutiva caducidad, su carácter in-fundado. Este es “el ‘programa’ de una ontología débil, nos dice Vattimo[2]. No buscaba un camino que reencontrase el ser originario que la metafísica habría olvidado por la pasión tecnológica, sino “una vía para reencontrar de nuevo el Ser como huella, como recuerdo, un Ser consumido y debilitado, y sólo por ello digno de atención”[3].

A ello le sigue como lógico corolario la proclamación de la debilidad del pensamiento y el oscurecimiento de la verdad. También ésta es una verdad débil. En todo caso, es un valor a construir, una pauta axiológica a consensuar. Vattimo habla del “consenso de los intérpretes”. Si la realidad es infundada, no podemos creer en los fundamentos de la verdad.

El filósofo expresa: “Desde sus orígenes, el esfuerzo metafísico por captar el arché, el primer principio, ha estado inspirado por la voluntad de dominar la totalidad de las cosas. En el desarrollo de la  filosofía  y de la ciencia a lo largo de la historia de Occidente, esta voluntad ha llegado a ser cada vez más concreta y eficaz: el orden racional del mundo, que durante siglos los pensadores metafísicos había presupuesto o postulado, ha llegado a ser ahora real… la efectiva racionalización del mundo mediante la ciencia y la técnica ha desvelado el verdadero significado de la metafísica: voluntad de poder, violencia, destrucción de la libertad”[4].

El pensamiento débil apuesta por asumir y valorar positivamente el debilitamiento, la entrada del ser en el devenir histórico, y así permitir las variadas interpretaciones de lo real menos dogmática y autoritarias[5]. El universalismo metafísico tendría su correspondencia en el imperialismo de signo político que actualmente estaría representado por un mundo unipolar domesticado por EE. UU. y los países que lo secundan. Demás está decir que el corolario lógico de una ontología débil será también una ética débil, frágil sin demasiados parámetros.

Pero he aquí una observación crítica: hay que verdades fuertes de vigencia universal como son por ejemplo, el primado de la caritas en las relaciones interpersonales, el cuidado de la calidad educativa, la necesidad de salud como bien de la persona, la absoluta vigencia de la paz en el orbe, el cuidado del Medio Ambiente, la inviolabilidad de la dignidad personal, la laucha contra la trata de personas, y tantas otras, que poseen su innegable base metafísica y no son precisamente generadores de violencia. Más bien al contrario. Que en la historia real esto no siempre se haya verificado remite a otro problema, ínsito en el ser humano y no imputable a la metafísica y a la bandera de valores universales.

4. Corolarios de la caída del ser

Vattimo se cuida de decir que todo no es el ingreso a un relativismo moral. Pero en verdad, no se ve claro cómo esto pueda no darse.

En una Entrevista que se le formulara hace un poco más de un año, nuestro autor refería estos términos.

“El papa Benedicto XVI ha condenado el relativismo. ¿Qué opina de esa condena?" 

-Cuando el Papa habla de relativismo y lo condena, me pregunto si yo soy relativista, y me respondo que no. Admito que hay muchos puntos de vista sobre las cosas, pero confío mucho en el mío. La condena del relativismo es la condena de la sociedad liberal. No hay un relativismo individual. En una sociedad tienen que convivir diferentes miradas, y eso es el relativismo. Si luego el Papa dice que con el relativismo no se llega a un acuerdo social, yo tengo que añadir que el acuerdo se establece entre quienes tienen ideas diferentes. La verdad está en el acuerdo, no en lo que alguien impone a los demás.

-¿Por eso apenas hay ya valores absolutos en nuestras sociedades?

-Con los absolutos hay siempre una autoridad. La noción de absoluto es autoritaria, propia de alguien que no tiene límites. Si hay un absoluto siempre hay que encarnarlo en una clase, una persona, un grupo, que acceden a ese absoluto y el resto tiene

que aceptarlo. Eso supone una estructura mental muy tradicional y autoritaria.

-¿Carecemos de esa forma de algo firme a lo que agarrarnos, de principios que nos guíen de forma inequívoca?

-Sí, los tenemos; el problema es que son de cada uno, o de la propia comunidad”[6].

Lástima que no logre conciliar en su visión lo uno y lo múltiple: para salvar las diferencias, no hay que anular la unidad. Para nuestro autor, la filosofía sirve también de puente entre la religión y la política. Desde ahí interpreta la historia del cristianismo como historia del debilitamiento, como un proceso de secularización.

El pensador turinés dice que quiere interpretar la historia del cristianismo en términos de secularización. La encarnación de dios representaría una forma evidente de desacralización o debilitamiento de lo sagrado, lo cual resultaría positivo porque anteriormente lo sagrado habría estado asociado al sacrificio y a la violencia. “El debilitamiento es una visión de la modernidad como verdadera realización del cristianismo en términos no sacrales”[7]. Para el autor, el pensamiento débil es la única filosofía cristiana practicable en la actualidad, pues seculariza el cristianismo sin liquidarlo.

Entonces, surge la pregunta acerca de si o hubiese sido más auténtico abandonar el cristianismo. Vattimo sostiene que le pesa más la tesis de Croce según la cual no podemos no llamarnos cristianos, porque incluso el ateísmo, por oposición o por negación, estaría dentro de su paradigma. El filósofo ha criticado a la Iglesia por sus pretensiones de verdad absoluta, pero a la vez enfatiza que la hermenéutica sería el pensamiento que habría sustituido el concepto de verdad por lo que Rorty denomina “solidaridad” y Vattimo prefiere llamarlo “caridad”. Y es que para Vattimo, el reemplazo de la razón fuerte con su metafísica a cuestas, no puede ser la yuxtaposición de razones múltiples, múltiples fundamentos igualmente de signo totalizante[8]. Esto no tendría sentido.

El nihilismo como historia del debilitamiento debería favorecer según el autor, una ética más centrada en la caridad, y menos estructurada en torno a un “arjé” único y teórico[9].

Los enemigos del pensamiento débil y de la post modernidad serían la metafísica secular que arranca desde Aristóteles y cualquier forma de autoritarismo y como es obvio, el capitalismo. Este último representaría tanto la materialización última de la metafísica como un totalitarismo encubierto.

5. Reflexiones Finales

Partamos de una idea de meridiana claridad: la disolución de la verdad es la muerte de toda cultura. Si bien quizá en algunos momentos de la historia, se ha asociado la profesión de verdades organizadores del todo humano y social, con la fuerza de la violencia ciega, ello acontece por fuerza de la condición humana misma, libertades frágiles que desde Caín intentan usurpar violentamente el lugar del hermano. Pero no es incompatible de suyo afirmar una metafísica aristotélica-tomista con el mandamiento del amor. Es más, el hombre no se realiza plenamente si no es en la dimensión del don del amor.

Al filósofo de Turín le asiste la razón cuando afirma enfáticamente la no violencia. La violencia no es cristiana ni evangélica, y además ninguna filosofía puede respaldarla, porque carece de lógica. Pero para ello no hace falta afirmar la debilidad de todo, incluso de lo real. Sería como declararnos enfermos crónicos para gozar al fin de buena salud. Absurdo. También es un bien el acercamiento al cristianismo, aunque profesado en su individual interpretación.

La posmodernidad es la negación de la posibilidad de la afirmación de verdades universales y valederas para todas las culturas. El hombre tendría que acostumbrarse a vivir en la intemperie respecto a los fundamentos; en lugar de la necesidad, la certeza, la universalidad y la unidad, están la contingencia, la duda, la pluralidad y la falibilidad. En lugar de una visión holística, de sentido del todo, “Huellas. Relámpagos. Fragmentos”[10]. Pero la persona necesita para realizarse plenamente, de una ética fuerte. Y para ello hemos dar con la ontología que lo hace posible. ¿De qué otro modo si no, combatimos el terrorismo internacional, el hambre, el analfabetismo, que son rostros variopintos de la violencia? Y precisamos de los valores asumidos libremente con entusiasmo por parte de todos. Hay una naturaleza estable en nosotros. La libertad, la paz y el amor, son más fuertes que las modas filosóficas.

Notas  y  Bibliografía

[1] CINER, P. “Una metafísica de la Presencia genera violencia?”, en Cuadernos de la Universidad Católica 33 (2000) 85-86. La cita a que refiere la autora es de VATTIMO, G., Más allá de la interpretación, Barcelona, 1995, pág. 39.
[2] “Izquierda (heidggeriana) es la lectura que yo propongo de la historia del ser como lectura de un `largo adiós´, de un debilitamiento interminable del ser; en este caso, la superación de la metafísica se entiende únicamente como un acordarse del olvido, nunca como un hacer presente el ser, ni mucho menos como término que siempre está más allá de toda formulación”. VATTIMO, G., Más allá de la interpretación…, ob. cit., pág. 51.
[3] VATTIMO, G. – PATERLINI, P., No ser Dios. Un autobiografía a cuatro manos, Paidós, Barcelona, 2008, pág. 131.
[4] VATTIMO, G., Nihilismo y emancipación, Barcelona, Paidós, 2004, págs. 26- 27. También agrego otra expresión similar: “La metafísica es racionalización que en la modernidad se convierte en efectiva organización técnico-científica de la sociedad … los hornos crematorios de Auschwitz, dice Adorno, no son solo consecuencia de una determinada visión racionalista del mundo; son también, y sobre todo, la imagen anticipada de lo que el mundo administrado es y hace en su funcionamiento normal, que afirma y universaliza la `absoluta indiferencia hacia la vida de todo individuo´”. VATTIMO, G., La secularización de la filosofía. Hermenéutica y Postmodernidad, Barcelona, Gedisa, 1992, pág. 68.
[5] En la misma huella de pensamiento, JUAN BLANCO, “Insinuaciones   teóricas  para    un pensamiento débil” en Revista Digital  A Parte Rei nº 68 (2010) 1-27. Consulta  el   5      de agosto de 2013./div>
[6] Entrevista a G. Vattimo, Idea Digital de España, Rev. Per Se, 16-02-2007.
[7] VATTIMO, G., Ibidem, pág. 214.
[8] Cfr. QUINTANAS, A., “La ontología de la actualidad de G. Vattimo: una filosofía entre la religión y la política”, en Revista A Parte Rei 60 (2008) 6. 
[9] Quizá sea conveniente añadir aquí un párrafo del filósofo americano Hylary Putnam, quien decía que para él, la tradición filosófica alemana le agradaba más que la francesa. Para él, la filosofía alemana conserva la antigua pretensión salvífica de la humanidad, procedente del idealismo. La filosofía francesa actual, en cambio, tiene un carácter más destructivo. Los filósofos franceses están dominados –dice- por la “política de derribar todo con la esperanza de que algo bueno pueda salir de todo ello. Fue esta clase de política lo que le llevó a Hitler al poder en Alemania, de manera que estoy más bien satisfecho con que los filósofos franceses no tengan más influencia de la que tienen”. PUTNAM, H., en Borradori, G., Conversaciones filosóficas. El nuevo pensamiento norteamericano, ed. Norma, Bogotá, 1996, pág. 60.
[10] VATTIMO, G. Ibidem, pág. 234.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada: METAFÍSICA-Y-VIOLENCIA en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

MEDICINA Y LA MIRADA DE LO PROFUNDO

Autora: Elena Passo

 

ÍNDICE

1. Introducción
2. El marco referencial de la dignidad humana
3. La búsqueda de la medida adecuada
4. Consentir desde la significación
5. Reflexiones
Notas 
Bibliografía

 

  1. Introducción

Desde tiempos inmemoriales el hombre ha acompañado, asistido y cuidado a aquellos que padecen un deterioro en el estado de salud. Cada época brindó, según sus posibilidades, diferentes aproximaciones terapéuticas. En general, los cuidados son vistos desde la perspectiva de los profesionales, pero rara vez se tiene en cuenta la visión desde el lugar del paciente y sus seres queridos.

Esto nos lleva a reflexionar, sobre la necesidad de tener en cuenta tanto la indicación del equipo asistencial, como la visión del propio enfermo.

Es innegable que nuestro aporte es desde la ciencia, y en función de esto, vamos a implementar aquellos procedimientos que correspondan a un ejercicio profesional idóneo; no es esto lo que está en discusión. Si bien hay preguntas de fondo que los médicos siempre nos hemos formulado, en la actualidad somos aún más interrogados. Ya no alcanza con una formación académica estrictamente científica, sino que es imprescindible levantar la mirada y tener en cuenta todo lo humano que está en juego.


     Cuando ser médico responde a un llamado de servicio, surgen necesariamente preguntas: ¿Qué debemos buscar a través del ejercicio vocacional? ¿Cuál es la fundamentación antropológica que sustenta nuestra actividad? ¿Cuál es la consigna de nuestro trabajo? ¿Existen límites éticos a la implementación de las nuevas tecnologías?

2. El marco referencial de la dignidad humana

 

  “¿O no saben que sus cuerpos son templo del Espíritu Santo, que han recibido de Dios? Por lo tanto, ustedes no se pertenecen.” (I Co 6,19)

Cuando se trata de brindar un servicio, lo hacemos a la persona humana. Buscaremos en primer lugar, aquello que constituye su esencia. Aquello que la define, su nota universal, lo que siempre está presente, sea cual sea su circunstancia. La persona comprendida como unidad sustancial de naturaleza racional, tiene como  notas esenciales la sustancialidad, la individualidad y la racionalidad. Son justamente éstas las que nos muestran las consignas del servicio que requiere: respetar su unidad, su individualidad y su racionalidad.

El respeto de la unidad significa comprender que la verdadera identidad del hombre es la sustancialidad. Desde la concepción hasta la muerte natural, el cuerpo y el alma espiritual se encuentran sustancialmente unidos. El cuerpo es el templo donde habita un espíritu y el hombre es desde esta perspectiva, un espíritu encarnado.

El término individual, hace referencia a que la persona es el hombre concreto, y no el hombre universal. De esta individualidad, se deduce que la persona es un ser completo en sí mismo, es uno e indiviso respecto de sí y totalmente distinto respecto de todo lo que no es él; de allí que se considere que la sustancia individual tiene como característica la incomunicabilidad ontológica.

Respetar su racionalidad, no implica solamente tener en cuenta su capacidad cognitiva, porque en algunas circunstancias penosas para la persona, ésta no puede manifestarse. Significa saber que los cuidados a impartir, lo son a un ser que posee en sí un alma espiritual, cuyas potencias (inteligencia y voluntad) son de esta naturaleza. Serviremos a un ser dotado por su propia naturaleza de inteligencia y voluntad, aún cuando no percibamos su expresión.

Hasta aquí, hemos tratado de destacar las notas esenciales de la persona humana, desde la concepción antropológica y filosófica, buscando resaltar que este ser es depositario del derecho a la vida y al cuidado de la integridad, en toda circunstancia.

Pero podemos esforzarnos aún más, y ver que el hombre es un ser creado desde el amor de Dios, a su imagen y semejanza. Este vínculo de origen y de fin con Dios Padre, es el sustento de la dignidad humana y se mantiene por siempre, aún más allá del tiempo.

La medicina desde esta perspectiva, será aquella que brinde un servicio a personas cuya dignidad es inherente e inmutable, sustentada en el vínculo creacional. Un ser cuya alma espiritual guarda la generosidad de la  participación divina.

     ¿Qué vemos cuando miramos a los enfermos, a los que padecen una discapacidad y a aquellos que no pueden expresarse?

3.  La búsqueda de la medida adecuada

 

  La  Organización Mundial de la Salud definió a la salud como “el estado de completo bienestar corpóreo, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades.” Juan Pablo II profundizó aún más este concepto y nos muestra que la salud es un estado de armonía profunda y plena de las esferas física, psíquica, espiritual y social; no sólo la exclusión de patologías. El hombre está llamado a esta armonía interior y al mismo tiempo, es requerido por su vocación a la trascendencia, a la realización del bien. Al romperse este equilibrio dinámico, acontece la enfermedad. Cuando se presenta esta circunstancia, el abordaje terapéutico deberá contemplar la complejidad de las dimensiones intervinientes, y hacerlo en forma integral. Por otro lado, es el mismo paciente, quien puede ser partícipe de este proceso de recuperación de la armonía perdida, a través del fortalecimiento de su propia interioridad.

“La visión cristiana del hombre contrasta con una noción de salud reducida a pura vitalidad exuberante, satisfecha de la propia eficiencia física y absolutamente cerrada a toda consideración positiva del sufrimiento. Dicha visión, descuidando las dimensiones espirituales y sociales de la persona, termina por perjudicar su propio bien. Precisamente porque la salud no se limita a la perfección biológica, también la vida vivida en el sufrimiento ofrece espacios de crecimiento y autorrealización, y abre el camino al descubrimiento de nuevos valores. Esta visión de la salud, fundada en una antropología respetuosa de la persona en su integridad, lejos de identificarse con la simple ausencia de enfermedades, se presenta como aspiración a una armonía más plena y a un sano equilibrio físico, psíquico, espiritual y social. Desde esta perspectiva, la persona misma está llamada a movilizar todas las energías disponibles para realizar su propia vocación y el bien de los demás.”[1]

En el momento de establecer el tipo de atención, que desde la medicina  brindaremos a la persona humana, nuestra mirada debe orientarse a la búsqueda de la verdad objetiva. Esto significa que el objeto de nuestra preocupación, es la persona misma entendida en su realidad integral. La implementación de los procedimientos, se realizará luego del análisis de la situación concreta del paciente, y teniendo en cuenta que la misma comprende también su realidad subjetiva. La actuación médica implicará todo un proceso de reflexión no sólo técnica, sino que abarque también la valoración moral, tendiente a llegar a la opción que corresponda a su bien integral; y no tan sólo a la aplicación rigurosa de normas predeterminadas y separadas de la realidad de la persona del paciente.

En la situación concreta de requerirse la aplicación de medidas terapéuticas, existe una forma de realizar la valoración de la misma; de forma tal, que además del proceder técnico-científico, se incluya el análisis ético. Esta manera de analizar el proceder asistencial, humaniza profundamente el ejercicio de la medicina, y enriquece al equipo de salud, al paciente y a su familia.

Las etapas de la valoración ética son en primer lugar, el análisis de la proporcionalidad técnico-médica, luego el análisis desde la ordinariedad o no, desde la subjetividad del paciente. Por último, se realizará la síntesis clasificatoria, que permitirá llegar al juicio ético, que guiará la praxis operativa (accionar terapéutico específico).

Etapas de la valoración ética:

a)  Análisis de la proporcionalidad técnico-médica.

b)  Análisis de la ordinariedad desde la perspectiva del paciente.

c)  Síntesis clasificatoria: Juicio ético que guiará el accionar profesional.

Se considera que una acción médica es proporcionada en la medida y hasta el momento, en que sea “adecuada” a la realidad clínica del paciente y en función de la obtención de un objetivo terapéutico preestablecido.

Existen criterios de evaluación en el momento de determinar si un procedimiento es medicamente proporcionado como son por ejemplo: la disponibilidad en la práctica del medio en cuestión, la posibilidad técnica de la implementación del mismo, la expectativa real de resultados terapéuticos, la presencia o no de efectos colaterales, como también riesgos posibles para la vida y la integridad física del paciente,  y finalmente, la alternativa de utilizar otras terapias.

La evaluación de la ordinariedad o no de un medio, se realiza desde la subjetividad de la persona enferma. Se considera que un medio es ordinario cuando desde la subjetividad del paciente, éste experimenta la posibilidad concreta en el plano físico y moral de su realización. Por el contrario, un medio es considerado extraordinario, desde la subjetividad de la persona que requiere asistencia médica, cuando el medio a utilizar en esa circunstancia es vivenciado como un esfuerzo que excede ampliamente su capacidad humana actual.

Son ejemplos que pueden constituir la extraordinariedad: El grado elevado de la intensidad del dolor físico, el alto riesgo para la vida y la integridad física, el bajo índice de resultados dentro del contexto global de la enfermedad y en última instancia, la imposibilidad práctica de su aplicación.

En función de los conceptos de proporcionalidad técnico-médica y de ordinariedad desde la perspectiva vivencial del paciente,  los medios del accionar médico se clasifican en:

1.   Medios proporcionados y ordinarios

2.   Medios proporcionados y extraordinarios

3.   Medios desproporcionados y ordinarios

4.   Medios desproporcionados y extraordinarios

Desde el punto de vista ético el empleo de un medio de accionar médico se puede enmarcar en función de tres situaciones tipo morales:

a.  Obligatoriedad

b.  Facultatividad

c.  Ilicitud

Entonces los medios proporcionados y ordinarios tienen la premisa de la obligatoriedad, los medios médicamente proporcionados y extraordinarios desde la perspectiva del paciente, son considerados facultativos en su aplicación, y finalmente, los medios desproporcionados médicamente, en función de la realidad clínica del paciente, son ilícitos en cuanto a su implementación. Y esto es así, independientemente de ser considerado ordinario o no por parte del paciente, ya que no corresponde la aplicación de un procedimiento, que no tenga por objetivo propiciar un bien terapéutico genuino a la persona del paciente.

Existe el caso que se constituye como excepción de lo último expuesto, y es la circunstancia en que por pedido del propio enfermo, éste solicite la utilización de un medio considerado técnicamente desproporcionado, pero con el fin de cumplimentar por su parte, lo que considera una obligación moral. En este caso, ese medio puede ser implementado, hasta cumplimentar ese objetivo superior de naturaleza espiritual.

Otro concepto de suma importancia es el respeto al accionar profesional, que debe ser determinado desde una elección en libertad y en conciencia. Una libertad que no se encuentre disociada de su “vínculo constitutivo con la verdad”. El objetivo del esfuerzo y del proceder desde la medicina es siempre el respeto y el compromiso por la dignidad de la persona humana, y es en esa verdad, que los profesionales de la salud debemos anclar nuestra autonomía de conciencia.

Por último diremos que la relación que se establezca entre los integrantes del equipo asistencial y el paciente, debe caracterizarse por la reciprocidad en el respeto de sus autonomías de conciencia.

“Hay un aspecto aún más profundo que acentuar: la libertad reniega de sí misma, se autodestruye y se dispone a la eliminación del otro cuando no reconoce ni respeta su vínculo constitutivo con la verdad. Cada vez que la libertad, queriendo emanciparse de cualquier tradición y autoridad, se cierra a las evidencias primarias de una verdad objetiva y común fundamento de la vida personal y social, la persona acaba por asumir como única e indiscutible referencia para sus propias decisiones no ya la verdad sobre el bien o el mal, sino sólo su opinión subjetiva y mudable o, incluso, su interés egoísta y su capricho.”[2]

 

4.  Consentir desde la significación

 

  Para la realización de un acto médico se requiere la autorización directa o indirecta por parte del paciente. El médico no puede intervenir arbitrariamente sobre la persona enferma, sino que previamente tiene que contar con su consentimiento, y es precisamente a través de este proceso de comunicación, que el paciente tiene la posibilidad de ejercer su libertad.

La libertad es entendida como autodeterminación en el sentido del bien, y actuar en forma libre y responsable, significa por parte del paciente, realizar una elección orientada a su propio bien integral. Pero pensemos, que para poder elegir adecuadamente, el paciente debe estar informado en forma significativa, de forma tal que tenga la percepción real y exacta de su enfermedad, y las implicancias de la terapéutica a instituir. Para ello, la información sobre los procedimientos a instrumentar debe ser suficiente, tratando de explicitar la naturaleza y los objetivos de los mismos, los riesgos, los beneficios, los efectos secundarios posibles y la existencia de otras opciones alternativas, con sus respectivas explicaciones.

El consentimiento informado es un proceso que se da dentro de la relación intersubjetiva entre el médico y el paciente. Se caracteriza por el diálogo continuo, prudente y sincero que tiene como objetivo transmitir el significado de la realidad asistencial,  que es presentada al paciente. Esto es mucho más que el brindar información técnicamente adecuada y precisa, ya que, además, consiste en poder llegar a responder  las preguntas de las necesidades del paciente, que incluyen también sus inquietudes subjetivas. Es, en la práctica médica, un esforzarse para que el otro comprenda en profundidad lo que está aconteciendo, y pueda optar como expresión de su libertad.

     Este proceso de comunicación continua requiere de un registro comprensible en la historia clínica, donde en forma simple, con términos claros y de forma legible se deje constancia de la información suministrada. Pero de ninguna forma, la aceptación o no por escrito del procedimiento médico a realizar es en sí el consentimiento informado, sino que esto es exclusivamente, dejar por sentado tal decisión.

Consentir desde la significación un procedimiento médico, es expresar por parte del paciente, un acto de la libertad cualificado por el bien. Es ejercer la propia autonomía en forma responsable, dejando de lado toda forma de manipulación, y reflexionar en profundidad acerca de la elección integral y buena.

Otro tema de suma importancia, es el referido a la presunción del consentimiento, ya que existe una diferencia entre la situación planteada por un paciente con capacidad de comprender y aceptar el procedimiento, y un paciente cuya circunstancia sea la incapacidad. En la persona capaz, el consentimiento no puede ser presumido por el agente de salud, sino que éste es dado por el propio paciente, en forma  determinada y explícita.

Cuando un paciente es incapaz de comprender la naturaleza de los medios terapéuticos a aplicar y sus consecuencias,  serán sus representantes legales, los que asuman tales  decisiones. Existen circunstancias extremas, en las que el profesional de la salud, obrando en conciencia y, en virtud del respeto de los principios de defensa de la vida y de responsabilidad, tiene la potestad de presumir el consentimiento terapéutico. Como ejemplo, se puede dar el de encontrarse el paciente en peligro de vida y ausencia de conciencia. En ese caso, sería lícita la presunción implícita por parte del equipo de salud del consentimiento, para poder llevar a cabo las acciones terapéuticas necesarias.

Por último, diremos que la familia del paciente, debe ser partícipe del proceso de transmisión del consentimiento informado y significado, para poder acompañar en la decisión de forma solidaria.

Esta etapa es para todos, sin distinción, la posibilidad de un encuentro a través del diálogo, en el que el dolor y el sufrimiento, nos transformen en seres más receptivos a la gracia del Espíritu y nuestro corazón crezca en caridad. Consentir desde la información significativa, es dar por parte del paciente una respuesta, también desde su bondad.

“En este marco, los creyentes están llamados a desarrollar una mirada de fe sobre el valor sublime y misterioso de la vida, incluso cuando se presenta frágil y vulnerable. Esta mirada no se rinde desconfiada ante quien está enfermo, sufriendo, marginado o a las puertas de la muerte; sino que se deja interpelar por todas estas situaciones para buscar un sentido y, precisamente en estas circunstancias, encuentra en el rostro de cada persona una llamada a la mutua consideración, al diálogo y a la solidaridad. 

Esta tarea incumbe particularmente a los profesionales de la salud: médicos, farmacéuticos, enfermeros, capellanes, religiosos y religiosas, administradores y voluntarios que, en virtud de su profesión, están llamados de modo especial a ser custodios de la vida humana. Pero esa tarea interpela también a todos los demás seres humanos, comenzando por los familiares de la persona enferma. Saben que “el deseo que brota del corazón del hombre ante el supremo encuentro con el sufrimiento y la muerte, especialmente cuando siente la tentación de caer en la desesperación y casi de abatirse en ella, es sobre todo aspiración de compañía, de solidaridad y de apoyo en la prueba.  Es petición de ayuda para seguir esperando, cuando todas las esperanzas humanas se desvanecen.”[3]

 

5.  Reflexiones

“Sea que ustedes coman, sea que beban, o cualquier cosa que hagan, háganlo todo para la gloria de Dios.” (I Co 10,31)

Es importante conocer al hombre que serviremos a través de nuestra ciencia. Se trata de establecer: ¿cuál es la identidad del hombre? Eso, es lo que realmente está en juego.

Este hombre atraviesa no sólo diferentes fases del desarrollo, sino también distintas circunstancias; pero en función de su esencia, siempre es el mismo. Este ser, cuyo cuerpo es informado por un alma de naturaleza espiritual, requerirá de nosotros cuando atraviese alguna situación de precariedad.

¿Qué vemos cuando miramos a los enfermos, a los que padecen una discapacidad y a aquellos que no pueden expresarse?

¿Vemos a un ser humano, alguien especialmente cercano y con el derecho natural al respeto de su vida e integridad?

¿Vemos a una persona, aquella que debe ser tenida particularmente en cuenta y cuidada por su constitución  substancial de cuerpo y espíritu?

¿Qué vemos cuando miramos en profundidad la persona del sufriente, del vulnerable, de aquellos que no tienen voz?


       Desde la fe, en el espíritu del otro, descubriremos la luz de la participación de la esencia divina. Ver en profundidad es dejarse llevar por una gracia, que nos permite encontrarnos en medio del dolor, con la fuerza del Espíritu Santo y el amor de Dios.

Notas

[1] Juan Pablo II. Mensaje del Santo Padre para la VIII Jornada Mundial del enfermo. El jubileo nos invita a contemplar el rostro de Jesús Divino Samaritano de las almas y de los cuerpos. Castelgandolfo (6 de agosto de 1999): 13. Fiesta de la transfiguración del Señor. www.vatican.va

[2] Juan Pablo II. Carta Encíclica Evangelium vitae sobre el valor y el carácter inviolable de la vida humana (25 de marzo de 1995). Cap. I: 19, pág. 35. Edición San Pablo (1995).

[3] Juan Pablo II. Mensaje del Santo Padre para la VIII Feria Mundial del Enfermo. El jubileo nos invita a contemplar el rostro de Jesús Divino Samaritano de las almas y de los cuerpos. Castelgandolfo (6 de agosto de 1999): 12. Fiesta de la transfiguración del Señor. www.vatican.va

Bibliografía
Calipari, Maurizio. Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el encarnizamiento terapéutico. Ética del uso de los medios terapéuticos y de soporte vital. EDUCA, 2007.

Passo, Elena. Ser uno en el dolor. Acerca de la dignidad humana y la proporcionalidad en los cuidados. Edit. Dunken, 2011.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Passo, Elena, MEDICINA Y LA MIRADA DE LO PROFUNDO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

LEVONORGESTREL EMERGENCY CONTRACEPTIVE: A REVIEW OF ITS MECHANISM OF ACTION

Autores: Justo Aznar, Rebecca Peck, Walter Rella, Bruno Mozzanega



INDEX
1. Abstract
1.1- Background
1.2- Objective
1.3- Conclusion
1.4- Lay Summary
1.5- Keywords
2. Strengths and Limitations of this Study
3. Introduction
4. Material and Methods
5. Results
6. Prevention of Fertilization 
7. Prevention of Ovulation. Preliminary Remarks
8. Review of Studies Analyzing the Inhibitory Effect on Ovulation After Intake Of The Lng-Ec during Peri-Ovulatory Days
9. The Case of Dysfunctional Ovulation: A Review of Related Studies
10. Corpus luteum dysfunction
11. Endometrial effects/implantation studies
12. Conclusion
13. Tables
14. Notes
15. References

 

  1. ABSTRACT

  1.1- BACKGROUND

 Recent studies have identified that levonorgestrel administered orally in emergency contraception (LNG-EC) is only efficacious when taken before ovulation. However, the drug does not consistently prevent follicular rupture or impair sperm function.

  1.2- OBJECTIVE

The present systematic review is performed to analyze and more precisely define the extent to which pre-fertilization mechanisms of action may explain the drug's efficacy in pregnancy avoidance. We also examine the available evidence to determine if pre-ovulatory drug administration may be associated with post-fertilization effects.

  1.3- CONCLUSION

The mechanism of action of LNG-EC is reviewed. The drug has no ability to alter sperm function at doses used in vivo and has limited ability to suppress ovulation. Our analysis estimates that the drug's ovulatory inhibition potential could prevent less than 15 percent of potential conceptions, thus making a pre-fertilization mechanism of action significantly less likely than previously thought. Luteal effects (such as decreased progesterone, altered glycodelin levels, and shortened luteal phase) present in the literature may suggest a pre-ovulatory induced post-fertilization drug effect.

1.4- LAY SUMMARY

Plan B is the most widely used emergency contraceptive available. It is important for patients and physicians to clearly understand the drug’s mechanism of action (MOA). The drug was originally thought to work by preventing fertilization. Recent research has cast doubt on this. Our review of the research suggests that it could act in a pre-fertilization capacity, and we estimate that it could prevent ovulation in only 15 percent or less of cases. The drug has no ability to alter sperm function and limited ability to suppress ovulation. Further, data suggest that when administered preovulation, it may have a post-fertilization MOA.

1.5- KEYWORDS: Levonorgestrel emergency contraceptionMechanism of action, Pre- and post-fertilization effectsInhibition of ovulationLuteal dysfunction

 

  1. STRENGTHS AND LIMITATIONS OF THIS STUDY

  The present article extends previous work published by the same first author and includes all relevant studies evaluating the various mechanisms of action of levonorgestrel-emergency contraception (LNG-EC).

  To our knowledge, this is the first paper which seeks to quantify the degree of pre-fertilization effect that may be realistically attributed to pre-ovulatory LNG-EC administration. This analysis was conducted in conjunction with a statistician.

  The number of studies available for the analysis regarding the drug’s ability to suppress ovulation is limited, and an ad hoc technique is used, e.g., using the median of 19 to denote the follicle size of 18 to 20. If the exact numbers are available, a linear regression model will actually be more informative. Because of the ad hoc method that we used and the limited sample size, we could not include other explanatory variables into the logistic regression model. For example, the follicle size and the conception probability could not be incorporated into the same model. Overall, this review is limited by the small number of studies available for analysis and the heterogeneity of the data. Although no studies are currently available which mimic in vivo conditions so as to settle the question of the drug’s possible post-fertilization effect unequivocally, determination of early pregnancy factor (EPF) and its relationship to expected and recognizable conceptions might be a valuable tool to use in the near future.

  1. INTRODUCTION

  LNG is a potent synthetic progestin hormone which is contained in oral contraceptive pills and now widely used for EC. LNG-EC is taken either as a single 1.5 mg dose or as two doses of 0.75 mg 12 hours apart within 120 hours of unprotected intercourse, although it is most efficacious when taken within 72 hours (Cheng et al. 2008; Piaggio, Kapp, and von Hertzen 2011). The FDA label states that LNG-EC is “believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium) Food and Drug Administration, FDA 2009.

  Although LNG-EC is recommended to be taken at any time in the menstrual cycle, irrespective of when intercourse occurs, there is a “fertile window” of only 6 days during which the woman can become pregnant (Dunson et al. 1999). This window includes the 5 days before ovulation occurs, and the 1 day (24 hours) that the ovum (egg) can survive after ovulation.

  Scientists have proposed that LNG-EC works in numerous possible ways: (1) by affecting cervical mucus, sperm transport, or sperm capacitance; (2) by delaying or inhibiting ovulation; (3) by preventing fertilization; (4) by altering early embryo transport in the fallopian tube; (5) by impairing corpus luteal formation (required for adequate progesterone production to support the endometrium); and (6) by decreasing endometrial receptivity, thwarting the embryo’s implantation (Trussell and Jordan 2006; Croxatto et al. 2001). No direct test currently exists to identify fertilization of the egg by sperm, but it can be determined indirectly by a pregnancy test (hCG), that will not be positive until days after the embryo implants into the uterine lining, and EPF detection in the mother’s serum (Morton 1984).

  Official statements from the International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), the Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO), and the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) have repeatedly claimed that LNG-EC pills work with a dominant mode of ovulation suppression, asserting for example in multiple FIGO’s statements that “inhibition or delay of ovulation is LNG-EC pills’ principal and possibly only mechanism of action” (FIGO 2011; International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) and International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) 2012; ACOG 2014). Our findings confirm and extend earlier reviews of the topic suggesting that post-fertilization MOA of LNG-EC play a not negligible and possibly dominant role (Peck and Velez 2013; Mozzanega and Cosmi 2011; Kahlenborn, Stanford, and Larimore 2002).

  1. MATERIAL AND METHODS

This article extends previous work published by the same first author (Peck and Velez 2013; Kahlenborn, Peck, and Severs 2015). Eligible articles were identified by an electronic literature review using the Cochrane Libraries (accessed in March, 2013) and PubMed (1970–January 2014) last accessed July 2014 with the assistance of a medical librarian experienced in systematic reviews. Inclusion criteria were: peer-reviewed journals, human subjects, and English language. Participants included women who had received LNG at usual doses used in vivo for EC in a clinical trial (cohort or RCT) or in vitro studies which exposed a specific target tissue to the drug (i.e., fallopian tubes, endometrial biopsies). We excluded efficacy and pharmacokinetic trials which did not seek to determine the MOA. Search terms included levonorgestrel, EC, mechanism of action, cervical mucus, sperm, fallopian tube, corpus luteum, and endometrium.

  Independent extraction of articles by five authors using sheets containing predefined data fields, including target tissue of MOA were utilized. The drug’s effect on each target tissue was reviewed. A total of 2,425 titles were retrieved. After exclusion of duplicates and title review, 254 abstracts were reviewed for eligibility. Forty-one full text articles were then read in full and bibliographies hand searched for any missing studies. A total of thirty-eight studies were included, and six of these studies examined overlapping MOAs (i.e., ovulation and luteal effects).

  The subsection on LNG-EC effects on sperm captured thirteen studies of which seven were retained. The excluded studies evaluated a different drug. The subsection examining LNG-EC effects on ovulation captured eleven studies of which ten were analyzed, and the quality of evidence was rated using adapted Oxford criteria (Daramola and Rhee 2011). One study was subsequently excluded because ovulation indicators were not assessed (Novikova et al. 2007). Ten studies were phase I; they were compiled (Table 1), and a logistic regression function was constructed to determine the relationship between follicle size (time to ovulation) and LNG-EC’s ability to suppress or delay ovulation beyond 5 days.1 This function was then used to estimate the ovulation inhibitory potential of the drug in the so far unique phase III study (Noé et al. 2011) (Table 2), whose implications seem not have been fully acknowledged.

  The search on fallopian tube effects resulted in twelve studies pertinent to LNG-EC and tubal transport mechanisms, but the studies on LNG-IUS (intrauterine system) were excluded. LNG-EC on corpus luteum effects captured eleven studies of which two were subsequently excluded (Marions et al. 2002, 2004) due to the majority of patients being anovulatory and one study which had no controls (Massai et al. 2007). Three additional studies, one of which was a Cochrane review, reported luteal changes based upon anamnestic reports (i.e., bleeding), and so the methodology differed from the luteal indicators reported in Table 3. There were certain studies in the ovulation and endometrial subsections which introduced a reporting bias which we have acknowledged in the text of the results.

  1. RESULTS

  The evidence available for each of the above-mentioned MOAs will now be considered.

5.1- Cervical mucus effects, sperm transport, and capacity to fertilize

  Sperm can live up to 5 days in the cervical crypts or the fallopian tubes, waiting to fertilize the ovum when released (Wilcox, Weinberg, and Baird 1995). Sperm survival is affected by changes in cervical mucus and the endometrial environment (Odeblad 1978). To be able to fertilize the egg when released, sperm must additionally undergo capacitance and the acrosome reaction (Crucker and Lipford 1995). In patients using long-term progestin only contraceptives (pills, implants), the decreased cervical mucus quality makes it inhospitable to sperm, and this is one main mechanism by which these drugs exert their anti-fertility action (Moghissi, Syner, and McBride 1973; Lewis et al. 2010). However, evaluating these agents alongside a one-time administration of LNG is not a valid comparison because the continual release of the drug from implants and daily administration of progestin only pills represent a very different environment than the emergency contraceptive one-time, oral post coital use (11).

  Several studies have documented that sperm can be retrieved from the fallopian tubes within 5 minutes to 2 hours after insemination of semen in the vagina (Kesseru et al. 1974; Kunz et al. 1996; Settlage, Motoshima, and Tredway 1973; Ahlgren 1975). Kunz et al. note that spermatozoa are directed preferentially into the tube ipsilateral to the dominant follicle, thereby suggesting that there will be a preferential accumulation at the site of fertilization (Kunz et al. 1996). Suarez and Pacey have noted that the main functional human sperm-reservoir is in the fallopian tubes, where sperm which can maintain fertilization capacity are adhered to the endosalpingeal epithelium (Suarez and

Pacey 2006).

  In 1974, Kesserü showed that after a single dose of D-norgestrel, there was a modification of cervical mucus and a decrease of spermatozoa recovered from cervical and uterine fluid as a possible consequence of alkalinization which was manifest from 7 hours until 48 hours after LNG exposure (Kesseru et al. 1974). However, D-norgestrel at 400 mcg was used (which is different from LNG at 1.5 mg now used), and cervical mucus and sperm mobility were studied only from 3 hours after D-norgestrel administration up until 10 hours after drug exposure. While this study had been widely cited as evidence

supporting LNG’s contraceptive mechanism of action, recent studies contradict this view (Brito et al. 2005; Hermanny et al. 2012; do Nascimento et al. 2007; Yeung et al. 2002; Munuce et al. 2005; Bahamondes et al. 2003). Specifically, a 2007 double-blind, placebo controlled, in vivo study demonstrated no impairment in cervical mucus after LNG was administered (do Nascimento et al. 2007). Viable spermatozoa were found in the genital tract 36–60 hours after coitus and 24–48 hours after LNG administration which is incompatible with sperm being killed within 7 hours by the induced alkaline milieu as suggested by Kesseru et al. (1974). The in vitro studies we reviewed found no significant effect of LNG on sperm function at doses which would actually be achieved in vivo (Hermanny et al. 2012; Yeung et al. 2002). The researchers noted the lack of effect on sperm from LNG at usual doses and postulated that the methodology of spermatozoa retrieval that the newer studies used was quite superior to the methods used in the older studies (do Nascimento et al. 2007).

  Emergency contraceptive expert Gemzell-Danielsson noted that, “The observations described by Kesserü et al. of LNG effects on cervical and intrauterine mucus are probably of importance when LNG is used as a regular contraceptive but unlikely to be the main mechanism of action of LNG used for EC since sperm can be retrieved from the fallopian tube within five minutes after insemination of semen in the vagina” (Gemzell-Danielsson 2010).

  In summary, according to available scientific evidence, LNG used at usual doses for EC has little or no effect upon cervical mucus or sperm mobility or capacitance and cannot explain LNG’s effectiveness in avoiding pregnancy.

5.2- PREVENTION OF FERTILIZATION

  It has also been postulated that increased levels of glycodelin-A expression in serum and in human endometrium may result from peri-ovulatory administration of LNG, leading to decreased fertilization (Durand et al. 2005). However, do Nascimento et al. (2007) and Palomino, Kohen, and Devoto (2010) found no effect of increased glycodelin-A expression or inhibitory action on the ability of sperm to fertilize the egg, although Durand observed an increase in peri-ovulatory glycodelin (Durand et al. 2005), but noted that the levels were not high enough to explain an effect in vivo (Durand et al. 2010). Moreover, it has been demonstrated that glycodelin-A (which was found to inhibit fertilization in vitro) can be displaced from spermatozoa when passing through the oocyte-cumulus cell complex (Chiu et al. 2007). In other words, previous studies showing possible interference with glycodelin-A on sperm/egg binding, proved an event occurring only in vitro. The net effect of this interaction was that the “spermatozoa acquired enhanced zona pellucida binding ability” in vivo (Chiu et al. 2007). Thus, it is doubtful that the recent evidence regarding LNG-EC induced increase in glycodelin leading to impaired fertilization is a credible MOA.

5.3- PREVENTION OF OVULATION. PRELIMINARY REMARKS

Inhibition or delay of ovulation has been claimed by leading emergency contraceptive experts and consortiums to be the principal mechanism of action of LNG-EC (Gemzell-Danielsson, Berger, and Lalitkumar 2013). This conclusion has been called into question earlier, though, by Mikolajczyk and Stanford (2007) using a computer simulation approach and by Mozzanega and Cosmi (2011) who analyzed seven related papers from prior to 2010. The present review synthesizes the available recent literature with particular reference to the large phase III clinical study (Noé et al.2011). This study, together with the previous ones (Palomino, Kohen, and Devoto 2010; Durand et al. 2010; Croxatto et al. 2004; Durand et al. 2001; Marions et al. 2002; Marions et al. 2004; Okewole et al. 2007; Hapangama, Glasier, and Baird 2001; Massai et al. 2007), enables for a direct modeling of the relationship between follicular size, the time to ovulation, and the effects of LNG-EC, as proposed by Mikolajczyk and Stanford (2007).

In order to assess the role of ovulation inhibition, it is necessary to know the day with respect to ovulation when the LNG pill is ingested. Currently, the gold standard to observe ovulation is a trans-vaginal ultrasound (TVUS) capturing follicular rupture (Severi et al. 2003). Follicular rupture is measured by tracking a dominant follicle and noting when the follicle collapses from one day to the next (follicular rupture = >50% collapse of the follicle). In lieu of detecting follicular rupture, other studies have relied on serum or urine hormonal levels of LH, estrogen, and progesterone to assess ovulation. However, determining the drug administration day before the LH surge has begun is difficult because it must be made retrospectively, using women’s historical menstrual cycle data for estimations, which were very often inaccurate (Mikolajczyk and Stanford 2005). To circumvent these problems, some studies have tried to detect the rise of LH in serum or capture ovulation by ultrasound after administration of the EC pill and to determine whether ovulation occurred within or beyond the 5-day period following EC administration during which fertilization could take place.

5.4- REVIEW OF STUDIES ANALYZING THE INHIBITORY EFFECT ON OVULATION AFTER INTAKE OF THE LNG-EC DURING PERI-OVULATORY DAYS

Ten studies have been identified which examined the ability of LNG-EC to prevent or delay ovulation. Nine were phase I studies whose results are summarized in Table 1. Each of them included between 12 and 113 volunteers, who were either sterilized or were using nonhormonal methods of contraception during the study. Only one study was randomized, double blinded, and placebo controlled (Croxatto et al. 2004). Ovulatory dysfunction caused by the LNG-EC was considered no obstacle for fertilization.

The reason is given later in this review. As can be seen from Table 1, when given at the border of the fertile window, i.e., on day ≥ LH-4 (follicle diameter 12–14 mm), the LNG will inhibit ovulation in most women. If the pill is administered on day LH-3 or LH-2 (follicle diameter 15–17 mm) ovulation is inhibited in 43 percent of women, but also 26 percent of placebo-treated women fail to ovulate within the next 5 days. If the LNG is taken on day LH-1 or LH-0 (follicle diameter 18–20 mm), the rate of ovulation-inhibition becomes 8 percent compared to 8 percent in placebo-treated controls, i.e., the effect disappears. The application of a logistic regression model yields an ovulation inhibitory potential of 92.4 percent (84.5–96.5), 54.3 percent (46.1–61.2), and 10.2 percent (6.1–16.6) for follicle sizes 12–14, 15–17, and 18–20 mm, respectively.

Table 2 gives estimates for the ovulation inhibitory role in the prevention of pregnancies in the so far unique phase III clinical study by Noé et al. (2011). In this study, follicle growth in 148 women having received LNG-EC in their fertile period was tracked daily by ultrasound from the day of LNG-EC ingestion until ovulation occurred or for a maximum of 5 days. The pill was taken within 24 hours after unprotected intercourse by 64 percent of the women and later after, up to 120 hours, by 36 percent. For the purpose of this analysis, a convenient mean delay of 24 hours between intercourse and LNG-EC treatment is admitted. Noé et al. report that about 80 percent of the women ovulated within the expected range of days. Figure 3A and B from that paper (Noé et al. 2011) depicts the number of women who had unprotected intercourse on specific days in their fertile window and who were treated either before or after ovulation. Taking these data and data from Table 1 as the basis, it is possible to calculate the fraction of pregnancies prevented by the ability of the drug to inhibit or significantly delay ovulation. As can be seen from Table 2, in this most recent and extensive study only 12.7 percent (8.1–19.8) of pregnancies are prevented by the inhibitory activity of the LNG-EC at the pituitary-ovarian level.

This contrasts to the reported effectiveness of 100 percent when LNG-EC was given on pre-ovulatory days. In order to explain the difference, Noé et al. referred to hypothetical effects on mucus quality and to the possibility of dysfunctional ovulation.

The next paragraph will briefly address the latter of these arguments.

5.5- THE CASE OF DYSFUNCTIONAL OVULATION: A REVIEW OF RELATED STUDIES

In order to support a pre-fertilization effect for LNG-EC pills, Croxatto et al. postulated that even if ovulation could be demonstrated via follicular rupture, that ovulation would be “dysfunctional.” This important theory emerged in his 2004 study, in which he defines ovulatory dysfunction as follicular rupture not preceded by an LH peak or preceded by a blunted LH peak (<21 IU/L), or not followed by elevation of serum P over 12 nmol/L (Croxatto et al. 2004). Subsequent studies on LNG-EC MOA referred to this possibility (Noé et al. 2011; Croxatto et al. 2004; Massai et al. 2007). Croxatto proposed that if the LH is deficient after the administration of LNG-EC, then the women who went on to ovulate had ova that were not able to become fertilized (due to the decreased LH levels). Although there were no LNG-EC studies that provided this evidence, Croxatto referenced the work of Verpoest when discussing his theory. The study by Verpoest involves a totally different population (i.e., infertile women) (Verpoest et al. 2000). Still more important, Verpoest’s definition of fertilizable ova used was “the presence of two pronuclei at 24 hours and continued cleavage until embryo transfer at 2–3 days.”

Thus, they define as unfertilizable ova embryos which cannot continue to divide properly, which is actually a postfertilization event. Moreover, Croxatto and others have failed to realize that the addition of LNG-EC (itself a powerful progestin) would alter the proposed scenario of “low LH.” In fact, progestins have been shown in animal studies to promote oocyte maturation and meiosis resumption in the absence of an LH surge (Siqueira et al. 2012; Borman et al. 2004), which indicate (at least in animal studies) that the addition of LNG-EC (a progestin) would actually facilitate the ovulation process, even in the midst of a blunted LH environment.

In summary, two alternatives emerge with LNG given before ovulation: either a fully functional egg is set free despite a blunted LH peak, or pre-ovulatory drug-induced post-fertilization damage occurs to the embryo. Despite the above data showing that LNG-EC pills do not work with a dominant mode of ovulation suppression, the official statements “How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills (LNG-ECPs) work to prevent pregnancy?” that were issued by the International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) and the International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) in 2008, 2011, and again 2012 (FIGO 2011; International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) and International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) 2012) assert that “inhibition or delay of ovulation is LNG-EC pills’ principal and possibly only mechanism of action.”

Two out of four of the statements’ authors, however, in their own studies, report and acknowledge that LNG can inhibit ovulation only when it is taken before LH levels rise, while it is quite ineffective when it is taken in the most fertile, pre-ovulatory days of the cycle (Croxatto et al. 2004; Massai et al. 2007).

Altered embryo transport through the fallopian tube. The tubal transport mechanism is essential for carrying the embryo to the uterus, so that arrival occurs within the narrow implantation window (days 20 to 24) (Norwitz, Schust, and Fisher 2001; Wilcox, Baird, and Weinberg 1999).

Although Cleland et al. found no clear relationship between the oral administration of LNG in EC and the increase in the number of ectopic pregnancies (Cleland et al. 2010), two previous studies report an increase in the likelihood of ectopic pregnancy. The first one finds a chance of ectopic pregnancy of 4.17 percent after administration of LNG in one or two doses (Von Hertzen et al. 2002), and the second shows an estimated probability of 4.11 percent, more than double that  expected (Gainer, Mery, and Ulmann 2001). Moreover,  in a more recent study published after Cleland et al., Lo and Ho (2012) noted an increased ectopic pregnancy rate of 2.3 percent after LNG-EC (3 in 128 pregnancies).

Two studies have analyzed the effect of LNG on tubal motility and epithelial ciliary beat frequency in vitro.  In 2008, Wanggren et al. treated in vitro fallopian tubes obtained after hysterectomy with different products individually to observe their influence on tubal motility (Wånggren et al. 2008). One of the agents was LNG, which was added in two concentrations of 0.02 and 0.2 µM. That paper demonstrates that LNG reduces tubal motility—as measured by the area under the curve (AUC)—at least fifty times more efficiently than progesterone in comparable dose.

In a previous study, Mahmood et al. 1998 showed that high progesterone levels (10 µmol/L or higher), caused a significant reduction in the fallopian tube epithelial ciliary beat frequency. Given the higher affinity of LNG for progesterone recep- tors, its effects on fallopian tube epithelial ciliary beat frequency could be significant at the doses of LNG used in EC.

The tubal transport of embryos is slowed down by either mechanism, and this would have critical consequences on their nesting, as the narrow window might have been passed.  This effect, coupled with the shortened luteal phase, as dis- cussed in the next section, could preclude successful implantation. 

5.6- Corpus luteum dysfunction

LNG-EC, when given in the pre- ovulatory period, has been demonstrated to have 100 percent efficacy in preventing clinical pregnancy and no effectiveness when given at or after ovulation (Novikova et al. 2007; Noe et al. 2011). From this it has been concluded that the drug has no post-fertilization effect. However, if LNG is given in the late follicular phase of the fertile window (before ovulation), it could alter LH secretion, decrease progesterone levels, shorten the luteal phase, and lead to aberrant vaginal bleeding (Soules et al. 1989). All of these findings would impair the embryo’s ability to survive. Thus, pre- ovulatory drug administration could lead to post-fertilization effects. Table 3 sum- marizes this evidence.

Seven out of eight of these studies exam- ined key luteal parameters after the drug was given pre-ovulatory. These findings were gathered from the groups of women who ovulated after receiving the drug in the late follicular phase. Hapangama showed decreased LH and a shortened luteal phase (Hapangama, Glasier, and Baird 2001). Durand et al. (2001) Group D, composed of eight participants in which the administration of LNG took place 3 ± 1 day prior to serum LH surge, exhibited deficient P4 production and significantly shorter luteal phase lengths following normal ovulation (Durand et al.  2001). Croxatto et al. reported significantly shorter cycles  in 30 percent of the two-dose LNG  and in 23 percent of the single-dose LNG  women respectively, and found decreased progesterone concen- trations  in  the  LNG-treated cycles (Croxatto et al. 2004). Okewole’s Group A treated  on  the  day LH-3,  had  insignifi- cantly  delayed ovulation  in  half  of  the women,2  but showed significantly lowered progesterone levels and  increased vaginal bleeding; the six women (Group B) treated on the day LH-1,  had a shortening of the whole cycle length (by 5 days), while the LH  peak was only insignificantly delayed, suggesting a normal ovulation and a sig- nificantly shorter luteal phase with lowered mean progesterone levels (Okewole et al. 2007). These observations show that the occurrence of a blunted luteal phase is not restricted to cycles in which the ovulatory process is impaired, as some authors suggest (Gemzell-Danielsson, Berger, and Lalitkumar 2013).

Tirelli et al. reported that EC given before the LH surge significantly shor- tened cycle length in sixty-nine women by a mean of 11 days (Tirelli, Cagnacci, and Volpe 2008). Consistent with their 2001 paper, Durand et al. found that LNG delivered before the LH surge had significant effects on key luteal function parameters needed for implantation of embryos. Reduced progesterone levels, shortened luteal phases, blunted LH levels, and  impaired  luteal  phase  endometrial expression of progesterone- dependent  glycodelin-A, were prominent findings  of  this  serial research (Durand et  al.  2005, 2010, 2001).  Three final studies suggest that LNG-EC alters luteal function with respect to shortened luteal phase and increased vaginal bleeding (Cheng et al. 2008; Raymond et al. 2006; Gainer et al. 2006).

  What is clear from these studies, the same quoted by the ICEC’s and FIGO’s statements in support of a dominant anti- ovulation MOA, is that inadequate or insufficient corpus luteum function occurs regularly in most women who ovulate after LNG-EC pills administration in the pre- ovulatory days, the most fertile days in the cycle, those in which most intercourse does occur and fertilization is most likely (Mozzanega et al. 2014).

  These possible post-fertilization MOA are frequently ignored in recent work or reviews on LNG-EC. For example, data matching  the  length  of the  luteal phase with  timing  of  pre-ovulatory LNG-EC intake are not available  unfortunately from  Noe  et  al.’s  large phase III  study (Noe et al. 2011), in spite of a significant shortening of the luteal  phase being known  from  previous studies.  Likewise, Brache et al. report on a significant reduction in mean highest P-levels after pre-ovulatory administration of LNG-EC at a follicle size ≥18 mm, but do not comment on this observation (Brache et al. 2013). Gemzell-Danielsson in her latest review (2013) emphasizes the preovulatory MOA of LNG-EC and its lack of effect on implantation, but does not discuss the evidence concerning luteal phase defects.

5.7- Endometrial effects/implantation studies 

Several early histology studies showed that LNG-EC given in the follicular phase led to insufficient luteal function or abnormal histology (Landgren et al. 1989; Spona, Matt, and Schneider 1975; Ugocsai, Ròzsa, and Ugocsai 2002). Vargas et al. (2012) gave LNG-EC on the first day of the luteal phase and determined that endometrial receptivity molecules were not affected by LNG-EC administration. However, since LNG-EC  is  not  effica- cious  at  or  after  ovulation  (Noe  et  al. 2011; Novikova et al. 2007), this study is not able to answer the question of whether LNG-EC given pre-ovulatory has endo- metrial effects.

A study  by  Palomino showed  that LNG-EC  given  at  LH surge  did  not affect endometrial receptivity proteins, but did  alter  histology. In  that  study,  “the endometrial biopsies from the  LNG-EC treated  subjects administered by the  oral route  showed areas of irregular develop- ment that were characterized by glandular atrophy and  intense  stromal decidualization” (Palomino, Kohen, and Devoto 2010).

  Durand et al. (2001) studied endometrial biopsy specimens obtained from all her thirty-three patients 9 days after the LH surge. The twenty-four biopsies evaluated and considered normal came almost entirely from the Groups B and C (which were the women who received LNG  at or after the LH  peak), while nine specimens from women who received LNG  3 to  4 days before  the  LH   peak  and  ovulated were out of phase or insufficient and were excluded. Thus, the findings of normal endometrial histology in women given LNG at or after ovulation does not answer the   question   of whether   pre-ovulatory LNG effects endometrial histology. More- over, when re-analyzed in the 2005 study, the   “histologically   normal” endometria from Durand’s 2001 Group D in fact showed decreased glycodelin-A, a necessary endometrial implantation molecule (Durand et al. 2005).

Not  surprisingly, the study by Marions in 2002 evaluated pre-ovulatory LNG-EC on  endometrial  histology and  pinopodia and concluded that there was no effect on endometrial receptivity but that  three out of six biopsies were “out of phase” (Marions  et  al.  2002). Two studies by Meng were carried out to determine if LNG-EC could alter endometrial receptivity markers (Meng et al. 2009, 2010). The 2009 study sampled endometrial biopsies from women on days LH +4 to +5 using a three dimensional endometrial construct and found that LNG-EC exposure in the luteal phase did not alter endometrial receptivity factors, but the women were never given LNG-EC during the  fertile window (Meng  et  al.  2009). The  2010  study administered  LNG-EC repeatedly  either  orally  or  vaginally on days LH  +1 to LH  +4 and examined endometrial  receptivity markers  on  days LH  +6 to  LH  +8. They found that  the group receiving  the   oral  regimen  had minor  alterations  in  their  markers,  but were given the drug at or after ovulation when the  drug is likely to  be ineffective (Meng et al. 2010).

Lalitkumar created an artificial tridimensional endometrial model and studied the differences of human blastocysts implanting in LNG-exposed tissue as compared to controls (Lalitkumar et al.2007). As expected, in these normal endometrial samples (collected from women who had not been given LNG in their fertile days), there was no measurable difference in the implantation rate compared to controls, suggesting that exposure of secretory endometrium to artificial gestagen does not affect endometrial function.  What these studies can say is that LNG, when taken 5–6 days following fertilization at the moment of implantation, does not affect its evolution. But this is not the typical time when EC is usually administered (Mozzanega and Cosmi 2011).

  Thus,  in  conclusion, the  methodology of  many  of  the  histological and  endometrial analyses performed to  explore LNG-EC’s effect on endometrial receptivity and implantation was inadequate to answer the  question  of  LNG-EC’s  pre-ovulatory use leading to post-ovulatory changes.

  1. CONCLUSION

Much  of  the  published  scientific information  relating  to  EC   in  general  and LNG  (LNG-EC) in  particular, has strongly and  repeatedly insisted that  the main mechanism of action of these drugs, if not the only one, is to inhibit or delay ovulation. The therapeutic guidelines used in family planning which have been provided by scientific societies have likewise stated that  there are no  postfertilization mechanisms that could raise ethical objections to the use of LNG-EC.

Our analysis strongly suggests that pre- fertilization activity of the drug could, in a routine clinical setting, prevent less than 15 percent of expected conceptions. The drug   has   minimal   effects on   cervical mucus or sperm functions and has limited ability to prevent ovulation on the most fertile days of the cycle. However, preovulatory drug administration can lead to post-fertilization luteal effects (such as lowered progesterone, LH, glycodelin levels, shortened luteal phase, and altered endometrial histology) and may explain its clinical efficacy when used before ovulation.

In conclusion, LNG-EC administration during  the  preovulatory days, the  most fertile in  the  cycle, cannot  prevent ovulation  or  fertilization  with  a  dominant pre-fertilization MOA, but can be demonstrated to impair luteal function and may adversely affect the survival of the embryo.

This information should be made available to users of LNG-EC so that they can make their choice based on informed consent.

  1. Tables

 

Table 1 Inhibition or significant delay of ovulation when LNG is taken on periovulatory days

(number of women with no follicular rupture per number of women examined)

Follicle size (mm)  12–14  15–17  18–20  LNG  dose applied

(mg)

Level of evidenceb

LH day EC intake  ≤−4  −3 to −2  −1 to −0

Durand et al. (2001)

12/15

0/8

0/11

0.75 twice

2c

Hapangama et al. (2001)a

4/5

 

1/7

0.75 twice

1c

Marions et al. (2002)/Marions et al. (2004)

 

8/13

 

0.75 twice

2b

Croxatto et al. (2004)

35/36

17/44

4/33

0.75 once or twice

1b

Massai et al. (2007)

 

1/10

5/31

1.5 once

b

Okewole et al. (2007)

 

4/8

0/6

1.5 once

1c

Palomino et al. (2010)

   

0/14

1.5 once

1b

Durand et al. (2010)

 

10/10

0/20

0.75 twice

2b

Total

51/56

40/93

10/122

   
 

(91%)

(43%)

(8%)

   

Control

         

Croxatto et al. (2002)

5/18

1/20

1/20

   

Croxatto et al. (2004)

11/18

10/22

2/16

   

Noe et al. (2011)

 

9/36

     

Total

16/36

20/78

3/36

   
 

(44%)

(26%)

(8%)

   

aRetrospective analysis.

b1 = randomized controlled;  2 = cohort autocontrolled;  b = ovulation day estimated  from ultrasound or hormone analysis; c = ovulation  day estimated from menstrual history.

 

Table 2 Percentage   of pregnancies   prevented by inhibition or delay of  ovulation in  

103 women receiving preovulatory LNG-ECa

Day of intercourse  with respect to ovulation

−5

−4   −3

−2  −1

Total

Follicle diameter at LNG-EC treatmentb

14.0

15.5  17.0

18.5   20

 

No. women receiving LNG-ECc

0

17  23

29  34

103

Ovulation inhibition: test (CI)d

 

54.3% (46.2–62.1)

10.2% (6.1–16.6)

 

Ovulation inhibition: controle

 

26%

8%

 

Net LNG-EC effect

 

28.3% (20.2–36.1)

2.2% (0.0–8.6)

 

Overall LNG-EC effect

     

12.7% (8.1–18.9)

Note: An interval of 1 day between intercourse and intake of the LNG-EC pill is assumed.

aNoe et al. (2011).

bData from Noe et al. (2011), Fig. 2B.

cData  from Noe et al. (2011), Figs. 3A and 3B. Intercourse in between days was counted with the earlier day.

dData corresponding to the logistic regression analysis  of Table  1.

eData from Table 1.

 

 

  1. NOTES
  1. Due to the small number of studies, the controls from one study (Croxatto et al. 2002) were pooled with the other controls (Noe et al. 2011; Croxatto et al. 2004) since the methodologies were the same.
  2. In Okewole’s study, only four out of eight women had a “significant” delay over 5 days. Okewole reported that the women in group A had a significant delay in LH peak by about 96-120 hours compared with their control cycles, but this finding was a reported mean value based on all eight subjects. So, for example, in subject 7, her delay in LH surge was as small as 1 day, and subject 4 had a 2-day delay. The mean reporting measure obscures these findings.

 

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¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Justo Aznar, Rebecca Peck, Walter Rella, Bruno Mozzanega, Mónica, LEVONORGESTREL EMERGENCY CONTRACEPTIVE: A REVIEW OF ITS MECHANISM OF ACTION, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

MATRIMONIO Y FAMILIA EN GAUDIUM ET SPES 

BREVE HISTORIA DE LA REDACCIÓN

Autor: Jorge María Cardenal Mejía

 

1. Introducción
2. Cuarto período conciliar
3. Acerca de la finalidad del matrimonio cristiano
4. Matrimonio y amor
5. Conclusión

1. Introducción

La realización del Concilio Vaticano II -1962 a 1965- ha sido como un nuevo Pentecostés para la Iglesia. Los vientos del Espíritu Santo han soplado a favor de una renovación auténtica, que se enraíza en el Evangelio mismo. Tuve la oportunidad de participar en las sesiones del Concilio Vaticano II, como lo he manifestado en mi libro Unapresencia en el Concilio. Crónicas y apuntes del Concilio Vaticano II, Editorial Ágape, Buenos Aires, 2009. Allí fui designado como Perito consultor. De esos días, traigo memoria agradecida de las discusiones diarias, que fueron dando forma a la riqueza de su contenido.

He aquí, en esta publicación, una breve síntesis de lo que sucedió durante el Concilio en la ciudad de Roma, acerca de la exquisita doctrina sobre el Matrimonio y la Familia que quedó patente en la Constitución pastoral Gaudium et Spes. Los textos puede encontrarlos el atento lector entre los números 47 al 52 de dicha Constitución Pastoral. No hay discurso significativo en el Magisterio de Juan Pablo II y de Benedicto XVI que no haga referencia de algún modo a estos ricos textos conciliares. Por ello expongo de inmediato cómo fueron naciendo y redactándose dichos textos. Fui testigo ocular de ello y de algún modo he aquí el origen de la redacción de sus líneas. Objetivo entonces de esta voz de la enciclopedia es mostrar cómo los Padres Conciliares elaboraron la rica doctrina.

2. Cuarto período conciliar (del 4 de Septiembre al 8 de Diciembre de 1965)

El Papa inaugura el cuarto período en una sesión pública, con una alocución. El Papa quiere desde el principio animar los Padres conciliares a proseguir en el trabajo comenzando hace ya tres años, con la consiguiente interrupción del servicio cotidiano en los respectivos lugares. Para eso manifiesta el gran beneficio que el Concilio representa para la Iglesia y para el mundo, y el sentimiento de gratitud y de gozo que de él y de su realización se desprenden. Luego presenta el Concilio y sus labores como un gran triple acto de amor, hacia Dios mismo, hacia la Iglesia y hacia el género humano. Hay que decir que nada podría motivar mejor la intensa tarea conciliar, la ya hecha y la que pueda por hacer que esta inserción en el primer deber del cristiano, conforme al primero y segundo mandamiento. El Concilio mismo es un acto de amor al ocuparse ante todo de la verdad y del culto de Dios, al reafirmar los lazos de unión entre todos los participantes directos, entre ellos y el Pueblo mismo de Díos, con los demás hermanos cristianos y con el mundo, incluidos aquellos en el mundo que oprimen y persiguen a la Iglesia, impidiendo también que algunos de los miembros del Concilio debidamente convocados pudieran en él participar. Aquí un ferviente auspicio de paz. Con esto va el anuncio de la invitación por él recibida y aceptada de estar presente en la asamblea general de las Naciones Unidas, reunidas en New York en el vigésimo aniversario de su creación y de dirigirse a ella. El otro anuncio, ya insinuado en la alocución conclusiva de la Tercera sesión, es la inmediata creación, conforme al deseo y pedido del mismo Concilio, del Sínodo de los obispos, que el Papa convocará, según las necesidades de la Iglesia, para disponer del consejo y cooperación de los mismos obispos en la solución de los problemas comunes con gran beneficio del gobierno central de la Iglesia. El Papa expresamente prescinde de todo comentario sobre los numerosos e importantes textos ahora a estudio; sin duda por respeto a la libertad de los Padres conciliares.

El cuarto período conciliar comienza así con este valioso y positivo acto de Pablo VI.

 

3. Acerca de la finalidad del matrimonio cristiano

(138ª Congregación general29 de septiembre, Moderador Suenens)

Mons. Franz Hengsbach lee la la relación sobre la Segunda Parte de “Iglesia y mundo”. La discusión comienza por el capítulo 1 La dignidad del matrimonio y la familia. El cardenal Ruffini: la naturaleza del matrimonio debiera ser el punto de partida de este debate; expuesta en el texto de manera incompleta e incorrecta; los fines del matrimonio no corresponden a lo que ya ha sido enseñado por los Papas y otros documentos de la Santa Sede; hay una teoría de los fines que es católica, y admite que el fin primario del matrimonio puede ser al amor siempre que sea puro. La teoría aludida es expuesta en la Congregación siguiente por el cardenal Browne, Maestro general OP, quien expresa su perplejidad cuando se da al amor el lugar de fin del matrimonio: el fin primario es la procreación; los fines secundarios son: la mutua ayuda (o colaboración en la vida cotidiana y aquí entra el amor , el mutuo respeto y el ayudarse en todo) y el freno puesto a la concupiscencia (la fórmula clásica es “remedio” a la inclinación sexual desordenada). Esta intervención podría inspirarse en el Decreto del Santo Oficio del 1/4/1944 de la cual traduzco la parte esencial: “Pregunta: ¿se puede admitir la opinión de algunos (autores) recientes quienes o bien niegan que el fin primario del matrimonio sea la generación y educación de los hijos, o enseñan que los fines secundarios no están esencialmente subordinados al fin primario sino que son igualmente principales e independientes? Respuesta: negativa”. El mismo texto comienza con esta afirmación: “Se puede con todo decir, si el matrimonio es considerado de manera más amplia, que el mutuo amor de los cónyuges es la causa y motivo del mismo” y se cita Pío XI enc. Casti connubii, que a su vez refiere el Catecismo romano (II c. 8 cuest. 13). El texto definitivo del esquema en el nº 50 tercer párrafo dice: “Matrimonium vero, non est tantum ad procreationem institutum” (el matrimonio no ha sido instituido solamente en orden a la procreación”. En esta frase y su contexto con las numerosas alusiones al amor matrimonial, se puede ver el resultado de la larga discusión resumida en el texto con las diversas posiciones.

Se requiere del Concilio también, una fuerte condena no sólo del aborto (que está) sino también del divorcio y los métodos anticoncepcionales (aunque es posible admitir el método Ogino-Knaus); teme que se abra la puerta a la inmoralidad; hacer mención de la virginidad y de su valor propio (aquí el moderador lo invita a concluir). El cardenal Suenens: dos propuestas: una de orden científico: el Concilio declare que los estudios sobre la vida sexual y matrimonial prosigan y sean profundizados; no se ocupen tan sólo de las leyes físicas sino también psicológicas, y en general de la vida conyugal en cuanto tal; lo realizado hasta ahora no basta: las universidades promuevan esos estudios; los católicos dedicados a ellos dedicados no se sienten apoyados; la otra propuesta: posible renovación de las promesas matrimoniales con una cierta regularidad quizás anual, como se hace con las promesas bautismales (en la vigilia pascual) y los votos religiosos; fecha apropiada: la Sagrada Familia (el domingo después de Navidad); observaciones particulares: la Comisión responsable de este capítulo no debe ocuparse de la limitación de nacimientos reservada a la Comisión pontificia (mencionada en su momento) sino de problemas pastorales como los matrimonios prematuros; se debería apelar a las autoridades civiles por la creciente ola de inmoralidad; introdúzcase en el texto un breve párrafo sobre la oración en familia. Mons. Carlo Colombo, auxiliar de Milán, en nombre de cincuenta y dos obispos italianos: tres observaciones: primera: el esquema expone una doctrina sólida y bien fundada y la teoría de los fines del matrimonio que se presenta responde a una concepción personalista, en relación con el amor sobre el cual se debe fundar el ejercicio de la paternidad responsable; segunda: el esquema se limita a insinuar otros aspectos que convendría explicitar: los actos conyugales no sólo pueden sino deben expresar la mutua donación, la transmisión de la vida es regla de moralidad junto con las exigencias del amor verdadero y ambos principios deben ser expuestos en el texto; tercera: si la integridad física del acto conyugal no es la única ley resuelve el Magisterio; si no se lo afirma ahora explícitamente se puede crear la duda de que hay ya en esto un cambio; la integridad física es siempre un elemento intrínseco de la expresión del amor; a la condena del aborto asociar la de otros crímenes contra el matrimonio. Mons. Paul Taguchi Yoshigoro, obispo de Osaka: la determinación del número de hijos: evitar toda apariencia de naturalismo al usar el verbo “determinare” que podría sugerir falta de confianza en la Providencia: no juzgar del número de hijos de manera demasiado humana; la solución del problema demográfico pide cooperación internacional. Mons. Casimiro Majdanski, obispo titular[1] en Wroclaw-Breslau, en nombre de los obispos de Polonia: el número de abortos supera el de los muertos en las dos últimas guerras: enérgica condena, si es preciso con declaración especial aparte.

Se comunica el resultado de las votaciones sobre De pastorali episcoporum munerepárrafo por párrafo; son todas ellas muy positivas; igualmente, la votación general, sobre el capítulo 1: votantes 2014: 1999 sí, 15 no.

4. Matrimonio y amor

(139ª Congregación general, 30 de septiembre, Moderador Suenens)

Se distribuye el texto del esquema enmendado sobre las Religiones no cristianas que será votado el próximo miércoles 6 de octubre.

Se discute siempre de “matrimonio et familia” (capítulo 1 de la segunda parte de Iglesia y mundo).

El cardenal William Conway, arzobispo de Armagh (Irlanda del Norte): “placet quoad substantiam”: resumen hermoso y completo; añadir algo sobre los beneficios traídos a la civilización por el matrimonio cristiano: sexualidad ennoblecida, valor de la persona, sobre todo de la mujer (ahora “reina del hogar”); problema de la fecundidad: el texto no refleja fielmente la mente de la comisión conciliar correspondiente: al hablar de los medios para determinar el juicio acerca del número de hijos agregar “mediis tamen honestis” (con medios honestos) para evitar toda ambigüedad: el silencio en este tema es peligroso; alusión al tema del capítulo 2 sobre la cultura: se examine de nuevo la cuestión del título del esquema: quizás “Epístola pastoral” o “Epístola sinodal”. Mons. Frantisek Tomasek, administrador apostólico de Praga, con cuarenta obispos de Europa y América Latina: la pobreza que crea dificultades a la vida matrimonial: tres hijos son ya un problema; buscar alguna solución a la cuestión de la pobreza mundial: programa internacional de Naciones Unidas o de otras instituciones. Mons. Remy de Roo, obispo de Victoria (Canadá), habla en nombre de laicos casados y de tres peritos: a la cuestión acerca de los hijos todo el pueblo debe responder en virtud del “sensus fidelium”; el Concilio reconozca la dignidad y propios dones de la vocación matrimonial, exhorte a los casados a seguirla; no preocuparse demasiado de lo negativo; los laicos casados afirman: no se puede hablar del matrimonio sin decir que la unión carnal es sublimada por la comunión entre las personas; superar el dualismo al hablar de la procreación; los actos conyugales requieren un contexto: la comunidad en en el amor; sentido religioso: vocación a la perfección en el matrimonio en obediencia al Verbo de Dios; necesaria proyección externa: al mencionar el amor en el texto se hace un servicio al mundo. Mons. Joseph Reuss, auxiliar de Mainz: bien el texto; afirma el valor del amor conyugal en la procreación; no invade el campo de la comisión pontificia;[2] a propósito de ésta quiere decir: si el Papa la creó es porque juzga que la cuestión de la licitud de los medios para limitar la fecundación no está todavía del todo resuelta y requiere mayor estudio en el sentido de la intervención del cardenal Suenens (en la Congregación general precedente); tampoco el texto actual la puede dar por resuelta; la introducción en el texto de los dos bienes en el matrimonio, amor y procreación, viene de los Padres conciliares; el amor es fin del matrimonio en cuanto conduce a una comunión personal; es la razón para contraer matrimonio y una virtud, domina toda la vida conyugal (y no solamente la unión sexual); de la dignidad de las personas unidas en matrimonio procede la dignidad del acto conyugal que no es puro “instrumentum procreationis”(recurso para procrear); tiene sentido aunque ésta no se siga; falta en la redacción la mención de la responsabilidad (presente en el esquema anterior) y se nombra solamente la conciencia: la responsabilidad implica la generosidad también ante Dios.

Las votaciones sobre el esquema De pastorali episcoporum munere continúan con éxito siempre sumamente positivo, comprendido el n. 17 del esquema. Luego se suspenden hasta nuevo aviso.[3]

5. Conclusión

De las crónicas y apuntes que meticulosamente dejé constancia en mis escritos, brotan estas páginas. Los aportes para la redacción de la gran obra que significa Gaudium et Spes, vinieron de todas las latitudes y experiencias pastorales. Cada uno dio lo mejor de sí y he ahí el resultado. El gran evento del Concilio Vaticano II ha sido acto supremo del Magisterio del santo Padre y los obispos reunidos, como reza la vieja fórmula, “en el Espíritu Santo”. La doctrina acerca del matrimonio y la familia ha quedado muy enriquecida en estas páginas conciliares, dando un renovado impulso a los estudios sobre el particular y a la misma tarea pastoral.

NOTAS

1 La situación de Mons. Majdanski es simétrica a la de Mons. Kominek (cf. n. 215)

2 La comisión será mencionada en la nota 14 del cap. 1 de la segunda parte del texto definitivo de la Constitución pastoral.

3 La razón de esta suspensión momentánea habría sido la serie de enmiendas o modificaciones (14) que de parte del Papa llegaron a la comisión responsable. Después del voto de la misma comisión, que no era favorable a las enmiendas; consultado el Papa, habría comunicado que no era su intención imponerlas. Las votaciones continuaron en seguida.

BIBLIOGRAFÍA

Se remite a las notas del texto clave de esta voz: Mejía, J. M., Una presencia en el Concilio. Crónicas y apuntes del Concilio Vaticano II, Editorial Ágape, Buenos Aires, 2009


¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Mejía, Jorge María, MATRIMONIO Y FAMILIA EN GAUDIUM ET SPES, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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