MATERNIDAD SUBROGADA

Análisis desde la bioética

Autora: Raquel Bolton

 

 

Introducción
1. La maternidad como don
2. Maternidad subrogada: Significado y origen
2.1 Formas de maternidad subrogada
2.2 Reproducción artificial: Una técnica clave en la maternidad subrogada
2.2.1 Causas de esterilidad / infertilidad
2.2.2 Técnicas según complejidad
3. Análisis bioético de la maternidad subrogada
3.1 Aporte científico a la relación madre - hijo
3.2 Consideraciones antropológicas
3.3 Reflexión ética
3.3.1 Fertilización artificial
3.3.2 Mujer que lleva adelante el embarazo
3.3.3 El derecho del niño
3.3.4 Nuevo paradigma en el concepto de filiación
4. Conclusión

Notas y Bibliografía

Introducción
Todo principio desde lo ético o moral  es un juicio práctico que conlleva la aceptación de un valor, cuando hacemos referencia al tema de la vida, ese valor, es la propia dignidad. En la fecundación se inicia el itinerario de un nuevo ser, que confiado por la naturaleza al cuidado de la madre, exige respeto absoluto y ser  tutelado  eficazmente. En el orden del ser, su individualidad  e inviolabilidad confirman la unidad sustancial de una vida humana en singular.

1.   La Maternidad como Don 
La realidad biológica y psíquica de la mujer la constituye en el ser al que Dios ha elegido desde el inicio de los tiempos para darle el don de la Maternidad.
“La maternidad de la mujer, en el período comprendido entre la concepción y el nacimiento del niño, es un proceso biofisiológico y psíquico que hoy día se conoce mejor que en tiempos pasados y que es objeto de profundos estudios. El análisis científico confirma plenamente que la misma constitución física de la mujer y su organismo tienen una disposición natural para la maternidad.” Juan Pablo II (M.D 18)[1] 
Ser madre está unido a la estructura personal de la mujer, que es vivida en la dimensión personal del don, se traduce en su manera de expresar el amor, de vivir las relaciones interpersonales y en la misión que Dios le confiere en la vida. La afectividad entendida como capacidad de amar y ser amado es una dimensión fundamental en la persona humana, que anclada en la sexualidad se manifiesta en la mujer con características propias de expresión. Su delicada intuición, su capacidad de empatía y comprensión, le posibilitan encontrar formas de realización personal, aún en la circunstancia donde no hay generación biológica.

2.  Maternidad Subrogada: Significado y origen
La maternidad subrogada, junto a otros nombres - gestación sustitutiva y alquiler de vientre-  denominan habitualmente  la práctica en la cual una mujer, previo acuerdo de las partes, se compromete a llevar adelante un embarazo y entregar al niño  en el momento de nacimiento a una pareja o persona, renunciando a sus propios derechos como madre; frecuentemente es realizada a cambo de dinero.  Las  motivaciones que pueden llevar a una pareja o persona, a solicitar esta práctica son variadas, entre ellas se comparten:

  • Esterilidad/Infertilidad  de la persona o pareja, para llevar a término un embarazo
  • Incapacidad para soportar “posibles consecuencias” que podrían ocurrir en la etapa gestacional
  • Parejas del mismo sexo, que plantean la necesidad de ser padres
  • Hombre o mujer,  que manifiesta el deseo de tener un hijo

En el año 1976, en Estado Unidos se concretó el primer acuerdo de maternidad subrogada, a través de una inseminación artificial, quién lo patrocinó fue el abogado Noel Keane, quién creó el Surrogate Family Service Inc.

Un  controvertido caso  de maternidad subrogada,  puso el  tema  en debate   en Estados Unidos
-caso Baby M- la mujer gestante Mary Beth Whitehead de 29 años de New Jersey, firmó un contrato el 6 de febrero de 1985, de tener un hijo para William y Elizabeth Stern.

Por el contrato arreglado con  el Centro de Infertilidad de Nueva York,  la Sra.Whitehead accedióa que: “en el mejor interés del niño, no desarrollaría ni intentaría desarrollar una relación padre-hijo con ningún niño (...) que pudiera concebir (…) y dejaría libremente la custodia a William Stern, padre natural, inmediatamente después del nacimiento del niño; y renunciaría a todo derecho materno al mencionado niño según este acuerdo”. La Sra. Whitehead recibiría 10.000 dólares de “compensación por los servicios y los gastos” del Centro de Infertilidad como parte de un total de aproximadamente 25.000 dólares, que el Sr. Stern accedió a pagar al Centro. Del resto, 5.000 dólares, se destinaban a los costos médicos, legales y de seguros de la Sra. Whitehead durante el embarazo, y de 7.500 a 10.000 irían a parar al Centro en concepto de minuta.”[2]

Después de nacida su hija, la Sra. Whitehead y su marido decidieron no entregarla al matrimonio contratante. La madre gestante había sido inseminada con semen del varón de la pareja y  los tribunales después de muchas apelaciones otorgaron la custodia de la niña al padre biológico, permitiendo a  la madre sustituta poder visitarla.

2.1  Formas de Maternidad Subrogada
Se analiza a continuación distintas formas de maternidad subrogada, según los casos que puedan plantearse:

  • La pareja comitente aporta el material genético en su totalidad.
  • La madre sustituta aporta el óvulo, para ser fecundado con el esperma de la pareja comitente, una tercera persona anónima o conocida.
  • Elección de Subrogación por parte de varones: Óvulos de la gestante u otra mujer con:
  • Semen de uno de ellos, si son pareja
  • De ambos combinados -azar-
  • A través de un banco de semen
  • Embriodonación: Material genético donado
 
2.2  Reproducción Artificial: Una Técnica clave en la Maternidad Subrogada
Las mismas se definen como: Conjunto de técnicas que tienen como objetivo, lograr un embarazo a término, permitiendo asistir a un proceso generativo que por diferentes razones no se produce en forma espontánea y natural.

En la literatura científica, la situación de una pareja que presenta incapacidad para tener hijos se clasifica del siguiente modo:

  • Esterilidad: La pareja nunca logró un embarazo. Primaria: Después de intentarlo durante un año. Secundaria: Luego de tener el primer hijo, la pareja no logra otro embarazo, tras intentarlo dos años.
  • Infertilidad: El embarazo se logra, pero no llega a término. Primario: La pareja consigue la gestación, pero el embarazo no llega a término. Secundaria: Tras haber logrado un embarazo y parto, la pareja no consigue otro embarazo a término”[3]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la esterilidad y la infertilidad como patologías y por lo tanto, las parejas que las padecen deben recibir tratamiento.

2.2.1 Causas de Esterilidad / Infertilidad


clip image002Dentro de las causas médicas mencionamos aquí, las más frecuentes que impiden la gestación en la mujer: alteraciones en la ovulación, disfunción glandular, infecciones, malformaciones, consumo de drogas, causas inmunológicas, utilización de anticonceptivos, alteraciones en la motilidad y permeabilidad de las trompas uterinas. Una trompa estenosada u ocluida no permite la unión de los gametos femenino y masculino.   
En el hombre: la ausencia y  baja producción de espermatozoides junto a  la anormalidad en su estructura, configuran dos de las causas más comunes en el hombre. Se calcula 100.000.000 de espermatozoides por ml de semen, una disminución por debajo de 20 millones /ml es considerada causa de esterilidad (oligozoospermia).
Dentro de las causas socio-económicas, se argumentan con más insistencia, el privilegiar una mejor calidad de vida antes de planificar una familia y la realización en el plano profesional de la mujer.

2.2.2 Técnicas según la complejidad

Técnica de Baja Complejidad: Inducción a la ovulación
Técnica de Mediana Complejidad: Inseminación artificial: Homóloga / heteróloga
Técnicas de Alta Complejidad más utilizadas: Fertilización in vitro con transferencia                   
embrionaria. Inyección Intracitoplasmática de  Semen

La fecundación “in vitro” heteróloga indicada frente  a un caso de esterilidad, con imposibilidad  de producir gametos, ya sean masculinos o femeninos, incorpora la presencia de una donador o donadora.
“Por diversos motivos la esterilidad y la infertilidad ha crecido hasta afectar al 15% de las parejas. Y al tiempo, en la percepción social, el deseo de un hijo se ha transformado en derecho a conseguir descendencia en pareja, o en solitario. Así la práctica de estas técnicas se ha convertido en un lucrativo negocio en el que no se exige garantía de lograr un embarazo y menos aún un nacimiento. La oferta actual en cualquier centro de Reproducción Asistida va desde la posibilidad de disponer de gametos de donantes anónimos, a la transferencia al útero de embriones previa selección de sus características, congelación-almacenamiento y diagnóstico previo a la transferencia de los embriones generados.”[4]

   3.  Análisis bioético de la maternidad subrogada

El siguiente modelo de análisis presenta  el  discernimiento  entre la posibilidad técnica y la licitud ética, en el abordaje en una  problemática compleja con implicancias ética-jurídicas, que comprometen la vida humana.
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“La autogénesis del embrión se efectúa de manera tal que la fase sucesiva no elimina a la anterior, sino que la absorbe y la desarrolla según una ley biológica individualizada y activamente controlada.”[5]

   3.1  Aporte científico a la relación madre - hijo: 
Un enfoque bioético brinda la posibilidad de fundamentar desde lo científico, antropológico y ético una realidad que necesita ser comunicada y compartida. Para esto, es necesario comprender qué pasa en la vida humana en sus fases iniciales y las relaciones que se van gestando durante su desarrollo.

“La fecundación comienza con el reconocimiento específico de los gametos de los padres, que da lugar a un intercambio de señales moleculares que permiten la activación mutua en etapas sucesivas. Para que esto ocurra es necesario que los gametos se encuentren en un estado de inactivación o silenciamiento de la expresión génica y que tal situación sea eliminada por la presencia e interacción con el otro gameto.”[6]
Inmediatamente después de la fecundación comienza el desarrollo celular. Desde el primer día el embrión comienza a comunicarse con la madre a través de interleuquinas IL-1, las cuales interactúan con receptores específicos de las trompas uterinas. Se  inicia así un encuentro que dará paso a una historia, generada por un   diálogo mediado por moléculas.
De no existir un sistema inmunológico materno tolerante, el embrión sería espontáneamente rechazado, pero gracias a su presencia, son desactivados todos los procesos biológicos naturales que la defienden contra todo cuerpo extraño. [7]
En el día tres, el embrión está formado por ocho células, éstas comienzan a diferenciarse en células pluripontenciales  marcando distintos procesos de maduración. En estado de blastocisto – quinto día- comienza a prepararse para su recorrido en dirección a la cavidad uterina. En las distintas etapas de la vida, diversos fenómenos acompañan la vida celular, proliferación, diferenciación y  muerte programada de células embrionarias; la diferenciación es el proceso que origina la diversidad celular,  mediante la adquisición de diferentes funciones por grupos de células. En su mayor parte este proceso se da, o al menos se inicia, en el desarrollo embrionario.”[8]
Una íntima relación entre madre e hijo, se hace presente en cada secuencia del desarrollo intrauterino, el diálogo molecular  se complementa  con moléculas de superficie, que actúan a modo de piel y factores intrínsecos por parte del embrión que le otorgan la vitalidad necesaria para recorrer los 5 primeros días con energía que le es propia.
Al producirse la implantación en la pared endometrial - primera semana -  el embrión penetra en las capas del endometrio para tomar contacto con los vasos sanguíneos maternos y  recibir la energía necesaria para su desarrollo. Este momento marca la  presencia de un diálogo tisular.
“A lo largo de la vida del individuo, éste sin estar prefigurado ni estrictamente determinado por la dotación genética recibida de los progenitores, mantiene gracias a ella su identidad biológica,  al tiempo que durante su desarrollo va recibiendo nueva información que proviene del medio. De este modo, la interacción de los componentes del medio interno y externo, y el soporte material de la información genética- la secuencia de nucleótidos del polímero DNA-, cambia constantemente a lo largo de la vida del individuo, y con ello, a su vez, el estado del viviente mismo. Hay, por lo tanto, en el ser vivo una emergencia de nueva información a la que se denomina información epigenética. El paradigma epigenético encierra en sí y reúne dos conceptos clave. Por una parte, este concepto de emergencia de propiedades: cada nueva organización que aparece en el desarrollo del ser vivo presenta unas capacidades que no están contenidas en los materiales constituyentes, de modo que cada nivel de organización es siempre más que la simple suma o mezcla de los materiales de partida. Y, por otra, la noción de  la necesidad de la interacción con el medio para el despliegue de la nueva ordenación de los materiales y la emergencia de las nuevas propiedades.”[9]

   3.2  Consideraciones antropológicas
Dios ha decidido llamarnos a la vida, darnos una individualidad única y es innegable reconocer el valor sagrado dado por Él, le corresponde entonces al hombre custodiar, respetar y promover el don recibido. La  participación especial de la mujer en la “obra creadora” de Dios y la generación  de un hijo, es un acontecimiento esencialmente humano y trascendente. 
“La razón más alta de la dignidad humana consiste en la vocación del hombre a la unión con Dios. Desde su mismo nacimiento, el hombre es invitado al diálogo con Dios. Existe pura y simplemente por el amor de Dios, que lo creó, y por el amor de Dios, que lo conserva. Y sólo se puede decir que vive en la plenitud de la verdad cuando reconoce libremente ese amor y se confía por entero a su Creador.” (GS 19)[10] 
Para algunas corrientes filosóficas el embrión humano no debería considerarse persona. Desde esta postura es necesaria la presencia de una sensibilidad consciente que se exprese a través de un sistema nervioso central. Esta visión sensitiva, avala el concepto de persona vacío de significado en las etapas biológicas que carecen de la capacidad de sentir dolor o expresar distintas sensaciones, otras posiciones resaltan la importancia en las relaciones humanas, siendo ésta  la medida para valorar a la persona humana.  Desde una visión antinaturalista se postula la irrelevancia de lo aportado por la biología para definir el estatuto ontológico del embrión.  
Algunos autores prefirieron optar por una posición práctica, frente a la pregunta sobre el       estatuto del embrión humano, según ellos, dada la imposibilidad  de ponerse de acuerdo acerca del ser del embrión conviene establecer de común acuerdo la responsabilidad colectiva frente a él. Se pone entre paréntesis la realidad del sujeto para confrontar la pregunta acerca del hacer a la luz de lo postulado por la ley. Desde esta perspectiva resulta irrelevante la pregunta acerca de qué es o quién es el embrión humano, para darle paso a la pregunta acerca de qué dice la ley, respecto de lo que yo puedo hacer con el embrión. [11]
La visión ontológica sustancialista funda el concepto de persona en razón de su  sustancia, el comenzar a ser y la existencia como tal, son procesos sin saltos cualitativos.  El ser humano se  distingue  de  otras especies por la presencia de un cuerpo y un alma, unidos en una única sustancia y no por su funcionalidad  manifestada en el conjunto de operaciones. 
Se reconocen las dimensiones:

  • Biológica: A través de la activación por el espermatozoide, el ovocito -célula haploide- se transforma en embrión unicelular, con estructura coordinadora que se automantiene y autoconstruye.
  • Espiritual: El embrión humano posee una finalidad que le es propia, es único e irrepetible y forma parte de un proceso con cambios cualitativos, que también se dan a nivel biológico con la característica de ser coordinados, continuos y graduales.

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Cada secuencia molecular y celular, marca una actividad intrínseca bajo el control del nuevo genoma humano, para un momento preciso  en el marco de una coordinaciónprogramada para tal fin.

La unión de los gametos femenino y masculino, a través de sus pronúcleos, determinan que cada etapa jerarquiza la anterior, el proceso no se interrumpe; evidenciándose una continuidad que caracteriza al desarrollo embrionario. El embrión humano no es una persona en potencia, es un ser completo en función y estructura, teniendo sus capacidades potencialmente preparadas, para ser desplegadas a través de una gradualidad, que hace explícita una necesidad biológica, que necesita ser expresada.



   3.3  Reflexión ética
La fecundación da comienzo a un itinerario sagrado que se mantiene inalterable en las distintas etapas de la vida,  el embrión humano con su dotación genética  y teleología propia marca una realidad ontólogica, transformándolo en un ser privilegiado dentro de la creación.
Ser madre está unido a la estructura personal de la mujer, la experiencia de gestar un hijo desarrolla cambios funcionales mediados por hormonas, que afectan el cerebro de la mujer embarazada -vínculo de apego- preparándolo para estar atento a cualquier requerimiento del hijo, configuración que acompañará el vínculo madre-hijo en forma estable a lo largo de toda la vida. 
Una comunicación materna-fetal se manifiesta en hallazgos científicos que señalan la presencia  de células fetales en órganos de la madre, éstas son valoradas por la  capacidad para regenerar y rejuvenecer el cuerpo de la mujer y para  la reparación del corazón en madres con cardiopatías. [12]
Desde los datos aportados por la ciencia no estamos en presencia de un ser en proceso de humanización, sino en presencia de un ser humano con sus potencialidades. Profundizar en la biología de la generación de un nuevo ser, significa  comprender la absoluta unicidad y dignidad humana.
El interrogarnos desde el punto de vista moral es inherente a toda persona humana, y en la elección que realicemos participaremos o no de nuestro fin trascendente:
“El valor moral se evidencia en la vida humana porque el planteo del problema moral es ineludible para todo ser humano porque hace al ejercicio formal de su capacidad de razonar y de disponer de su libertad. ¿Cómo no preocuparme por mi vida y por el uso de mi libertad si de ese entretejido de elecciones y decisiones se juega lo más amado para la persona como es su destino, su fin y su plenitud? 
La tarea existencial del hombre y el bien humano como persona estriba en el compromiso, la fidelidad y la responsabilidad  con este camino recto a la felicidad que consiste en la plena realización, en la perfección de la persona humana como persona. Y así lo atestigua nuestra conciencia, pues haz el bien, evita el mal no es otra cosa en la praxis que un impulso a marchar sin abdicar del fin.”[13]
La Encíclica “Caritas in Veritate” señala que uno de los aspectos más destacados del desarrollo actual, es la importancia del tema del respeto a la vida. Esto  en modo alguno, puede separarse de las cuestiones relacionadas con el desarrollo de los pueblos: 
“La apertura a la vida está en el centro del verdadero desarrollo. Cuando una sociedad se encamina hacia la negación y la supresión de la vida, acaba por no encontrar la motivación y la energía necesaria para esforzarse en el servicio del verdadero bien del hombre. Si se pierde la sensibilidad personal y social para acoger una nueva vida, también se marchitan otras formas de acogida provechosas para la vida social. La acogida de la vida forja las energías morales y capacita para la ayuda recíproca. Fomentando la apertura a la vida, los pueblos ricos pueden comprender mejor las necesidades de los que son pobres, evitar el empleo de ingentes recursos económicos e intelectuales para satisfacer deseos egoístas entre los propios ciudadanos y promover, por el contrario, buenas actuaciones en la perspectiva de una producción moralmente sana y solidaria, en el respeto del derecho fundamental de cada pueblo y cada persona a la vida.” Benedicto XVI (Cf. C.V. 28) [14]
La Maternidad Subrogada fragmenta momentos importantes  y significativos en la biología del inicio de vida:


   3.3.1  Fertilización artificial

  • El espermatozoide recién eyaculado no posee capacidad para fecundar,  adquiere la misma, por el proceso de capacitación que se inicia en el testículo y epidídimo y se completa al atravesar la membrana pelúcida.
  • No permite la relación madre-hijo en las primeras etapas de gestación en las trompas uterinas: diálogo celular y tolerancia inmunológica por parte de la madre.

La aplicación de técnicas de alta complejidad, crea situaciones de alerta, no solo para la madre sino para el hijo “un análisis de la bibliografía a 2008 pone de manifiesto que existen datos que relacionan las ART con las gestaciones múltiples, anomalías congénitas, anormalidades hormonales y efectos epigenéticos. El riesgo absoluto es todavía bajo, pero no es insustancial. Deben ser dados a conocer los riesgos para la madre y los hijos antes de la decisión. Otras revisiones recientes  analizan el riesgo de malformaciones congénitas, de defectos del desarrollo neurológico, salud física y psicosocial y riesgo de cáncer. Los principales factores de riesgo son las alteraciones que subyacen a la infertilidad, las técnicas mismas, la edad de la madre y especialmente están asociados a los embarazos múltiples y el bajo peso al nacer. Se abogan por el seguimiento de los niños hasta la adolescencia y la edad adulta y llaman de nuevo la atención a que no se realice la transferencia de más de un embrión.”[15]

   3.3.2  Mujer que lleva adelante el embarazo

  • La maternidad subrogada “dejará huellas indelebles en la madre que gestó al hijo, perturbará la estructuración del cerebro maternal al interrumpir el vínculo materno.-filial, no sólo por la ausencia de lactancia sino por la privación del “apego maternal” que es fundamento de la familia y consolidación de virtudes de solidaridad, desprendimiento y fraternidad necesaria para una sociedad más justa.”[16]
  • clip image008La mujer considera como objeto, en la mayoría de los casos condicionada por problemas económicos, termina siendo usada. Las cláusulas de los contratos revelan la obligatoriedad de exámenes médicos físicos y psíquicos, consumos de medicamentos, estudios ecográficos, posibilidad de aborto ante la existencia de una malformación, riguroso estilo de vida.
  • Experiencias de contratos, donde se lleva a cabo la práctica informanque la  mujer gestante y su marido son sometidos a  exámenes físicos y psicológicos solicitados tanto a criterio del médico tratante, como a pedido de los padres genéticos, asimismo se renuncia  a la confidencialidad de los resultados de estudios realizados, el aborto selectivo y el peligro de muerte en la mujer gestante forman parte de las cláusulas del contrato a considerar. Llegado a término el embarazo, el niño nacido debe ser entregado a los padres genéticos, renunciando a todo tipo de reclamo.

“El alquiler de vientre en India se ha tornado en una industria que genera casi 25.000 nacimientos por año y que se expande rápidamente, consolidando al país como un destino buscado en el llamado “turismo reproductivo”.

Las informaciones dan cuenta del creciente número de mujeres pobres que pueden llegar a cobrar entre 2000 y 3000 dólares por cada gestación, sobre todo en Gujarat, donde Anand se ha constituido como la capital global del alquiler de vientre. En este contexto, ha causado conmoción la muerte de Premila Vaghela, quien a los 30 años alquiló su vientre a una pareja de norteamericanos. En mayo de 2012 durante un chequeo Premila mostró complicaciones y los médicos le hicieron una cesárea de emergencia, pero no se recuperó. El niño nació con bajo peso (1.740 kgs) y la madre fue enviada a un hospital privado donde murió.  Todavía no se ha pronunciado la policía sobre la autopsia de Premila. Por su parte, la mujer norteamericana que alquiló el cuerpo de Premila viajó a India y ya tomó contacto con el recién nacido.”[17]

   3.3.3  El derecho del niño

  • Se vulnera el derecho a la identidad que se  encuentra comprometido por el anonimato de los dadores de gametos. Asimismo vulnera el artículo 7 de la  Convención sobre los Derechos del Niño: 1. El niño será inscrito inmediatamente después de su nacimiento y tendrá derecho   desde que nace a un nombre, a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.
  • Hay evidencia científica de los beneficios que proporciona la alimentación por lactancia materna, ella reduce la morbilidad y la mortalidad asociada generalmente a causas infecciosas, en esta situación el  niño será privado de la misma.

Frente a proyectos que avalan la gestación por sustitución, se deben considerar las consecuencias  que pueden surgir:

  • Quién protege y tutela los embriones no implantados. Ante un embarazo múltiple, existe la posibilidad de tener que  recurrir  a una reducción embrionaria.
  • Qué medida tomaría la pareja comitente, en el caso de embriones portadores de genes asociados con determinadas alteraciones cromosómicas.

“El diagnóstico preimplantatorio es una forma de diagnóstico prenatal, vinculada a las  técnicas de fecundación artificial, que prevé el diagnóstico genético de los embriones formados in vitro, antes de su traslado al seno materno. Se efectúa con objeto de tener la seguridad de trasladar a la madre sólo embriones sin defectos o con un sexo determinado o con algunas cualidades particulares.”[18]

  • Qué  marco legal ampara a los embriones criopreservados, esta técnica los exponen a serios riesgos, en la actualidad se utiliza la técnica de vitrificación, que  mediante un enfriamiento muy rápido en el cual se utiliza una solución altamente concentrada, evita la formación de cristales que lesionarían el material biológico.

 

   3.3.4  Nuevo paradigma en el concepto de filiación

“El hijo no es un derecho sino un don. El “don [...] más excelente [...] del matrimonio” es una persona humana. El hijo no puede ser considerado como un objeto de propiedad, a lo que conduciría el reconocimiento de un pretendido “derecho al hijo”. A este respecto, sólo el hijo posee verdaderos derechos: el de “ser el fruto del acto específico del amor conyugal de sus padres, y tiene también el derecho a ser respetado como persona desde el momento de su concepción.”[19]

La donación  entre el varón y la mujer enriquece la complementariedad en la sexualidad, la entrega suscitada es tan rica y extrema que culmina en lo máximo que el hombre puede dar de sí… una nueva persona humana.

Los esposos pueden ser ayudados, pero no sustituidos en esta tarea que es exclusiva y esencial, “en cuanto a la figura de la madre sustituta, que es la que lleva a término por encargo de terceros  la gestación de uno o más embriones fecundados in vitro  con óvulo y esperma de personas que lo encargan, hay que decir que quiebra una vez más la unidad matrimonial, y crea entre el gestado y la gestante ( a partir de la relación biológica durante su desarrollo) una relación particular que luego es cortada en el momento del nacimiento.”[20]

La maternidad subrogada posibilita nuevas formas de filiación e incorpora variantes de la fertilización artificial, considerándose además una forma de mercantilizar la filiación:

Incorporación de nuevas formas de filiación a las ya existentes:

  • Filiación por naturaleza, por adopción, por vocación procreacional.
  • Posibilidad a la fecundación postmortem. ( a través de técnicas de fertilización artificial)
  • Presencia de familia homoparental. (Parejas de un mismo sexo, por pedido de un varón o de una mujer que manifiestan el deseo de ser padres).

4.  Conclusión:

“El matrimonio y la familia no son una construcción sociológica hecha al azar,  fruto  de situaciones históricas y   económicas particulares.  Por el contrario, el tema de la relación entre  el hombre y la mujer hunde sus raíces en lo más profundo del ser humano y solo puede encontrar allí su respuesta.”[21]

Cambios antropológicos y éticos han impactado  en la sociedad actual, desvirtuando el concepto de procreación, el lenguaje del cuerpo expresado en el acto conyugal  queda reducido  al proceso biológico de reproducción, como necesidad a la que está llamada la especie.
Acompañar a las parejas en su deseo de ser padres, profesional y pastoralmente supone un desafío, es innegable este deseo genuino de ver proyectado el amor de la pareja en el futuro con la llegada de un hijo,  pero es un deber informar que de las técnicas de referencia, se derivan variantes que implican manipulación de material biológico y ponen en riesgo la vida del embrión.

Frente a este deseo, es necesario y urgente que los profesionales de salud, informen sobre los posibles efectos que pueden experimentar aquellas mujeres que se someten a una técnica de Fertilización Artificial y las posibles consecuencias para su hijo.

Un criterio científico biológico  evidencia  que la mujer embarazada experimenta desde el primer día, un diálogo a través de estructuras celulares enviadas por el embrión, avisándole que él ya está presente.  El desarrollo de  una tolerancia inmunológica da comienzo a un encuentro que genera una historia, en la cual la intimidad se profundiza, la madre reconoce que esa vida es distinta a ella, pero no es extraña.

La Universidad de Navarra dio a conocer los últimos avances científicos en el campo de la  embriología y neurobiología  haciendo referencia al  vínculo  afectivo en la gestación, señalando como células fetales, obtenidas en órganos de la madre, tienen gran capacidad para regenerar y rejuvenecer el cuerpo de la mujer, estos estudios explican cómo el proceso biológico natural  del embarazo reduce el estrés en la mujer, al desactivar la hormona cortisol, y aumenta la confianza, al liberar oxitocina. Esta transformación se suma a otros cambios hormonales del cerebro de la mujer a partir del día 15. [22] 
La Maternidad Subrogada nos pone en presencia de un nuevo  paradigma…, una forma de esclavitud. La aprobación de esta práctica puede abrir caminos a la creación de instituciones que ofrezcan legalmente los servicios de gestación sustitutiva. 
Una bioética centrada en la persona humana subraya la esencia y existencia de una unidad cuerpo-espíritu, una unidad que  es un todo y no solo una parte de ese todo.  La fundamentación científico-biológica confrontada con la antropología  en el marco de una reflexión ética,    permite  considerar que valores hay que defender no sólo moralmente, sino también espiritualmente.

“Para el personalismo ontológicamente fundado, todo rostro humano, aun el del embrión, casi invisible, exige de nuestra parte un respeto absoluto. En la mirada de cada hombre, los cristianos reconocemos también la mirada de Quien no vino a ser servido sino a servir, Cristo Jesús, quien con su encarnación, en cierto modo, se unió a todo hombre, y nos juzga por el amor que manifestamos a cada hombre y mujer: “Tuve hambre y me disteis de comer. Estuve enfermo y me visitasteis… ( Mt 25,31 y ss).
A nadie le resulta extraño que en nuestra cultura, en este cambio de época que atravesamos, se dé una profunda ambigüedad de los logros técnicos. Por ello se hace urgente proponer dimensiones éticas a todo avance científico.”[23]

Notas y Bibliografía

[1] Juan Pablo II, Carta Apostólica Mulieris Dignitatem, sobre la dignidad y la vocación de la mujer. Roma 15 de Agosto 1988. VI: 18. www.vatican.va
[2] Bernal Camargo, Diana Rocío: Técnicas de Reproducción Humana Asistida, Maternidad Subrogada y Derecho de Familia. Revista Republicana ISSN: 1909 – 4450, No. 6 revista.urepublicana.edu.co
[3] Iglesias Cortina- Radakoff, Diana: "Un Gran Sí a la Vida", Santa María. 2009 pág.45
[4] López Moratalla, Natalia: Objeción de ciencia a Técnicas de Reproducción Asistida. 30 de Octubre de 2012. www.bioeticaweb.com
[5] Sgreccia, Elio: Manual de Bioética. Ediciones Mexico. 1996. Pág. 342.
[6] Passo, Elena: El Embrión Humano: Un fin en sí mismo. Editorial Dunken. 2010. pág.31
[7] López Moratalla, Natalia: El cigoto de nuestra especie es cuerpo humano www.personaybioetica.unisabana.edu.co
[8] López Moratalla, Natalia-Iraburu Elizalde, María J.: "Los quince primeros días de una vida humana. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. España. Segunda Edición 2006. p p19
[9] López Moratalla, Natalia-Iraburu Elizalde, María J.: "Los quince primeros días de una vida humana. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. España. Segunda Edición 2006.pp. 17-18
[10] Gaudium et spes, Constitución Pastoral sobre la Iglesia en el mundo actual. 7 de Diciembre de 1965. N°: 19, www.vatican.va
[11] Chomali, Fernando: " El Estatuto del Embrión Humano" Videoconferencia 15 Julio 2005. Instituto de Bioética . Universidad Católica Argentina Santa María de los Buenos Aires.
[12]. López Moratalla, Natalia: Se entiende por microquimerismo, que los órganos de la madre contengan células procedentes del feto que ha gestado (de 2 a 6 células por mililitro). Se han encontrado células de feto varón convertidas en cardiomiocitos de la madre. Técnicamente, es fácil advertir este fenómeno al identificar en la mujer el cromosoma Y, exclusivo del varón. Un informe de la Universidad de Navarra resume avances científicos relevantes, desconocidos para muchos investigadores no especializados y para la ciudadanía. Se expone de forma cronológica la evolución de las células madre: embrión tricelular (día 2), embrión con células madre pluripotenciales de las que derivan los más de 200 tipos de células maduras del cuerpo humano (día 5), inicio de la formación del sistema nervioso y el esbozo cardiaco (día 16), comienzo de la circulación sanguínea propia del embrión (día 20), el primer latido (día 21). "El cerebro de la mujer embarazada libera la hormona de la confianza y desactiva la del estrés" www.unav.es
[13] Donadio Maggi de Gandolfi, M.: Fundamentos Filosóficos de la Ética Biomédica. Instituto de Ética Biomédica de la Fac. de Medicina de la UCA Santa María de los Buenos Aires. Clase Magíster Ética Biomédica. ( 2005-2007). p. 15 UCA
[14] Benedicto XVI. Caritas in veritate. Carta Encíclica a los obispos, a los presbíteros y diáconos, a las personas consagradas, a todos los fieles laicos y a todos los hombres de buena voluntad sobre el Desarrollo Humano Integral en la Caridad y en la Verdad. Junio 2009. n: 28. www.vatican.va
[15] López Moratalla: Objeción de ciencia a técnicas de reproducción asistida. 2009- arvo.net
[16] Celoria, Guillermo: Proyecto de Reforma del Código Civil. Libro II Título V. www.congreso.gov.ar
[17] Centro de Bioética. Persona y Familia. Documento de Trabajo. Serie: Proyecto del Código Civil 2012. El Alquiler de Vientre, una forma de explotación de la mujer y cosificación del niño.
[18] Congregación para la Doctrina de la Fe. Instrucción Dignitas Personae sobre algunas cuestiones de Bioética. 8 de septiembre de 2008, n° 22
[19] Catecismo de la Iglesia Católica n° 2378
[20] Fuentes Miguel Ángel, Manual de Bioética. Ediciones Verbo Encarnado. 2006. Pág. 113
[21] Laffitte, Jean: "La Opción por la familia" EDUCA. 2012.pág.77
[22] López Moratalla, Natalia: El cerebro de la mujer embarazada libera la hormona de la confianza y desactiva la del estrés. www.unav.es
[23] García José Juan: Posmodernidad y Cultura de la Vida. Bioética y Persona. Educa 2008. Pág.151

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Bolton, Raquel, MATERNIDAD SUBROGADA, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

TESTAMENTO VITAL: CONOCER Y COMPRENDER SU SENTIDO Y SIGNIFICADO (LIVING WILL: TO KNOW AND REALIZE ITS SENSE AND MEANING)

Autoras: Cristina Quijada1 y Gloria María Tomás y Garrido2



ÍNDICE
 
Resumen y palabras claves
Abstract in English and key words
 
1. Introducción
2. Concepto
3. Características
4. Clases
5. Origen
6. Precedentes legislativos
7. Requisitos
8. Contenido
9. Revocación
10. Diferencias con el consentimiento informado
11. Límites del testamento vital: cuestiones éticas, jurídicas y médicas
12. Futuro de los testamentos vitales
 
Las autoras
Bibliografía citada

 

Resumen

La vida nos enfrenta a cada uno con la realidad de la muerte propia y ajena. La gran cuestión que sobrevuela sobre la fase final de la vida es la actitud que se adopta; vida y muerte varían su significado de unas culturas a otras y, muy particularmente, por las creencias de las que se vive.

Esta publicación pretende resolver algunas dudas acerca de cuándo y cómo hacer un documento de voluntades anticipadas, popularmente testamento vital, dado que por ahora, no es una práctica totalmente admitida y no llegan al 3/1000 las personas que reuniendo los requisitos para otorgarlo se han decidido a hacerlo. Y a la vez, este artículo ayuda a recordar aspectos como la dignidad, la libertad y la confianza que en la etapa final de la vida recobran más trascendencia. El documento de voluntades anticipadas, no exento de polémica, permite a cualquier persona capaz, dejar constancia de los cuidados sobre su salud o tratamientos médicos que desearía recibir si, llegado el momento, fuera incapaz para tomar decisiones o no pudiera expresarlos por sí misma. Solo quien conoce las carencias de este tipo de documentos, puede aprovechar al máximo sus ventajas.

Palabras claves:  testamento vital, muerte, voluntades anticipadas, biojurídica, dignidad

 

Abstract in English 

Life confronts us with our own death or that of others. The great question that overflies the end of life is what attitude everyone adopts; life and death change their meaning from one culture to another and according to one’s believes.

This article intends to contribute to resolve some doubts about when and how completing an advanced health care directive, usually called living will, since actually, it is not a totally admitted practice and hardly 3 out of 1000 individuals who comply with the requirements, have  decided to make one. At the same time, this article helps to recall some aspects as dignity, freedom, and confidence  which become more significant when sick. These legal documents, which are not free from controversy, allow any competent person to spell out their decisions ahead of time. This will applies which health care or medical treatments to be used in the event of incapability to make health decisions or speak for oneself. Only those who know about the lacks of this kind of documents can make the most of their advantages.

Key words:  living will, death, advanced health directives, biolaw, dignity

1.  Introducción

La relación médico-paciente evolucionó de manera sustancial a partir de mediados del siglo XX. Influyeron entre otros factores, los descubrimientos científicos y los avances tecnológicos que se desarrollaron durante ese periodo, aplicables a la Biología y a la Medicina. Gracias a la evolución de la Biotecnología se consiguieron nuevos tratamientos que permitieron sanar enfermedades hasta ahora incurables y/o mejorar la calidad de vida de muchos pacientes. Al mismo tiempo se innovaron otros, los llamados tratamientos de soporte vital, capaces de alargar la vida mediante la utilización de procedimientos que mantenían o restauraban funciones vitales, pero no sanar; tan solo permitían prolongar la vida.Esto supuso una nueva forma de morir. Algunos enfermos, (hoy la mayoría), lo hacían en hospitales, tras numerosas intervenciones médicas. Con la implantación de estas tecnologías que podían al mismo tiempo aportar grandes beneficios al ser humano o causarle graves daños (1), surgieron algunas dudas acerca de si hacer en Medicina todo lo técnicamente posible era éticamente aceptable y se evidenció la necesidad de poner límites.

La actitud paternalista del médico hacia un paciente que confiaba en su criterio sin cuestionarlo(2), derivó hacia la “emancipación” del paciente, que reclamaba su derecho de autodeterminación. El enfermo quería y quiere participar en el proceso de su enfermedad, ser informado todo cuanto afecta a su salud y tener la última palabra sobre los cuidados o tratamientos que desea recibir y hasta dónde quiere llegar. Nació así el consentimiento informado, pero quedaban todavía sin solucionar aquellos supuestos en los que la persona inicialmente competente había perdido su capacidad de decidir y no podía manifestar sus deseos. Ante la imposibilidad de conocer la voluntad del paciente, las decisiones se adoptaban entre los familiares y el médico. En caso de desacuerdo, era frecuente que el conflicto derivara en un proceso judicial. Con la finalidad de dar respuesta pacífica a estas situaciones nace el testamento vital.

2.  Concepto

Popularmente se llama testamento vital al documento en el que una persona manifiesta los tratamientos que desea recibir o rechazar para cuando haya perdido la capacidad de expresarse por sí misma, y decide el destino de sus órganos o de su cuerpo tras su fallecimiento.

3.  Características

a.   Se trata de una excepción al régimen de consentimiento por sustitución(3). Estando el paciente privado de razón o careciendo de capacidad para ser informado y prestar su consentimiento, lo hace desde su autonomía, por haber dejado predeterminado para el caso de enfermedad o accidente sus deseos en orden a los tratamientos que quiere que se le apliquen en determinadas circunstancias. De no existir testamento vital el consentimiento se prestará por sustitución.

b.   Encuentra su fundamento en la aplicación del principio de autodeterminación del paciente, materializado en el uso de su libertad responsable. Se estructura a través de un sistema de presunciones legales en el cumplimiento de los requisitos necesarios para su validez. Así pues, se presume que posee capacidad de obrar suficiente y que actúa sin violencia ni coacción. En las diferentes legislaciones se recomienda, pero no se impone, haber recibido asesoramiento previo y haber reflexionado suficientemente antes de su elaboración. Debería ser la consecuencia de un verdadero proceso de reflexión profunda e informada en el uso responsable de su derecho de autodeterminación sobre las decisiones que conciernen a su salud (4). La firma del otorgante en un documento en el que se indique haberlo realizado de ese modo da fe bastante de ello a efectos probatorios.

c.   Es un negocio jurídico, por cuanto se trata de la declaración de voluntad con la que el particular se propone conseguir un resultado que el Derecho estima digno de especial tutela .

d.   Su ejecución  es diferida en el tiempo. Prevé  una hipotética situación futura, a diferencia de lo que sucede en el consentimiento informado.

e.  Su contenido es heterogéneo. La naturaleza jurídica de este documento permite que sea diseñado a la medida de quien lo otorga, con tal que lo solicitado guarde relación con el fin para el que ha sido creado. Abarca manifestaciones relativas al cuidado integral de la persona pudiendo contener peticiones de asistencia espiritual durante su enfermedad, indicación de las personas con las que desea o no, compartir sus últimos momentos y la manera de hacerlo, detalles sobre el sepelio, funeral, etc. Todo cabe en un documento cuya finalidad es prolongar el ejercicio del derecho de autodeterminación ante una situación de incapacidad de hecho.

f.   Su apertura procede en cualquier situación de falta de capacidad suficiente para tomar decisiones y/o de muerte. En un contexto estrictamente clínico, el momento de su ejecución se corresponde con aquél en el que siendo necesaria la autorización del paciente para aplicarle determinados tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas, no pueda expresarla. Las manifestaciones acerca de tratamientos médicos tienen como destinatario indeterminado el facultativo responsable que le sea asignado. Sin embargo, es posible que el otorgante haya previsto un marco de actuación más amplio, que contemple el cuidado integral de su salud, con expresión de instrucciones no directamente relacionadas con tratamientos médicos, cuyo destinatario será el representante designado para velar por el cumplimiento de su voluntad.

De no darse la circunstancia de una previa incapacidad de hecho que necesite tratamiento, deberá abrirse igualmente y con celeridad tras la muerte, ya que puede contener disposiciones relativas a la donación de órganos o el destino de su cadáver, instrucciones sobre la forma de sepelio, etc., que precisen de una intervención inmediata y cuya dilación en apertura del documento puede ocasionar la imposible aplicación de las instrucciones que contiene y con ello provocar su ineficacia.

4.   Clases

Testamento biológico, testamento de vida, planificación anticipada de atención, directrices anticipadas de actuación o de tratamiento, instrucciones previas, carta de autodeterminación, o voluntades anticipadas, son diferentes tipos de documentos, que contienen una voluntad prospectiva en el ámbito sanitario. En todos ellos una persona deja constancia de sus deseos para cuando no pueda manifestarlos y lo hace en relación a los cuidados de su salud y al destino de su cuerpo y órganos. Generalmente se utilizan como sinónimos, pero en sentido estricto, presentan algunas diferencias  de matiz  que afectan a su contenido, no tanto por su propia naturaleza o denominación cuanto por los límites establecidos en legislaciones que los regulan.

El testamento biológico, testamento vital, living will o declaration , se corresponde con la primera fase evolutiva del documento. Es la forma en que popularmente se conoce, en sentido genérico, a todos los documentos de este tipo. Fue concebido para ser utilizado cuando los pacientes se encontraran en estado terminal. En él se recogía la voluntad de una persona que solicitaba no recibir tratamientos inútiles cuando la muerte fuera un hecho inevitable. Pretendía evitar prácticas de obstinación terapéutica. Algunas asociaciones como la Conferencia Episcopal Española , han elaborado su propio modelo de testamento vital.

Poderes de representación, health care proxy, power of attorney , durable power of attorney for health care o health care powers of attorney  o medical power of attorney.Tiene su origen también en Estados Unidos.  Con este documento, una persona deja designada a otra para que tome por ella las decisiones relacionadas con su salud cuando no pueda expresarse por sí misma. Si no constan instrucciones previas por parte del representado, que hayan de ser objeto de interpretación por el representante, o de cuyo cumplimiento deba velar, la actuación del representante equivaldrá al consentimiento prestado por sustitución. Y se asemeja a la figura del autotutor. La amplitud de los poderes de representación que contiene queda determinada en el propio documento por quien lo otorga. La persona designada como tal recibe el nombre de representante, agente attorney-in-fact.

Es posible otorgar una declaration  y un durable power of attorney  en un solo documento de naturaleza mixta. En tal caso hablaremos de unas advanced health care directives,  directivas anticipadas mixtas y complejas o advanced directives.  En las advanced healthcare directives, se amplía el contenido respecto del living will, de manera que se pueden incluir deseos relativos a cuidados para que se apliquen en cualquier situación de incapacidad, no solo en caso de enfermedad terminal o de inconsciencia permanente. Además, permite designar a una persona para que represente al otorgante cuando esté incapacitado, por lo que al refundir en este nuevo documento todos los anteriores, ya no es necesario otorgar un durable power of attorney for healthcare. Las personas que hubieran otorgado una natural death act declaration  o undurable power of attorney for health care  no necesitarían otorgar una advanced health care directive, salvo que quisieran completar el contenido de sus manifestaciones añadiendo cláusulas que no se corresponden con el tipo de documento que habían otorgado anteriormente.

La  historia de valores o values history,  recoge la forma del otorgante, indicando aquellos aspectos fundamentales relativos a la enfermedad, la muerte y la vida. Puede ser utilizada como documento independiente o incluirla en cualquiera de ellos. Constituye un elemento de gran ayuda para interpretar las manifestaciones que contienen los documentos.

Instrucciones previas, voluntades anticipadas, voluntades vitales anticipadas o manifestaciones anticipadas de voluntad , es la terminología empleada por el legislador español y vienen a referirse a una misma figura jurídica. Está regulado por el artículo 11  de la Ley Orgánica 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que ha sido desarrollado por las Comunidades Autónomas. La Ley estatal utiliza el nombre de “instrucciones previas” y algunas normativas autonómicas también se han hecho eco de este vocablo, mientras que otras han optado por denominarlas voluntades anticipadas. El contenido del documento previsto en la legislación estatal se identifica con las advanced healthcare directives (5), sin embargo, los modelos de documentos elaborados por los distintos servicios autonómicos de salud, se centran en una situación de ingreso hospitalario, para estados terminales y para casos especialmente graves o estables sin posibilidades razonables de recuperación.

El proceso evolutivo del testamento vital derivó de la generalidad inicial de los documentos a una complicación progresiva de los mismos con referencias explícitas a la aceptación o rechazo de determinadas terapias. Se diseñaron formularios tipo para enfermedades crónicas concretas como la insuficiencia renal, el SIDA o la enfermedad pulmonar obstructiva, que conviven con otros a modo de documento único en forma de testamento vital complejo, que son los utilizados generalmente en Estados Unidos y también en Europa a través de los modelos facilitados por los servicios públicos de salud o por hospitales y por distintas asociaciones y confesiones religiosas.


5.  Origen

Fue en Estados Unidos donde primeramente se iniciaron los cambios. La creación de este documento obedece a una necesidad muy concreta: dar respuesta a la problemática puesta de manifiesto en el contexto de su sistema sanitario, en el que el propio paciente había de hacerse cargo de los gastos de su enfermedad(6). Por otro lado hacía años que se había reconocido el derecho del enfermo a la autodeterminación en el ámbito sanitario , y algunas voces pedían una respuesta a aquellos casos en los que el paciente inicialmente competente, se encontraba en una situación en la que había perdido su capacidad para manifestar su voluntad. La idea de su elaboración surgió en 1967 en el seno de la Euthanasia Society of America  y se atribuye a Luis Kutner, un abogado laboralista pro derechos humanos de Chicago. Fue difundido por la Euthanasia Educational Council.

La popularidad de este documento se produjo años más tarde, a raíz de dos casos judiciales que trascendieron a la opinión pública, el de Ann Karen Quinlan, y Nancy Cruzan. Fue entonces cuando se puso de manifiesto la necesidad de regular esas situaciones de manera eficaz y se consideró que conocer de antemano la voluntad de cualquier persona ante estas situaciones, podría evitar conflictos en las relaciones entre el médico y los familiares del paciente, ya que éste último no podía en ese momento decidir. Hasta aquí es cuestión pacífica entre los autores; sin embargo, no existe unanimidad respecto a cuál fue la finalidad inicial de este documento, pues nace en un contexto judicializado de las relaciones clínicas.

Prima la opinión de que se trata de un instrumento jurídico con finalidad defensiva, si bien en este punto los autores también difieren. De un lado, un sector doctrinal sostiene que el testamento vital viene a completar un proceso de autodeterminación del paciente en el ámbito sanitario. Por el contrario, no faltan quienes consideran  que nace principalmente para cumplir la función de proteger al médico, ya que éstos necesitaban una garantía para que no se les pueda acusar de no haber hecho todo lo posible para salvarlo en caso de no instaurar un determinado tratamiento o de haberle causado la muerte si retiraban el tratamiento (7).

6.  Precedentes legislativos

Tienen su precedente más antiguo en la Natural Death Act  de California o Ley de Autodeterminación del Paciente. Fue aprobada en 1976, a raíz del caso Quinlan, y legaliza estos documentos. Durante los diez años siguientes casi todos los Estados federales de Estados Unidos promulgaron leyes similares. La Sentencia dictada por el Tribunal Supremo de Estados Unidos en el caso Cruzan el 25 de junio de 1990, reconoció la existencia del derecho de los pacientes competentes a rechazar un tratamiento médico no deseado. Se estableció un procedimiento para la toma de decisiones por parte de los representantes de los pacientes no competentes, que dio lugar a la aprobación de la Patient Self-Determination Act  (PSDA). Esta Ley entró en vigor el 1 de diciembre de 1991 .

El reconocimiento de la voluntad prospectiva del paciente en el ámbito sanitario tuvo eco en otros países. Así, el Convenio del Consejo de Europa para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las Aplicaciones de la Biología y la Medicina, celebrado en España en 1997, constituyó un hito fundamental para el reconocimiento de los derechos de los pacientes. Sin embargo, en relación con las voluntades anticipadas, muestra una especial cautela. En su artículo 9  únicamente dispone que “serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad”.

 

7.   Requisitos

El otorgante ha de ser una persona a la que el ordenamiento jurídico reconozca capacidad de obrar suficiente. Se han previsto diferentes formas válidas de otorgamiento: ante un notario, el encargado del registro especialmente habilitado al efecto o ante tres testigos. La voluntad ha de quedar manifestada por escrito. Es conveniente dejar constancia de su existencia en la historia clínica. En muchas ciudades se han habilitado puntos de recepción del documento ubicados generalmente en hospitales. Se han creado registros ad hoc para su inscripción, donde se garantiza el acceso a persona legalmente autorizada cuando deba aplicarse y al otorgante y el representante en cualquier momento y se trabaja en garantizar su eficacia  a través del conocimiento inmediato de su contenido mediante acceso telemático.

Para su validez, es necesario que el otorgante lo elabore libremente, ajeno a presiones internas o externas, si bien sobre este requisito de manera a como sucede con la capacidad, no se han establecido mecanismos eficaces de verificación más allá de la mera presunción.

La figura del representante, que puede ser designado en el mismo documento o en otro diferente, se torna esencial cuando el paciente ha hecho uso de su derecho a no ser informado. Actuará como interlocutor válido con el médico responsable y tomará las decisiones en nombre del paciente, sujeto a las limitaciones contenidas en el poder otorgado que han de quedar reflejadas en el propio documento. Se le reconoce capacidad para interpretar el sentido de las instrucciones. Es el encargado de velar porque se cumpla la voluntad prospectiva en el supuesto concreto para el que fue otorgado.

El médico responsable es el destinatario y evaluador del documento. Ha de comprobar la autenticidad del documento, juzgar si los deseos expresados son congruentes con el ordenamiento jurídico y determinar si son contrarios a la ley o con la buena práctica clínica y si se corresponden con los supuestos de hecho previstos por el paciente (8).

8.  Contenido

Generalmente dirigido al médico responsable, admite una amplia variedad(9) de manifestaciones acorde a su contenido heterogéneo. Sin embargo, al día de hoy las peticiones más frecuentes se refieren al rechazo de tratamientos, principalmente los que impliquen transfusiones de sangre o hemoderivados y peticiones de eutanasia. Los formularios elaborados por distintas asociaciones y confesiones religiosas contienen los valores comunes a sus miembros. Normalmente han previsto la inclusión de algunas indicaciones personales. En síntesis, y sin perjuicio de lo expuesto en relación a la amplitud de su contenido, estos documentos suelen contener algunas o todas de las siguientes manifestaciones:

a.   Una historia vital que expresa los criterios a tener en cuenta para priorizar sus valores y expectativas personales. Sirve de base para la interpretación de cláusulas oscuras

b.   Las situaciones  fácticas hipotéticas en las que la voluntad anticipada sea tenida en cuenta

c.   Las instrucciones y límites más concretos a la actuación médica y la información sobre las probabilidades evolutivas

d.   Otras consideraciones, como la donación de órganos o del cuerpo

e.   Petición de atención espiritual

f.   Instrucciones dirigidas al representante indicando cómo y dónde desea pasar sus últimos días

g.   La designación del representante

h. Forma de sepelio (inhumación, incineración),  detalles sobre el funeral y ceremonia.

Se ha criticado la tendencia a homogeneizar su contenido a través de los documentos modelos, porque si bien en un principio tuvieron una finalidad orientativa para su elaboración personalizada, en la práctica, se han convertido en formularios dirigidos para poner una cruz en una casilla “pre-dispuesta” y completar los espacios en blanco relativos a los datos personales, nombre del representante, testigos ante los que se ha redactado (en su caso) y alguna otra consideración en un breve espacio dejado al efecto.

9.  Revocación

Aun cuando la ley que lo regule o establezca como regla general para la modificación, sustitución o revocación del documento que se haga por escrito y en las mismas formas previstas para su otorgamiento, en la práctica podrá también modificarse, sustituirse o derogarse de forma oral, cuando el paciente no pueda hacerlo en la forma establecida. Esto se justifica porque la relación médico-paciente ha de desarrollarse en un clima de diálogo permanente, de manera que en el curso de ese proceso, en el que no procede la aplicación del testamento vital, sino el consentimiento informado, el paciente puede hacer consideraciones que encierren verdaderas revisiones o revocaciones expresas o presuntas de lo que había expresado anteriormente en su documento de voluntad anticipada, e incluso manifestar su deseo de rectificar el documento. Ello implica que de facto,  el testamento vital se puede revocar, modificar o sustituir en el entorno clínico a través del consentimiento informado por disponer de un asesoramiento profesional actual sobre un diagnóstico concreto y certero. Si el paciente perdiera su capacidad en este contexto, se prolongarían los efectos del consentimiento informado, en los términos expresados en el artículo 9 del Convenio de Oviedo . En estos supuestos, además de dejar constancia de las nuevas manifestaciones en la historia clínica, sería conveniente formalizarla en la forma legalmente prevista si fuera posible para garantizar la eficacia de la revocación.

10.  Diferencias con el consentimiento informado

Consentimiento informado y testamento vital conforman  dos modalidades de manifestación de la autonomía de la voluntad del paciente en el ámbito sanitario. Comparten naturaleza de instrumento probatorio ante una posible demanda judicial. El testamento vital viene a culminar un proceso de autodeterminación del paciente en la toma de decisiones clínicas que le afecten, en la misma línea iniciada por el consentimiento informado.

Sin embargo, no puede afirmarse que el testamento vital sea una modalidad de consentimiento informado, pues las diferencias entre ambas figuras son importantes. Así, en el testamento vital, (utilizando el término en sentido amplio), el consentimiento no se puede prestar por sustitución, siendo el propio paciente quien decide con carácter previo . Aun en los casos de designación de un representante, éste ha de atenerse al contenido de las instrucciones. Falta en el testamento vital el requisito de la información sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y alternativas que han de conocerse antes de firmar el consentimiento informado. Tampoco se contempla la obligación de ser informado por el facultativo que ha de aplicarlo y falta igualmente la circunstancia de la inmediatez y la seguridad de la aplicación ya que el testamento vital se realiza en previsión de una supuesta incapacidad de hecho, y para una supuesta e hipotética situación.

Diferentes son también los mecanismos legales previstos para garantizar que quien otorga estos documentos posee libertad  de actuación y capacidad suficiente para entender el acto que realiza y la trascendencia de sus manifestaciones. El testamento vital opera a través de presunciones iuris tantum,  mientras que el consentimiento informado tiene establecida una relación directa y fluida con el médico que ha de aplicar el tratamiento o realizar la intervención.

11.   Límites del testamento vital: cuestiones éticas, jurídicas y médicas

Durante todos estos años de vigencia se han planteado determinados aspectos relacionados con la eficacia del documento. Por una parte se ha reflexionado sobre las consecuencias que puede tener que una persona decida cuándo y cómo se quiere morir y se ha cuestionado si la persona que goza de buena salud está en condiciones de discernir, autónomamente, acerca de cómo querría ser tratada en un eventual estado de incapacidad comunicativa, en un futuro incierto; y también, hasta qué punto está capacitado cualquier ciudadano para hacerse cargo de la multiplicidad de tratamientos-diagnósticos-pronósticos que brinda la ciencia médica presente y futura. De otro lado, se ha cuestionado si es lo mismo renunciar a un complicado tratamiento que a la nutrición e hidratación artificiales(10). Se ha criticado la redacción de los documentos modelo ofertados por organismos oficiales a pacientes que han de ser atendidos en centros públicos, en especial, las referencias a la aplicación y rechazo de determinados tratamientos de cuestionada aplicación ética. Se ha afirmado que parecen estar pensados más bien para evitar costes al sistema público de salud que para dar cumplimiento a la voluntad del paciente, ya que no existen garantías de que se vayan a aplicar los tratamientos que se solicita, más allá de los cuidados paliativos y los previstos en el catálogo público de prestaciones sanitarias. De hecho, suele incluirse una amplia lista de los tratamientos que se pueden rechazar, y no así de las alternativas a tales rechazos, concretamente en el caso de las transfusiones de sangre, por lo que no puede afirmarse que garantice el derecho de autodeterminación del paciente cuya alternativa al rechazo del tratamiento sea la ausencia del mismo ya que no se le prevé otro alternativo (11).

La realización del documento a través de formularios tiene como efecto positivo, la celeridad para el procesamiento de los datos y permite una mejor interpretación, lo que se hace en deterioro de una libertad creativa del paciente que sea verdadera manifestación de su voluntad referida exclusivamente a los aspectos sobre los que desea dejar constancia. La sobre-información que contienen estos formularios puede mermar la libertad del otorgante al predisponerlo a pronunciarse sobre determinados aspectos cuyo significado técnico y consecuencias, desconoce.

El primer obstáculo con que se encuentra el otorgante es que el testamento vital congela la voluntad del paciente en el pasado sin posibilidad de actualización práctica en el momento de su aplicación. La prudencia aconseja abstenerse de elaborar un documento incluyendo consideraciones acerca de las cuales no se tiene seguridad, confiando en que se puede modificar en el futuro.

La segunda limitación es consecuencia de las propias circunstancias personales del otorgante, quien no podrá recibir más de lo que económicamente se pueda permitir, ni de lo que el sistema público de salud, en caso de optar por la sanidad pública, tenga previsto para ese supuesto concreto. Aun cuando la naturaleza del testamento vital permite a quien lo otorga incluir todas aquellas consideraciones que respondan a cómo desearía ser cuidado cuando no pueda expresarlo, no puede esperar que se garantice sin más el cumplimiento de sus peticiones.

La tercera limitación en el ejercicio de la autodeterminación prospectiva se presenta en el momento de la aplicación. Puede haberse quedado desactualizado por el tiempo transcurrido, o surgir problemas de interpretación, cuestionamientos sobre la presunción de la voluntad relativa al momento del otorgamiento y de intervención de sus representantes. Y aun así, es frecuente que el enfermo vaya cambiando de opinión o criterio a medida que la enfermedad evoluciona o lo hacen sus circunstancias personales o familiares (12).

Desde una perspectiva jurídica se establecen dos límites que afectan al momento del otorgamiento y de la aplicación. En el primer caso, además de cumplir los requisitos personales y formales, no podrán admitirse peticiones contrarias al Derecho. Al tiempo de la ejecución del documento no se aplicarán aquellas medidas contrarias a la ley, a la buena práctica médica o que no se correspondan con el supuesto de hecho contemplado por el otorgante  en cuyo caso habría que prestar consentimiento informado por sustitución.

Por otra parte hay que contemplar los derechos del médico como parte fundamental en las relaciones clínicas. El médico no puede convertirse en un simple mandatario. Su actuación viene determinada por el cumplimiento de la lex artis ad hoc,  como el conjunto de principios y reglas que han de inspirar su conducta profesional. En base a lo cual, puede oponer objeción de ciencia y de conciencia ante determinadas peticiones del paciente.

12.   Futuro de los testamentos vitales

Tras la publicación de la Natural Death Act en 1976 y posteriormente con la PSDA  en 1991, se esperaba que el testamento vital tuviera gran aceptación entre la población norteamericana. Lo cierto es que desde los años noventa se estancó en el 15%. Tras los resultados del informe SUPPORT (13), Estados Unidos y Canadá llevan investigando y valorando las ventajas e inconvenientes del testamento vital en sus distintas formas evolutivas durante más de 30 años. Todo apunta hacia la elaboración de este documento con el asesoramiento de un profesional especializado, sobre todo en el final de la vida. De este modo ya no serían unas voluntades anticipadas elaboradas unilateralmente por el otorgante. Se pretende una concepción más amplia e integral del proceso, que se ha venido a llamar Advanced Care Planing   o Planificación Anticipada de las Decisiones Sanitarias. Con la intervención del profesional no se pretende la sustitución del consentimiento del paciente, sino dotarle de un complemento que garantice un proceso correcto en la formulación de la voluntad; en el que se tengan en cuenta el contexto temporal, psicológico, cultural, familiar y comunitario en el que se produce la toma de decisiones.

La situación en Europa es muy similar a la de los Estados Unidos de principios de los años noventa, es decir, un gran desarrollo legislativo, pero poca implantación real (14). No podemos obviar que este documento nace en un contexto judicializado. Tampoco que es el medio utilizado para demandar prácticas de eutanasia en los países donde está permitida o legalizada, siendo ésta junto con el rechazo a las transfusiones de hemoderivados, -como hemos señalado- , las peticiones más solicitadas.

La idea de un documento para que el paciente realice de manera generalizada e hipotética, rechazos a tratamientos cuyo alcance y consecuencias desconoce, ha demostrado no tener la aceptación social esperada ni en la población ni en un sector muy importante de la Medicina. Con todo, el testamento vital, en cualquiera de sus acepciones, es un instrumento jurídico válido, con un enorme potencial. Bien utilizado contribuirá muy positivamente a mejorar la calidad asistencial dentro y fuera de las relaciones clínicas. Podría convertirse en un referente eficaz para garantizar el respeto a la dignidad y el valor de la vida humana de la persona devenida incapaz, en un contexto   socio-sanitario.

En este sentido, se ha considerado a la “historia de valores” como un sustituto o complemento de los testamentos vitales para transmitir los valores éticos o morales de un paciente, por lo que será más fácil discernir su decisión final, - también los “poderes de representación”, cuya utilidad radica en que al representante se le plantean aquellas dudas o cuestiones que no se pueden proponer al paciente por razón de su estado. La “Planificación anticipada de cuidados” (15), a modo de una prolongación del consentimiento informado, es una opción para los casos de enfermos crónicos, de tal modo que a lo largo del tratamiento es posible ir transmitiéndole información paulatina, de manera soportable y terapéuticamente adecuada sobre el pronóstico de su enfermedad para que el paciente vaya manifestando su voluntad.

Todo apunta a que el futuro del testamento vital se encamina hacia un estado de equilibrio que permita garantizar los derechos del médico y del paciente. El médico necesita un espacio donde  poder desarrollar su profesión sin miedo a ser demandado ante cualquier posible error y el paciente necita recuperar la confianza en que el médico actuará desde el respeto a la lex artis,  con aplicación prudente de unos principios bioéticos que sitúen al paciente en el centro de la relación clínica, considerándolo en toda su dignidad (16).

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Las autoras (España):

1Cristina Quijada:  

Doctora en Derecho y Práctica Jurídica, Máster en Derecho Sanitario, Master en Derechos Humanos,  y Profesora Colaboradora  en  el  Master  Oficial  de Bioética de la UCAM,  y Letrada en ejercicio.

2Gloria María Tomás y Garrido:

Doctora en Farmacia, Catedrática Honoraria de Bioética de la UCAM y Académica de Número de la Academia de Farmacia Santa María de España. Catedrática Honoraria de Bioética de la UCAM y Académica de Número de la Academia de Farmacia Santa María de España.

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Bibliografía citada

(1) VILLALAÍN, J.D. en TOMÁS Y GARRIDO, G.M. Manual de Bioética.  Ed. Ariel, Barcelona-2006. P. 50-57

(2) JONSEN, A.R. Ética clínica: aproximación práctica a la toma de decisiones éticas en la medicina clínica.  Ed. Ariel, Baracelona-2005. P. 94; PESSINA, A., L’uomoexperimentale.  Ed. Mondadori, Milano-1999. P. 3; GALLEGO RIESTRA, S., El derecho del paciente a la autonomía personal y a las instrucciones previas: una nueva realidad legal.  Ed. Colecciones Monográficas Aranzadi, Pamplona-2009. P. 54. CANTERO MARTÍNEZ, J., La autonomía del paciente: del consentimiento informado al testamento vital.  Ed. Bomardo, S.L. Albacete-2005. P. 7. SÁNCHEZ CARO, J., “Concepto y evolución histórica de las instrucciones previas” en SÁNCHEZ CARO, J. y ABELLÁN, F.Instrucciones previas en España (Aspectos bioéticos, jurídicos y prácticos).  Ed. Comares, Granada-2008. P. 64

(3) REQUERO IBÁÑEZ, J.L., “El testamento vital y las voluntades anticipadas: aproximación al ordenamiento español”, La Ley,  núm. 5570, de 20-06-2002. P. 5.

(4) COMISIÓN BIOÉTICA DE CATALUÑA, Consideraciones sobre el documento de voluntades anticipadas . Barcelona, marzo-2010, P.14  www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home Canal Salut/Ciutadania/La salut de la A a la Z/V/Voluntats_anticipades/documentes/arxius/(consulta 2-2-14).

(5) “Advance Directives, Living Wills, Powers of Attorney: What´s the difference?” by SHAE IRVING en  www.agis.com/Document/468/advance-directives,-living-wills,-powers-of-attorney-whats-the-difference.aspx consultartambien en www.medicinet.com/advance_medical_directives/article.htm  y en estate.findlaw.com/living-wills/living-will-basics.html

(6) DE MONTALVO HÄÄSKELÄIN, F., Muerte digna y Constitución: Los límites del testamento vital.  Univ. Pontificia. Comillas-2009. P. 122.

(7) SAN JULIÁN PUIG, V. “Instrucciones previas: un negocio jurídico, no un simple formulario”. XII Congreso Nacional de Derecho Sanitario, P.1 .

(8) HERRANZ, G. “La Ley 21/2000, de Cataluña y la deontología colegial”, en Diario Médico,  de 1 de febrero de 2001.

(9) SAN JULIÁN PUIG, V. opus cit.,  P. 3.                                                       AGULLES SIMÓ, P. “Revisando el llamado testamento vital ".   Cuadernos de Bioética y Derecho. XXI, 2010/2 P. 169. 

(10) SAN JULIÁN PUIG, V. opus cit.,  P. 7.

(11) SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS, Libro blanco sobre las normas de calidad y estándares de cuidados paliativos de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos.  Ed. SECPAL Monografías. No  0  Madrid mayo 2012  P.20 www.eapcnet.eu

(12) The SUPPORT principal investigators.“Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risk of Treatments”.Journal American Medical Association (JAMA)  1995; 274 P 1591-8.

(13) DE MONTALVO HÄÄSKELAIN, F., opus cit. P. 130-135.

(14) GALLEGO RIESTRA, S., opus cit. P. 121.

(15) DE LA TORRE DÍAZ, J., “Recuperación del paternalismo en la relación médico-paciente”  en a ADROHER BIOSCA, S., opus cit.  P. 85-100.

 

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Quijada, Cristina y Tomás y Garrido, Gloria María, TESTAMENTO VITAL: CONOCER Y COMPRENDER SU SENTIDO Y SIGNIFICADO (LIVING WILL: TO KNOW AND REALIZE ITS SENSE AND MEANING), en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPÉUTICO Y PRINCIPIO ÉTICO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA

Autora: Paulina Taboada

 

RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN 
2. EUTANASIA, DISTANASIA Y ORTOTANASIA 
3. EL PRINCIPIO ÉTICO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA 
4. REFLEXIONES FINALES 
BIBLIOGRAFÍA

 

1. INTRODUCCIÓN

En este trabajo se analizan los siguientes aspectos: El uso adecuado de terapias médicas al final de la vida, la diferencia entre “eutanasia pasiva” y “limitación de esfuerzoterapéutico”, el principio ético de proporcionalidad terapéutica, los elementos de juicio de proporcionalidad terapéutica, y la prudencia en el juicio moral.

El progreso tecnológico experimentado por la medicina moderna nos enfrenta hoy al dilema ético de si todo lo técnicamente posible es moralmente obligatorio. Esta pregunta adquiere especial complejidad y trascendencia al final de la vida, donde la limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) – especialmente si se trata de medidas de soporte vital - podría resultar en la muerte del paciente. La obligatoriedad moral de implementar medidas terapéuticas se fundamenta en la posibilidad de ofrecer una oportunidad de curación, un aumento en la sobrevida y/o – al menos – un cierto alivio sintomático a los pacientes. Sin embargo, en algunos casos los esfuerzos terapéuticos sólo logran prolongar la agonía, incrementando el sufrimiento tanto de los pacientes, como de sus familiares. Por otro lado, muchas veces estos tratamientos suponen un elevado costo, comprometiendo importantemente el presupuesto familiar.

En este contexto, la identificación de criterios que permitan distinguir aquellas intervenciones médicas que son moralmente obligatorias de las que no lo son, permitirá evitar caer en conductas extremas ya sea por exceso (“medicalización de la muerte”) o por defecto (eutanasia por omisión, comúnmente llamada “eutanasia pasiva”). En otras palabras, contar con un criterio que nos ayude a delimitar el rango de lo éticamente válido, resulta especialmente importante al final de la vida, pues nos permitiría diferenciar entre intervenciones obligatorias, opcionales e ilegítimas.

 

2. EUTANASIA, DISTANASIA Y ORTOTANASIA

El proceso de toma de decisiones acerca de la conveniencia de implementar o de abstenerse de ciertas medidas terapéuticas plantea, con cierta frecuencia, problemas de naturaleza ética. Esto ocurre especialmente en la etapa final de la vida, porque se teme que la limitación o la suspensión de terapias pueda guardar una relación causal con la muerte del paciente. Surge, entonces, la pregunta por la diferencia entre una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) y la mal llamada “eutanasia pasiva”.

En la actualidad es habitual distinguir entre eutanasia “activa” y “pasiva”. En mi opinión, calificar a la eutanasia de “activa” o “pasiva”  puede inducir a una confusión conceptual, que es importante aclarar. En realidad, se puede afirmar que todo acto de eutanasia es - por definición - activo, pues supone la activa intención de causar la muerte de una persona, a fin de evitarle sufrimientos. El deseo de causar la muerte de una persona que está sufriendo mucho podría lograrse – en principio - mediante la activa realización de alguna intervención o a través de la omisión de ciertas medidas potencialmente beneficiosas. Por tanto, desde una perspectiva ética, sería más adecuado hablar de eutanasia “por acción” y eutanasia “por omisión”. Debemos, entonces, reformular el tipo de dilema ético que con alguna frecuencia se presenta en las etapas finales de la vida preguntándonos si es posible establecer una diferencia ética entre una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) que resultará en la muerte del paciente y una eutanasia por omisión.

Es evidente que no toda omisión de una intervención médica representa necesariamente un acto de eutanasia. De hecho, desde una perspectiva ética, nadie está obligado a utilizar todas las terapias médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en términos de preservar la vida y/o de restablecer la salud. Es más, desde un punto de vista ético, se puede reconocer que existe no sólo un deber moral de cuidar la salud y la vida  - propia y ajena - sino también un deber moral de aceptar la muerte. Esto es así, pues que la condición humana es finita y la muerte es parte integrante de la vida. De hecho, el progreso científico-tecnológico nunca logrará erradicar completamente la muerte. Por tanto, cabría afirmar que la lucha a ultranza contra la muerte sería moralmente tan reprobable como la aceleración voluntaria de la muerte. Ante la realidad inevitable de la muerte humana, la medicina moderna, lejos de quedarse paralizada, ha desarrollado una nueva disciplina – la Medicina Paliativa – que busca brindar un apoyo integral a los enfermos terminales, a fin de posibilitarles una muerte digna y en paz.

La actual tendencia a legitimar la eutanasia, que observamos en algunos países europeos, se puede explicar – entre otras razones - como una reacción frente a la así llamada “distanasia”. Remontándose a la etimología griega, algunos autores utilizan la expresión “distanasia” para referirse al prolongamiento artificial de la agonía provocado por un recurso abusivo a la tecnología médica en pacientes terminales. De hecho, el desarrollo actual de la tecnología - especialmente en el campo de la medicina intensiva – podría permitirnos mantener con vida a pacientes cuya condición clínica es “terminal” y para quienes estas intervenciones no están realmente indicadas. Como reacción frente a este fenómeno, que evidentemente representa una inadecuada utilización de los recursos médicos actualmente disponibles, algunos autores sugieren que la solución más “humana” para evitar la “distanasia” sería aceptar la “eutanasia pasiva”. La falacia de este argumento estriba en identificar la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), con la eutanasia por omisión, sin reconocer las diferencias conceptuales y éticas que existen entre ambos tipos de actos. Simplificando un  asunto de suyo complejo, podríamos decir que las principales diferencias entre la eutanasia por omisión y la LET están dadas por el tipo de medida que se decide omitir (medidas proporcionadas vs. desproporcionadas) y por la presencia o ausencia de la intención de causar la muerte (intención que es característica para los actos de eutanasia).

La idea que el hombre tiene “derecho a morir con dignidad” ha dominado el debate bioético contemporáneo relacionado con el final de la vida humana. Muchos de los autores que abogan por el derecho a una “muerte digna”, entienden que éste incluye el derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. Para afirmar este supuesto derecho se basan en el respeto a la libertad individual o autonomía del paciente, afirmando que nadie tendría derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. De acuerdo con esta línea de pensamiento, la eutanasia y la asistencia médica al suicidio se consideran “actos compasivos”, que podrían ser justificados en situaciones verdaderamente extremas. Los autores que sostienen esta postura suelen agregar que negarse a realizar la eutanasia en estas circunstancias podría reflejar una cierta “crueldad”. La aparente fuerza de esta línea de argumentación parece aumentar en la medida en que se plantea la problemática existencial que subyace a las solicitudes de eutanasia y de asistencia al suicidio.

Ante planteamientos como los arriba descritos cabría proponer que existen conductas alternativas entre los extremos representados por la eutanasia y la distanasia.  Una visión realista e integral de la persona humana, permite identificar sus diferentes dimensiones – física, psicológica, espiritual y social – y concebir la muerte como parte integral de la vida. Desde esta perspectiva se pueden buscar estrategias de acompañamiento integral a los pacientes y sus familiares, que no busquen ni acelerar ni posponer intencionalmente la muerte y que – llegado el momento – posibiliten a la persona vivir dignamente su propia muerte. De hecho, estos son precisamente los objetivos de la Medicina Paliativa, de acuerdo  a la definición que propone la OMS. (1990, pp. 11-12) Utilizando vocablos  griegos  podíamos  denominar  a  esta  propuesta “ortotanasia”, significando con ello una

muerte “recta” o “correcta”. Esta propuesta nos ofrece un modelo de atención en salud con un potencial innovador, capaz de conducir a la medicina contemporánea a un cambio de paradigma: desde una medicina dominada por la lógica del “imperativo tecnológico” (la afirmación que todo lo técnicamente posible es moralmente lícito o incluso mandatorio) hacia una medicina centrada en la persona, que respeta tanto la salud y la vida, como la muerte (natural).

 

3. EL PRINCIPIO ÉTICO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA

Ya en la Antigüedad griega encontramos testimonios de filósofos que enfatizaban lo inadecuado que resultan aquellos esfuerzos médicos que sólo lograrán prolongar los sufrimientos. La medicina hipocrática invitaba a los médicos a reconocer aquellas situaciones en las que no se puede esperar que los esfuerzos médicos logren superar una enfermedad. Es así como los médicos griegos aprendían a reconocer aquellas situaciones en las cuales la enfermedad representa un obstáculo para la realización de una naturaleza que en sí misma está – por así decirlo – sana, de aquellas situaciones en las que es la misma naturaleza la que está enferma, llevando la vida humana a su término natural. Para Hipócrates, la muerte no es una falla de la medicina, sino el término natural de la vida humana.

Proponer que la conducta médica adecuada en la atención de pacientes al final de la vida es aquella que respeta - por un lado - el deber moral de preservar la salud y la vida, y - por otro - el deber moral de aceptar la muerte, supone afirmar que existe un criterio ético que permite delimitar las intervenciones médicas consideradas como moralmente obligatorias, de las que no lo son. En otras palabras supone aceptar que es posible distinguir cuando la omisión de terapias es moralmente lícita (pues permite al paciente morir en paz) y cuando la omisión representa un acto de eutanasia (pues es – en definitiva – la verdadera causa de la muerte). Este criterio ético, que permite distinguir entre lo moralmente obligatorio, lo optativo y lo ilegítimo, es el llamado principio de proporcionalidad terapéutica.

En un intento por ofrecer una guía que ayude a distinguir las intervenciones médicas que son éticamente obligatorias de las que no lo son, la tradición ética propuso – ya en el siglo XVII - la clásica distinción entre medidas ordinarias y extraordinarias, que hoy se conoce como principio de proporcionalidad terapéutica. Este principio sostiene que existe una obligación moral de implementar todas aquellas intervenciones médicas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado esperable. Aquellas medidas en las que esta relación de debida proporción (o adecuación) no se cumpla se consideran desproporcionadas y no son moralmente obligatorias. La relevancia moral de realizar este juicio de proporcionalidad terapéutica estriba, entonces, en la posibilidad de distinguir entre una limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) que sea éticamente justificada (legítima) y una omisión que podría – en la práctica – representa un acto de eutanasia por omisión.

Por tanto, para determinar si existe la obligatoriedad moral de implementar una determinada intervención médica se debe realizar un juicio de proporcionalidad terapéutica. Este juicio moral resulta de una cuidadosa ponderación del tipo de terapia a realizar, confrontando los esfuerzos necesarios para implementarla, con los resultados esperables y teniendo siempre en cuenta tanto las condiciones personales del paciente, (físicas, psicológicas, espirituales, familiares, sociales, económicas, etc.), como su voluntad y la jerarquía de valores que el paciente haya manifestado. Es importante recalcar que este juicio moral de proporcionalidad terapéutica es mucho más que un mero cálculo costo/beneficio. Algunos de los elementos que siempre se deberían tomar en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son:

  1. - La certeza del diagnóstico.
  2. - La utilidad o inutilidad de la medida (basada en evidencias);
  3. - Los potenciales riesgos y/o efectos adversos que la intervención puede llevar aparejados:
  4. - Las alternativas de acción, con sus respectivos beneficios y riesgos;
  5. - El pronóstico del paciente con y sin la implementación de la medida;
  6. - Los costos, entendidos en el sentido amplio del término, es decir, las cargas físicas,
  7. psicológicas, morales, familiares, sociales, económicas, etc.
  8. - Las circunstancias concretas de la persona enferma.
  9. - La voluntad, la jerarquía de valores y/o las preferencias del paciente.

No está de más recordar aquí que, para emitir un juicio moral acerca de la proporcionalidad (o adecuación) de una terapia en un paciente determinado, es necesario haber alcanzado un grado razonable de certeza en el diagnóstico clínico. Por tanto, se suele afirmar que el recurso a las medidas diagnósticas, que posibiliten establecer un diagnóstico clínico bien fundado, tiene justificación ética, pues es una condición previa necesaria - aunque no suficiente - para emitir un juicio acerca de la proporcionalidad de las terapias. En otras palabras, se asume que las intervenciones diagnósticas suelen ser proporcionadas, pues el proceso diagnóstico es un proceso en beneficio de la salud del paciente.

Elemento clave del juicio de proporcionalidad es la determinación de la utilidad de la medida. Sin embargo, establecer la utilidad de una determinada medida no siempre resulta fácil. En los últimos años se ha escrito mucho sobre la noción de utilidad/inutilidad médica. La abundancia de la literatura refleja la dificultad que comporta precisar esta noción. Schneiderman (1998) propone una noción de inutilidad centrada en el beneficio del paciente, que incluye tanto aspectos cuantitativos como cualitativos. El componente cuantitativo de su definición propone considerar como inútiles aquellas medidas terapéuticas para las cuales los datos empíricos disponibles arrojan una probabilidad menor o igual al 1% de beneficiar al paciente. Sin embargo, este aspecto cuantitativo no es independiente del componente cualitativo, pues la definición de utilidad/inutilidad propuesta por este autor se basa en una distinción entre efectos y beneficios. De acuerdo a Schneiderman (1990), los efectos se limitan a una parte del organismo, mientras que los beneficios involucran a la persona considerada como un todo. Según este autor, un tratamiento que sólo tuviera efectos y que no ofreciera beneficios al paciente debería considerarse inútil. Sin embargo, esta concepción de la utilidad terapéutica enfatiza excesivamente la experiencia consciente del beneficio, incurriendo en los riesgos del subjetivismo. De hecho, la experiencia subjetiva de los beneficios aportados por una determinada medida terapéutica no es un parámetro fidedigno para evaluar su eficacia, como puede apreciarse en situaciones como la terapia antihipertensiva o la terapia hipoglicemiante en los pacientes diabéticos.

Salvando esta dificultad, Christensen (1992) propone una distinción entre inutilidad absoluta, fisiológica y desproporcionada. El concepto de inutilidad absoluta se aplica a aquellas intervenciones que son completamente inefectivas en términos fisiológicos. Es evidente que nadie está obligado a hacer cosas inútiles en este sentido. El concepto de inutilidad estadística expresa una baja probabilidad de alcanzar un determinado resultado. Esta información estadística, no implica, en cuanto tal, una valoración moral, pero constituye un dato éticamente relevante que ha de ponderarse en el juicio de proporcionalidad. Más relevante es, por tanto, el concepto de inutilidad desproporcionada, que designa un juicio moral que, sobre una baja probabilidad estadística, concluye que la implementación de una determinada intervención no se justifica por relación a los sufrimientos que puede ocasionar, a sus riesgos o costos, etc. Este concepto incluye, por tanto, un dato estadístico y un juicio valórico. El dato estadístico no se refiere sólo a los efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir, sino que hace referencia al beneficio global que pueda reportar al paciente en términos de preservar o recuperar la salud. Así, por ejemplo, no basta que un determinado tratamiento sea útil en términos de reducir o aumentar la presión arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolución global del paciente.

Simplificando podríamos decir que la valoración del componente estadístico de la utilidad compete sobre todo al médico, en virtud de sus conocimientos técnicos, y que la valoración del componente cualitativo corresponde primariamente al paciente y su familia, pues representa un juicio valórico. Con esto no pretendo insinuar que la labor del médico se limite a la evaluación de los datos estadísticos. El juicio médico incluye siempre necesariamente elementos valóricos.  Lo que intento decir es que no corresponde al médico emitir en forma unilateral un juicio de proporcionalidad, pues correría el riesgo de proyectar sus propios valores al paciente. Ello podría conducir – por ejemplo – a la segregación a determinados pacientes o grupos de pacientes, negándoles sistemáticamente el acceso a determinadas terapias. En este sentido resulta especialmente delicado incluir juicios acerca de la calidad de vida y del peso que se le deba atribuir a este componente en un juicio de proporcionalidad a la hora de decidir limitar terapias. Surgen aquí complejos problemas relacionados con la objetividad de este tipo de juicios, que sobrepasan los límites de este capítulo.

Toda intervención médica lleva aparejada ciertos riesgos. Intuitivamente podríamos suponer que la objetivación del pronóstico de un paciente debería facilitar la toma de decisiones en medicina. Sin embargo, esta intuición no ha sido demostrada empíricamente aún. Desde comienzos de la década de los „80 se están utilizando en las unidades de cuidados intensivos escalas destinadas a estimar la severidad de la condición clínica de un paciente. Tenemos, por ejemplo, los sistemas APACHE, SAPS, MPM y otros, basados en algunos parámetros tanto clínicos como fisiológicos, que han demostrado guardar una estrecha relación con el pronóstico de sobrevida de pacientes hospitalizados en UCI. Aunque estos sistemas de evaluación de riesgo han sido útiles en investigación clínica, no se ha podido demostrar aún su eficacia en disminuir la incertidumbre a la hora de tomar decisiones frente a un paciente individual. Se han emprendido estudios destinados a evaluar si la entrega activa de información estadística es capaz de facilitar la toma de decisiones médicas. Tenemos así, por ejemplo, los estudios HELP y  SUPPORT. A diferencia de los sistemas previos, que fueron diseñados para pacientes de UCI, estos modelos pronósticos buscan predecir la probabilidad de muerte de paciente hospitalizados en otros servicios hospitalarios o incluso de adultos mayores que se encuentran en sus casas. A pesar del enorme esfuerzo informativo realizado, SUPPORT no logró demostrar que el disponer de datos empíricos efectivamente facilitara la toma de decisiones por parte de médicos y pacientes. Dado que la intuición indica que mejorando la certeza del pronóstico y la comunicación entre médico y paciente debería facilitar las decisiones clínicas, especialmente aquellas decisiones de limitar terapias, surge la pregunta por las razones del aparente fracaso de SUPPORT. Una posible explicación de este hallazgo está dada por la dificultad que existe siempre al intentar aplicar las estadísticas generales a los casos particulares. Siempre es necesario complementar el componente cuantitativo del pronóstico con un juicio prudencial respecto de la situación particular y ello es fuente de importantes dilemas morales en la toma de decisiones médicas. Además, es importante tener presente que la mortalidad representa sólo uno de los pronósticos en clínica. En la actualidad no contamos con buenos modelos predictivos para establecer otro tipo de pronósticos, hecho que representa una nueva fuente de incertidumbres y dilemas morales en las decisiones de limitar terapias.

La evaluación de la posibilidad real de implementar una determinada terapia es también una parte constitutiva del juicio de proporcionalidad. Una terapia dada podría definirse como beneficiosa, pero ser juzgada desproporcionada en una situación dada, si es, por ejemplo, demasiado cara, demasiado costosa de implementar, demasiado difícil de obtener o sencillamente inasequible. Por lo tanto, en casos calificados, la obligación moral de implementar aquellas terapias juzgadas como beneficiosas podría ser suspendida en razón del contexto global de paciente. Una situación así podría ocurrir en países en vías de desarrollo o en lugares muy apartados, donde los recursos médicos no siempre están ampliamente disponibles. Ello plantea dilemas morales muy complejos relacionados con la justicia social en la distribución de recursos en salud, cuyo análisis sobrepasa los objetivos de este capítulo.

 

4. REFLEXIONES FINALES

Los diversos elementos involucrados en un juicio de proporcionalidad representan un fundamento objetivo para las decisiones de limitar terapias médicas y para su distinción de actos de eutanasia por omisión. Sin embargo, es necesario recalcar que este principio no establece reglas universales acerca de la obligatoriedad moral de determinadas intervenciones médicas, sino más bien la necesidad de emitir un juicio de conciencia en cada caso particular. Cada situación clínica debe ser juzgada particularmente. Afirmar esto no equivale a decir que los juicios de proporcionalidad sean meramente subjetivos. De hecho, es distinto afirmar que un juicio se refiere a una situación particular, que decir que es un juicio subjetivo. Para que un juicio de proporcionalidad sea legítimo, requiere estar fundado en algunos datos objetivos. Es posible, por tanto, referirse a ciertos elementos objetivos que siempre deberán ser tomados en cuenta a la hora de emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica.

Emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica requiere prudencia y un profundo respeto por la vida y la dignidad de la persona enferma, como actitudes fundamentales que guíen el actuar médico. La filosofía contemporánea ha identificado la prudencia con la noción de defensa de intereses personales. Sin embargo, esto no corresponde al concepto clásico, en que la prudencia es concebida como una virtud cardinal, que confiere una sabiduría moral práctica. Es decir, la prudencia se refiere a la habilidad de tomar decisiones acerca de lo que debe hacerse o evitarse en una situación particular, a la luz conocimientos morales generales. El hombre prudente, es el que posee el sentido común o la sabiduría práctica a la hora de actuar. Por tanto, un juicio de proporcionalidad terapéutica no podría ser reducido a un mero balance entre consecuenciaspositivas y negativas. Existen actos, que – por su misma naturaleza – son siempre ilícitos y que no podrían justificarse simplemente en atención a sus consecuencias supuestamente positivas en un determinado caso (p.ej. un acto de eutanasia). Es por eso que la aplicación del principio ético de proporcionalidad terapéutica resulta de utilidad en las decisiones de limitar terapias médicas siempre y cuando sea aplicado dentro del marco de una concepción de la atención de salud que respete tanto la dignidad de la vida humana, como la de la muerte, que es el contexto en el que fue concebido originalmente.

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¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

Taboada, Paulina, LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPÉUTICO Y PRINCIPIO ÉTICO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA , en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

LEY NATURAL

Autor: José Juan García

 

ÍNDICE
1. Introducción
2. ¿Qué es la Ley Natural?
3. En la búsqueda de una ética universal: El rol de la Ley Natural
4. Conclusión
Notas 
Bibliografía
 

1. Introducción

Todas las culturas han vivido con leyes, organizando su convivencia y estableciendo horizontes de justicia. Necesitamos de la ley sencillamente porque somos seres sociales, y en el “rostro” del otro, hemos de encontrar a un hermano con quien debemos entendernos. Siempre subsiste la tentación de pensar que la dignidad del hombre y sus derechos se fundamentan en el ordenamiento positivo diseñado por el legislador. De ahí que sea necesario volver a hacerse las preguntas fundamentales sobre la relación entre la ley y la moralidad.

Es clásica la definición de Santo Tomás de Aquino, que si bien se aplica a la ley civil, tiene validez para toda clase de leyes:

“Ley es la ordenación de la razón, encaminada al bien común y promulgada por aquél que tiene el encargo de cuidar la comunidad” [1].

Veamos sus partes:

- “Ordenación de la razón”: por ende, ordena lo que es razonable. Por tanto no es un consejo o una recomendación. Comporta una orden, una obligación. La ley no tiene un carácter voluntarista, no depende de la voluntad del que manda, sino que nace de su racionalidad.

- “encaminada al bien común”: o sea, al conjunto de las condiciones de la vida social que permiten a los hombres, a las familias y a las asociaciones el que puedan lograr con mayor plenitud y facilidad su propia perfección. No está dirigida a beneficiar a uno sólo, o a un grupo, sino a toda la sociedad.

- “promulgada”: hecha pública, con el fin de que pueda ser conocida y cumplida por el hombre con responsabilidad.

- “por aquél que tiene el cuidado de la comunidad”. Por tanto, sólo puede dictar leyes quien goza de una autoridad legítima. Y la autoridad, por definición es un servicio a favor de los súbditos.

Si faltase uno de estos elementos, la ley no es justa. Por ende, no obliga, porque “no es ley”.

El Catecismo de la Iglesia Católica en el nº 1950 afirma: “La ley moral es obra de la Sabiduría divina. Se la puede definir, en el sentido bíblico, como una instrucción paternal, una pedagogía de Dios. Prescribe al hombre los caminos, las reglas de conducta que llevan a la bienaventuranza prometida; proscribe los caminos del mal que apartan de Dios y de su amor. Es a la vez firme en sus preceptos y amable en sus promesas”.

La ayuda de Dios le viene al discípulo de Jesús por Él mismo, quien le da la ley que lo dirige y la gracia que lo sostiene. Ahora bien, no hemos de ver conflicto entre ley y libertad humana, como sucede en el nominalismo y las éticas de obligación. El fin de la ley no es asfixiar o limitar la libertad, sino orientarla en sus opciones. “La ley de Dios no atenúa ni menos aún elimina la libertad del hombre, al contrario, la garantiza y la promueve” (VS nº 35).

Nos concentramos en este trabajo sólo en la Ley moral natural.

2. ¿Qué es la Ley Natural?

El punto de referencia para este punto nodal de la ley moral natural es la encíclica Veritatis Splendor y el documento de la Comisión Teológica Internacional, “A la búsqueda de una ética universal. Nueva perspectiva sobre la ley natural” [2].

Antes de definirla, decimos que la misma expresión ley natural refiere al conjunto de leyes no escritas que el hombre puede descubrir con su sola razón, independientemente de la ayuda que significa el dato revelado por Dios. No la impone una autoridad humana sino que brota de la naturaleza misma, no de una naturaleza abstracta sino de la naturaleza de la persona humana.

La ley natural es “la participación de la ley eterna en la creatura racional” [3]. La sabiduría de Dios ha puesto orden en el cosmos y no caos, y el hombre está llamado a vivir no al margen de ese orden.

La encíclica Veritatis Splendor interpreta la ley natural en el mismo sentido que lo hacía santo Tomás: como una luz especial de la razón humana por la cual sabemos qué se debe hacer y evitar,  como una participación en la sabiduría de Dios (cfr VS nros.  42–43).

El concepto “ley natural” es clave en la reflexión moral. Desde los santos Padres se define a ésta como la participación de la ley de Dios Padre, eterna por tanto, en la creatura  racional [4].  Así la recoge santo Tomás en la ya citada mención [5].

La sabiduría de Dios ha puesto orden en el cosmos. Por eso el mundo es cosmos y no caos. El hombre mismo no puede vivir al margen de ese orden. Más todavía, Dios ha querido un mayor orden para el hombre, para que su vida no terminase en el caos.

Si la ley eterna es la misma inteligencia divina, la ley natural hay que situarla en la línea de una participación en ese conocer de Dios. Este carácter cognoscitivo lo expresa Tomás de Aquino al afirmar que la ley natural “es la misma luz de la razón la que discierne lo que el hombre hace, de forma que es recto lo que está de acuerdo con su naturaleza y esa misma luz advierte que es malo lo que va contra ella” [6].

He aquí por qué decimos que la ley natural es la gloria de la persona humana: es un signo cualificado de su condición racional, participación de la inteligencia divina para conocer el bien y el mal moral. En este sentido, se distancia del orden creado, incluida la ley biológica de los animales. “La capacidad de ver las leyes del ser material nos hace capaces de ver el mensaje ético contenido en el ser, mensaje llamado por la tradición lexnaturalis, ley moral natural: una palabra ésta  para muchos hoy casi incomprensible a causa de un concepto de naturaleza no más metafísico, sino solamente empírico. El hecho que la naturaleza, el ser mismo no sea más transparente para un mensaje moral, crea un sentido de desorientación que vuelve precarias e inciertas las opciones de vida de cada día” [7].

El ser humano no es caótico sino regido por la ley natural. “La ley natural evidencia y prescribe las finalidades, los derechos y los deberes fundamentales en la naturaleza corporal y espiritual de la persona humana. Esa ley no puede entenderse como normativa biológica, sino que ha de ser concebida como el orden racional por el que el hombre  es  llamado  por el Creador  a dirigir y regular  su vida y sus actos” (VS nº 50).

Siempre será necesaria una reflexión  orientada sobre todo a justificar e ilustrar los fundamentos de una ética universal –tan necesaria y aún urgente– perteneciente al gran patrimonio de la sabiduría humana, que en cierto sentido constituye una participación de la criatura racional en la ley eterna de Dios. 

No se trata, por tanto, de un tema de carácter exclusivamente o sobre todo «confesional», aunque la doctrina sobre la ley moral natural se ilumine y desarrolle  en  plenitud  a  la  luz  de  la  Revelación  cristiana.

El Catecismo de la Iglesia Católica resume bien el contenido central de la doctrina sobre la ley natural, revelando que indica «los preceptos primeros y esenciales que rigen la vida moral. Tiene por raíz la aspiración y la sumisión  a Dios, fuente y juez de todo bien, así como el sentido del prójimo en cuanto igual a sí mismo. Está  expuesta, en sus principales preceptos, en el Decálogo. Esta ley se llama natural no por referencia a la naturaleza de los seres irracionales, sino porque la razón que la proclama pertenece propiamente a la naturaleza humana (nro.1955). 

Con esta doctrina se logran dos objetivos esenciales: por una parte, se comprende que el contenido ético de la fe cristiana no constituye una imposición dictada desde el exterior a la conciencia del hombre, sino una norma que tiene su fundamento en la misma naturaleza humana; por otra, partiendo de la ley natural que puede ser comprendida por toda criatura racional, se ponen los fundamentos para entablar el diálogo con todos los hombres de buena voluntad y, más en general, con la sociedad civil y secular.

Precisamente a causa de la influencia de factores de orden cultural e ideológico  la sociedad civil y secular se encuentra hoy en una situación de cambios –más que  en una época de cambios vivimos un cambio de época– y también de falta de claridad: se ha perdido la evidencia originaria de los fundamentos del ser humano y de su actuar ético, de modo que la doctrina de la ley moral natural se enfrenta con otras concepciones que constituyen su negación directa. 

Todo esto tiene enormes y graves consecuencias para el orden civil y social. En muchos pensadores parece dominar hoy una concepción positivista del derecho. Según ellos, la humanidad, o la sociedad, o de hecho la mayoría de los ciudadanos se convierte en la fuente última de la ley civil. El problema que se plantea no es por tanto la búsqueda del bien, sino la del poder, o más bien, la del equilibrio de poderes. En la raíz de esta tendencia se encuentra el relativismo ético, en el que algunos ven incluso una de las condiciones principales de la democracia, pues el relativismo garantizaría la tolerancia y el respeto recíproco de las personas. Pero si fuera así, la mayoría de un momento se convertiría en la última fuente del derecho.

La historia demuestra con gran claridad que las mayorías pueden  equivocarse. La verdadera racionalidad no queda garantizada por el consenso  de una mayoría, sino sólo por la transparencia de la razón humana ante la Razón Creadora y por la escucha de esta Fuente de nuestra racionalidad. 

Cuando están en juego las exigencias fundamentales de la dignidad de la  persona humana, de su vida, de la institución familiar, de la justicia del ordenamiento social, es decir, los derechos fundamentales del hombre, ninguna ley hecha por los hombres puede trastocar la norma escrita por el Creador en el corazón del hombre, sin que la sociedad quede golpeada dramáticamente en lo que constituye su fundamento irrenunciable. La ley natural se convierte de este modo en garantía ofrecida a cada quien para vivir libremente y ser respetado en su dignidad, quedando al reparo de todo  arbitrio o abuso del más fuerte. 

Nadie puede sustraerse a esta exigencia. Si por un trágico oscurecimiento de la conciencia colectiva el escepticismo y el relativismo ético llegaran a cancelar los principios fundamentales de la ley moral natural, el mismo ordenamiento democrático quedaría radicalmente herido en sus fundamentos. Contra este oscurecimiento, que sería la crisis de la civilización humana, antes incluso que cristiana, es necesario movilizar a todas las conciencias de los hombres de buena voluntad, laicos o pertenecientes a religiones diferentes al cristianismo, para que juntos y de manera concreta se comprometan a crear, en la cultura y en la sociedad civil y política, las condiciones necesarias para una plena conciencia del valor innegable de la ley moral natural. Del respeto de ésta depende de hecho el avance de los individuos y de la sociedad en el camino del auténtico progreso, en conformidad con la recta razón, que es participación en la Razón eterna de Dios. No podemos llamar “derechos” a lo que en realidad son “delitos”.

De la lectura del Aquinate acerca de la ley natural se pueden formular las siguientes tesis:

- la ley natural es exclusiva del hombre

- la ley natural discierne el bien y el mal

- la ley natural contiene diversos preceptos. A uno se los llama primarios: hacer el bien y evitar el mal; conservar la propia vida y evitar lo contrario; algunas tendencias naturales como la unión del varón y la mujer; la educación de los hijos, etc.

- la ley natural admite algunos cambios, por cuanto puede ser mejor conocida. Lo que no puede, es variar dejando de ser lo que es.

- la ley natural se puede oscurecer en la conciencia del hombre, especialmente los preceptos secundarios. Incluso los primarios pueden oscurecerse.

- la finalidad de la ley natural es ayudar al hombre a adquirir la felicidad.

Finalmente, hemos de referir a una doctrina clásica en esta materia: las propiedades de la ley natural. Son dos:

a) Universalidad: en sus características fundamentales es común a todos los hombres. “La ley natural implica la universalidad. Ella, en cuanto inscrita en la naturaleza racional de la persona, se impone a todo ser dotado de razón y vivo en la historia” (VS nº 51). Esta universalidad no prescinde de la singularidad de cada ser humano, ni se opone a la originalidad de cada uno. No podemos olvidar la distinción, importante aquí, acerca de la realidad objetiva de la ley y el conocimiento que los hombres tienen de ella. Por tanto, no significa que los contenidos de la misma sean universalmente percibidos por todos. Con la educación moral, normalmente el hombre adquiere mayor conciencia de las exigencias morales escritas en su misma naturaleza.

b)  Inmutabilidad: la persona humana, en su constitutivo esencial, es inmutable y por ello la ley que percibe, goza de dicha inmutabilidad. Esto no niega la historicidad de la persona y sus mutaciones, incluso a la hora de la comprensión de la misma. “No se puede negar que el hombre se da siempre en una cultura particular, pero no se puede negar que el hombre no se agota en esa misma cultura. Por lo demás, el progreso mismo de las culturas demuestra que en el hombre existe algo de trascendente a las culturas. Este `algo´ es precisamente la naturaleza del hombre” (V S nº 53). Por todo esto, es que no debemos contraponer el concepto de naturaleza al de cultura, ambas presentes armoniosamente en cada hombre en particular [8]. El texto de la Comisión Teológica Internacional explica también que en esta comprensión más acabada de la ley natural en el tiempo, se han dado temas como el de la esclavitud, el préstamo a interés, el duelo, y la pena de muerte, como ejemplos de una evolución histórica en la reflexión moral.

Cristo Jesús es no sólo el fundamento de la ley natural sino también su cumplimiento. Jesús ha llevado a plenitud la ley del amor y ha mostrado con su ejemplo en cruz, que amar es dar la vida por otros. Por eso Cristo mismo es la ley suprema del cristiano: “Él es el criterio último para descifrar correctamente cuales son los deseos naturales auténticos del hombre, cuando no son distorsionados por el pecado y las pasiones desordenadas” (nº 105, CTI,  2009).

Defender la ley natural, en sus contenidos más profundos y universales, significa en definitiva, defender la persona humana. Y así, la afirmación que dice que los preceptos del Decálogo, que la tradición católica ha reconocido como exigencias de la ley natural, protegen la dignidad inviolable de todo ser humano [9].

3. En la búsqueda de una ética universal: El rol de la Ley Natural

Nos proponemos aquí presentar los contenidos generales del documento de la Comisión Teológica Internacional del año 2009, sobre la búsqueda de una ética universal y el rol que en eso cumple una adecuada perspectiva de la ley natural.

La primera parte del documento – Convergencias –  recorre un camino fenomenológico para mostrar la presencia de algunos principios éticos comunes en todas las religiones actuales y en las sabidurías antiguas. Analiza entonces las tradiciones del Hinduismo, Budismo, de la cultura china, del Islam, y de allí surgen importantes orientaciones como la prohibición de asesinar una vida inocente, robar, y mentir. Un verdadero “capital cultural” que a los ojos de los cristianos asume los rasgos de una “praeparatio evangelica”. En cuanto a la ley natural, el documento presenta la presencia de la misma en el pensamiento greco-romano, en Platón, en Aristóteles, y en el estoicismo. El pensamiento cristiano relee el concepto griego de ley natural a la luz de su antropología teológica.

En la segunda parte – La percepción de los valores morales – el documento presenta el recorrido que realiza el hombre en el percibir dentro de su experiencia algunos bienes morales que inspiran preceptos propios de la ley natural e inducen a opciones éticas. En la mayor parte de las culturas hay conductas excelentes, como el coraje, la paciencia en las pruebas, la compasión, la moderación, etc., y también existen malas conductas reprobables como el homicidio, la mentira, la avaricia, y la codicia. (CTI nº 36).

En el fondo, está la voz que dice que hay que hacer el bien y evitar el mal, primer principio de la ley natural. El problema se presenta cuando se pasa de los preceptos primarios a los secundarios, donde cabe el error y está llamada a jugar un rol importante la virtud de la prudencia, a fin de no ceder a la ética de situación (CTI nº 56).

En la tercera parte  – Los fundamentos de la ley natural– el documento pasa del plano experiencial al plano de los fundamentos, profundizando los presupuestos filosóficos, metafísicos y religiosos de la ley natural. Existe un plan providencial del Creador (lexaeterna) que no se impone desde lo exterior sino que está en la misma naturaleza de las creaturas racionales. “La ley natural se define entonces como una participación en la ley eterna. Esta es mediada por una parte de las inclinaciones de la naturaleza, expresión de la sabiduría creadora, y de la otra parte de la luz de la razón humana que las interpreta” (CTI nº 63).

Si se quiere fundar una ética universal sobre la ley natural “se necesita una mirada de sabiduría, de orden propiamente metafísico, capaz de abrazar simultáneamente a Dios, el cosmos y la persona humana para reconciliarlos en la unidad analógica del ser gracias a la idea de creación como participación” (CTI nº 78). Este un punto clave del documento.

El cuarto capítulo – La ley natural y la ciudad– explica el papel regular de la ley natural en la vida política. El ser humano es un ser social por naturaleza y no por elección, por virtud  o por un contrato social, y dicha socialidad se expresa en la familia, el trabajo, la patria, la humanidad. Dado que la persona humana precede al estado, la ley natural representa un horizonte de valores no de un sector sino que mira al todo y representa una referencia imprescindible del orden político. Hay cuatro pilares de la vida social y política: verdad, justicia, solidaridad y libertad (CTI nº 87). Las leyes de los estados no pueden ser sino la actuación del derecho natural, o su conclusión o determinación.

El último capítulo – Jesucristo, cumplimiento de la ley natural – se concentra en la ley nueva traída por Jesús, presentándola no como la superación sino como el cumplimiento de la ley natural (CTI nº 102). Hay un desarrollo del fundamento cristológico ya contenido en el nº 22 de Gaudium et Spes que lleva a afirmar que Cristo “es el criterio último para descifrar correctamente cuales son los deseos naturales auténticos del hombre” (CTI nº 105). El Decálogo es entendido como parte de aquella ley antigua que ha preparado la ley nueva del Hijo de Dios, y es una expresión privilegiada y siempre válida de la ley natural (CTI nº 106).

4. Conclusión

De la letra y del espíritu que impregna el  Nuevo Testamento se desprende la necesidad de determinadas leyes que orientan la vida de los discípulos de Jesús, que forman una comunidad. Pablo ofrece ya pautas muy concretas de vida ante situaciones conflictivas  de las primeras comunidades. La misma estructura de las comunidades exigió una cierta reglamentación para articular, por ejemplo, la predicación y la dirección de los apóstoles y presbíteros estables con la de los misioneros itinerantes.

Si a veces puede darse el peligro de un excesivo legalismo, también existe la posibilidad de un excesivo espiritualismo  que desprecia toda norma y  hace imposible la comunión.

Aunque el cristiano no pecara, haría falta una normativa. El hombre vive dentro de una comunidad. Vive una dimensión comunitaria. Las leyes positivas armonizan la convivencia y brindan los mínimos exigidos para que la comunidad de discípulos vivan la fe y los valores morales. La ley exterior es expresión del valor moral; está llamada a revelar y evidenciar los valores.

Lógicamente no hemos de perder de vista una regla de oro: si se separa  la ley de la caridad, la observancia de la ley exterior pierde su valor. Si la ley externa sólo se cumple externamente, o por miedo a una sanción, entonces estamos todavía bajo el pesado régimen de la “letra”.

Notas

[1] SANTO TOMÁS, Suma Teológica, I-II, q. 90, a. 4.

[2] El texto íntegro lo podemos encontrar en La Civiltà Cattolica 160 (2009/II) 341-398.

[3] SANTO TOMÁS, Suma Teológica, I-II, q. 91, a. 2.

[4] No es este el lugar donde poner claridad en el concepto exacto de ley natural en los Padres, pero citamos algunos pocos textos clásicos: ATENÁGORAS, Súplica por los cristianos XXXIII, 2 (PG 6, 966); CLEMENTE DE ALEJANDRÍA, Pedagogo, II, 10 (95) (PG 8, 515).

[5] SANTO TOMÁS, Suma Teológica, I-II, q. 91, a. 2.

[6] SANTO TOMÁS, In II Sent., 42, 1, 4 ad 3.

[7] BENEDICTO XVI, “Discorso al Congresso internazionale sulla legge naturale organizzato della Pontificia Università Lateranense”, 12 febbraio 2007, AAS 99 (2007) 244.

[8] Cfr. DIANIN, G., “Il ritorno alla doctrina della legge morale naturale”, en Studia Patavina 57 (2010) 798.

[9] Cfr. KEEFE, D. J., “La legge naturale da ripensare alla luce della `Veritatis Splendor´”, en Rivista di Teologia Morale 28 (1996)  391-402.

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Comisión Teológica Internacional, “A la búsqueda de una ética universal: nueva perspectiva sobre la ley natural”, en Civiltà Cattolica 160 (2009) 341 – 398.

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KEEFE, D. J., “La legge naturale da ripensare alla luce della `Veritatis Splendor´”, en Rivista di Teologia Morale 28 (1996)  391-402

SANTO TOMÁS, Suma Teológica, I-II, q. 90, a. 4.

¿Cómo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada:

García, José Juan, LEY NATURAL, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

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