TERAPIA GÉNICA. ESTIMACIÓN DEL SABER MÉDICO.

Autores: Charbel Abdon*, Fabricio Norte* et al

ÍNDICE

  1. Introducción
  2. Enfermedades neurodegenerativas
    • Enfermedad de Alzheimer (EA)
    • Ataxia Friedreich (EF)
    • Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
    • Enfermedad de Huntington (EH)
  3. Investigaciones
    • Dedo de Zinc
    • Sistema CRISPR
    • Terapia Antisentido
    • AMT-130
  4. Terapia Génica. Criterios y requerimientos
    • Modalidades
  5. Aspectos Legales
    • Derecho sobre el cuerpo humano
    • Manipulación genética

 

  1. Aspectos Bioéticos
    • Principios Bioéticos Fundamentales
  2. Conclusiones
  3. Bibliografía y Notas

 

  1. Introducción

 

Actualmente, en el campo de las ciencias médicas, existe evidencia que hay factores genéticos que pueden determinar o acelerar la aparición de ciertas enfermedades neurodegenerativas.

En este trabajo se abordará la Enfermedad de Huntington (EH), Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), Ataxia de Friedreich (EF), Enfermedad de Alzheimer (EA); en particular el gen alterado, sus síntomas, diagnóstico y tratamiento.

Solo existen tratamientos paliativos para las personas que padecen dichas enfermedades. Es por esto que diversos organismos están investigando la manipulación genética en animales para cambiar el curso de la enfermedad y llegar a un tratamiento efectivo que revierta la misma.

En Argentina, con la sanción del nuevo Código Civil y Comercial, se prohíben las prácticas destinadas a la modificación de la constitución genética de la descendencia, ya que el embrión humano es reconocido en su dignidad de persona; por lo tanto, existirían controversias bioéticas. Desde este punto de vista, el debate se plantea en base al principio de beneficencia, el cual supone disminuir los posibles daños y maximizar los beneficios. En base a esto, se postula si los beneficios obtenidos a partir de la terapia génica, justifican los riesgos de la misma.

 

Este proyecto surge a partir de la necesidad de averiguar los conocimientos que poseen los profesionales de la salud de las instituciones mencionadas (Hospital Marcial Quiroga, Hospital Dr. Guillermo Rawson y Universidad Católica de Cuyo), acerca de los aspectos bioéticos y legales de la manipulación genética como tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis Lateral Amiotrófica, Enfermedad de Huntington, Ataxia de Friedreich y Enfermedad de Alzheimer) para así poder objetivar dichas sapiencias, y en base a eso evaluar la posibilidad de sensibilizar, concientizar y formar a la población sobre dichos temas. Por otro lado, otorga sustento bioético a los proyectos de investigación de la UCCuyo, específicamente en el Departamento de Neurociencias, siguiendo sus líneas de investigación (Enfermedad de Alzheimer).

 

  1. Enfermedades neurodegenerativas.

Existen varias enfermedades neurodegenerativas asociadas a mutaciones en un gen en particular, entre ellas, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Corea de Huntington, Ataxia de Friedreich y enfermedad de Alzheimer. A continuación, haremos una descripción de las cuatro enfermedades mencionadas y trataremos también los conceptos de la Terapia Génica como forma de tratamiento de dichas patologías.

Podemos definir la enfermedad neurodegenerativa considerando que  se trata de un grupo de desórdenes cognitivos, los cuales que se caracterizan por un aumento en los procesos de muerte celular, reduciendo así el número de neuronas y generando cambios en la conducta. Esta pérdida progresiva de células nerviosas es lo que origina los síntomas y signos neurológicos y neuropsicológicos de cada una de las enfermedades. (1)

  • Enfermedad de Alzheimer (EA)

Dentro de las enfermedades neurodegenerativas, nos referimos a la Enfermedad de Alzheimer como un trastorno neurodegenerativo progresivo que afecta la memoria y todas las funciones cognitivas y que generalmente se presenta en forma esporádica. No obstante, pero en aproximadamente en un 10% de los pacientes se manifiesta en forma familiar. Las formas familiares pueden tener una edad de inicio tardío o precoz. El Alzheimer familiar de inicio precoz antes de los 60 años de edad, tiene un patrón de herencia autosómico dominante y puede ser causado por mutaciones en el gen de la Proteína Precursora Amiloide, Presenilina 1 o Presenilina 2. La presencia del alelo ApoE4 es el factor de susceptibilidad genética universalmente más reconocido en el Alzheimer esporádico. (2)

Se trata de una enfermedad de compleja patogenia que y se caracteriza desde el punto de vista anatómico por:

  • pérdida de neuronas y sinapsis
  • presencia de placas seniles formadas por la proteína beta-amiloidea
  • presencia de marañas constituidas por la proteína tau entre las neuronas dañadas y muertas(3)

El tratamiento de la EA involucra el tratamiento farmacológico, estimulación de la actividad y la orientación familiar. A su vez, el tratamiento farmacológico se refiere a medicamentos cuyo objetivo es mejorar los defectos cognitivos y otros destinados a corregir los trastornos conductuales. (4)

En relación a la experimentación sobre terapia génica en enfermedad de EA, el equipo de científicos del Imperial College de Londres, del que forma parte la investigadora española Magdalena Sastre, utilizó un tipo de virus modificado –un vector de lentivirus, usado comúnmente en terapia génica– para distribuir el gen a las células cerebrales. Estudios previos realizados por el mismo grupo ya sugerían que el gen, llamado PGC1-alfa, puede frenar la formación de la proteína beta-amiloide en células en el laboratorio.

«Aunque los resultados son preliminares, indican que esta terapia génica podría tener un uso terapéutico para los pacientes», explica la experta del Imperial College. «Pero de momento la técnica es muy invasiva, la única manera de administrar el gen es a través de una inyección directamente en el cerebro».

Así, el equipo inyectó el virus, que contiene el gen PGC1-alfa, en dos áreas del cerebro de ratones susceptibles a EA, el hipocampo y la corteza, ya que son las primeras regiones que desarrollan las placas amiloides.

Los animales fueron tratados en las primeras etapas de la patología. Tras cuatro meses, los científicos encontraron que los ratones que recibieron el gen tenían muy pocas placas amiloides en comparación con los ratones no tratados, cuyos cerebros presentaban múltiples placas. Además, los ratones tratados eran capaces de realizar con éxito tareas de memoria igual que los ratones sanos. Tampoco se observó pérdida de células cerebrales en el hipocampo de los ratones que recibieron el tratamiento.

Igualmente, los ratones tratados tuvieron una reducción en el número de células gliales, que en la enfermedad de Alzheimer pueden liberar sustancias inflamatorias tóxicas que empeoran el daño celular.

Ahora esperan llevar estos resultados a la práctica clínica. «Debemos poner a prueba si este tipo de terapia podría ser utilizada con seguridad y eficacia en seres humanos», concluye Sastre. «En una enfermedad que necesita urgentemente nuevas opciones para los pacientes, este trabajo ofrece esperanza para futuras terapias». 5

  • Ataxia Friedreich (EF)

          Siguiendo con el desarrollo de las enfermedades, abordaremos la Ataxia de Friedreich. Es una forma grave de degeneración espinocerebelosa que se caracteriza por las alteraciones degenerativas en los tractos posterior y lateral de la médula espinal y el cerebelo, que originan la pérdida del sentido de la posición.

La ataxia se define como una falta o irregularidad de la coordinación, especialmente de los movimientos musculares sin debilidad o espasmos de éstos. (6) Esta es una enfermedad hereditaria en la que existe un trastorno genético autosómico recesivo (el individuo afectado debe heredar una copia del gen defectuoso de ambos padres) y se caracteriza por causar un daño progresivo al sistema nervioso. (7)

La causa de EF es un defecto en gen ubicado en el cromosoma 9, llamado FXN. Debido al código anormal heredado, una secuencia de bases en particular (GAA) se repite muchas veces. Normalmente, la secuencia GAA se repite 7 a 22 veces, pero en las personas con EF puede repetirse cientos o aún más de mil veces. Este tipo de anormalidad se llama expansión de la repetición de tripletes.

La expansión de la repetición de tripletes aparentemente altera el armado normal de las proteínas, reduciendo en grandes proporciones la cantidad de la proteína frataxina, que es mitocondrial y está implicada en la producción de energía. La investigación sugiere que sin un nivel normal de frataxina, ciertas células del organismo (especialmente el cerebro, la médula espinal y las células musculares) no pueden producir energía eficazmente y tienen una acumulación de subproductos tóxicos, lo que conlleva a la destrucción celular. Cuantas más copias del triplete tenga la persona, más temprano en la vida será el comienzo de la enfermedad y más rápida su evolución. (8) (9)

Con respecto a las pruebas experimentales sobre terapia génica en EF, investigadores de la UCLA, después de desarrollar un modelo de ratón con esta enfermedad que muestra síntomas similares a los pacientes, descubrieron que muchos de los primeros síntomas son completamente reversibles cuando se revierte el defecto genético relacionado con la ataxia. Se necesitaba un modelo de ratón para ayudar a los investigadores a determinar las consecuencias de la reducción de la frataxina en todo el cuerpo. En el nuevo trabajo, Geschwind y sus colegas desarrollaron un ratón en el que el gen FXN puede ser bloqueado por una cadena de ARN controlada por un antibiótico. Los niveles más altos de antibiótico conducen a un mayor bloqueo del gen y, por lo tanto, niveles más bajos de proteína frataxina. Este sistema permitió mantener un control estricto sobre los niveles de frataxina a lo largo de la vida de ratones, permitiendo que se desarrollaran normalmente durante tres meses antes de administrar antibióticos para reducir los niveles de frataxina. Después de 12 semanas con bajos niveles de frataxina, el estudio encontró que los ratones tienen síntomas similares a los que se observan en humanos con la enfermedad, como pérdida de peso, ataxia, deterioro de la marcha, espalda encorvada y reducción de la fuerza muscular. Cuando los investigadores dejaron de administrar antibióticos a los ratones enfermos, dejando que los niveles de frataxina volvieran a la normalidad, la mayoría de los síntomas desaparecieron.

Los hallazgos del estudio sugieren que un poco de disfunción  observada en los pacientes, en los primeros años de la enfermedad, representa una disfunción neuronal reversible en lugar de la muerte celular y la pérdida de neuronas.

Los investigadores también utilizaron el modelo de ratón para estudiar qué otros genes y proteínas se ven afectados de inmediato por la reducción de la frataxina, lo que ayuda a señalar el camino hacia nuevos objetivos farmacológicos. Esperan continuar esta línea de trabajo, estudiando los cambios bioquímicos que ocurren junto con  AF. También están logrando que este modelo se encuentre disponible para laboratorios académicos y comerciales que ya se buscan medicamentos que pretenden aumentar los niveles de frataxina en pacientes humanos. En estos casos, el nuevo modelo de ratón se puede usar para probar su efectividad. (10)

Un segundo estudio basado en la "Recuperación funcional en un modelo de ratón de AF por transferencia del gen Frataxin con un vector HSV-1 Amplicon", tuvo como objetivo generar ratones condicionales transgénicos de frataxina. Mostraron la expresión de la frataxina CRE- con vectores del virus de herpes tipo 1 (HSV-1) amplicon simplex. También lograron la entrega “in vivo” por inyección estereotáxica de estos vectores CRE-expresión en el tronco cerebral de ratones loxP [frda] para generar un modelo knockout de gen localizado. Estos ratones desarrollan un déficit conductual en el análisis con rotarod perceptible tras cuatro semanas, y cuando son inyectados con vectores amplicon HSV-1, que expresan la frataxina humana ADN complementaria (cDNA), exhiben recuperación conductual a las cuatro semanas después de la segunda inyección. Concluyeron que es la primera prueba inicial de recuperación de la función neurológica por agente terapéutico dirigido a corregir la deficiencia de frataxina. (11)

Un tercer estudio titulado “La eritropoyetina y los agonistas de moléculas pequeñas del receptor de eritropoyetina protectora de tejidos aumentan la expresión de FXN en células neuronales in vitro y en ratones KIKO deficientes en Fxn in vivo”, investigadores de STATegics y la Université Libre de Bruxelles evaluaron el potencial terapéutico de dos pequeñas moléculas, STS-E412 y STS-E424, para el tratamiento de EF. Han demostrado que la EPO humana producida en laboratorio (rhEPO) aumenta los niveles de frataxina en varias células humanas en entornos experimentales y estudios clínicos en primeras fases. El equipo de investigadores probó STS-E412 y STS-E424 en células neuronales humanas y de ratón,   observando un aumento de dos veces en la expresión de FNX. Este efecto positivo también se observó en las células sanguíneas recogidas de pacientes con EF. Pero el efecto de estas pequeñas moléculas no se limitó a la proteína. Los investigadores también observaron niveles aumentados de mRNA de FXN en células expuestas a STS-E412 y STS-E424. Este hallazgo sugiere que la actividad de estos candidatos a la terapia también puede afectar a la expresión génica FXN y no sólo la estabilidad de la proteína. El efecto del ARNm observado fue similar al encontrado en el tratamiento con inhibidores de HDAC, una terapia potencial para EF, actualmente bajo investigación. Los investigadores confirmaron estos hallazgos en ratones deficientes en FXN. Tras el tratamiento con STS-E412 y STS- E424, los animales presentaron niveles aumentados de FXN en el corazón similar a rhEPO. Además, estas pequeñas moléculas también podrían aumentar los niveles de FXN en los cerebros de los animales, que la proteína rhEPO no logró. Los resultados aquí descritos ilustran que estas moléculas pequeñas, como rhEPO, aumentan el ARNm y la proteína FXN in vitro y en un modelo de roedores de FA”, escribieron los autores. “Significativamente, su pequeño tamaño y consecuente permeabilidad de los tejidos y la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica para aumentar la proteína FXN en el cerebro,. La actividad citoprotectora amplia, la falta de actividad eritropoyética y la biodisponibilidad oral sugieren que STS-E412 y STS-E424 pueden tener propiedades terapéuticas Potencial en el tratamiento de FA. (12)

  • Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que ataca las neuronas motoras o motoneuronas. Estas son células nerviosas que se encuentran en el cerebro y la médula espinal, y controlan el funcionamiento de los músculos. Los mensajes gradualmente dejan de llegar a los mismos, lo cual lleva a tener debilidad, rigidez y atrofia.

La ELA es una condición que limita la vida en forma progresiva y que puede afectar el caminar, el habla, la deglución y la respiración. Sin embargo, no todos los síntomas necesariamente les suceden a todos y es poco probable que todos ellos se desarrollen al mismo tiempo, o en algún orden específico.

Se cree que existe un gen implicado en ELA, llamado NEK1. Este gen se ha relacionado con varias funciones celulares, incluyendo la formación de cilios, la respuesta al daño del ADN, la estabilidad de los microtúbulos, la morfología neuronal y la polaridad axonal.

Existe un estudio sobre ELA hereditario, realizado por Project MinE, en el cual se analizaron los genes vinculados con el riesgo de padecer la enfermedad en familias que la han sufrido. El mismo detectó la presencia del gen NEK1, lo cual significa que los científicos pueden ahora desarrollar una terapia genética para tratar la enfermedad.

ELA también puede afectar a los nervios que controlan los sentidos, tales como el tacto y la vista, conocidos como neuronas sensoriales, aunque no es lo habitual. (13) (14) A diferencia de las enfermedades anteriores, en este caso existen trabajos de investigación realizados en ratones, sin embargo, no hay experimentación en humanos.

Entre las nuevas estrategias terapéuticas experimentales para ELA, se encuentran la terapia génica y celular. El empleo del ARN de interferencia (ARNi) para disminuir o abolir la expresión de un gen específico ha dado resultados prometedores en modelos experimentales. Por ejemplo, se ha demostrado que la inhibición de la expresión de SOD1 mediante terapia génica con ARNi en ratones transgénicos para ese gen, ha logrado mejorar la supervivencia de las motoneuronas superiores en la médula espinal, así como un retraso en el inicio de los síntomas y mejoría en la actividad motora.

Por otro lado, también se han empleado vectores virales como vehículo de expresión de factores tróficos en modelos de ELA, como es el caso del GDNF (Factor Neurotrófico Derivado de la Glia) y el IGF-1, este último mostrando una eficacia terapéutica significativa. La terapia celular permite reemplazar células pérdidas o proveer un soporte funcional a las células dañadas para prevenir su degeneración posterior. En ELA, la sustitución de las motoneuronas superiores pérdidas es casi improbable debido al tiempo requerido para el crecimiento axonal y la re inervación muscular, como  la veloz progresión de la enfermedad.

Las investigaciones se han enfocado en la obtención de células de soporte para proteger a las motoneuronas superiores que permanecen vivas. Entre ellas podemos mencionar las células madres neuronales progenitoras, las células derivadas de una línea de teratocarcinoma humano y de células de Sertoli, así como células sanguíneas de cordón umbilical humano.

Es posible que las discrepancias entre los estudios preclínicos y clínicos de ELA se deban a las limitaciones en los modelos “in vitro” e “in vivo” de la enfermedad. Las diferencias fisiológicas, anatómicas y genéticas entre humanos y ratones impiden la extrapolación precisa de la dosis y la farmacocinética. Los ratones transgénicos para SOD1 mutante han sido usados ampliamente en los estudios preclínicos. Estos candidatos pudieran funcionar en los casos de ELA asociados a defectos en SOD1, pero no en el resto de los pacientes que constituyen la mayoría. (15)

El trasplante de células madre es una estrategia potencial para el tratamiento de ELA (normalmente el trasplante se realiza con células de la médula ósea aunque no siempre sea así).

En cuanto a la técnica de trasplante, cabe destacar la labor de unos cuantos científicos del centro John Hopkins en Mariland (EEUU)  quienes han llevado a cabo la siguiente investigación: mediante el trasplante de células embrionarias de ratón procedentes del bulbo olfatorio de un cerebro de ratón adulto, comprobaron que se retardan los síntomas y la muerte neuronal en pacientes afectados por ELA. Las células madre del bulbo olfatorio de un individuo adulto son una fuente potencial de células madre no embrionarias (adultas) que podrían usarse en el reemplazo de células nerviosas perdidas como consecuencia de ELA.

También ha sido descripto que la administración intravenosa de una alta dosis de células madre (del cordón umbilical) en ratones SOD1 aumenta su esperanza de vida (Ende et al., 2000; Garbuzova- Davis et al., 2003). Una de estas investigaciones de administración intravenosa se realizó en el departamento de neurocirugía de la Universidad del Sur de Florida. Como principal objetivo se planteó determinar los efectos a largo plazo de la administración intravenosa de células sanguíneas mononucleares derivadas del cordón umbilical humano, sobre la progresión de la enfermedad en modelos de ratones con una sintomatología bien definida de ELA.

Además de esto, se examinó la distribución de las células administradas tanto dentro como fuera del sistema nervioso, la migración de las células trasplantadas hacia áreas degeneradas de cerebro y médula espinal, como así también, su correspondiente inmunofenotipo.

Las fuentes de obtención de las células madre también han resultado un importante objeto de estudio para la investigación. Ya se ha hecho referencia a las de la médula ósea, las del bulbo olfatorio y las del cordón umbilical. (16)

  • Enfermedad de Huntington (EH)

          Es un trastorno neurodegenerativo hereditario que se presenta por lo general en personas de mediana edad. Es progresiva y altamente incapacitante; puede presentase con síntomas psiquiátricos y trastornos neuropsicológicos como: atención, concentración, aprendizaje, memoria, lenguaje, percepción y funciones ejecutivas. (17) (18)

De hecho, la enfermedad de Huntington es una afección neurodegenerativa, progresiva, y hereditaria con un patrón de herencia autosómico dominante, que provoca trastornos en el control motor y emocional, en la capacidad cognitiva, y como así también un movimiento clásicamente coreico.

Genéticamente esta patología se debe a la expansión de una secuencia repetitiva de CAG -en los cromosomas normales hay aparecen entre 9 y 39 repeticiones, aunque la mayoría suelen contener menos de 30 (18-19 de media); las personas que han heredado dicho gen de manera anormal presentan un número de tripletes GAC superior a 39 (hasta 120 o más)- contenida en el gen IT15, que codifica para una proteína poliglutamínica con una manifiesta tendencia a formar agregados intra o perinucleares. El descubrimiento de la mutación causal de esta enfermedad ha hecho posible la implementación de programas para el diagnóstico molecular, presintomático y prenatal, así como un significativo avance en la comprensión de los mecanismos moleculares involucrados y la búsqueda de opciones terapéuticas. (17) (18)

Cabe destacar que en esta enfermedad existen estudios que respaldan el tratamiento por medio de terapia génica. Esta es una importante vía en la búsqueda de un posible tratamiento de la enfermedad. Consiste en la introducción de diferentes transcriptos génicos a nivel celular para inhibir la transcripción o traducción de la proteína mutada, incluso se puede restituir su función normal sustituyendo el gen defectuoso por uno nuevo.

En la actualidad la mayoría de ensayos se encuentran en fase preclínica pero con notables resultados positivos.

Estudios experimentales respaldan una nueva estrategia para el tratamiento HD usando oligonucleótidos (ONs) dirigidos directamente al ADN de repetición de trinucleótidos HTT. Se consiguió una reducción parcial, pero significativa y potencialmente a largo plazo, tanto de HTT como de mRNA y también de proteína. (18)

Otra técnica terapéutica que se muestra prometedora, es el uso de siRNAs (small interference RNA) para disminuir la expresión del gen de la huntingtina mutado. El ARN de interferencia (ARNi) es un mecanismo biológico presente en las células de muchos organismos, incluido el humano, que interviene en el silenciamiento génico postrancripcional y lo hace apareándose por complementariedad con un ARN mensajero diana. La terapia génica se basa en el diseño de moléculas de ARNi que mimeticen las generadas por el propio organismo, silenciando así el ARN de la huntingtina mutada.

Para hacerlo de manera artificial es necesario introducir en la célula el ARNi sintetizado complementario al ARNm mutado. Para ello se utilizan vectores virales como los retrovirus y fusiones de ARNsi en liposomas.

Hasta ahora esta terapia solo se ha estudiado en ratones transgénicos con EH y los resultados evidenciaron una disminución en la producción de huntingtina mutada. Sin embargo, se ha reportado que los ARNsi artificiales pueden tener efectos no específicos (efectos off-target), es decir que pueden regular la expresión de blancos involuntarios u obstaculizar la incorporación de otros ARNsi. Además, el bloqueo completo de la huntingtina puede ocasionar también efectos negativos. (19)

  1. Investigaciones

         

  • Dedo de Zinc

En el año 2016, un equipo liderado por el Dr. Mark Isalan, investigador en el Imperial College de Londres, diseñó una proteína terapéutica llamada “dedo de zinc”. Se trata de una proteína que apunta hacia las copias mutantes del gen de Huntington y reprime su capacidad para generar proteínas dañinas.

En un nuevo estudio que publicó la revista Molecular Neurodegeneration, llevado a cabo con ratones, se mostró cómo la inyección de dedos de zinc consigue reprimir las copias mutantes del gen, al menos, durante seis meses, generando un retroceso de los síntomas dañinos en los animales afectados por esta enfermedad y sin observar ningún efecto secundario nocivo.

Los dedos de zinc se pegan a la secuencia del ADN en el gen de Huntington y “apagan” la expresión de dicho gen. “No sabemos exactamente cómo la mutación del gen de Huntington causa la enfermedad, pero sí que sabemos que al inhibir la mutación de este gen cortamos el problema desde su base – sin darle oportunidad a actuar,” comentó el Dr. Isalan.

En el estudio, los investigadores inyectaron dedos de zinc a 12 ratones con EH. Tras examinar los cerebros de los ratones después de la inyección inicial en diferentes intervalos, los investigadores observaron que el 77% había reprimido la expresión dañina y errónea al cabo de tres semanas, el 61% a las seis semanas, y el 48% a las doce semanas. Tras 24 semanas después de la inyección inicial, todavía había un 23% de represión, lo cual todavía se considera útil a nivel terapéutico. El equipo de Isalan está trabajando ahora en encontrar vías para alargar el periodo de represión incluso más tiempo. (20)

  • Sistema CRISPR

Más tarde, en septiembre de 2016, un estudio de la Universidad de Harvard planteaba una nueva aproximación contra la EH, basada en la inactivación personalizada en cada paciente de la variante mutante responsable de esta condición progresiva.

El equipo de investigadores diseñó una terapia dirigida a inactivar de forma exclusiva el alelo mutante del gen HTT, dejando intacto el alelo normal. Utilizaron la tecnología de edición del genoma CRISPR para eliminar un fragmento del gen HTT específicamente en el alelo mutante. El sistema CRISPR se compone de una enzima que corta el ADN, y un ARN guía que la conduce a la región donde debe llevar a cabo el corte. La utilización de CRISPR en fibroblastos de pacientes con Huntington llevó a la inactivación permanente de la expansión patológica bloqueando la producción de ARN mensajero y proteína huntingtina tóxica, sin afectar a la producción de proteína normal.

Pasar de la modificación del ADN en células de pacientes a utilizar la estrategia en enfermos de Huntington es un paso complejo todavía muy lejos de llevarse a cabo. No obstante, modificar el ADN de forma específica actuando sobre el alelo mutante y evitar la inactivación permanente del alelo normal se presenta como una aproximación muy interesante no sólo para el Huntington sino para otras enfermedades con mecanismos moleculares similares. (21)

  • Terapia Antisentido

En el año 2017 en la revista Nucleic Acids Research y desarrollada por investigadores del prestigioso Instituto Karolinska, mostró que es posible, o al menos experimentalmente, evitar la producción de huntingtina y de su ARN mensajero (ARNm) mediante “terapia antisentido”. Esta terapia consiste en bloquear la acción de determinados genes. Para ello se vale de los llamados oligonucleótidos antisentido, fragmentos simples de ADN que se introducen en las células y evitan la codificación de proteínas.

Según comenta uno de los autores del estudio, el investigador Edvard Smith: “Hemos dado un paso más allá y hemos creado oligonucleótidos que se unen directamente a la secuencia de ADN dañada y bloquean la producción tanto del ARNm como de la proteína.”

Los investigadores introdujeron los oligonucleótidos diseñados en cultivos celulares y encontraron que fueron capaces de evitar la producción de huntingtina. La próxima acción en esta línea de investigación es probar los oligonucleótidos diseñados en ratones modelos de EH, aunque se están perfilando objetivos mucho más ambiciosos. Quizá, en un futuro cercano, esta terapia podría administrarse a través del líquido cefalorraquídeo (22).

 

  • AMT-130

 

Más recientemente, en el año 2017, la FDA estadounidense otorgó la designación de Medicamento Huérfano a AMT-130, una terapia génica para EH desarrollada por la compañía biotecnológica uniQure, que la cual, posiblemente pase a probarse en seres humanos en este año, 2019.

Esta terapia génica para EH utiliza un vector viral para llevar al cerebro los llamados micro-RNA, que regulan la expresión de los genes, en este caso el gen de la huntingtina. La estrategia consiste en silenciar el gen de la huntingtina para evitar los daños que provoca la proteína en el organismo.

La terapia desarrollada por uniQure sigue esa línea utilizando micro-RNA para silenciar el gen, es decir, evitar que se exprese e inhibir de este modo la producción de proteína tóxica. No es la única compañía que está intentando esta vía, pero sí es de las más avanzadas.

Los estudios en animales de experimentación, entre ellos primates no humanos, han mostrado que una inyección del vector en el cerebro ha sido fue suficiente para silenciar el gen.

Aun no se sabe si funcione en seres humanos. Las expectativas son muchas, aunque siempre hay que se debe recordar lo siguiente: que lo que funciona en animales no siempre funciona en seres humanos. Además, las dudas sobre la seguridad siempre rodean a este tipo de procedimiento tan innovador. (23)

  1. Terapia Génica. Criterios y requerimientos

La terapia génica se puede definir como el conjunto de técnicas que permiten vehiculizar secuencias de ADN o de ARN al interior de células diana, con el objetivo de modular la expresión de determinadas proteínas que se encuentran alteradas, revirtiendo así el trastorno biológico que ello produce. Es decir, utiliza la transferencia de material genético o cualquier otro método que permita modificar la información genética del paciente para prevenir o curar enfermedades genéticas. (24) (25)

La terapia génica fue inicialmente concebida como una forma de tratamiento de enfermedades genéticas causadas por mutación de un sólo gen (monogénicas).

El tratamiento definitivo de una enfermedad genética sólo es posible mediante la corrección del defecto genético del gen mutado. Por lo tanto, esta terapia permite la introducción en el organismo del gen normal, el cual debe corregir la alteración genética del organismo receptor.

Los criterios para seleccionar una enfermedad humana como candidata al tratamiento mediante terapia génica son:

  • La enfermedad ha de amenazar gravemente la vida del paciente.
  • Los órganos, tejidos y tipos celulares afectados por la enfermedad han de estar bien caracterizados.
  • La versión normal del gen defectuoso debe haber sido aislada y clonada.
  • El gen normal ha de poder ser introducido en una fracción significativa de células del tejido afectado.
  • El gen debe poderse expresar adecuadamente, generando una cantidad suficiente de proteína normal. (24) (25)

Existen algunos requerimientos básicos para la terapia génica como:

  • El gen debe de estar aislado y disponible para la transferencia.
  • Debe de haber un método efectivo para la clonación.
  • El tejido diana debe de ser accesible para la transferencia del gen.
  • No debe de existir otra terapia efectiva disponible.
  • La terapia no debe dañar al paciente. (26)

La forma más común de terapia génica incluye la inserción de un gen normal para sustituir a uno anormal. También se puede reparar un gen anormal o alterar el grado en el que se active o se desactive dicho gen.

  • Modalidades

En función del tipo de célula que va a ser modificada (diana), existen dos modalidades de terapia génica:

  • Terapia génica de células germinales: aquella dirigida a modificar la dotación genética de las células implicadas en la formación de óvulos y espermatozoides y, por tanto, transmisible a la descendencia. Este tipo de terapia génica sería la indicada para corregir de forma definitiva las enfermedades congénitas una vez que la técnica sea eficaz y segura, situación que no parece darse en el momento actual. La terapia génica de la línea germinal humana no ha sido practicada debido a las limitaciones de la tecnología de manipulación de las células germinales y a considerandos éticos, en especial el peligro de la modificación del conjunto de genes de la especie humana que derivaría en prácticas de eugenesia por selección artificial de genes que confiriesen caracteres ventajosos para el individuo.
  • Terapia génica somática: aquella dirigida a modificar la dotación genética de células no germinales, es decir, de las células somáticas, constituyentes del organismo. Por ello, la modificación genética no puede transmitirse a la descendencia. Por consenso general entre los investigadores y con la legislación actual, basada en motivos éticos y de seguridad, solamente se llevan a cabo protocolos clínicos en este tipo de terapia génica. En principio, la terapia génica somática no ha sido motivo de reservas éticas, salvo en los casos en que ésta sea utilizada para potenciar algún carácter físico, como la altura, sin pretender tratar enfermedad alguna.

Por otra parte, y en función de la estrategia aplicada, la terapia génica también puede clasificarse en:

  • Terapia génica in vivo: el material genético se introduce directamente en las células del organismo, sin que se produzca su extracción ni manipulación in vitro. La gran ventaja de las técnicas in vivo sobre la terapia génica in vitro es su mayor sencillez. Sin embargo, presentan el inconveniente de que el grado de control sobre todo el proceso de transferencia es menor y la eficiencia global es también menor. Además, es muy difícil conseguir que un vector localice a un único tipo de células diana.
  • Terapia génica ex vivo: las células a tratar son extraídas del paciente, aisladas, crecidas en cultivo y sometidas al proceso de transferencia in vitro. Una vez que se han seleccionado las células que han sido efectivamente transducidas, se expanden en cultivo y se introducen de nuevo en el paciente. Sus principales ventajas son el permitir la elección del tipo de célula a tratar, mantener un estrecho control sobre todo el proceso, y la mayor eficacia de la transducción genética. Los problemas más importantes de esta modalidad son la mayor complejidad y coste de los protocolos, así como la imposibilidad de transducir aquellos tejidos que no son susceptibles de crecer en cultivo; además, existe siempre el riesgo de contaminación.

La terapia génica requiere que se transfieran eficientemente los genes clonados a células enfermas, de manera que los genes introducidos sean expresados en cantidad adecuada. Tras la transferencia génica, los genes insertados se pueden llegar a integrar en los cromosomas de la célula, o bien quedar como elementos genéticos extracromosómicos (episomas).

La ventaja de que el gen se integre en el cromosoma implica que puede perpetuarse por replicación cromosómica tras la división celular. Como las células de la progenie también contienen los genes introducidos, se puede obtener una expresión estable a largo plazo. Así, en los tejidos formados por células en división activa, la clave es dirigir la modificación a las células madre.

La transferencia eficiente de genes a las células madre y la posterior expresión del gen estable ofrece, por tanto, la posibilidad de curar un trastorno genético. (24) (25) (27)

  1. Aspectos Legales

Debido a que el presente trabajo se encuentra contextualizado en la provincia de San Juan, Argentina, es de fundamental importancia poder abordar la arista legal sobre el tratamiento de las terapias génicas en enfermedades neurodegenerativas. Por esta razón podemos resaltar aquellos lineamientos legales que se encuentran afines.

Con la llegada del Código Civil y Comercial, que entró en vigencia el primero de agosto de 2015, se incorporaron nuevas reglamentaciones sobre cuestiones bioéticas que atañen y se relacionan con el presente trabajo.

 

  • Derecho sobre el cuerpo humano

 

ARTÍCULO 17.- Los derechos sobre el cuerpo humano o sus partes no tienen un valor comercial sino afectivo, terapéutico, científico, humanitario o social y sólo pueden ser disponibles por su titular siempre que se respete alguno de esos valores y según lo dispongan las leyes especiales.

Este artículo nos indica el carácter extrapatrimonial de las partes del cuerpo humano. Como fundamentos nos encontramos ante lo que sería un derecho personalísimo, y también por la adopción de un sistema basado en el principio de la solidaridad, donde el valor de los derechos sobre el cuerpo humano recae sobre un valor afectivo.

Teniendo en consideración los principios que regulan la bioética (autonomía, beneficencia y justicia), se han estructurado las siguientes pautas:

  1. Deber de información respecto del alcance de las prácticas a realizar en el cuerpo y sobre el eventual aprovechamiento comercial y/o patentamiento de la investigación;
  2. Libre asentimiento sobre la ejecución de aquellas prácticas y sobre el empleo comercial y/o registro de las investigaciones emprendidas, y sobre su revocación, antes y durante la ejecución de las mismas;
  3. Los actos de disposición de las partes separadas del cuerpo no deben ser contrarios a la ley, moral y buenas
  • Manipulación genética

ARTÍCULO 57.- Prácticas prohibidas. Está prohibida toda práctica destinada a producir una alteración genética del embrión que se transmita a su descendencia. Debido a los constantes avances en la medicina y en particular a todo lo relacionado con la genética, han aumentado las posibilidades de incidir artificialmente en la modificación y conformación genética de las personas por nacer.

Este artículo presenta la prohibición de contratar, realizar o planificar manipulaciones cuyo objetivo sea alguna mutación en la genética de la persona humana, cuya práctica lo tornaría como actos civilmente ilícitos, es decir, son considerados nulos y no hay lugar a responsabilidad entre las partes por cualquier daño que se ocasione.

Este artículo tiene mucha relación con lo prescripto en el artículo 51 sobre la inviolabilidad de la persona humana y el derecho en cualquier circunstancia al reconocimiento y respeto de su dignidad, siendo éste último uno de los principios fundamentales de la bioética. Lorenzetti, el presidente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, ha dicho manifestado que todos los derechos personalísimos se fundan en el reconocimiento de una dignidad que corresponde a cada ser humano por el solo hecho de serlo, y por ello para englobar a todos esos derechos en una única expresión se utiliza la expresión “derecho a la dignidad”.

Encontramos también al Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, conocido también como Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina o "Convenio de Asturias". Este tratado impulsado por el Consejo de Europa y que relaciona la bioética con la defensa y promoción de los derechos humanos, especialmente en ámbitos nuevos como la biomedicina, dice en su artículo 13: "Únicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por finalidad modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnósticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia."

Esta prohibición del Código Civil y Comercial en el art. 57 ¿alcanzaría también a la manipulación genética para evitar la transmisión de enfermedades hereditarias en el embrión? La respuesta en principio sería afirmativa. En el proyecto original del Código se incorporaba a las prácticas con incidencia sobre el material genético humano, relacionadas a la evitación de enfermedades congénitas o la predisposición a ellas, como excepción al mencionado artículo. Pero esta excepción fue eliminada de la redacción, dando a entender que probablemente sea objeto de una ley especial futura.

Esto último nos indica que falta mucho camino por recorrer todavía en lo que respecta a manipulación genética en embriones y especialmente en lo referido a enfermedades hereditarias, donde la bioética y la medicina deberán lograr un consenso que resulte en un único fin: el bien común. (28) (29)

  1. Aspectos Bioéticos

En conjunción con esta idea y para abordar la temática sobre los principios bioéticos, tomaremos como pilar fundamental lo expuesto en el informe de Belmont. Éste fue elaborado en USA por la Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos respecto a la investigación biomédica y el comportamiento, aprobado en 1978 y publicado en Federal Register en abril de 1979. De este informe, tomaremos 2 partes de vital importancia: En la primera (A) se aborda el problema de los límites entre práctica e investigación y (B) en una segunda parte, se mencionan y definen tres principios bioéticos. (30)

En primera instancia (A), es importante distinguir entre investigación y práctica. En la mayoría de casos, el término "práctica" se refiere a intervenciones cuyo fin es acrecentar el bienestar de un paciente individual, y hay motivos razonables para esperar un éxito. El fin de la práctica médica, es ofrecer un diagnóstico, un tratamiento preventivo o una terapia a individuos concretos. Como contraste, el término "investigación" denota una actividad designada a comprobar una hipótesis, que permite sacar conclusiones, y como consecuencia contribuye a obtener un conocimiento generalizable. La investigación se describe generalmente en un protocolo formal que presenta un objetivo y un conjunto de procedimientos diseñados para alcanzar este objetivo.

Cuando un clínico se aparta de manera significativa de una práctica normalmente aceptada, la innovación no constituye, en sí misma o por sí misma, una investigación. Modos de proceder radicalmente nuevos deberían ser objeto de una investigación formal lo antes posible para cerciorarse sobre su seguridad y eficacia. Así pues, los comités de práctica médica tienen la responsabilidad de insistir en que una innovación, en los diversos campos de la medicina, sea incorporada en un proyecto formal de investigación. La investigación y la práctica pueden ser llevadas a cabo conjuntamente cuando la primera va encaminada a la valoración de la seguridad y eficacia de un tratamiento que contemple la protección de los sujetos humanos. (31)

  • Principios Bioéticos Fundamentales

Por otro lado, existen 3 principios fundamentales de la ética personalista que son importantes nombrar y desarrollar:

  • Autonomía

B&C definen la autonomía personal como “La regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como por ejemplo una comprensión inadecuada, que impida hacer una elección”. (30)

Según B&C una acción es autónoma si el agente moral obra:

  • Intencionadamente
  • Con conocimiento (comprendiendo lo que hace)
  • Sin influencias externas que determinen o controlen la acción.

De esta manera, el respeto a las personas implica que se deba tratarlas como autónomas, y que todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a ser protegidas. Una persona autónoma es un individuo que tiene la capacidad de deliberar y tomar decisiones que le permitan obrar de manera consecuente.

En la mayoría de las investigaciones en los que se emplean sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos entren en la investigación voluntariamente y con la información adecuada. A partir de ello, surge como requisito fundamental cuando surge la necesidad de investigar y realizar prácticas en humanos, la confección y aceptación de un consentimiento informado, donde la persona certifica que conoce los procedimientos a realizar, los riesgos y beneficios de la práctica. (31)

  • Beneficencia

Siguiendo con lo planteado anteriormente, podemos decir  afirmar que se debe tratar a las personas de manera ética, no sólo respetando sus decisiones autónomas (principio anterior), sino también esforzándose en asegurar su bienestar. Esta forma de proceder cae dentro del ámbito del principio de beneficencia. Dos reglas generales son de vital importancia: (1) No causar ningún daño, y (2) maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños. La máxima hipocrática "no causar daño alguno" ha sido durante mucho tiempo un principio fundamental de la ética médica. Claude Bernard la aplicó al campo de la investigación, diciendo que no se puede lesionar a una persona a costa del beneficio que se podría obtener para otros. Sin embargo, incluso evitar daño requiere aprender lo que es perjudicial; y en el proceso para la obtención de esta información, algunas personas pueden estar expuestas al riesgo de sufrirlo. El problema planteado es decidir, cuándo buscar ciertos beneficios puede estar justificado, a pesar de los riesgos que pueda conllevar, y cuándo los beneficios deben ser abandonados debido a los riesgos que conllevan.

Teniendo en consideración este principio y todo lo expuesto con anterioridad, se plantea como requisito indispensable para investigar, la valoración de riesgos y beneficios de tal actividad. Esto supone la constante sistematización y actualización de las posibles ventajas y desventajas de la investigación a realizar. (31)

  • Justicia

En el acto médico existe un factor fundamental, en el que médico y paciente se insertan, la sociedad. En ésta, todos los individuos merecen el mismo respeto y por consiguiente tienen derecho a reclamar su derecho a la vida, la salud y la equidad en los recursos sanitarios.

De esta manera el principio de justicia hace referencia a: la obligación de igualdad en los tratamientos, a tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto (los iguales deben ser tratados igualmente) y, con respecto al Estado, a que distribuya de manera equitativa los recursos y las cargas en materia sanitaria para evitar discriminaciones entre los ciudadanos. (32) (33)

Así como el principio de autonomía está expresado en los requerimientos para el consentimiento, y el principio de beneficencia en la evaluación de la relación riesgo/beneficio, el principio de justicia da lugar a los requerimientos para la selección de sujetos al momento de llevar a cabo una investigación. La justicia es relevante en la selección de los sujetos de investigación a dos niveles: el social y el individual. La justicia individual en la selección de los sujetos podría requerir que los investigadores exhibieran imparcialidad, así, ellos no deberían ofrecer una investigación potencialmente beneficiosa a aquellos pacientes por los que tienen simpatía o seleccionar solo personas "indeseables" para la investigación más arriesgada. La justicia social requiere que se distinga entre clases de sujetos que deben y no deben participar en un determinado tipo de investigación, en base a la capacidad de los miembros de esa clase para llevar cargas y en lo apropiado de añadir otras cargas a personas ya de por sí cargadas. Por tanto, debe ser considerado un problema de justicia social que exista un orden de preferencia en la selección de clases de sujetos (ejemplo, adultos antes que niños) y que algunas clases de sujetos potenciales (ejemplo, los recluidos en centros psiquiátricos o los prisioneros) puedan ser utilizados como sujetos de investigación solo en ciertas condiciones (31)

Si bien hemos desarrollado con fines didácticos los 3 postulados de la ética biomédica, haremos hincapié en el principio de “beneficencia”, entendiendo que éste es el que más se relaciona con nuestro tema de investigación. La terapia génica se encuentra en una fase de experimentación, y por ende resulta fundamental determinar si este tipo de tratamiento posee mayores beneficios que riesgos para el ser humano. Solo en este caso creemos que será posible continuar con la evaluación de los otros dos principios subsiguientes.

  1. Conclusiones

A partir de lo explicitado con anterioridad, daremos a conocer los resultados de nuestro trabajo. Según las encuestas realizadas se arribó a ciertas conclusiones graficadas en un esquema que muestra los límites de conocimiento sobre la enfermedad de Alzheimer en comparación con otras enfermedades neurodegenetativas, considerando a los médicos que trabajan en los dos principales nosocomios de la provincia de San Juan (Hospital Dr. Guillermo Rawson y Hospital Marcial Quiroga).

 

Los resultados son concluyentes y muestran que los médicos clínicos tienen mayor conocimiento sobre la enfermedad de Alzheimer en comparación con las otras enfermedades. Con respecto al conocimiento jurídico y bioético, si bien no es el campo de acción del profesional, consideramos que existe una falta de conocimiento en relación a dichos temas. En contraparte, podemos destacar que los especialistas en Neurología poseen un amplio conocimiento en todos los campos encuestados. Vale aclarar que la población de médicos neurólogos encuestados en comparación con la población de médicos clínicos fue considerablemente menor, ya que no hubo predisposición por parte de los mismos a realizar las encuestas. Por ende, los valores arrojados en el análisis de dicha especialidad pueden no ser representativos de la totalidad de neurólogos de la provincia.

Con respecto a los estudiantes, el conocimiento fue considerablemente mayor en cuanto a enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer fue del doble). Sin embargo, el conocimiento de los conceptos jurídicos y bioéticos fue similar.

En conclusión, el conocimiento sobre ELA, Enfermedad de Friedrich y Enfermedad de Huntington es deficiente, pero en la enfermedad de Alzheimer existe una marcada diferencia con respecto a su conocimiento, y aún más notable en los estudiantes de Medicina. Esto último resulta de vital importancia ya que estamos frente a la patología neurodegenerativa con más prevalencia e incidencia en nuestro país. Probablemente, esta amplia diferencia se explicaría por una mayor actualización de los conocimientos acerca de esta enfermedad por parte de los alumnos y neurólogos, en contraste con los médicos clínicos dado que no es éste su campo de trabajo frecuente.

Con respecto a los aspectos jurídicos y bioéticos, se evidencia una deficiencia en el conocimiento en todas las poblaciones encuestadas, lo cual resulta alarmante ya que estas áreas son esenciales para una adecuada relación médico-paciente. Posiblemente, esto sucede por una falta de tiempo, de interés y/o de concientización sobre estas áreas. Este trabajo pretende ser el punto de partida para nuevas investigaciones sobre las enfermedades neurodegenerativas, dado que no se abordan con frecuencia en la Universidad Católica de Cuyo. A la vez, pretende darle relevancia a la formación en los principios bioéticos y en los aspectos jurídicos pertinentes al ejercicio médico.

Para concluir este trabajo, destacamos que se están desarrollando nuevas investigaciones con la finalidad de ampliar la fuente de información. Al tratarse de un tema tan reciente pocas investigaciones se han realizado y todavía quedan numerosos interrogantes acerca de cada enfermedad. Además, consideramos imperativo y urgente concientizar a los profesionales de la salud y estudiantes de ciencias médicas sobre estos temas a fin de que puedan acceder a una noción más profunda sobre cada enfermedad optimizando sus posibilidades como futuros profesionales.

Agradecemos tanto a la Universidad Católica de Cuyo (sede San Juan), Hospital Marcial Quiroga y Dr. Guillermo Rawson como así también a las instituciones y profesionales que participaron y colaboraron desde el anonimato.

Bibliografía y Notas:

 

Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2012, Vol.12, Nº1, pp. 163-188

v.41                          supl.2      Santiago     nov.      2003.      Extraído     del      siguiente     link: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272003041200003

  • Noticia obtenida de http://www.abc.es/salud/enfermedades/abci-terapia- experimental-genica-para-tratar-alzheimer-201610111713_noticia.html, respaldada en el siguiente artículo: Katsouri L, Lim YM, Blondrath K, Eleftheriadou I, Lombardero L, Birch AM, Mirzaei N, Irvine EE, Mazarakis ND, Sastre M et al. , 2016, transferencia de genes PPAR gamma-coactivador-1 alfa reduce la pérdida neuronal y la generación de beta-amiloide al reducir     la     beta-secretasa     en    un    modelo    de    enfermedad    de Alzheimer , PROCEDIMIENTOS DE LA ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA , Vol: 113, Páginas : 12292-12297, ISSN: 0027- 8424
  • Maria Ramis Alemany, Ataxia de Friedreich, Epónimos científicos, Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada, 31 de Mayo de 2010. Extraído del siguiente link:https://blog.uchceu.es/eponimos-cientificos/wp-content/uploads/sites/24/2011/10/eponimo- ataxia.pdf
  • Ortiz Vásquez Solange Daniela, Rojas Mita Carla Alejandra, Ataxia de Friedreich,

Revista de Actualización Clínica, 2004, vol 45

 

¿Cómo citar esta voz?

 

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada: Charbel Abdon, Fabricio Norte et al, TERAPIA GÉNICA. NUEVAS ALTERNATIVAS, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética.

 

 
 

Usuarios online

Hay 119 invitados y ningún miembro en línea

Enciclopedia de Bioética

La Enciclopedia es una obra de consulta dinámica, gratuita y universal. Está dirigida a los alumnos, docentes, investigadores y público en general que deseen profundizar en la variada y rica temática de la Bioética.

Contacto

  • Av. José Ignacio de la Roza 1516 Oeste - Rivadavia
    C.P. 5400 - San Juan, Argentina
  • Tel: +54 264 4292300
  • info@uccuyo.edu.ar