Accanimento terapeutico

Autore: Carlo Bellieni*

Indice

 

  1. ¿ Che cosa è “Accanimento Terapeutico”?
  2. Pain Principle
  3. Conclussione
  4. Bibliografia e Note

 

  1. ¿ Che cosa è “Accanimento Terapeutico”?

Che l’accanimento terapeutico (AT) vada evitato è cosa ben nota; cosa sia l’AT invece nessuno lo sa. E’ un’affermazione paradossale, che potrebbe fare il paio con quella di Sant’Agostino sulla definizione del concetto di tempo: “Se non mi domandano cos’è, lo so; se me lo domandano, non lo so”.

Ecco allora che il concetto di AT si confonde con delle nebbie che portano a due derive: pensare che l’AT sia far sopravvivere il disabile, oppure che sia far sopravvivere chi non ha una vita “degna di essere vissuta”, che porta questi ultimi fuori – secondo alcuni autori – dal novero dei soggetti degni di essere chiamati persone.

Il concetto di AT invece va riportato alla sua radice semantica, laddove il termine “accanimento” non riguarda solo l’inutilità o inefficacia delle cure, ma un vero e proprio “provocare dolore immotivato e sproporzionato” attraverso le cure. Infatti, che le cure inutili o inefficaci siano da proscrivere, non è un dettame bioetico ma di semplice buon senso; il problema etico insorge laddove queste cure inutili o inefficaci sottraggano le stesse ad altri pazienti oppure laddove facciano del male al paziente stesso.

Ecco allora il concetto centrale di AT: il dolore o lo stress. Senza queste due dimensioni negative, si può parlare di spreco, di inutilità, di sproporzione delle cure, ma non di AT.

  1. Pain Principle

Legato al concetto di AT, si deve allora considerare anche quello del “pain principle” (PP). Infatti, laddove il criterio di AT è vago, come sopra riportato, non è misurabile e dunque nemmeno prevenibile. Invece, se correttamente leghiamo il concetto di AT al dolore e allo stress, esso diventa misurabile e prevenibile.

Bisogna ricordare alcuni antecedenti:Una via spesso proposta è il cosiddetto “best interest principle”, cioè cercare di fare il miglior interesse del soggetto. Il problema è: chi conosce davvero il miglior interesse di un soggetto che non si esprime? Addirittura nemmeno noi talvolta siamo sicuri di cosa costituisce davvero il nostro miglior interesse. Abbiamo visto di recente casi in cui sia chi voleva sospendere le cure che chi voleva continuarle si appellava al criterio del miglior interesse, mostrandone l’intrinseca debolezza. Questo principio è stato criticato in particolare da Douglas Diekema dell’Università di Washington, che ha preferito sostituirlo col cosiddetto “harm principle” (principio del danno): è molto più semplice dire (e rimuovere) cosa provoca danno, che conoscere e fare l’interesse del paziente. Ma anche il concetto di danno è vago e spesso indeterminato. Per questo, partendo dalle osservazioni di Diekema, propongo di utilizzare nelle decisioni di fine-vita un altro approccio: il “pain principle” o “principio del dolore”, in base al quale, se le cure provocano o non sanno impedire un dolore incontrollabile, possono essere ridotte gradualmente di intensità: continuare a provocare dolore forte non ha nulla di etico. Il vantaggio di questo principio è che il dolore, a differenza dell’interesse o del danno, è misurabile con strumenti laboratoristici che la scienza ormai conosce e mette a disposizione del clinico. Oggi il dolore e lo stress del paziente che non può esprimersi perché in coma o perché infante, lo misuriamo con strumenti elettronici, con la valutazione della produzione degli ormoni dello stress e con scale multifattoriali, che possiamo considerare una forma di comunicazione non verbale da parte del paziente incapacitato ad esprimersi ed eventualmente un messaggio di non sopportazione delle cure. Ovviamente il dolore può essere inevitabile in alcune manovre o procedure fatte per il bene del paziente. Bisogna però considerare un principio di proporzionalità: laddove il beneficio del paziente è basso, anche il dolore accettabile a suo nome (se non può esprimersi) deve essere basso.

  1. Conclussione

Quante volte invece abbiamo sentito di cure sospese non per un dolore o stress incontrollabili, ma per evitare una futura disabilità che nessuno può predire se verrà vissuta e accettata bene o male  e dunque diventa arbitrio di chi “assiste” interpretare come non accettabile dal paziente. E’ importante invece essere oggettivi, poter valutare i dati e non le impressioni, non permetterci di dare giudizio su quello che “forse” sente, dato che abbiamo strumenti per conoscere il suo stato di stress. Sarebbe atroce sospendere le cure pensando che uno soffra mentre in realtà così non è; così come è atroce lasciar soffrire qualcuno perché noi non ce ne accorgiamo. Con stress o dolore intrattabile, le cure che li provocano vanno cambiate o ridotte; non con lo scopo di dare la morte, ma di ridurre la sofferenza che inducono.

Potrebbe qualcuno obiettare che AT sia anche prolungare la vita di un soggetto in situazioni estetiche o ambientali squallide, deprimenti per chi guarda; ma in questo caso il problema non è per il soggetto, ma per gli “spettatori”; e la soluzione non è la sospensione di cure, di idratazione e alimentazione, ma il miglioramento ambientale. Le cure vanno tolte al soggetto solo laddove sia nell’interesse del soggetto. 

Dunque possiamo così concludere: l’accanimento terapeutico è tutto ciò che determina o inasprisce stress e dolore intrattabili e documentati nel soggetto che non è in grado di accettarli liberamente, senza che il soggetto ne abbia un beneficio.

4.Bibliografia e Note 

       *Carlo Bellieni: Pontificia Academia Pro Vita

 

  1. Snoep MC, Jansen NJG, Groenendaal F. Deaths and end-of-life decisions differed between neonatal and paediatric intensive care units at the same children's hospital. Acta Paediatr. 2018 Feb;107(2):270-275
  2. Diekema DS. Parental refusals of medical treatment: the harm principle as threshold for state intervention. Theor Med Bioeth. 2004;25(4):243-64.
  3. Bellieni C: Sospensione delle cure in pediatria: il pain principle, una scelta rispettosa della vita e della sofferenza. Medicina e Morale, 2018;67(4)
  4. Bali A, Jaggi AS. Clinical experimental stress studies: methods and assessment. Rev Neurosci. 2015;26(5):555-79

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